RESUMO SOBRE DIABETES M 1 e 2 - FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTO

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Diabetes Mellitus
Definição: O Diabetes Mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos.
- Defeito absoluto ou relativo na produção de insulina: o paciente não consegue mais produzir insulina.
- Resistência à ação da insulina: o paciente produz, mas ela não funciona bem no seu organismo.
Principais complicações microvasculares: retinopatia, nefropatia e neuropatia. Macrovasculares – obstrução de grandes vasos: IAM, AVC e insuficiência arterial periférica. A principal causa de morte em diabéticos é a doença aterosclerótica cardiovascular.
Os sinais e sintomas do DM são: poliúria (aumento do volume urinário), polidipsia (aumento da sede), polifagia (aumento do apetite), emagrecimento, visão turva, suceptibilidade a algumas infecções. OBS: só ocorrem quando há hiperglicemia importante. No início do quadro de DM2, geralmente o paciente apresenta-se assintomático. 
Pesquisa DM em pacientes assintomáticos: 
- Sem fatores de risco: iniciar os testes aos 45 anos.
- Adulto em qualquer idade se: IMC> 25 e 1 ou mais fatores de risco (FR)*.
*FR: Excesso de peso, sedentarismo, parente de 1ª grau com DM, mulheres que tiveram DMG ou parto com RN >4kg, HAS, HDL <35 ou TG >250, DCV, outras condições associadas ao DM – acanstose nigrans, obesidade grave.
Screening: utilizar glicemia de jejum ou HbA1c ou TOTG. Se normais, repetir em até 3 anos. Mensurar mais frequentemente de acordo com o risco. Se pré-diabetes: anualmente.
A American Diabetes Association (ADA) define DM como:
- Uma glicose plasmática em jejum (GPJ) ≥126 mg/dL. Jejum é definido como ingestão não calórica por pelo menos 8h.
- Sintomas de hiperglicemia e uma glicose plasmática casual (aleatória) ≥200 mg/dL. Os sintomas clássicos de hiperglicemia incluem poliúria, polidipsia e perda de peso não explicada.
- Um teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com uma glicose plasmática ≥200 mg/dL, 2 horas após a dose de ataque de glicose de 75 g (100 g para mulheres grávidas).
- Um valor de hemoglobina A1c (HbA1c) ≥6,5%.
Para GPJ, HbA1c ou TOTG deve-se confirmar o diagnóstico com mais um exame alterado (o mesmo ou outro).
Pré-diabetes: Indivíduos com níveis de glicose mais altos que o normal, mas não altos o suficiente para atender aos critérios para o diagnóstico de DM:
- Uma GPJ de 100 a 125 mg/dL; isto é referido como glicose em jejum alterada.
- Após o TOTG, uma glicose plasmática de 2 horas de 140 a 199 mg/dL; isto é referido como intolerância à glicose.
- Um valor de HbA1c entre 5,7% e 6,4%.
O A1C tem várias vantagens em comparação com o GJ e TOTG, incluindo maior comodidade (não é necessário jejum), reflete o controle glicêmico dos últimos 3 meses, maior estabilidade pré-analítica e menos perturbações do dia-a-dia durante o estresse, dieta ou doença. Ao usar o A1C para diagnosticar diabetes, é importante reconhecer que o A1C é uma medida indireta dos níveis médios de glicose no sangue e levar em consideração outros fatores que podem afetar a glicação da hemoglobina independentemente da glicemia, como hemodiálise, perda sanguínea, hemólise, hemotransfusão, gravidez, tratamento para o HIV, idade, raça / etnia, antecedentes genéticos e anemia / hemoglobinopatias.
Já o acompanhamento do DM segue com a Hb1Ac. Que deve ser mensurada a cada 3 meses se descontrolada ou ajuste terapêutico ou a cada 6 meses se dentro do alvo e controle muito estável.
Fisiopatologia DM1: Apesar de outros tipos de células das ilhotas (células α [produtoras de glucagon], células δ [produtoras de somatostatina] ou células PP [produtoras do polipeptídeo pancreático]) serem funcional e embriologicamente semelhantes às células β e expressarem a maioria das mesmas proteínas das células β, elas são poupadas da destruição autoimune. Do ponto de vista patológico, as ilhotas pancreáticas apresentam infiltração modesta de linfócitos (um processo denominado insulite). Após a destruição das células β, acredita-se que o processo inflamatório diminua, e as ilhotas se tornam atróficas. As células β parecem ser particularmente suscetíveis ao efeito tóxico de algumas citocinas (TNF-α, interferon γ e IL-1). Os mecanismos precisos da morte das células β são desconhecidos, mas podem envolver a formação de metabólitos do óxido nítrico, apoptose e citotoxicidade direta da célula T CD8+. A destruição das ilhotas é mediada por linfócitos T, e não pelos autoanticorpos dirigidos contra células das ilhotas, pois esses anticorpos em geral não reagem com a superfície celular das células das ilhotas. 
Fisiopatologia DM2: Caracteriza-se por menor secreção de insulina, resistência à insulina (RI), produção hepática excessiva de glicose e metabolismo anormal das gorduras. A obesidade, particularmente visceral ou central (conforme evidenciada pela relação quadril-cintura), é muito comum no DM 2 (80% ou mais dos pacientes são obesos). Nos estágios iniciais do distúrbio, a tolerância à glicose continua sendo quase normal, não obstante a RI, pois as células β pancreáticas realizam uma compensação aumentando a produção de insulina. Com a progressão da RI e da hiperinsulinemia compensatória, as ilhotas pancreáticas de certos indivíduos tornam-se incapazes de preservar o estado hiperinsulinêmico. Instala-se a seguir uma TGD, caracterizada por elevações da glicose pós-prandial. Um declínio adicional na secreção de insulina e um aumento na produção hepática de glicose resultam em diabetes manifesto com hiperglicemia de jejum. Por fim, instala-se falência das células β. Embora tanto a RI quanto a secreção diminuída de insulina contribuam para a patogênese do DM 2, a contribuição relativa de cada uma varia de um indivíduo para outro.
TRATAMENTO DO DM2 – NÃO INSULÍNICO
O objetivo (META) para a MAIORIA dos pacientes pela ADA: é HbA1C igual ou menor que 7%. Visando reduzir complicações micro e macrovasculares. O objetivo deve ser INDIVIDUALIZADO.
Objetivo mais estrito (HbA1C <6,5%): Sem risco de hipoglicemia, sem efeito colateral do tratamento, diabetes recém-diagnosticado, longa expectativa de vida e sem doença cardiovascular.
Objetivo menos estrito (HbA1C <8%): Hipoglicemias graves, expectativa de vida curta, complicações graves micro ou macrovasculares, comorbidades graves, DM de longa data que não atinge o controle, apesar das medidas instituídas.
Conforme a Standards of Diabetes Care 2020, publicado pela ADA: Deve-se considerar a combinação precoce de hipoglicemiantes para alguns pacientes, principalmente porque muitos deles ao diagnóstico já têm glicada 1,5 - 2 pontos acima do alvo e quase nenhuma droga em monoterapia consegue reduzir esses valores para normalidade.
Outro ponto desta atualização: a recomendação prática mais importante foi à inclusão no algoritmo de tratamento que: deve ser considerado o uso de análogos de GLP-1 (incretinomimético - fármaco que simula o efeito da incretina ou que prolongam a sua ação, estimulando a célula beta de forma dependente da glicemia, para aumentar a síntese de insulina e, também, o efeito redutor sobre a ação das células alfa do pâncreas, reduzindo a produção de glucagon, ambas as ações de forma dependente da glicemia. Ruduz a A1C em 0,5 a 0,8%, dependendo do valor basal de A1C) e não causam hipoglicemia) ou iSGLT2 (impedem a reabsorção de glicose renal através da inibição das proteínas SGLT2. Reduzem a A1C em 0,8 – 1,4%, dependendo do valor basal, possui baixo risco de hipoglicemia, provoca perda de peso entre 2 a 3 kg e redução da PA sistólica 4-6mmHg e possui risco aumentado de ITU e genitálias) em todos os pacientes em prevenção secundária cardiovascular ou com múltiplos fatores de risco, em associação a metformina ( que continua sendo a droga de 1ª linha), INDEPENDENTEMENTE do valor da HbA1c.
Classes medicamentosas para o DM2: Biguanidas (Metformina), sulfonilureias, análogos da GLP-1, inibidores da DPP-4, glitazonas, inibidores cotransportador sódio-glicose (SGLT-2), glinidas, inibidores da alfa-glucosidase e insulina.
Mais comumna atenção primária de saúde: METFORMINA e SULFONILUREIAS.
Metformina – classe das biguanidas (único fármaco desta classe). É a primeira escolha no tratamento do DM2 (salvo contraindicações: TFG <30, creatinina > 1,5 em homens e 1,4 em mulheres, IC, estados de hipoperfusão e pacientes com doenca hepática significativa e não é recomendado iniciar a metformina se TFG entre 30 e 45).
Mecanismos de ação: o seu principal efeito consiste em ativar a enzima proteína-cinase ativada pelo AMP (AMPK) e reduzir a produção hepática de glicose. Os pacientes com DM2 apresentam consideravelmente menos hiperglicemia em jejum, bem como menor hiperglicemia pós-prandial após a sua administração; Raro os casos de hipoglicemia.
Efeitos: Redução da produção hepática de glicose, redução da RI e melhora da função da célula beta.
Uso clínico: é a primeira linha para DM2, porque, ela é um agente poupador de insulina, que não aumenta o peso corporal nem provoca hipoglicemia, diminui o risco de doença micro e macrovascular, contrastatando com as outras terapias, que apenas modificam a morbidade microvascular.
Em geral causa redução de 1-1,5% (ADA)/1,1 (Ferri – endócrino)/ 1,5 – 2% (SBD) na HbA1C. Com dose efetiva de 1500 a 2000mg/dia. Chegando ao uso de 850mg 2x/dia é ótimo (1700mg/dia). Porque a dose máxima (2550mg/dia) trás poucos benefícios adicionais em relação a dose efetiva. O tratamento é iniciado com 500 mg com uma refeição e aumentado gradualmente em doses fracionadas. Os esquemas comuns consistem em 500 mg 1-2x/dia, com aumento para 1.000 mg 2x/dia. A dose máxima é de 850 mg, três vezes ao dia.
Os efeitos tóxicos mais comuns são GI (anorexia, náuseas, vômito, desconforto abdominal e diarreia) e ocorrem em até 20% dos pacientes. Esses efeitos estão relacionados com a dose, tendem a ocorrer no início da terapia e, com frequência, são transitórios. 
Para diminuir os efeitos colaterais deve-se: ingerir junto ou logo após a alimentação, aumentar a dose progressivamente (ex: começar com 500mg dia por 7 dias e após iniciar a segunda dose/dia) e usar formulação prolongada (metformina XR).
Efeito colateral grave: acidose lática (controverso): alta mortalidade. Ocorre porque a metformina, cuja meia-vida é de 1,5 a 3 horas, não se liga às proteínas plasmáticas, não é metabolizada e é excretada pelos rins na forma do composto ativo. Em consequência do bloqueio da gliconeogênese pela metformina, o fármaco pode comprometer o metabolismo hepático do ácido láctico. Em pacientes com insuficiência renal, as biguanidas acumulam-se e, portanto, aumentam o risco de acidose láctica, que parece constituir uma complicação relacionada com a dose.
Aumentam o risco de acidose lática: pacientes com IC classe 3 e 4, alcoolismo, hipoxemia, estados de hipoperfusão, uso de contraste iodado venoso.
No caso de insuficiência renal: deve-se estimar a TFG pela creatinina sérica (ml/min/1,73m²). Se o ritmo de filtração glomerular estiver > 45 deve manter o medicamento, se entre 30 e 45 deve-se reduzir a dose ou rever o uso e <30 deve-se suspender.
Sulfonilureias: Estimulam a liberação da insulina pelas células beta do pâncreas, reduzem os níveis sanguíneos do glucagon, aumentando a ligação da insulina com os tecidos-alvos e os receptores. Em geral reduzem a HbA1C entre 1-1,5%. Agem melhor se administradas antes das refeições.
Possui pontos desfavoráveis em relação à metformina: Risco de hipoglicemia, cuidado com idosos, doença renal, causa leve aumento de peso.
Tipos de sulfonilureias: 
Primeira geração: não são mais utilizadas (alto risco de hipoglicemia)
Segunda geração: glibenclamida (muito utilizada - possui risco de hipoglicemia)
Meia vida mais curta (menor risco de hipoglicemia): glicazida, glipizida e glimepirida.
Inibidores do cotransportador sódio-glicose SGLT2: Os representantes desta classe atuam na inibição dos receptores do SGLT2 no túbulo proximal renal, que é responsável pela reabsorção de aproximadamente 90% da glicose filtrada. Esse efeito é dependente dos níveis de glicose plasmática, de modo que níveis baixos de glicemia reduzem a atividade da droga, o que resulta em um risco muito baixo de hipoglicemia.
Possíveis mecanismos de ação que possam explicar os benefícios cardiovasculares são:
- Efeitos hemodinâmicos, especialmente a redução da pré e pós-carga, secundários a um efeito diurético;
- Natriurese e uricosúria, como consequências fisiológicas da glicosúria;
- Redução da hiperfiltração glomerular renal. A combinação desses mecanismos, associados à redução de peso e proteção renal, pode explicar a redução de desfechos independentes do controle glicêmico.
Empaglifozina (Jardiance) – comprimidos de 10 e 25mg (Dose inicial 10mg/dia, dose máxima 25mg/dia).
Dapaglifozina (Forxiga): comprimidos de 5 e 10mg (dose usual 10mg/dia).
Como iniciar o tratamento:
HbA1c <9%: utilizar 1 antidiabético oral (metformina), observar contraindicações.
HbA1c >9%: considerar 2 antidiabéticos de uma vez (metformina + outro – escolha individualizada). Em geral são as sulfonilureias, deve-se optar por uma com menor risco de hipoglicemia. 
HbA1c >10%-12%: insulinoterapia.
Progressão do tratamento: MonoterapiaHbA1c acima da meta aos 3 meses de monoterapia? terapia duplaHbA1c acima da meta após 3 meses de terapia dupla? terapia tripla.
Terapia dupla: Metformina + outro (considerar a adição de um inibidor de DPP-4, um inibidor de SGLT-2, uma tiazolidinediona ou uma sulfonilureia à metformina para melhorar o controle glicêmico). 
Incretinomiméticos: simulam o efeito da incretina ou que prolongam a sua ação, estimulando a célula beta de forma dependente da glicemia, para aumentar a síntese de insulina e, também, o efeito redutor sobre a ação das células alfa do pâncreas, reduzindo a produção de glucagon, ambas as ações de forma dependente da glicemia. Ruduzem a A1C em 0,5 a 0,8%, dependendo do valor basal de A1C. Não causam hipoglicemia.
- Análogos do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1): O efeito das incretinas baseia-se no maior efeito da secreção de insulina com a ingestão de glicose oral do que com a infusão parenteral desta. Este efeito é mediado pelo GLP-1, produzido pelas células intestinais e secretado em resposta aos nutrientes ingeridos. O GLP-1 estimula a secreção de insulina, reduz a hiperglucagonemia, retarda o esvaziamento gástrico, reduz o apetite e possui propriedade antiapoptótica nas células β-pancreáticas. Seu principal efeito ocorre na glicemia pós-prandial.
- Inibidores da dipeptidil peptidase 4: A DPP-4 é uma enzima presente em todas as superfícies celulares e fluidos corporais e um dos seus substratos é o GLP-1. Vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina a e linagliptina são novos medicamentos que atuam pela inibição desta enzima, com consequente inibição da degradação do GLP-1 e amplificação do efeito da insulina na glicemia. Também há redução da secreção pós-prandial de glucagon. Assim, há melhora do controle glicêmico no pré e pós-prandial.
As vantagens desses medicamentos são a via oral, a baixa frequência de efeitos gastrintestinais e a ausência de ganho de peso, raramente e são associados à hipoglicemia.
Tiazolidinedionas (pioglitazona e rosiglitazona) aumentam a sensibilidade à insulina e são usadas na terapia do DM2. Os níveis séricos de transaminase devem ser obtidos antes de iniciar a terapia e monitorados periodicamente. As tiazolidinedionas, em geral, resultam em ganho de peso moderado e aumentam o risco de insuficiência cardíaca e osteoporose/fraturas. A rosiglitazona tem destaque de advertência da FDA para exacerbações de insuficiência cardíaca e isquemia miocárdica. Ambas pioglitazona e rosiglitazona causam aumento da incidência de câncer da bexiga.
A terapia de combinação com vários agentes hipoglicêmicos geralmente é usada quando a terapia dupla resulta em inadequado controle glicêmico.
Terapia tripla: Metformina, sulfonilureias e insulina:
 - Se uso de insulina basal ao deitar, sulfonilureias pode ser mantida.
 - Apósinsulinização plena, preferencialmente suspender sulfonilureias.
 - Metformina deve ser mantida, pois é sensibilizador ao efeito da insulina.
Sempre observar a adesão ao tratamento antes de ajuste de dose. Pontos a explorar: 
- avaliar e abordar possíveis barreiras ao uso correto de medicações orais: déficit cognitivo, analfabetismo, redução de acuidade visual ou auditiva, problemas psicológicos, sintomas depressivos. SN , incluir familiares ou cuidadores no tto.
Tratamento do DM com insulina: A insulina é indicada para o tratamento de todos os pacientes com DM1 e DM2, cuja condição não pode ser adequadamente controlada com dieta e agentes orais. Recomenda-se iniciar a terapia insulínica em pacientes com DM2 e um nível inicial de HbA1c >9%, ou se o diabetes não for controlado apesar da terapia glicêmica oral ótima. A terapia insulínica pode ser iniciada como complemento, em 0,1 a 0,2 unidade/kg de peso corporal, ou como reposição, iniciando com 0,6 a 1,0 unidade/kg. Ferri, FF Ferri - Endocrinologia - Recomendações Atualizadas de Diagnóstico e Tratamento .
Evolução do DM2 para o uso de insulina: Descontrole glicêmico no DM2 ao longo do tempo: estilo de vida, tipo de medicamento VO prescrito e principalmente o declínio progressivo da função da célula beta pancreática.
Quando iniciar a insulina no DM2? 
HbA1C > 7% (alguns pacientes a meta pode ser >7%) apesar do uso de doses máximas de 2 ou 3 drogas orais por alguns meses OU sintomas intensos de hiperglicemia OU níveis glicêmicos muito elevados: glicemia> 300mg/dl ou HbA1C >9-10% OU evidências de catabolsimo (perda de peso ou cetose).
Insulina basal x Bolus: o pâncres do paciente NÃO diabético, secreta insulina de duas maneiras:
- Basal: secreção constante, em níveis baixos. Visa manter a captação celualr de glicose.
- Bolus: liberada em momentos de maior necessidade (ex: refeições).
A terapia de reposição de insulina deve mimetizar os padrões normais de liberação.
Aprox. 50% a 60% da insulina diária pode ser administrada como insulina de longa ação (NPH, Ultralenta, glargina, detemir) injetada uma ou duas vezes ao dia.
Os restantes 40% a 50% podem ser de curta ação (regular) ou ação rápida (lispro, aspartato, glulisina) para cobrir os carboidratos das refeições e corrigir o aumento eventual dos níveis de glicose.
Outra opção: A infusão contínua subcutânea de insulina (CSII, ou bomba de insulina) fornece um controle comparável ou ligeiramente melhor do que múltiplas injeções diárias. Deve ser considerada para o diabetes que se apresenta na infância ou adolescência e durante a gravidez. As orientações para a terapia com bomba de insulina da ADA incluem “flutuações frequentes e imprevisíveis na glicose sanguínea” e “percepções do paciente de que o controle do diabetes impede a busca de objetivos pessoais ou profissionais”.
Mecanismo de ação da insulina: Todas as atividades da insulina são mediadas pelo receptor de insulina, que é expresso na maioria dos tipos de tecidos. O receptor de insulina é constituído por uma subunidade α extracelular, que forma o local de ligação da insulina, e uma subunidade β transmembrana, que possui atividade de tirosinacinase. O receptor de insulina maduro é um dímero composto por duas subunidades α e duas subunidades β. A insulina liga seu receptor em intervalo picomolar dentro de uma bolsa de ligação formada pelas duas subunidades α. A ligação produz alterações conformacionais no receptor que ativam a atividade da tirosinacinase intrínseca, que resulta em autofosforilação de uma subunidade β pela outra. Essa autofosforilação aumenta a atividade de tirosinacinase do receptor em relação a outros substratos, especialmente o substrato 1 do receptor de insulina das proteínas de ancoramento (IRS- 1) e IRS-2. A fosforilação de IRS-1 e IRS-2 resulta em mais fosforilação a jusante e ativação de MAP cinase e fosfatidilinositol-3-cinase. Essa rede de fosforilação conduz finalmente à translocação de transportadores de glicose, especialmente GLUT-4, para a membrana plasmática. Isso resulta em um aumento no transporte de glicose para o músculo e o tecido adiposo. A fosforilação de diferentes substratos nessa via da insulina também aumenta a síntese de glicogênio, a lipogênese, a síntese de proteínas e a ativação de fatores de transcrição que medeiam os efeitos sobre o crescimento e a divisão celular.
Tipos de insulina geralmente usados:
 
Análagos de insulina: 
Ação prolongada (glargina, detemir, degludeca): Em relação aNPH: posseum menor variabilidade glicêmica, menor risco de hipoglicemia, maior custo. A poucas diferencas na HbA1C. Em geral aplicadas 1x/dia.
Ação curta (aspart, lispro, glulisina): São insulinas ultrarrápidas, possuem absorçào mais rápida e menor tempo de ação em relação a insulina regular.
Metas de controle – recomendações glicêmicas para adultos com diabetes:
HbA1C <7,0%*
Glicemia capilar pré-prandial entre 80 e 130mg;dL*
Pico de glicemia capilar pós-prandial <180mg/dL
*Lembrando: As metas são individuais, podendo ser mais ou menos rigorosas com base na duração do DM, idade, expectativa de vida, comorbidades, complicaçòes micro ou macrovasculares, não percepçào de hipoglicemia, entre outras – ADA.
Como iniciar a insulina?
- Insulinização ao deitar (“bed time”): Uma dose de insulina basal ao deitar é estratégia preferencial para início de insulina no DM2 em uso de antidiabéticos orais. A dose inicial de NPH ou análogos de insulina recomenda é: 10UI OU 0,1 a 0,2UI/Kg/dia – aplicar SC.
Se o paciente utiliza antidiabético oral:
- Se em uso de metformina: MANTER na mesma dose, pois obtém efeito sinérgico com a insulina.
- Outros antidiabéticos orais: podem ser mantidos ou reduzidos (caso das sulfonilureias).
Ajuste da dose de insulina:
- Aumentar 2 a 4UI a cada 3 a 7 dias, dependendo das glicemias capilares de jejum. ALVO : GJ 80 a 130mg/dL. Deve-se observar a ocorrência de hipoglicemia noturna.
- Se GJ dentro do alvo, verificar valores antes do almoço, antes do jantar e ao deitar. Se ELEVADO: acrescentar uma segunda injeção.
- Se ELEVAÇÃO ANTES DO ALMOÇO: acrescentar uma dose de rápida/ultrarrápida OU 2ª dose de NPH no café da manhã.
- Se ELEVAÇAO ANTES DOS JANTAR: acrescentar uma dose de rápida/ultrarrápida no almoço OU 2ª dose de NPH no café da manhã.
- Se ELEVAÇÃO AO DEITAR: acrescentar dose de rápida/ultrarrápida no jantar.
Definição da dose de insulina prandial:
- iniciar 2 a 4 UI insulina rápida/ultrarrápida antes da refeição e AJUSTAR posteriormente conforme valores de glicemias 2 horas pós-prandiais.
APÓS 3 MESES DAS AÇÕES:
- Se HbA1C no alvo, manter tratamento.
- Se HbA1C acima do alvo, reavaliar glicemias 3 horas após as refeições e planejar novos ajustes de insulina rápidas das refeições.
Nos casos em que houver hipoglicemia, deve-se buscar/abordar as causas, como não pular refeições, corrigir técnica incorreta de aplicação, orientar sobre atividade física não habitual. Se NÃO HOUVER CAUSA IDENTIFICÁVEL, provável que seja dose excessiva de insulina, deve-se então reduzir a dose relacionada aos eventos de hipoglicemia em 2 a 4 UI ou em 10 a 20%.
Casos que progridem para insulinização plena (esquema com insulina basal + insulina pré-prandial – rápida/ultrarrápida nas principais refeições).
Os candidatos a insulinização plena são: pacientes em uso de insulina basal, ainda não controlados apesar de GJ ajustada e pacientes não controlados em uso de dose maior que 0,5UI/Kg/dia de insulina basal – média de 30 a 40 UI de NPH/dia – neste caso é melhor iniciar a rápida/ultrarrápida do que progredir com a NPH.
Quando estiver em insulinização plena DEVE-SE:
- Descontinuar as sulfonilureias
- Manter a metformina (pois é sensibilizador ao efeito da insulina, reduzindo a dose necessária).
- Outros antidiabéticos orais como os inibidores da DPP-4 e SGLT2, agonistas do GLP1 e glitazonas também podemser mantidos – não são tão viáveis no SUS.
As insulinas NPH e regular podem ser aplicadas juntas (mesma seringa), desde que se aspire primeiro a regular.Cuidar ao indicar esta associação nos indivíduos de baixa escolaridade ou com limitações cognitivas, pois podem obter dificuldades no preparo da mistura, podendo ocorrer erro de doses.
Técnicas de aplicação de insulina – importante para o sucesso do tratamento. Sempre reavaliar e reorientar os pacientes sobre este aspecto. AS omissões de dose e uso em horários incorretos levam a descontrole glicêmico.
Fazer rodízio dos locais de aplicação (pois a insulina é melhor absorvida) e previne complicações como a lipodistrofia
 
Outros cuidados junto ao tratamento do DM
• Terapia antiplaquetária: aspirina em baixa dose (AAS; 81 mg/dia) mostrou redução no risco de IM subsequente, AVC ou morte vascular em estudos de prevenção secundária. A ADA recomenda aspirina em baixa dose para prevenção primária em pacientes diabéticos com um fator de risco CV adicional, incluindo idade >40 anos, tabagismo, hipertensão, obesidade, albuminúria, hiperlipidemia e HF de DAC. Clopidogrel pode ser usado em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) e alergia documentada à aspirina.
• Controle de lipídios: mensure o perfil lipídico em jejum pelo menos anualmente em adultos.
1. Todos os pacientes com diabetes com um ou mais fatores de risco adicionais para doença CV devem estar sob terapia com estatina juntamente com modificação do estilo de vida, independentemente dos níveis lipídicos basais.
2. Os pacientes diabéticos com idades entre 40 e 75 com LDL colesterol de 70 a 189 mg/dL, e se houver DCVA clínica, devem receber pelo menos terapia de intensidade moderada com estatina e considerar terapia de alta intensidade com estatina se houver risco ≥7,5% de DCVA em 10 anos.
3. Ezetimiba pode ser adicionada à terapia de intensidade moderada com estatina naqueles que não podem tolerar terapia de alta intensidade.
4. A terapia de combinação com estatina e fenofibrato não é recomendada, mas pode ser considerada naqueles com níveis de triglicérides iguais ou maiores que 204 mg/dL.
• Hipertensão: a terapia anti-hipertensiva é recomendada para manter a pressão sanguínea sistólica (PS) <140 e PS diastólica <90 mmHg. O uso de IECA ou BRAs para diminuir a albuminúria e prevenir a progressão da doença renal deve ser considerado, independentemente da presença de hipertensão. A terapia de combinação com um IECA e um BRA deve ser evitada devido ao aumento do risco e dos efeitos adversos em pacientes com nefropatia diabética. Em idosos, o objetivo do tratamento de <130/70 mmHg não é recomendado devido a mortalidade e morbidade maiores.
• A cirurgia bariátrica deve ser considerada em adultos com IMC >35 kg/m2 e DM 2, especialmente se o diabetes for de difícil controle com estilo de vida e terapia farmacológica. Dados dos resultados em cinco anos demonstraram que, entre os pacientes com DM tipo 2 e uma taxa metabólica basal de 27 a 43, cirurgia bariátrica mais terapia médica intensiva foi mais eficaz do que esta última isoladamente para diminuir ou, em alguns casos, resolver a hiperglicemia.
Referências:
Fabíola, SSPS Rotinas em endocrinologia . 
Ferri, FF Ferri - Endocrinologia - Recomendações Atualizadas de Diagnóstico e Tratamento .
L., KD Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes . 
Diabetes Care 2020 Jan; 43 (suplemento 1): S1 - S2.https://doi.org/10.2337/dc20-Sint
DIRETRIZES Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020 http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-2020.pdf