DIABETES MELLITUS

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DIABETES MELLITUS 
Doença do metabolismo intermediário, resultando hiperglicemia crônica e complicações. 
 
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DEFINIÇÃO: Doença do metabolismo intermediário, 
caracterizada pela ocorrência de hiperglicemia crônica 
que acarreta em complicações em longo prazo (lesões 
em órgãos-alvo). 
REVISÃO: METABOLISMO INTERMEDIÁRIO NORMAL 
E NO DIABETES MELLITUS 
METABOLISMO INTERMEDIÁRIO 
• Definição: Conjunto de reações orgânicas de 
síntese e degradação de macromoléculas 
(proteínas, carboidratos e lipídios). 
• Proteínas: Componentes estruturais dos tecidos e 
exercem inúmeras funções enzimáticas e hormo-
nais, apenas em situações especiais são usadas 
como combustível energético. 
• Carboidratos e lipídios: São as moléculas de 
reserva de energia, essencialmente. 
• Controle → Hormônios: Insulina mediando o 
anabolismo e glucagon, adrenalina e cortisol 
mediando o catabolismo. Para que haja homeos-
tase, é preciso equilíbrio entre anabolismo e 
catabolismo. 
• Insulina: Peptídeo produzido nas células beta 
pancreáticas, derivado da clivagem da pró-insulina. 
Tem como principal estímulo à síntese e liberação 
o aumento dos níveis de glicose. 
o Secreção: A glicose é percebida quando 
entra nas células beta via GLUT 1 e 2, o que 
promove o fechamento de canais de potá-
ssio ATP-sensíveis, ocorrendo influxo de 
cálcio, despolatização e secreção dela. 
• Glucagon: Peptídeo sintetizado pelas células-alfa 
em resposta à redução dos níveis séricos de glicose 
POR QUE A GLICOSE NORTEIA O METAB. INTERMED? 
• A glicose é a fonte de energia dos neurônios: Os 
neurônios não são sensíveis à insulina (expressam 
GLUT1 constitutiva), dependendo muito da glice-
mia e entrando em colapso caso esteja baixa. 
• Os neurônios não fazem betaoxidação: Ou seja, 
não convertem gordura em energia. 
• O fígado produz corpos cetônicos: Em vigência da 
hipoglicemia, mas esses fazem mal ao sistema, 
causando cetoacidose. 
METABOLISMO INTERMEDIÁRIO NORMAL 
• Estado pós-prandial 
• Estado de Jejum (interprandial) 
ESTADO PÓS-PRANDIAL 
1. Absorção intestinal: Aumenta os níveis séricos de 
glicose e outras macromoléculas. 
2. Estímulo à liberação de insulina: Devido a glicose, 
ocorre em duas etapas: 
a. Primeira fase (pico precoce): Liberação de 
grânulos pré-formados, aumenta os níveis 
séricos em dois a dez minutos. 
b. Segunda fase (tardia): Secreção de insuli-
na de forma sustentada, pelo aumento da 
síntese. 
3. Anabolismo: Glicogenogênese, lipogênese e 
síntese proteica 
4. Utilização da glicose como principal substrato 
energético. 
 
ESTADO DE JEJUM (INTERPRANDIAL) 
1. Inibição da liberação de insulina: Pelo estímulo à 
secreção de contrarreguladores, como glucagon. 
2. Catabolismo: Glicogenólise, gliconeogênese 
hepática, lipólise, cetogênese e proteólise. 
3. Utilização de ácidos graxos como principal 
substrato energético 
INCRETINAS: Peptídeos secretados pelo tubo digestivo 
durante a absorção de nutrientes. Tem como função 
aumentar a secreção de insulina em resposta à glicose. 
• A ação das incretinas só ocorre com a absorção de 
glicose por via oral 
• Tipos: GLP-1 e GIP. Ambas degradadas pela enzima 
DPP-IV 
*Muitos diabéticos apresentam baixa do “efeito 
incretínico”, novos medicamentos visam diminuir essa 
baixa (ex: sitagliptina, inibidor da DPP-IV). 
 
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METABOLISMO INTERMEDIÁRIO NO DM: Devido a 
carência de insulina, o indivíduo se comporta como se 
estivesse sempre em jejum, estimulando: Catabolismo, 
gliconeogênese, betaoxidação em predomínio à 
glicólise, explicando a hiperglicemia crônica. 
DIABETES MELLITUS 
CLASSIFICAÇÃO 
• DM tipo 1 (5-10%): Destruição, desde muito novo 
(mais comum em jovens não obesos, mas pode se 
manifestar após os 30 anos), das células beta 
pancreáticas, levando a um hipoinsulinismo 
“absoluto”, pode ser dividida em: 
o Tipo 1A: O “A” vem de autoimune (90% 
dos casos), em que nosso corpo destrói as 
células pancreáticas. 
o Tipo 1B: É o tipo idiopático, mais comum 
em negros e asiáticos (4,7%). 
• DM tipo 2 (80-90%): O corpo desenvolve uma 
resistência periférica à insulina, que progride com 
disfunção progressiva das células beta. Predomina 
em adultos obesos (>45 anos), mas pode ocorrer 
na adolescência tendo em vista a obesidade. 
• DM gestacional: Intolerância à glicose durante a 
gestação, que não configura um quadro franco de 
diabetes mellitus. Se a paciente preenche os 
critérios de DM na gravidez, chamamos de diabe-
tes mellitus não gestacional ou overt diabetes. 
• Outros: DM associado ao uso de drogas (glicocorti-
coides), endocrinopatias ou até mesmo defeitos 
genéticos (chamados de “MODY”). 
ETIOPATOGENIA DM TIPO 1 
Fatores genéticos + ambientais causam o processo de 
insulinite em indivíduos predispostos, em que há a 
invasão das ilhotas de Langerhans por linfócitos T 
CD8+, que destroem as células beta seleti-vamente. É 
comum surgirem autoanticorpos específi-cos, mas são 
apenas marcadores de autoimunidade, que surgem 
ANOS ANTES da expressão clínica da doença, o que 
mostra que possui fase assintomática. 
• Ambientais: Infecção viral (coxsackie B) e exposi-
ção a antígenos desconhecidos. 
• Genéticos: Mutações nos genes do MHC, como os 
genes HLA DR3 e DR4. (30-70% dos gêmeos 
desenvolvem DM1 juntos!) 
 
• Ausência ABSOLUTA de insulina endógena: Pela 
destruição, necessitando repor insulina sempre! 
• Incidência: Bimodal! Um pico entre os 4-6 anos e 
outro entre 10-14 anos, sem diferença entre os 
sexos e ampla variabilidade em função da etnia e 
região geográfica (lugares de alta latitude como a 
Finlândia possui as maiores incidências). 
ETIOPATOGENIA DM TIPO 2 
Fatores genéticos + ambientais, que levam à hipergli-
cemia crônica, justificada pelo aumento da resistência 
insulínica e déficit secretório de células beta, 
resultando em um hipoinsulinismo relativo. 
• Genéticos: Maiores que na DM tipo 1! Quase 100% 
dos gêmeos idênticos possuem DM tipo 2 juntos, e 
tal aspecto surge por um herança poligênica, a citar 
o gene da insulina, P PAR-gama, canal de K+ ATP-
sensível e calpaína 10, entre muitos outros. 
• Ambientais: Os principais são ganho de peso e 
inatividade física! 
• Resistência à insulina: É quando doses basais ou 
até elevadas de insulina na corrente sanguínea não 
são capazes de captar a glicose para os tecidos. 
• Déficit secretório das células beta: Ocorre 
principalmente por hipossensibilidade da célula 
beta à glicose (menor expressão de GLUT 2), 
deficiência de incretina e, em níveis mais tardios, 
destruição de algumas células beta por acúmulo de 
amilina, formando depósitos amilóides. 
 
ETIOPATOGENIA OUTROS TIPOS DE DM 
• Insuficiência pancreática: É preciso que 80-90% da 
massa pancreática tenha sido perdida, pode 
ocorrer na pancreatite crônica e fibrose cística. 
• Endocrinopatias: Desbalanço entre insulina e 
contrarreguladores, como no Cushing (muito 
cortisol), Acremegalia (excesso de GH), Feocromo-
citoma (excesso de catecolaminas). 
• Medicamentos: Exercem efeito contrarregulador 
da insulina e algumas drogas causam aumento da 
resistência periférica à insulina. 
 
 
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QUADRO CLÍNICO 
DM TIPO 1 → CLÁSSICO! 
• Poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento: 
Os famosos polis do diabetes! Tais sintomas se 
desenvolvem por dias ou semanas. 
• LADA: Quando se manifesta, apresenta sinais de 
hipoinsulinismo associados a um agravante como a 
cetoacidose diabética. 
DM TIPO 2 
• Tardio: Pacientes passam anos assintomáticos, em 
metade dos casos a doença só é reconhecidaquando há lesão de órgão-alvo estabelecida! 
• Paciente típico: Adulto > 40-45 anos, obeso, 
sedentário e com fator de risco cardiovascular. 
• Hiperglicemia franca: Poliúria, polidipsia podem 
ser referidos pelo paciente! 
• Acantose nigricans: Lesão cutânea 
hiperpigmentada e de aspecto aveludado que 
predomina em áreas de dobra cutânea. Sinal 
importante, se o paciente tiver, pensar em 
resistência à insulina (DM) ou neoplasia maligna! 
 
DIAGNÓSTICO → DEMONSTRAÇÃO LABORATORIAL 
DA HIPERGLICEMIA CONFORME A TABELA! 
 
• Se executar o critério 4: Deverá fazer os outros 
exames a não ser que o paciente esteja em franca 
descompensação metabólica (como uma cetoaci-
dose diabética ou estado hiperosmolar). 
• Caso dois testes tenham sido solicitados ao 
mesmo tempo: Se forem concordantes, não 
precisamos fazer nem um outro. Se foram 
discordantes, aquele que estiver alterado deve ser 
repetido para confirmar ou não o diagnóstico! 
ESTADOS PRÉ-DIABÉTICOS 
 
• Alta probabilidade de desenvolver DM a curto 
prazo: Em média 30% nos próximos 5 anos, mas 
pode ser evitada se seguimos as medidas 
corretamente! 
• É preciso exame adicional se a glicemia de jejum 
estiver alterada? SIM! Devemos descartar a 
existência de DM através do TOTG-75, se a aferição 
der ≥ 200 mg/dL, significa que aquela paciente já 
tinha DM previamente não detectada! 
• Medidas preventivas: Orientação nutricional + 
atividade física regular! MEV visando reduzir o 
peso corporal e reversão do estado de resistência. 
• Medidas farmacológicas: Metformina deverá ser 
indicada se a paciente é de muito alto risco, 
preenchendo os critérios de: (1) IMC ≥ 35, (2) idade 
< 60 anos e (3) história de diabetes gestacional. 
 
RASTREIO POPULACIONAL DM TIPO 2 
1. “Sobrepeso”: IMC ≥ 25 em todas as raças exceto 
asiáticos. Em que o IMC passa a ser 23. + Pelo 
menos um fator de risco para DM tipo II. 
2. Qualquer adulto > 45 anos na ausência do critério 
1 estabelecido. 
 
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3. Crianças e adolescentes com sobrepeso ou 
obesidade + pelo menos um dos fatores: 
a. Diabetes gestacional na gestação do pct 
b. DM na mãe durante a gestação do pct 
c. História familiar de DM 2 em parente de 
1º ou 2º grau 
d. Etnia: Negro, latino, índio ou do pacífico. 
e. Sinais de resistência à insulina ou 
condições associadas: Hipertensão arterial 
, acantosem dislipidemia, SOP, nascido 
“pequeno para idade gestacional”. 
*Todos os métodos diagnósticos (glicemia de jejum, 
TOTG ou A1c) podem ser empregados no screening! 
• Rastreio negativo: Repetir a cada 3 anos em 
adultos e a cada 2 em crianças. 
• Pré-diabéticos: Rastreio anualmente! 
RASTREIO PARA DM TIPO 1: Pode ser realizado em 
pacientes com parente de primeiro grau acometido, o 
método é a pesquisa de autoanticorpos característicos! 
No entanto, tal rastreio é controverso pois não existem 
estratégias terapêuticas/preventivas comprovadas! 
FATORES DE RISCO PARA DM TIPO 2 
 
DIFERENCIAÇÃO DM TIPO 1 E 2 
• Paciente típico DM tipo 1: Início agudo, idade < 45 
anos, ausência de obesidade, cetoacidose diabéti-
ca e necessidade de insulina para controle. 
• Paciente típico DM tipo 2: Idade < 45 anos, 
obesidade, não ocorrência de cetoacidose na 
ausência de reposição de insulina. 
*Todavia, nenhum critério clínico é absoluto! Na 
dúvida, dosar autoanticorpos do DM, principalmente 
o ICA e o anti-GDA. 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO DO DM TIPO 1 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
• Redução da morbimortalidade: O paciente com 
DM tipo 1 morre rápido sem usar insulina. 
• Controle glicêmico rígido: Estudo DCCT (Diabetes 
Control and Complications Trial) mostrou redução 
significativa das complicações do DM 1 quando o 
paciente era submetido a tratamento intensivo. 
• Evitar a progressão de quadros já instalados 
 
CONTROLE DE TRATAMENTO 
• Aferição da glicemia capilar: O paciente deve 
comprar um glicosímetro e IDEALMENTE medir a 
glicemia no mínimo 4 vezes por dia (antes do café, 
almoço, jantar e antes de dormir). 
• Alvos glicêmicos: São iguais no paciente adulto DM 
tipo 1 e 2 (ver adiante) e diferente na faixa pediá-
trica pois as crianças tendem a ter hipoglicemia. 
o Antes das refeições: 90-130 mg/dl. 
o Antes de deitar: 90-150 mg/dl. 
o Glicada (A1c): < 7,5%. 
• Hemoglobina glicada (A1c): Corresponde a uma 
pequena fração da hemoglobina total que sofreu 
reação de glicosilação por hiperglicemia sustenta-
da. Seus níveis refletem o tempo de meia-vida da 
hemácia, ou seja, 120 dias! No paciente DM tipo 1, 
é recomendado manter a HbA1c entre 6-7%. 
 
*Para idosos, os níveis de HbA1c devem ser individuali-
zados e em gestantes os níveis não devem ser utiliza-
dos como parâmetro, haja vista que podem demorar 
dois meses para refletir a inadequação ao tratamento. 
 
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DIETA, ÁLCOOL E EXERCÍCIO FÍSICO 
• Aporte calórico: Deve ser alto para manter o seu 
peso ideal, os pacientes geralmente são magros. 
Podemos calcular o aporte multiplocando o peso 
ideal por 22! 
• Dieta: Individualizada! Consulte um nutricionista. 
De maneira geral, os pacientes devem ingerir NA 
CEIA carboidratos de baixo índice glicêmico e sem-
pre associado a lipídios e proteínas. Esses lipídios 
devem ser evitados se saturados, trans e com altos 
níveis de colesterol! 
• Álcool: Deve ser desencorajado! Aumenta o risco 
de hipoglicemia (o metabolismo do álcool inibe a 
gliconeogênese hepática), pequenas doses diárias 
de bebidas adocicadas (como vinho tinto) podem 
ser consumidas sem maiores problemas. 
• Exercício físico regular: Sempre! Mas com cuidado 
pois exercícios físicos extenuantes podem causar 
tanto hipo como hiperglicemia, siga as orientações: 
 
INSULINOTERAPIA 
• Base da terapia do DM tipo 1: Não há outro 
medicamento capaz de controlar a glicemia deles! 
• Início do tratamento: Deve ser feito com 0,3-0,5 U/ 
kg/dia por via Subcutânea (SC). No início fazemos 
menos pois o pâncreas ainda possui alguma 
reserva de insulina endógena (período de lua de 
mel), no entanto, logo a dose plena deve ser 
administrada. 
• Dose média adequada: 0,5-1 U/kg/dia para os 
adultos. Em médicos generalistas (nós), considerar 
fazer sempre a dose média mais baixa (0,5 UI). 
• Insulina exógena aplicada: Sempre a humana 
recombinante ou análogos sintéticos de insulina, 
as suínas e bovinas são muito alergênicas! 
o Análogos da insulina: Lispro, aspart, 
glusilina, glargina, determir e degludec. 
 
• Esquemas de insulinoterapia: 
o Esquema 1: Duas aplicações 
o Esquema 2: Múltiplas aplicações (basal-
bolus), padrão-ouro DM tipo 1. 
o Esquema 3: Infusão contínua (basal). 
ESQUEMA 1: DUAS APLICAÇÕES 
• 2/3 da dose diária na primeira tomada (manhã) e 
1/3 da dose na segunda (noite) 
• Proporção: Deve ser de 70% NPH e 30% Regular na 
primeira tomada e 50/50% na segunda. 
• Ajuste: Pela aferição da glicemia capilar pré-
prandial e antes de dormir. 
o Glicemia matinal: Depende da NPH do 
jantar da véspera (noite). 
o Glicemia pré-almoço: Depende da regular 
da manhã. 
o Glicemia pré-jantar: Depende da NPH da 
manhã. 
o Glicemia antes de dormir: Depende da 
regular da noite. 
• Aplicação: Regular no subcutâneo da barriga e a 
NPH na coxa ou nádegas, porém, pode misturar 
 
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nas duas seringas (só essas). A insulina regular deve 
ser aplicada cerca de 30-45 min antes da refeição. 
Se usar um análogo ultrarápido (lispro), podemos 
aplicar 15 minutos antes da refeição. 
*O esquema 1 não é fisiológico e não deve ser 
recomendado para os pacientes com DM tipo 1, a não 
ser que o paciente não tenhaadesão aos demais 
(principalmente o basal-bolus). 
ESQUEMA 2: BASAL-BOLUS 
• Dose basal: 40-60% da dose total (0,5 UI/kg/d) de 
insulina basal! Como não temos experiência, 
utilizamos 50% insulina basal. A insulina escolhida 
deve ser lenta, ultralenta ou intermediária. 
• Bolus estimado: Não é 50%! Para realizar o bolus, 
devemos fazer a contagem de carboidratos 
naquela refeição + aferição da glicemia para 
correção (caso alterada). Deve ser feita pelo 
paciente (individualizada) com insulinas rápidas ou 
ultra rápidas. 
o Alvo da glicemia: 100 mg/ dL no HGT. 
o Contagem de carboidratos: Considerar 
cerca de 1U insulina a cada 15 g de carbo. 
o Correção de glicemia: 1U de insulina a 
cada 50 mg glicose acima do alvo. 
 
EX: COMBINAÇÕES PRÁTICAS DO ESQUEMA 2 
1. NPH ou detemir antes do café e antes do jantar ou 
ceia (insulina basal) + Insulina regular (ou, de 
preferência, lispro ou aspartat) antes de cada 
refeição (insulina bolus) 
2. Glardina/degludec antes do café (basal) + insulina 
ultrarrápida/rápida durante as refeições (bolus) 
*A escolha da combinação ideal deve ser individualiza-
da por cada paciente, avaliando a sua resposta de 
maneira frequente e monitorando. 
PLANO B: Se o paciente não quer/não sabe fazer a 
contagem de carboidratos? Bolus em dose fixa! 
1. Iniciar 0,5 a 1 UI/Kg/dia, sendo estes: 
a. 50% de Insulina basal 
b. 50% Insulina bolus distribuídos nas 3 
refeições: As distribuições podem ser de 
maneira equânime (não indicada) ou 
adaptada ao hábito alimentar do paciente 
(se ele come muito no almoço, mais no 
almoço e menos no café, por exemplo). 
*Problemas do plano B: Maior risco de hipoglicemia, 
menos liberdade para comer. 
ESQUEMA 3: INFUSÃO CONTÍNUA 
• Método: Paciente usa uma bomba de insulina que 
libera a dose basal de maneira contínua e, quando 
o paciente toca, um bolus para cobrir o período pós 
prandial (pode ser calculado). 
• Vantagens: Elimina a necessidade de múltiplas 
aplicações da insulina, melhor os níveis de A1c, a 
glicemia varia menos. 
• Desvantagens: Aparelho de alto custo e manuten-
ção, risco de infecção no local de inserção, risco de 
obstrução do cateter. 
*A ADA indica esse esquema em pacientes que possu-
em uma equipe muito boa de acompanhamento e se 
encontram motivados para realizar o tratamento. 
 
 
 
HIPOGLICEMIA 
• Evento adverso comum relacionado ao tto do DM: 
Principalmente quando o paciente usa insulina! 
• Causas: Irregularidade dietética (omissão de 
refeição), erro na dose de insulina, atividade física 
não programada e ingestão excessiva de álcool. 
• Diagnóstico → Tríade de Whipple: 
 
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o (1) Sinais e sintomas de hipoglicemia: 
Começam pela fase hiperadrenérgica 
(tremores finos de extremidades, sudorese 
fria, taquicardia, palpitações) e depois a 
fase neuroglicopênica (dificuldade na con-
centração, letargia, sonolência, ataxia, até 
déficit neurológico focal). 
o (2) Glicemia capilar reduzida: < 70 mg/dl 
o (3) Melhora após ADM de glicose: Os 
pacientes devem ter sempre um doce 
disponível no início do quadro, uma colher 
de açúcar ou mel, 150 ml de suco, etc. 
• Hipoglicemia grave: Casos em que o paciente 
precisa da ajuda de terceiros, algum parente ou 
amigo pode aplicar uma injeção subcutânea de 
glucagon 0,5 (< 5 anos) ou 1 mg (>5 anos). 
o No hospital: Glicose hipertônica IV, pelo 
menos 4 FA a 50% ou 8 FA a 25%. 
FATORES QUE INTERFEREM COM A NECESSIDADE DE 
INSULINA 
• Insuficiência renal 
• Infecções 
• Trauma 
• Síndrome de Cushin 
• Aumento da necessidade de insulina: Puberdade, 
hipertireoidismo e uso de corticoide. 
• Diminuição da necessidade de insulina: Má 
absorção intestinal, hipotireoidismo, insf. Adrenal. 
TRATAMENTO DO DM TIPO 2 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
• Controle glicêmico rígido: Tão rígido quanto no 
DM tipo 1, haja vista que grandes estudos 
demonstraram benefícios no uso de fármacos na 
redução das complicações do DM. 
• Controle dos fatores de risco para aterosclerose: 
Haja vista que IAM é a principal causa de óbito no 
diabético, sendo muito frequente também o AVE e 
a arteriopatia dos MMII. 
METAS GLICÊMICAS 
 
*Na prática, individualizamos para cada pessoa, o 
idoso pode ter hipoglocemia com essas metas. 
DIETA E EXERCÍCIO FÍSICO 
• Corrigir a obesidade: Meta de IMC entre 20-25. A 
melhora está relacionada com menor resistência 
periférica à insulina e maior capacidade secretória. 
A dieta deve ser com déficit calórico de 500-1000. 
o Considerar medicações contra a obesida-
de e cirurgia bariátrica! 
• Composição da dieta: Como a DM 1, individualizar! 
Ideal manter 50-55% carbo, 10-20% proteína e 30-
35% de lipídios. 
• Exercício físico regular: Fundamental! Auxilia na 
correção da hiperglicemia (o músculo condiciona-
do capta melhor a glicose) e reduz o risco CV. O 
ideal é realizar 30 min de exercício aeróbico 5x por 
semana e, se possível, associar à musculação. 
TERAPIA FARMACOLÓGICA DO DM2 
REVISÃO FARMACOLÓGICA (QUADRO COM OS 
PRINCIPAIS ASPECTOS ABAIXO) 
 
 
 
 
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CLASSES DE FÁRMACOS 
1. Fármacos secretagogos: Sufonilureias (glibencla-
mida), Glinidas, Incretinomiméticos (liraglutida) e 
inibidores da DPP-IV (Linagliptina) 
2. Sensibilizadores de insulina: Biguanidas (metfor-
mina), Tiazolidinedionas (pioglitazona). 
3. Inibidores da absorção intestinal de glicose: 
Inibidores das alfaglicosidases (acarbose). 
4. Inibidores da reabsorção tubular de glicose: 
Inibidores do SGLT2 (dapaglifozina). 
FÁRMACOS SECRETAGOGOS 
SULFONILUREIAS 
• 1ª geração: Clorpropamida (em desuso, tempo de 
meia vida grande). 
• 2ª geração: Glibenclamida, glicazida, glimepirida. 
• Mecanismo de ação: Bloqueio do canal de K+, o 
que impede a repolarização das células beta e uma 
consequente liberação maior de insulina. 
• Vantagens: Redução da HbA1c em 1-5,2%, menor 
complicação microvascular, controle da glicemia 
de jejum e de 24h. 
• Desvantagens: Risco de hipoglicemia (principal-
mente na glibenclamida) e ganho de peso! 
• Contraindicações: Gravidez, insuficiência renal ou 
hepática e pacientes urêmicos. 
GLINIDAS 
• Fármacos: Repaglinida, Nateglinida. 
• Mecanismo de ação: Igual ao das sulfonilureias, só 
que com menor afinidade de ligação, tem um 
efeito mais rápido e curto. 
• Vantagens: Redução da HbA1c em 1-5,2%, menor 
tempo de ação (1-3h), controle pós-prandial. 
• Desvantagens: Hipoglicemia e ganho de peso. 
• Contraindicações: Grávidas! 
INCRETINOMIMÉTICOS E INIBIDORES DE DPP-IV 
• Incretinomiméticos (Análogos do GLP-1): Liraglu-
tida, Exenatida, Dulaglutida. 
o Vantagens: Redução da HbA1c de 0,8-1,2% 
(até 1,8 com a semaglutida), rara hipoglice-
mia e perda de peso (liraglutida), reduz PA. 
o Desvantagens: Via subcutânea, intolerân-
cia gastrointestinal e risco de pancreatite. 
• Inibidores da DPP-IV (Gliptinas): Linagliptina, Alo-
gliptina, Saxagliptina, Sitagliptina. 
o Vantagens: Via oral! Reduz HbA1c de 0,6- 
0,8%, rara hipoglicemia e não interfere no 
peso dos pacientes! 
o Desvantagens: Risco de angioedema e 
urticária e risco de pancreatite aguda. 
• Mecanismo de ação: Aumentam a disponibilidade 
de incretinas, seja ingerindo análogos sintéticos 
(incretinomiméticos), seja inibindo a enzima que 
degrada as incretinas do corpo (Linagliptina). 
 
SENSIBILIZADORES DE INSULINA 
BIGUANIDAS (METFORMINA) 
• Mecanismo de ação: 3 mecanismos, inibição da 
gliconeogênese hepática (principal responsável 
pela hiperglicemia de jejum), melhora a sensibili-
dade periférica à insulina e reduz o turnover de 
glicose no leito esplâncnico. 
• Única medicação no UKPDS que determinou 
redução da incidência de complicações microvas-
cularesem obesos: Menos IAM e AVC. 
• Posologia: Metformina (Glifage) 1000-2550 mg VO 
/dia em duas tomadas 
• Vantagens: Redução da HbA1c de 1,5-2%, perda de 
peso, melhora do perfil lipídico, antihiperglicemi-
ante, eliminação inalterada na urina, não se liga a 
proteínas plasmáticas. 
• Desvantagens: Sintomas gastrointestinais (a forma 
XR de ação prolongada reduz muitos esses 
sintomas), pode causar anemia megaloblástica 
(def. B12) e risco de acidose láctica! 
 
V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O 
• Contraindicações: Insuficiência renal (TFG < 30), 
hepatopata com transaminases > 3x o VR em 
estresse agudo e feita com muito cuidado em 
idosos acima dos 80 anos (risco de acidose láctica)! 
*A metformina deve ser iniciada, juntamente com as 
MEV para todos os pacientes DM 2 que não 
apresentem contraindicações! 
 TIAZOLIDINEDIONAS: PIOGLITAZONA 
• Mecanismo de ação: Ativação do receptor PPARy, 
diminuindo os níveis de glicose, aumentando a 
sensibilidade à insulina, e reduzindo inflamação. 
• Vantagens: Reduz HbA1c em 0,5-1,4%, redução de 
TG, melhora do perfil lipídico e rara hipoglicemia. 
• Desvantagens: Retenção hídrica, ganho de peso, 
anemia, insuficiência cardíaca, risco de fraturas. 
• Contraindicações: Insuficiência cardíaca grau III e 
IV, gravidez e insuficiência hepática. 
INIBIDORES DA ABSORÇÃO INTESTINAL DE GLICOSE 
• Principal fármaco → Acarbose! 
• Mecanismo de ação: Diminui a absorção de mono 
e dissacarídeos por inibir a alfa-glicosidade 
intestinal. 
• Vantagens: Reduz a HbA1c em 0,5-0,8%, reduz a 
variabilidade da glicose pós-prandial e rara hipogl. 
• Desvantagens: Meteorismo, flatulência e diarreia, 
além da redução discreta de HbA1c. 
• Contraindicações: Gravidez! 
INIBIDORES DA SGLT-2 → GLIFOZINAS 
• Glifozinas: Dapaglifozina, empaglifozina, Canaglif. 
• Mecanismo de ação: Inibe a SGLT-2, responsável 
pela reabsorção de sódio e glicose no túbulo 
contorcido proximal, aumentando a eliminação de 
glicose pela urina (glicosúria) e o diminuindo o 
feedback tubuloglomerular. 
• Vantagens: Reduz a HbA1c em 0,5-1%, rara hipogli-
cemia, reduz peso, reduz PA e benefícios renais/cv. 
• Desvantagens: Infecções, poliúria, depleção de 
volume, hipotensão e risco de cetoacidose 
euglicêmica! 
RECOMENDAÇÕES GERAIS 
ABORDAGEM CONFORME A GLICEMIA 
• Paciente com manifestações leves: Glicemia de 
jejum < 200, sintomas leves ou ausentes → Anti-
diabéticos que não promovem o aumento de 
insulina, principalmente em obesos. O inicial de 
escolha é a metformina, de preferência de ação 
prolongada (Glifage XR). 
• Paciente com manifestações moderadas: Glicemia 
entre 200-300, sem critério para quadros graves → 
Associar metformina + segundo agente hipoglice-
miante, que varia conforme a resistência ou 
deficiência de insulina. 
o Segundo agente: Inibidores da DPP-4, aná-
logos do GLP-1, inibidores do SGLT2, glita-
zona e acarbose são principais. 
o Se perda ponderal: Metformina + sulfonil-
ureia ou glinidas. 
• Paciente com manifestações graves: Glicemia > 
300 + manifestações de gravidade (perda grande 
de peso, sintomas graves e/ou cetonuria) → Fazer 
insulinoterapia. 
ABORDAGEM CONFORME O QUADRO CLÍNICO 
• DM2 típico → Obesidade, hipertrigliceridemia, 
baixo HDL e HAS: Anti-hiperglicemiantes (metfor-
mina), evitando ganho ponderal. As gliptinas 
também são uma opção e podem ser usadas. 
• Obeso em monoterapia: Adicionar fármacos que 
fazem o doente perder peso, como é o caso da lira-
glutida, dulaglutida e inibidores da SGLT2. 
• Doença cardiovascular estabelecida: Associar com 
a metformina análogos do GLP-1 ou inibidores do 
SGLT2. Se insuficiência cardíaca, o melhor é a 
dapaglifozina (inibidores de SGLT2). 
• DRC estabelecida: Associar metformina à inibidor 
da SGLT2 (primeira linha) ou agonistas do GLP-1 
(segunda linha). 
• Paciente com sinais de insulinopenia (4 P’s): 
Associar insulina NPH SC 1x ao dia antes do jantar 
ou antes de dormir + antidiabéticos. 
ABORDAGEM GERAL PRÁTICA 
• Depende da função pancreática existente: Ou 
seja, avalia a progressão da dç (quadro abaixo). 
• Fase 1: Período inicial do DM, caracterizado por 
hiperglicemia discreta, obesidade e insulinorresis-
tência, a recomendação é a metformina! Se intole-
rância, podemos fazer as gliptinas (Trayenta), 
inibidores do SGLT2 ou um insulinomimético. 
• Fase 2: Diminuição da secreção de insulina, é 
correta a associação com um secretagogo 
(glibenclamida), com ou sem sensibilizadores 
insulínicos ou até outras classes. 
• Fase 3: Após uma década de evolução da doença 
(em média), se houver perda de peso e comorbi-
dades, é necessário associar uma injeção de 
insulina de depósito antes de dormir. 
• Fase 4: Insulinoterapia, a associação com antidia-
béticos orais mostrou benefícios metabólicos. 
 
V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O 
 
 
FLUXOGRAMAS DE ABORDAGEM 
 
NA PRESENÇA DE DOENÇA CARDIOVASCULAR... 
 
NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
 
NA DRC LEVE A MODERADA 
(TFG: 30-60 mL/min/1,73 m² ou 30-90 ml/min/1,73) 
 
DRC CRÔNICA SEVERA 
 
QUANDO INSULINIZAR O PACIENTE DIABÉTICO? 
 
• Como começar? Insulina basal (0,1-0,2 UI/ Kg/d) e 
manter os antidiabéticos orais. O esquema pode 
ser feito pela manhã em jejum ou o esquema 
Bedtime (10-15 UI, 1x ao dia, a noite). 
• Se refratário: Progredir para insulina basal plus 
(com um pico prandial na refeição em que 
achamos estar prejudicada) com ou sem os 
antidiabéticos orais. 
• Se ainda refratário: Progredir para a insulinização 
plena (igual ao DM tipo I). 
• O DM 2 pode voltar a tomar antidiabéticos? Sim, 
mas em situações pontuais como no uso de corti-
coterapia, infecções e sepse. Mas, via de regra, em 
insulinização plena o paciente não volta a fazer uso 
dos antidiabéticos orais!