Resumo Completo Diabetes Mellitus

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Endocrinologia 
DIABETES MELLITUS 
Introdução: 
O diabetes mellitus (DM) é uma doença 
metabólica de múltiplas etiologias 
caracterizada por: 
- Hiperglicemia crônica. 
- Alterações do metabolismo de carboidratos, 
lipídios e proteínas. 
- Defeitos na secreção e/ou na ação da 
insulina. 
- Complicações micro e macrovasculares. 
Classificação do diabetes mellitus: 
- DM Tipo 1 
- DM Tipo 2 
- DM Gestacional 
Epidemiologia: 
- A prevalência do DM está aumentando 
significativamente no mundo. O aumento da 
obesidade e da expectativa de vida estão 
altamente relacionados ao aumento da 
prevalência da doença. 
- A hiperglicemia é o 3º fator, em importância, 
que causa mais mortalidade prematura, 
superada apenas por HAS e tabagismo. 
- O Brasil ocupa a 4ª posição entre os países 
com a maior prevalência de DM no mundo, 
apresentando aproximadamente 12,5 
milhões de pessoas afetadas pela doença. 
- O DM é menos prevalente em países 
subdesenvolvidos nos quais há desnutrição 
importante, como África. 
- O DM é responsável por 10,7% da 
mortalidade mundial por todas as causas. 
Doença cardiovascular é a principal causa de 
morte entre as pessoas com DM, sendo 
responsável por aproximadamente metade 
dos óbitos pela doença. 
- O DM está associado à redução 
significativa da expectativa de vida. Em 
média, uma pessoa de 50 anos, diabética, 
sem doença cardiovascular prévia morre 6 
anos mais cedo que uma pessoa não 
diabética. 
- Os fatores modificáveis que aumentam o 
risco de doenças cardiovasculares e 
cerebrovasculares em pacientes com DM 
tipo 2 são: 
→ HAS 
→ Dislipidemia 
→ Obesidade abdominal 
→ Albuminúria (nefropatia diabética/doença 
renal crônica) 
- O DM dobra o risco de eventos 
cardiovasculares e cerebrovasculares. 
- A hiperglicemia crônica é um fator de risco 
independente para desfechos 
cardiovasculares e cerebrovasculares. 
 
 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
 
 
 
 
 
 
 
 
História: 
- A aspirina foi o 1º tratamento para o DM. 
Era necessária dose de 7g de aspirina por 
dia para reduzir a glicemia de forma 
equivalente à metformina. 
- A insulina foi o 1º tratamento para o DM que 
persiste até os dias de hoje, tendo sido 
descoberta em 1921. 
DM Tipo 1 X DM Tipo 2: 
DM Tipo 1: 
- Subtipo A: deficiência completa na 
secreção de insulina devido à destruição 
autoimune das células β pancreáticas por 
autoanticorpos (detectados por exames 
laboratoriais). 
- Subtipo B: deficiência completa na 
secreção de insulina de causa idiopática. 
- Diagnóstico na criança, no adolescente 
e/ou no adulto jovem. 
- História familiar rara. 
- Paciente com peso normal. 
- Emagrecimento rápido e agudo ao 
diagnóstico. 
- Iniciar insulina imediatamente devido ao 
risco de morte. 
- Paciente insulino-dependente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Pode estar associado a outras doenças 
autoimunes. 
DM Tipo 2: 
- Corresponde a 90-95% de todos os casos 
de DM. 
- Etiologia complexa e multifatorial, 
envolvendo fatores genéticos e ambientais. 
- Diagnóstico na idade adulta, geralmente a 
partir da 4ª década de vida. Entretanto, o 
diagnóstico de DM tipo 2 está sendo 
realizado cada vez mais cedo, devido ao 
aumento da incidência da doença na 
população mais jovem. 
- História familiar muito comum. 
- Aproximadamente 80% dos pacientes 
apresentam sobrepeso ou obesidade. 
- Emagrecimento é incomum ao diagnóstico. 
- Assintomático ou oligossintomático. 
- A insulina é utilizada apenas nas fases mais 
avançadas da doença. 
- Os principais fatores de risco são história 
familiar da doença, avançar da idade, 
obesidade, sedentarismo, diagnóstico prévio 
de pré-diabetes ou DM gestacional e 
presença de componentes da síndrome 
metabólica, como HAS e dislipidemia. 
 
3 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Associado a outras doenças crônicas, como 
HAS, dislipidemia, etc. 
- Se o indivíduo apresenta sinais e sintomas 
de DM deve realizar exames para a 
confirmação diagnóstica. Se o indivíduo é 
assintomático, mas apresenta fatores de 
risco para DM tipo 2, deve realizar exames 
de rastreamento periodicamente para o 
diagnóstico precoce da doença. Em geral, os 
exames de rastreamento devem ser 
realizados a cada 3 anos para pacientes que 
apresentam fatores de risco para DM tipo 2, 
exceto em pré-diabéticos, que devem 
realizar os exames de rastreamento 
anualmente. 
Mecanismos fisiopatológicos que 
causam hiperglicemia: 
- Diminuição da secreção de insulina pelas 
células β pancreáticas. 
- Aumento da secreção de glucagon pelas 
células α pancreáticas. 
- Aumento da gliconeogênese hepática. 
- Aumento da lipólise. 
- Aumento da reabsorção renal de glicose. 
- Diminuição da captação de glicose pelos 
tecidos periféricos, devido à resistência à 
ação da insulina. 
- Diminuição do efeito das incretinas, 
secretadas por células endócrinas do trato 
gastrointestinal e responsáveis pela 
regulação dos níveis glicêmicos. 
- Disfunções de neurotransmissores. 
 
O paciente obeso apresenta inflamação 
sistêmica, caracterizada por aumento da 
expressão de citocinas pró-inflamatórias 
que, por sua vez, aumentam a resistência à 
insulina nos tecidos periféricos, causando 
hiperglicemia. 
O paciente portador de DM tipo 2 que não 
apresenta sobrepeso ou obesidade muito 
provavelmente tem alterações genéticas 
hereditárias, como alterações na expressão 
de receptores de glicose (GLUT) ou de 
insulina em células e tecidos periféricos, que 
resultam em hiperglicemia crônica. 
Quadro Clínico: 
O DM tipo 2 pode ser diagnosticado por meio 
de exames laboratoriais de rotina em 
pacientes assintomáticos, por meio de 
exames laboratoriais solicitados devido à 
suspeita da doença em pacientes 
sintomáticos ou em fases mais avançadas da 
doença devido ao aparecimento de suas 
complicações. 
Nos pacientes sintomáticos, os principais 
sinais e sintomas são: 
- Glicosúria. 
- Poliúria (a excreção de glicose na urina 
resulta em poliúria devido à osmolaridade 
aumentada da glicose, que atrai água, 
aumentando o volume de urina). 
- Polidipsia. 
- Polifagia. 
OBS.: A glicosúria, e, consequentemente, a 
poliúria, a polidipsia e a polifagia, manifesta-
se apenas quando a glicemia atinge níveis > 
180-200 mg/dL. 
- Astenia. 
- Emagrecimento. 
- Manifestações clínicas resultantes das 
complicações crônicas microvasculares e 
macrovasculares: 
→ Piora da visão (retinopatia diabética). 
→ Impotência sexual. 
→ HAS. 
→ Obesidade. 
→ Cicatrização difícil e infecções de pele. 
Diagnóstico: 
Glicemia: 
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL 2 vezes. 
OBS.: Jejum de no mínimo 8 horas! 
Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL + sintomas 
clássicos (poliúria, polidipsia e polifagia). 
 
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Teste de Tolerância Oral à Glicose (TOTG): 
Glicemia de jejum (8 horas) + glicemia 2 
horas após dose de 75 g de glicose VO. 
DM: TOTG ≥ 200 mg/dL. 
OBS.: O paciente deve manter dieta habitual 
sem restrição de carboidratos no mínimo 3 
dias antes da coleta, realizar jejum de 8 
horas e aguardar no laboratório durante o 
intervalo de tempo entre as duas coletas. 
Hemoglobina Glicada (HbA1c): 
HbA1c ≥ 6,5%. 
OBS.: Não necessita de jejum! 
Avalia os níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 
meses. Pode ser influenciada por anemias, 
hemoglobinopatias e uremia. 
 
Glicemia de 
jejum 
Glicemia ao 
acaso 
Normoglicemia < 100 mg/dL - 
Pré-Diabetes 
≥ 100 mg/dL e 
< 126 mg/dL 
- 
Diabetes ≥ 126 mg/dL 
≥ 200 mg/dL + 
sintomas 
 
 TOTG HbA1c 
Normoglicemia < 140 mg/dL < 5,7% 
Pré-Diabetes 
≥ 140 mg/dL e 
< 200 mg/dL 
≥ 5,7% e 
< 6,5% 
Diabetes ≥ 200 mg/dL ≥ 6,5% 
 
O teste mais confiável para a confirmação 
diagnóstica de DM é o teste de tolerância 
oral à glicose (TOTG). 
Quando o paciente realiza glicemia de jejum 
e hemoglobina glicada e é classificado como 
pré-diabético, devemos solicitar o TOTG 
para confirmar ou afastar o diagnóstico de 
DM tipo 2. 
 
Complicações: 
No pré-diabetes,observa-se aumento dos 
níveis plasmáticos de glicose de jejum, de 
glicose pós-prandial e, consequentemente, 
de insulina, devido à resistência à ação da 
insulina nos tecidos periféricos. O pré-
diabetes representa um estágio 
intermediário entre a homeostase normal da 
glicose e o DM estabelecido. 
No DM estabelecido, os níveis plasmáticos 
de glicose de jejum e de glicose pós-prandial 
tendem a aumentar ainda mais devido à 
resistência à ação da insulina nos tecidos 
periféricos. Entretanto, os níveis plasmáticos 
de insulina diminuem progressivamente 
devido à deficiência das células β 
pancreáticas que ocorre com a evolução da 
doença. 
 
As complicações macrovasculares, isto é, 
doença arterial coronariana, doença arterial 
periférica, IAM e AVC, já iniciam em 
pacientes pré-diabéticos. Portanto, o pré-
diabetes é fator de risco independente para 
doenças cardiovasculares e 
cerebrovasculares. 
As complicações microvasculares iniciam 
em pacientes que já apresentam DM 
estabelecido e estão diretamente 
relacionadas aos níveis glicêmicos e de 
HbA1c do paciente. Portanto, quanto 
maiores os níveis glicêmicos e de HbA1c do 
paciente, maior o risco de complicações 
microvasculares e macrovasculares nos 
pacientes diabéticos, sendo de fundamental 
importância o controle desses parâmetros. 
As principais complicações do DM são: 
- Retinopatia diabética: o DM representa a 
principal causa de cegueira. 
 
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- Nefropatia diabética: o DM representa a 
principal causa de insuficiência renal crônica. 
- Doenças cardiovasculares e 
cerebrovasculares: o DM aumenta de 2 a 4 
vezes a mortalidade por eventos 
cardiovasculares e cerebrovasculares. 
- Neuropatia diabética: o DM representa a 
principal causa de amputação não 
traumática de membros inferiores. 
O bom controle glicêmico de pacientes 
diabéticos é capaz de reduzir de forma 
significativa os riscos de complicações a 
curto e a longo prazo, desde que o 
tratamento inicie na doença precoce! Os 
principais resultados de redução do risco de 
complicações da doença são: 
- Risco de evento final relacionado ao DM: 
12% menor. 
- Risco de IAM: 16% menor. 
- Risco de retinopatia em 12 anos: 21% 
menor. 
- Risco de amputação de membro e de 
catarata: 24% menor. 
- Risco de evento final macrovascular: 25% 
menor. 
Metas Terapêuticas: 
O controle glicêmico dos pacientes 
diabéticos é realizado principalmente a partir 
da glicemia capilar diária, que permite 
calcular a glicemia média estimada, e a 
HbA1c. 
A HbA1c representa a melhor forma de 
controle glicêmico dos pacientes diabéticos. 
Segundo a Associação Americana de 
Diabetes e a Sociedade Brasileira de 
Diabetes, a meta de HbA1c para pacientes 
adultos com DM deve ser < 7%. Para 
pacientes idosos, portadores de hepatopatia 
crônica, nefropatia crônica, complicações 
microvasculares e macrovasculares 
significativas, hipoglicemia grave e baixa 
expectativa de vida, o controle da HbA1c 
pode ser menos rígido (> 7%). 
Recomenda-se que a dosagem da HbA1c 
seja realizada a cada 3-4 meses em crianças 
e adolescentes e a cada 6 meses em 
adultos. Entretanto, alguns estudos apontam 
que a realização dos exames em intervalos 
de tempo mais curtos pode reduzir o risco de 
complicações micro e macrovasculares em 
pacientes adultos. 
As metas e as recomendações para o 
manejo dos principais fatores de risco 
cardiovasculares em pacientes com DM tipo 
2, segundo a Associação Americana de 
Diabetes, são: 
Fator de Risco Meta Terapêutica Recomendação 
Hiperglicemia HbA1c < 7% - 
HAS PA < 130/80 mmHg 
IECA ou BRA 
como 1ª escolha, 
associado a 
outros anti-
hipertensivos se 
necessário 
Dislipidemia 
LDL < 100 mg/dL 
LDL < 70 mg/dL para 
paciente de alto risco 
LDL < 50 mg/dL para 
paciente de muito alto 
risco 
Estatinas 
 
Rastreamento: 
O rastreamento para DM tipo II em pacientes 
assintomáticos é fundamental, visto que o 
diagnóstico precoce e o início precoce do 
tratamento diminuem os riscos de 
desenvolvimento de complicações, 
principalmente microvasculares. Assim, 
recomenda-se o rastreamento de pacientes 
assintomáticos com: 
- Idade > 45 anos. 
- Fator de risco cardiovascular 
(sobrepeso/obesidade, HAS, história familiar 
de DM tipo II), independentemente da idade. 
Os indivíduos que apresentarem exames 
com resultados normais, têm indicação de 
realizar o rastreamento a cada 3-4 anos. Os 
indivíduos pré-diabéticos ou com risco 
aumentado para o desenvolvimento de DM 
 
6 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
tipo 2 devem realizar o rastreamento 
anualmente. 
Prevenção: 
A prevenção do desenvolvimento de DM tipo 
II baseia-se na realização de exames de 
rastreamento, uma vez que o indivíduo com 
exames indicando pré-diabetes ainda pode 
evitar o desenvolvimento da doença. 
As medidas preventivas dividem-se em não 
farmacológicas e farmacológicas. As 
medidas não farmacológicas baseiam-se em 
mudanças de estilo de vida (dieta e prática 
de exercícios físicos regulares). As 
mudanças de estilo de vida são capazes de 
reduzir em 58% a incidência de DM tipo II em 
3 anos ou 34% em 10 anos em pacientes 
pré-diabéticos. 
As medidas farmacológicas baseiam-se no 
uso principalmente de metformina para a 
prevenção do desenvolvimento de DM tipo II 
em pacientes pré-diabéticos. 
Os pacientes pré-diabéticos que podem ter 
benefícios na diminuição da incidência de 
DM tipo II com o uso de metformina são: 
- Obesos graus II ou III (IMC ≥ 35 kg/m2). 
- Mulheres com história de DM gestacional. 
- Pacientes com HbA1c > 6%. 
- Pacientes com aumento da HbA1c mesmo 
realizando mudanças de estilo de vida (dieta 
e exercício físico). 
Em mulheres com história de DM 
gestacional, as mudanças de estilo de vida e 
a metformina têm efeito equivalente na 
redução da incidência de DM tipo II 
(diminuição de 50%). 
Tratamento: 
Além das mudanças de estilo de vida, o 
tratamento do DM tipo II também envolve o 
uso de antidiabéticos orais e, em 
determinadas situações, de insulina 
injetável. 
A escolha do melhor tratamento deve 
considerar a presença ou a ausência das 
seguintes características: 
- Mecanismos de resistência à insulina. 
- Falência progressiva das células β 
pancreáticas. 
- Múltiplos distúrbios metabólicos 
(hiperglicemia, hipoglicemia, dislipidemias). 
- Complicações macrovasculares e 
microvasculares. 
A escolha do melhor antidiabético oral deve 
levar em consideração: 
- Estado geral e idade do paciente. 
- Obesidade. 
- Comorbidades presentes (complicações do 
DM ou outras), principalmente doença 
cardiovascular e doença renal crônica. 
- Valores da glicemia de jejum, glicemia pós-
prandial e HbA1c. 
- Eficácia do medicamento. 
- Risco de hipoglicemia. 
- Possíveis interações com outros 
medicamentos, reações adversas e 
contraindicações. 
- Custo do medicamento. 
- Preferência do paciente. 
Antidiabéticos Orais: 
- Sensibilizadores da insulina: aumentam 
a ação periférica da insulina e, 
consequentemente, a utilização periférica da 
glicose. 
→ Biguanidas (Metformina). 
→ Glitazonas (Pioglitazona). 
- Secretagogos da insulina: aumentam a 
secreção de insulina pelas células β 
pancreáticas. 
→ Sulfonilureias. 
→ Glinidas. 
- Inibidores da α-glicosidase: reduzem a 
velocidade de absorção de carboidratos 
(glicose) no TGI. 
→ Acarbose. 
- Inibidores da DPP4: inibem a enzima que 
degrada o GLP-1, aumentando os seus 
níveis no plasma sanguíneo e resultando, 
consequentemente, em aumento da 
liberação de insulina e diminuição da 
liberação de glucagon pós-prandiais e 
reduzindo a velocidade de esvaziamento 
gástrico. 
→ Gliptinas. 
 
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- Inibidores do SGLT2: inibem a reabsorção 
renal de glicose, promovendo glicosúria. 
→ Gliflozinas. 
Metformina: 
- Diminuição da produção hepática de 
glicose (inibição da glicogenólise e da 
gliconeogênese). 
- Sensibilizador à ação periférica da insulina. 
- Dose mínima de 1.000 mg/dia e dose 
máxima de 2.550 mg/dia. 
- NoSUS, a metformina está disponível 
apenas em comprimidos de 500 mg. 
- Representa a primeira opção de tratamento 
do DM tipo II quando o paciente não 
apresenta contraindicações. 
- Em média, reduz a HbA1c em 1,5 a 2%. 
- Contraindicações: 
→ Acidose láctica. 
→ Insuficiência renal grave (TFG < 30 
mL/min). 
→ Insuficiência cardíaca e insuficiência 
hepática. 
→ Desidratação e infecções graves. 
- Na insuficiência renal moderada (TFG entre 
30 e 45 mL/min), a dose de metformina deve 
ser reduzida à metade. 
- Reações Adversas: 
→ Intolerância gastrointestinal: náuseas, 
vômitos, diarreia, dor abdominal, anorexia, 
etc. 
→ Acidose láctica (rara). 
→ Eritema, prurido e urticária. 
→ Deficiência de vitamina B12 a longo prazo: 
recomenda-se dosagem periódica dos níveis 
séricos de vitamina B12, principalmente em 
pacientes com anemia ou neuropatia 
periférica. 
- A apresentação de liberação prolongada 
(metformina XR) está associada à menor 
incidência de efeitos adversos 
gastrointestinais. 
Pioglitazona: 
- Sensibilizador à ação periférica da insulina, 
atuando no músculo, no adipócito e no 
hepatócito. 
- Melhora o desempenho da insulina 
endógena, sem necessariamente aumentar 
a sua secreção, apresentando potencial de 
preservação da célula β pancreática. 
- Inibição da produção hepática de glicose. 
- Baixo risco de hipoglicemia. 
- Em média, reduz a HbA1c em 1,0 a 1,4%. 
- Reações Adversas: 
→ Ganho de peso. 
→ Retenção hídrica, que pode exacerbar 
insuficiência cardíaca, aumentando o 
número de internações hospitalares. 
→ Fraturas ósseas. 
- Contraindicações: 
→ Insuficiência cardíaca classes III e IV 
(NYHA). 
→ Insuficiência hepática. 
- A pioglitazona também apresenta ação na 
redução da quantidade de gordura hepática, 
sendo a 1ª linha de tratamento da esteato-
hepatite não alcoólica (NASH). 
 
Sulfonilureias: 
- Representantes: clorpropamida, 
glibenclamida, glipizida, gliclazida e 
glimepirida. 
- Ligam-se a uma subunidade dos canais de 
K+ das células β pancreáticas, resultando no 
seu fechamento e na despolarização da 
membrana celular da célula β que, uma vez 
ativada, causa a liberação dos grânulos de 
insulina. 
- Estimulam a secreção de insulina pelas 
células β pancreáticas no estado pós-
prandial e no estado de jejum. 
 
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- Ação mais importante na redução da 
glicemia de jejum do que na glicemia pós-
prandial. 
- Ligação lenta aos canais de K+, com 
liberação de insulina e efeito hipoglicemiante 
mais prolongado durante todo o dia. 
- Estimulam a secreção de insulina mesmo 
no estado de jejum, não relacionado às 
refeições. 
- Em média, reduzem a HbA1c em 1,5 a 2%. 
- Maior risco de hipoglicemia. 
- Reações Adversas: 
→ Hipoglicemia. 
→ Ganho de peso (relacionado ao efeito 
anabólico da insulina a às medidas para a 
prevenção da hipoglicemia). 
→ Influência no pré-condicionamento 
isquêmico (podem aumentar o tempo de 
recuperação após eventos isquêmicos, 
como IAM). 
- Apresentam taxa de falência secundária 
mais alta que outras drogas (talvez devido à 
disfunção progressiva das células β 
pancreáticas). 
Glinidas: 
- Representantes: nateglinida e repaglinida. 
- Ligam-se a uma subunidade dos canais de 
K+ das células β pancreáticas, resultando no 
seu fechamento e na despolarização da 
membrana celular da célula β que, uma vez 
ativada, causa a liberação dos grânulos de 
insulina. 
- Estimulam a secreção de insulina pelas 
células β pancreáticas principalmente no 
estado pós-prandial. 
- Ligação rápida aos canais de K+, com 
liberação de insulina restrita ao período pós-
prandial devido ao menor tempo de ação. 
- Em média, reduzem a HbA1c em 1 a 1,5%. 
- Menor risco de hipoglicemia quando 
comparadas às sulfonilureias. 
- A principal desvantagem é a necessidade 
de várias tomadas ao dia, diminuindo a 
adesão do paciente ao tratamento. 
- Reações Adversas: 
→ Hipoglicemia. 
→ Ganho de peso. 
Inibidores da α-glicosidase (Acarbose): 
- Inibidores competitivos da enzima α-
glicosidase, localizada na borda em escova 
dos enterócitos do duodeno e do jejuno, que 
quebra oligossacarídeos em 
monossacarídeos (glicose), promovendo sua 
absorção intestinal. 
- Diminuem a velocidade de absorção 
intestinal da glicose, resultando em 
diminuição da glicemia pós-prandial. 
- Atua principalmente na redução da glicemia 
pós-prandial. 
- Em média, reduzem a HbA1c em 0,5 a 1%. 
- Os comprimidos devem ser tomados antes 
de cada refeição. 
- Reações Adversas: 
→ Intolerância gastrointestinal: meteorismo, 
flatulência e diarreia, devido à fermentação 
causada pela diminuição da absorção de 
monossacarídeos. 
Inibidores da DPP4: 
- Representantes: alogliptina, linagliptina, 
saxagliptina, sitagliptina e vildagliptina. 
- Inibição da enzima DDP4, que degrada o 
GLP-1, estabilizando os seus níveis no 
plasma sanguíneo. 
- Os pacientes com DM tipo II apresentam 
diminuição dos níveis de GLP-1 e, 
consequentemente, de seu efeitos de 
estímulo à secreção de insulina e inibição da 
secreção de glucagon no estado pós-
prandial. A ação da enzima DPP4 diminui 
ainda mais os efeitos do GLP-1, visto que 
reduzem o seu tempo de meia-vida. 
- O bloqueio da DPP4 aumenta a ação 
incretínica. 
 
 
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- O uso das gliptinas é capaz de aumentar os 
níveis de GLP-1 em 2 a 3 vezes. 
- Em média, reduzem a HbA1c em 0,6 a 
0,8%. 
- Podem ser utilizadas em combinação com 
metformina, pioglitazona, sulfonilureias, 
inibidores do SGLT2 e insulina. 
- Apresentam efeito neutro no peso. 
- Reações Adversas: 
→ Angioedema e urticária. 
→ Possibilidade de pancreatite aguda. 
→ Aumento de internações por insuficiência 
cardíaca (alogliptina e saxagliptina). 
Inibidores do SGLT2: 
- Representantes: canagliflozina, 
dapagliflozina e empagliflozina. 
- Os pacientes com DM tipo II apresentam 
aumento da expressão do cotransportador 
sódio-glicose tipo 2 (SGLT2) como resposta 
adaptativa à hiperglicemia, limitando a 
excreção de glicose na urina e dificultando o 
controle dos níveis glicêmicos. 
- Inibição do SGLT2, resultando em inibição 
da reabsorção de glicose no túbulo 
contorcido proximal dos néfrons e 
promovendo glicosúria. 
- Assim, os inibidores do SGLT2 inibem a 
reabsorção renal de glicose 
independentemente dos níveis glicêmicos e 
da secreção e ação da insulina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Apresentam baixo risco de hipoglicemia. 
- Promovem perda de peso de 2 a 3 kg. 
- Reduzem a PAS em 4 a 6 mmHg. 
- Podem ser combinados com qualquer outro 
antidiabético oral e com a insulina. 
- Apresentam ação diurética (glicosúria e 
natriurese), podendo resultar em depleção 
de volume. 
- Reações Adversas: 
→ Infecção genital. 
→ Infecção urinária. 
→ Poliúria. 
→ Depleção de volume, desidratação e 
hipotensão arterial. 
→ Aumento do LDL-c. 
→ Disfunção renal transitória (alteração 
transitória da creatinina) no início do 
tratamento. 
→ Cetoacidose diabética. 
- Contraindicações: 
→ Insuficiência renal moderada a grave 
(TFG < 45 mL/min). 
Tratamento de pacientes com DM tipo II e 
Doença Renal Crônica: 
- Mudanças de estilo de vida: atividades 
físicas, dieta e perda de peso. 
- 1ª linha de tratamento: metformina + 
inibidor do SGLT2. 
 
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- Outra droga se houver necessidade de 
maior controle da glicemia: agonista do GLP-
1, inibidor do DPP4, insulina, pioglitazona, 
inibidor da α-glicosidase ou sulfonilureia. 
- Em relação ao uso de metformina, 
pacientes com insuficiência renal moderada 
(TFG entre 30 e 45 mL/min) devem ter a dose 
reduzida à metade e pacientes com 
insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min) 
ou em diálise devem ter o tratamento 
suspenso. 
- Em relação ao uso de inibidor do SGLT2, 
pacientes com insuficiência renal grave (TFG 
< 30 mL/min) e pacientes em diálise devem 
suspender o uso da droga.- Os demais pacientes diabéticos com 
doença renal crônica podem (e devem) fazer 
uso de SGLT2i, visto que esta droga reduz a 
progressão da albuminúria e da DRC. 
Manejo Terapêutico: 
- Para pacientes com glicemia de jejum < 200 
mg/dL, assintomáticos ou levemente 
sintomáticos (sem a presença de outras 
comorbidades agudas), indica-se mudanças 
de estilo de vida associadas ao uso de 
medicamentos que não promovem aumento 
da secreção de insulina. A 1ª escolha é a 
metformina, que pode ser substituída pela 
metformina XR no caso de efeitos adversos 
gastrointestinais. Persistindo o problema, 
outro antidiabético oral pode ser utilizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Para pacientes com glicemia de jejum entre 
200 e 300 mg/dL, sem a presença de 
manifestações clínicas graves, indica-se 
mudanças de estilo de vida associadas ao 
uso de metformina combinada a outro agente 
hipoglicemiante. A indicação da segunda 
droga depende do predomínio de resistência 
insulínica ou de diminuição da secreção de 
insulina devido à falência da célula β 
pancreática. 
- Para pacientes com glicemia de jejum > 300 
mg/dL e manifestações clínicas graves 
(perda de peso, sintomas graves e 
cetoacidose diabética), deve-se iniciar 
insulina imediatamente. 
- Ao realizar a combinação de dois ou mais 
antidiabéticos orais, devemos sempre 
buscar pela utilização de drogas com 
mecanismos de ação diferentes! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Insulinoterapia no DM tipo II: 
A frequência de uso da insulina no 
tratamento do DM tipo II, seja em 
combinação com outros hipoglicemiantes, 
seja isoladamente, aumenta 
progressivamente à medida que se prolonga 
o tempo de doença. Isso deve-se à 
fisiopatologia e à história natural da doença, 
caracterizada por redução progressiva da 
função das células β pancreáticas. 
Entretanto, o uso de insulina nos pacientes 
diabéticos é, muitas vezes, atrasado mesmo 
quando já existe indicação, devido à inércia 
terapêutica por parte dos médicos ou ao 
medo do ganho de peso e/ou dos riscos de 
hipoglicemia por parte dos pacientes. 
 
 
 
12 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Justamente para evitar a hipoglicemia, 
principal efeito adverso da insulinoterapia, 
todos os pacientes diabéticos em uso de 
insulina devem realizar HGT diariamente 
para monitorização da terapia. 
O uso de insulina de forma intensiva, isto é, 
de 3 a 4 vezes por dia, ao invés de 1 a 2 
vezes por dia, apresenta benefícios no 
controle da glicemia e da hemoglobina 
glicada dos pacientes diabéticos, com maior 
redução das complicações da doença 
(doenças cardiovasculares, retinopatia, 
nefropatia, neuropatia). 
A insulina pode ser introduzida no esquema 
terapêutico do DM tipo II já ao diagnóstico 
em pacientes com alto grau de 
descompensação metabólica (hiperglicemia 
aguda e/ou emagrecimento rápido) de forma 
permanente ou transitória, em situações 
especiais, como período perioperatório, 
infecções, entre outras, ou como terapia 
combinada a outros hipoglicemiantes em 
pacientes com DM tipo II após alguns anos 
de evolução da doença, ou isoladamente em 
pacientes diabéticos com falência completa 
das células β pancreáticas após longo tempo 
de doença. 
A indicação de insulina depende muito das 
condições socioeconômicas do paciente. Por 
exemplo, se um paciente que já faz uso de 
metformina e de glibenclamida (únicas 
drogas disponíveis no SUS) apresenta 
HbA1c > 8% provavelmente iniciará insulina, 
devido à impossibilidade socioeconômica de 
associar outro antidiabético que não está 
disponível no SUS para otimizar o controle 
da glicemia e da HbA1c. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A insulina nunca é contraindicada, mas nem 
sempre é recomendada se o paciente tem 
condições socioeconômicas de iniciar o uso 
de outra droga que ainda não faz uso 
combinada aos sensibilizadores da insulina e 
aos secretagogos da insulina (análogo do 
GLP-1, inibidor do DPP4, inibidor do SGLT2, 
etc). 
A dose inicial de insulina varia quanto às 
características clínicas do paciente: 
- Paciente com HbA1c < 8% e sem quadro 
de hiperglicemia aguda: iniciar insulina na 
dose de 0,1-0,2 UI/kg. 
- Paciente com HbA1c > 8% e/ou com quadro 
de hiperglicemia aguda: iniciar insulina na 
dose de 0,2-0,3 UI/kg. 
O uso de insulina exógena deve buscar 
reproduzir da forma mais fisiológica possível 
o perfil normal de ação e de secreção da 
insulina endógena. 
 
A insulina endógena apresenta um valor 
basal mínimo, que se mantém constante ao 
longo do dia, e 3 picos de maior 
 
13 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
concentração, que ocorrem em resposta às 
3 principais refeições do dia (café da manhã, 
almoço e jantar). 
 
 
Preparações de insulina disponíveis: 
INSULINAS DE AÇÃO RÁPIDA 
Insulina Início de Ação Pico de Ação 
Duração de 
Ação 
Humana 
Regular 
30 min – 1 h 2-3 h 5-8 h 
INSULINAS DE AÇÃO ULTRARRÁPIDA 
Insulina Início de Ação Pico de Ação 
Duração de 
Ação 
Lispro 5-15 min 1-2 h 3-5 h 
Asparte 5-15 min 1-2 h 3-5 h 
Glulisina 5-15 min 1-2 h 3-5 h 
INSULINAS DE AÇÃO INTERMEDIÁRIA 
Insulina Início de Ação Pico de Ação 
Duração de 
Ação 
Humana NPH 1-2 h 5-8 h 13-18 h 
Detemir 1-2 h 6 h 18 h 
INSULINAS DE AÇÃO LONGA OU ULTRALONGA 
Insulina Início de Ação Pico de Ação 
Duração de 
Ação 
Glargina U100 1-2 h 4 h 24 h 
Glargina U300 1-2 h Nenhum 25-26 h 
Degludeca 1 h Nenhum > 42 h 
 
As duas únicas preparações de insulina 
disponíveis no SUS são a insulina humana 
regular e a insulina humana NPH. As 
insulinas ultrarrápidas estão em processo de 
liberação pelo SUS para pacientes com DM 
tipo I. A insulina lenta e a insulina ultralenta 
saíram do mercado. 
A insulina humana regular deve ser utilizada 
junto às 3 principais refeições do dia (café da 
manhã, almoço e jantar), sendo injetada 
entre 30 e 45 minutos antes das refeições, 
visto que o início da ação ocorre entre 30 
minutos e 1 hora. 
As insulinas ultrarrápidas também devem ser 
utilizadas junto às 3 principais refeições do 
dia (café da manhã, almoço e jantar), sendo 
injetadas imediatamente antes das 
refeições, visto que o início da ação ocorre 
em até 15 minutos. 
A insulina humana NPH deve ser utilizada no 
mínimo 2 vezes ao dia para manter os níveis 
de insulina basal próximos do normal ao 
longo de 24 horas, não dependendo das 
refeições. A insulina glargina U100, por sua 
vez, permite a realização de 1 única 
aplicação diária de insulina, possibilitando 
maior flexibilização de horários para o 
paciente, diferentemente da insulina humana 
NPH, que deve ser utilizada em, no mínimo, 
2 aplicações diárias sempre no mesmo 
horário. Portanto, o desenvolvimento da 
insulina glargina U100 representou um 
importante avanço na flexibilização 
terapêutica do DM tipo II. 
Além das preparações de insulina isoladas, 
há também as misturas, com combinação de 
duas preparações diferentes. As principais 
misturas disponíveis são: 
Mistura Início de Ação Pico de Ação 
Duração de 
Ação 
NPH/Regular 
70/30 
30 min – 1 h 3-12 h 10-16 h 
NPL/Lispro 
70/30 
5-15 min 1-4 h 10-16 h 
NPL/Lispro 
50/50 
5-15 min 1-4 h 10-16 h 
NPA/Asparte 
70/30 
5-15 min 1-4 h 10-16 h 
 
 
14 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
A insulina não deve ser aplicada na região 
periumbilical, devido à baixa concentração 
de tecido adiposo nesta região, à maior 
intensidade da dor na aplicação da injeção e 
à maior probabilidade de sangramento como 
efeito adverso da punção. 
As insulinas de ação intermediária e de ação 
longa e ultralonga são denominadas 
insulinas basais. Em relação às insulinas 
basais: 
- A insulina humana NPH apresenta perfil de 
ação instável, que melhora com a realização 
de várias injeções diárias. Há necessidade 
de duas ou mais injeções diárias para cobrir 
as 24 horas do dia, sendoque o número ideal 
seria de 4 aplicações diárias de insulina de 
forma a manter sua concentração plasmática 
constante ao longo das 24 horas. 
- A insulina humana NPH apresenta pico de 
ação e alto risco de causar hipoglicemia, 
principalmente à noite, se não administrada 
no horário adequado. Entretanto, ela é a 
insulina basal mais utilizada, devido à sua 
disponibilidade no SUS. 
- A insulina humana NPH necessita de 
ressuspensão a cada aplicação e apresenta 
alta variação de efeitos entre os indivíduos. 
- A insulina detemir apresenta perfil de ação 
estável. Há necessidade de apenas 2 
injeções diárias para cobrir as 24 horas do 
dia. Ela é mais estável que a insulina NPH 
devido à sua ação ser dose-dependente. Por 
isso, a insulina detemir é considerada mais 
segura, apresentando menor risco de causar 
hipoglicemia. Além disso, ela também 
apresenta menor associação com ganho de 
peso nos pacientes. 
- A insulina detemir não necessita de 
ressuspensão e apresenta baixa variação de 
efeitos entre os indivíduos. Entretanto, a sua 
titulação é complexa e necessita de maior 
dose quando comparada à insulina NPH e à 
insulina glargina. 
- A insulina glargina apresenta perfil de ação 
estável. Há necessidade de 1 única injeção 
diária para cobrir as 24 horas do dia. Ela não 
apresenta pico de ação, tem baixa variação 
de efeitos entre os indivíduos, é segura e não 
necessita ressuspensão. A farmacodinâmica 
é semelhante à da bomba de insulina. 
- A insulina glargina é muito utilizada e causa 
grande satisfação para os pacientes que a 
utilizam. 
- Em uma metanálise comparando pacientes 
em uso de insulina humana NPH com 
pacientes em uso de insulina glargina, o 
número de episódios de hipoglicemia grave 
foi 46% maior em pacientes em uso de 
insulina NPH quando comparado com 
pacientes em uso de insulina glargina e o 
número de episódios de hipoglicemia 
noturna grave foi 59% maior em pacientes 
em uso de insulina NPH quando comparado 
com pacientes em uso de insulina glargina, 
demonstrando que a insulina glargina é 
superior à insulina humana NPH, devido à 
sua maior segurança. 
A maioria dos pacientes diabéticos em 
insulinoterapia faz uso da insulina humana 
NPH (basal) combinada com a insulina 
humana regular (refeições). Assim, a insulina 
humana regular é aplicada 
aproximadamente 30 minutos antes de cada 
uma das 3 principais refeições do dia, ou 
seja, café da manhã, almoço e jantar, de 
forma a garantir um pico de insulina em 
resposta a um pico de glicemia pós-prandial. 
Já a insulina humana NPH normalmente é 
utilizada em 3 aplicações diárias, sempre nos 
mesmos horários, antes do café da manhã, 
antes do almoço e às 22 horas. A ação da 
insulina NPH inicia aproximadamente 2 
horas após a injeção, de modo que não irá 
sobrepor a ação da insulina regular, que é 
mais rápida. Como alternativa à insulina 
humana NPH, há a insulina glargina, que é 
administrada 1 vez ao dia, normalmente 
antes do café da manhã, com ação 
estendendo-se ao longo de todo o dia. 
 
A insulina humana NPH não pode ser 
administrada antes do jantar. Isso se explica 
pelo pico de ação da insulina NPH ocorrer de 
5-8 horas após sua administração. Assim, se 
 
15 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
ela fosse administrada às 20 horas, o seu 
pico de ação ocorreria entre 1 e 4 horas da 
manhã, potencializando o risco de 
hipoglicemia noturna. Entretanto, quando ela 
é administrada às 22 horas, o seu pico de 
ação ocorre entre 3 e 6 horas da manhã, 
período em que os hormônios 
contrarreguladores (adrenalina, cortisol 
glucagon e GH) e o fígado promovem 
aumento da glicemia, diminuindo o risco de 
hipoglicemia. 
A hipoglicemia é definida como níveis de 
glicemia < 70 mg/dL. As principais 
manifestações clínicas da hipoglicemia são: 
- Sudorese; 
- Palidez; 
- Tontura; 
- Tremores; 
- Cefaleia; 
- Náuseas e vômitos; 
- Fome; 
- Taquicardia; 
- Alteração do nível de consciência; 
- Confusão mental; 
- Sonolência; 
- Síncope. 
O algoritmo de tratamento utilizando a 
insulina basal (insulina humana NPH, 
insulina detemir ou insulina glargina) baseia-
se na introdução de uma dose inicial e no 
aumento da dose em 2 UI a cada 3 dias se o 
paciente não alcançar valores de glicemia de 
jejum < 100 mg/dL, ou seja, se a glicemia de 
jejum permanecer > 100 mg/dL por 3 dias 
consecutivos, devemos aumentar a dose da 
insulina em 2 UI. 
A avaliação da glicemia de jejum é realizada 
por meio da primeira medida do HGT 
realizada pelo paciente, ainda em jejum, no 
período da manhã. A medida do HGT deve 
ser realizada antes de cada uma das 3 
principais refeições do dia (café da manhã, 
almoço e jantar) e 2 horas após cada uma 
das 3 refeições do dia. 
A insulina basal ideal deve apresentar as 
seguintes características: 
- Perfil de ação estável: 1 única injeção 
diária, cobertura de 24 horas e ausência de 
picos de ação (devido ao maior risco de 
hipoglicemia). 
- Efeitos reprodutíveis. 
- Segurança. 
- Farmacocinética e farmacodinâmica 
semelhante à da bomba de insulina. 
- Fácil aplicação. 
- Bom controle glicêmico com baixo risco de 
hipoglicemia. 
- Alta aceitação e satisfação dos pacientes. 
 
O início da insulinoterapia geralmente produz 
um leve aumento na secreção endógena de 
insulina nos pacientes com DM tipo II, 
possibilitando uma diminuição discreta da 
dose de insulina exógena administrada. Isso 
deve-se ao fato de que a insulina exógena, 
ao diminuir os níveis glicêmicos, também 
diminui a glicotoxicidade, aumentando a 
resposta das células β pancreáticas e a 
secreção endógena de insulina. Entretanto, 
esse aumento não é tão significativo a ponto 
de suspender o uso da insulina exógena, 
visto que a resposta das células β 
pancreáticas diminui progressivamente ao 
longo do tempo. 
O uso da insulina no DM tipo II pode ocorrer 
em dois momentos: 
- No diagnóstico: quando houver 
hiperglicemia aguda (glicemia de jejum > 270 
mg/dL), quando houver emagrecimento ou 
quando houver cetoacidose diabética. 
- Ao longo do tratamento: quando houver 
falência dos antidiabéticos orais (paciente 
não atinge meta terapêutica mesmo em 
terapia otimizada com antidiabéticos orais), 
durante a gestação ou quando houver 
 
16 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
intercorrências médicas (infecções, 
cirurgias, traumas, etc). 
A insulinização ao longo do tratamento 
representa a forma mais comum de se iniciar 
o uso de insulina no DM tipo II, que 
geralmente ocorre em associação ao uso de 
outros hipoglicemiantes orais. Geralmente, o 
paciente que inicia a insulinoterapia é aquele 
que já faz uso de 2, 3 ou até 4 drogas orais 
sem sucesso para atingir as metas de 
controle glicêmico. Introduz-se uma dose de 
insulina basal em substituição aos 
secretagogos de insulina presentes na 
prescrição, mantendo-se as demais drogas 
orais. A dose inicial é de 0,1-0,2 UI/kg/dia. As 
drogas orais cobrem as necessidades 
prandiais, atuando com maior eficácia à 
medida em que se reduz a glicotoxicidade 
pela introdução da insulina. Este esquema 
pode ser realizado com insulina humana 
NPH à noite, insulina detemir à noite, ou 
ainda glargina U100, glargina U300 ou 
degludeca pela manhã ou à noite. 
Outro esquema de tratamento possível é a 
introdução de uma ou de mais doses de 
insulina prandial ao esquema de tratamento 
com insulina basal. A insulina prandial 
introduzida pode ser a insulina humana 
regular (ação rápida) ou as insulinas de ação 
ultrarrápida, como lispro e asparte, e a 
refeição em que ela é administrada depende 
da amplitude da variação glicêmica, avaliada 
por meio da monitorização do HGT dos 
pacientes. Este esquema pode ocorrer 
combinado ao uso dos hipoglicemiantes 
orais, exceto dos secretagogos de insulina. 
O número de aplicações diárias da insulina 
prandial pode aumentar à medida em que há 
diminuição da função das células β 
pancreáticas e aumento da dificuldade de se 
atingirem as metas glicêmicas. 
Alternativamente, há a possibilidade de uso 
da insulina bifásica, combinaçãode insulina 
basal (NPH) + insulina prandial (regular). 
O outro esquema de tratamento disponível é 
o da insulinização plena, com o uso exclusivo 
de insulina basal e de insulina prandial na 
forma isolada ou na forma de misturas, sem 
associação de mais nenhuma droga oral 
devido à disfunção avançada das células β 
pancreáticas. Neste esquema, a dose total 
diária de insulina varia de 0,5 a 1,5 UI/kg, 
dependendo do grau de resistência 
insulínica. Nesta fase da doença, é 
fundamental individualizar o esquema 
terapêutico de acordo com o perfil glicêmico 
e a rotina do paciente. Além disso, a 
monitorização da glicemia deve ocorrer de 
forma mais intensiva neste esquema de 
tratamento, devido ao maior risco de 
hipoglicemia. 
A insulinoterapia precoce no DM tipo II 
apresenta múltiplos benefícios: 
- Restauração (parcial) da função da célula β 
pancreática, devido à diminuição da 
glicotoxicidade. 
- Controle glicêmico próximo do normal a 
longo prazo. 
- Redução de complicações 
microvasculares, possibilitando proteção a 
longo prazo dos órgãos-alvo. 
- Possibilidade de melhora da qualidade de 
vida do paciente. 
- Possibilidade de redução de eventos 
cardiovasculares. 
Apesar dos benefícios, há também múltiplos 
riscos envolvendo a insulinoterapia: 
- Hipoglicemia. 
- Ganho de peso. 
- Efeitos adversos da injeção. 
As mudanças de estilo de vida devem ser 
incentivadas ao longo de todo o tratamento 
do DM tipo II, independentemente da fase da 
doença, visto que a prática de exercício físico 
aumenta significativamente a sensibilidade 
 
17 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
insulínica e, consequentemente, a captação 
periférica de glicose. A perda de peso, 
mesmo que pequena, também melhora a 
sensibilidade insulínica nos pacientes 
diabéticos. 
Em relação ao controle glicêmico dos 
pacientes com DM tipo II no Brasil, 
aproximadamente 70% dos pacientes não 
apresentam seus níveis glicêmicos 
controlados e apenas 30% dos pacientes 
alcançam as metas terapêuticas. 
As principais limitações do tratamento do DM 
tipo II são: 
- Hipoglicemia. 
- Diminuição da capacidade de controle 
glicêmico ao longo do tempo. 
- Esforços limitados para a otimização do 
tratamento e para o alcance das metas 
glicêmicas. 
- Risco aumentado de descontinuação do 
tratamento intensivo. 
- Risco aumentado de episódios de 
hipoglicemia. 
- Impactos negativos na qualidade de vida e 
no funcionamento físico, mental e social dos 
pacientes. 
- Menor produtividade no trabalho e nos 
estudos. 
- Aumento dos custos para o paciente, para 
o sistema de saúde e para a sociedade. 
A hipoglicemia tem impacto negativo no 
tratamento do paciente diabético. As 
principais complicações da hipoglicemia a 
longo prazo são: 
- Ganho de peso. 
- Aumento do risco de eventos 
macrovasculares e microvasculares 
importantes. 
- Desenvolvimento de disfunção cognitiva e 
demência. 
- Morte por causas cardiovasculares ou por 
qualquer causa. 
Diabetes mellitus tipo I: 
Doença autoimune, poligênica, 
caracterizada pela destruição das células β 
pancreáticas, causando deficiência completa 
da produção de insulina. 
Estima-se que, no Brasil, existam mais de 88 
mil casos de DM tipo I e que o país ocupe o 
terceiro lugar em prevalência de DM tipo I no 
mundo. Embora a prevalência da doença 
esteja aumentando, o DM tipo I corresponde 
a apenas 5-10% de todos os casos de DM no 
mundo. 
A doença é mais frequentemente 
diagnosticada em crianças, em adolescentes 
e, em alguns casos, em adultos jovens, 
afetando igualmente homens e mulheres. 
O DM tipo I pode ser subdividido, 
dependendo da presença ou da ausência 
laboratorial de autoanticorpos circulantes no 
sangue, em: 
- DM tipo 1A: forma mais frequente de DM 
tipo I; confirmada pela positividade de um ou 
mais autoanticorpos no sangue; relação com 
o antígeno leucocitário humano (HLA); a 
fisiopatologia ainda não é totalmente 
compreendida, mas envolve predisposição 
genética e fatores ambientais que 
desencadeiam a resposta autoimune; os 
marcadores de autoimunidade mais 
frequentes são anticorpo anti-ilhota, 
anticorpo anti-insulina, anticorpo 
descarboxilase do ácido glutâmico, anticorpo 
antitirosina-fosfatase e anticorpo 
antitransportador de zinco; geralmente, os 
autoanticorpos precedem a hiperglicemia por 
meses a anos, durante um estágio pré-
diabético; quanto maior o número de 
autoanticorpos presentes e maiores as suas 
concentrações, maior a probabilidade de o 
indivíduo desenvolver a doença. 
- DM tipo 1B: forma menos frequente de DM 
tipo I; idiopática; caracterizada por ausência 
de autoanticorpos circulantes no sangue; o 
manejo terapêutico e as complicações a 
curto e a longo prazo são as mesmas do DM 
tipo 1A. 
Resumo! 
- DM tipo 1A: deficiência de insulina por 
destruição autoimune das células β 
pancreáticas comprovada por exames 
laboratoriais (detecção de autoanticorpos 
circulantes). 
- DM tipo 1B: deficiência de insulina por 
mecanismos idiopáticos. 
 
 
18 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Os principais fatores ambientais envolvidos 
na fisiopatologia do DM tipo I, especialmente 
do DM tipo 1A, caracterizado por associação 
entre fatores genéticos e fatores ambientais, 
são: 
- Infecções virais: vírus da caxumba, vírus da 
rubéola e coxsackievírus B (enterovírus). 
- Componentes da dieta: ingestão precoce 
de leite de vaca (antes dos 6 meses de 
idade), proteína do trigo (especialmente se 
associada à doença celíaca). 
- Alterações na formação da microbiota 
intestinal. 
OBS.: A doença celíaca está associada ao 
DM tipo I em aproximadamente 5 a 10% dos 
pacientes. 
O antígeno leucocitário humano (HLA) está 
localizado no MHC do braço curto do 
cromossomo 6. O genótipo HLA-DR3/DR4 
está associado a maior risco para o 
desenvolvimento de DM tipo I. 
Aproximadamente 95% dos pacientes com 
DM tipo I têm este genótipo. Entretanto, 
aproximadamente 50% dos indivíduos com 
este genótipo não desenvolvem a doença, 
demonstrando a importância de outros 
fatores, tanto genéticos quanto ambientais, 
importantes para o desenvolvimento do DM 
tipo I. 
 
 
Fator genético como risco empírico para 
DM tipo I 
Grau de Parentesco Risco 
População Geral 0,4% 
Parentes de 1º Grau 1-15% 
Filhos de Pai Afetado 6,1% 
Filhos de Mãe Afetada 2% 
Filhos de Pai e Mãe Afetados 30% 
Gêmeos Monozigóticos 30-50% 
Gêmeos Heterozigóticos 5% 
 
 
Em relação aos autoanticorpos detectados 
no DM tipo 1A: 
- Os anticorpos anti-ilhota foram os primeiros 
de uso clínico e são positivos em 92,3% dos 
pacientes com DM tipo 1A. 
- Os anticorpos anti-insulina são positivos em 
76% dos pacientes com DM tipo 1A, 
geralmente são os primeiros a serem 
detectados e, quanto mais altas suas 
concentrações, mais rápida é a progressão 
para o DM tipo 1A clínico. 
- Os anticorpos anti-GAD são positivos em 
66% dos pacientes com DM tipo 1A, são os 
anticorpos mais sensíveis e mais 
comumente utilizados na avaliação do DM 
tipo 1A. 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Os autoanticorpos aparecem anos antes da 
instalação da deficiência da secreção de 
insulina e do desenvolvimento das 
manifestações clínicas. 
- Os autoanticorpos também são positivos 
em aproximadamente 15% dos pacientes 
com DM tipo II obesos. 
- O anticorpo anti-GAD é positivo em 10 a 
15% da população geral, em indivíduos que 
nunca desenvolverão DM. 
Frente ao aumento da incidência de DM tipo 
II entre crianças, adolescentes e adultos 
jovens, o diagnóstico de DM tipo I pode ser 
dificultado, especialmente em pacientes que 
não apresentam quadro clínico tão sugestivo 
de DM tipo I (presença de sintomas 
insidiosos), que não apresentam valores 
glicêmicos tão altos, ou que apresentam 
sobrepeso/obesidade e história familiar de 
DM tipo II. Nestes casos, podemos recorrer 
a exames para avaliar a reserva pancreática 
de insulina do paciente. 
O principal exame para avaliar a reserva 
pancreática de insulina do paciente é o 
peptídeo C. A dosagem plasmáticado 
peptídeo C é solicitada quando há dúvida 
diagnóstica entre DM tipo I e DM tipo II. O 
exame divide-se em duas etapas: avaliação 
dos níveis de peptídeo C basal e avaliação 
dos níveis de peptídeo C 6 minutos após a 
administração de 1 mg de glucagon EV. 
- Peptídeo C basal < 0,9 ng/mL confirma o 
diagnóstico de DM tipo I. 
- Peptídeo C 6 minutos após 1 mg de 
glucagon EV ≥ 1,8 ng/mL confirma o 
diagnóstico de DM tipo II. 
Epidemiologia: 
- Início em crianças e adolescentes. 
- Pico de incidência: 6 a 13 anos. 
- Início abrupto em 2-3 semanas, sem 
pródromos. 
- Possível associação com outras doenças 
autoimunes, como Tireoidite de Hashimoto, 
Doença de Graves, Doença de Addison 
(insuficiência adrenal primária), Doença 
Celíaca, Hepatite Autoimune, Miastenia 
Gravis, Vitiligo, etc. 
- Possível início da doença na vida adulta 
(diabetes autoimune latente do adulto - 
LADA), sendo muitas vezes confundido com 
DM tipo II. 
Quadro Clínico: 
- Poliúria. 
A poliúria ocorre quando os níveis glicêmicos 
atingem valores ≥ 200 mg/dL, fazendo com o 
sistema tubular renal não seja mais capaz de 
reabsorver toda a glicose presente no 
ultrafiltrado glomerular. Assim, há excreção 
de glicose na urina (glicosúria) que, devido 
ao seu alto poder osmótico, também 
aumenta o volume de água eliminada na 
urina, resultando em poliúria, caracterizada 
por eliminação de 3-4 L de urina por dia, 
causando também desequilíbrios 
hidroeletrolíticos, devido à depleção de íons. 
- Polidipsia. 
- Polifagia. 
- Perda de peso acentuada. 
- Perda de água e perda de massa muscular. 
- Fadiga e fraqueza extremas. 
- Câimbras, devido à depleção de íons na 
urina. 
- Turvação da visão. 
- Infecções de pele (bactérias, fungos, etc). 
- Enurese noturna. 
- Dor epigástrica. 
- Cetoacidose diabética. 
Diagnóstico: 
- Os critérios diagnósticos do DM tipo I são 
os mesmos do DM tipo II (glicemia de jejum, 
glicemia ao acaso + sintomas clássicos de 
hiperglicemia, TOTG, HbA1c). 
- No DM tipo I, a HbA1c geralmente 
apresenta valores muito mais altos do que no 
DM tipo II. O valor médio da HbA1c no DM 
tipo I varia entre 10 e 14%. 
- A dosagem dos anticorpos anti-GAD deve 
ser solicitada apenas em estudos clínicos 
e/ou pesquisas ou quando o paciente tem 
parente de 1º grau com diagnóstico de DM 
tipo I. 
- A presença de 2 autoanticorpos positivos 
prediz em 84% o desenvolvimento de DM 
tipo I em 15 anos. Entretanto, antes do 
desenvolvimento da doença, não há muito o 
 
20 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
que fazer, a não ser afastar possíveis fatores 
desencadeantes de cetoacidose diabética, 
como infecções. 
A cetoacidose diabética é uma emergência 
médica caracterizada por hiperglicemia 
aguda associada à acidose metabólica, 
devido ao aumento da produção de corpos 
cetônicos. A hiperglicemia, quando atinge 
níveis extremos, faz com que as células do 
organismo passem a utilizar outros 
nutrientes (ácidos graxos, por exemplo) 
como fontes de energia para a produção de 
ATP. O metabolismo dos ácidos graxos 
resulta na formação dos corpos cetônicos 
que, com sua concentração aumentada no 
plasma sanguíneo, causam acidose 
metabólica, com redução do pH sanguíneo e 
risco de coma e morte. 
A cetoacidose diabética é muito mais comum 
no DM tipo I, mas também pode ocorrer no 
DM tipo II. Aproximadamente um terço dos 
diagnósticos de DM tipo I ocorre quando os 
pacientes já apresentam cetoacidose, 
justamente devido à rápida evolução clínica 
da doença. No DM tipo II, a cetoacidose 
diabética ocorre mais comumente devido a 
infecções ou ao uso inadequado da insulina 
e/ou dos hipoglicemiantes orais. 
As principais manifestações clínicas da 
cetoacidose diabética são: 
- Poliúria. 
- Polidipsia. 
- Náuseas e vômitos. 
- Anorexia e emagrecimento. 
- Desidratação. 
- Hálito cetônico. 
- Dor epigástrica. 
- Respiração de Kussmaul: inspiração 
profunda seguida de apneia, expiração 
rápida seguida de apneia. 
 
- Sonolência. 
- Confusão mental. 
- Alteração do nível de consciência. 
- Coma. 
As principais alterações laboratoriais da 
cetoacidose diabética são: 
- pH sanguíneo < 7,35 (acidose metabólica). 
- Glicemia > 400-600 mg/dL. 
OBS.: Quanto menor é o pH, maior é o grau 
de acidose metabólica e maior é o tempo em 
que o paciente já apresenta níveis glicêmicos 
elevados. 
Quando há suspeita de um quadro de 
cetoacidose diabética, a conduta imediata é: 
- Realizar teste de glicemia capilar (HGT). 
- Solicitar exames: glicemia, gasometria 
arterial, hemograma e EQU. 
OBS.: Quando houver suspeita de infecção, 
solicitar hemocultura e/ou urocultura. 
- Iniciar hidratação com soro fisiológico 0,9% 
EV e insulina EV em bomba de infusão 
contínua. 
OBS.: Quando a glicemia alcançar níveis < 
200 mg/dL, iniciar soro glicosado EV, com o 
objetivo de retomar a nutrição e o 
metabolismo normal do paciente. 
Posteriormente, se houver confirmação de 
infecção: 
- Coletar antibiograma. 
- Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro 
EV. 
Tratamento: 
- Pacientes com DM tipo I recém-
diagnosticados apresentando cetoacidose 
diabética: hidratação EV, insulina EV em 
infusão contínua, dieta e cuidados intensivos 
de UTI. 
- Pacientes com DM tipo I recém-
diagnosticados não apresentando 
cetoacidose diabética: insulina basal e 
prandial subcutânea em múltiplas aplicações 
ao longo do dia, hidratação e dieta. 
 
 
 
21 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rastreamento de DM tipo II em crianças e 
adolescentes: 
Quando rastrear? 
- Sobrepeso ou obesidade. 
- Mais 2 fatores de risco: 
→ História familiar de DM tipo II. 
→ Etnia de risco (latinos e asiáticos). 
→ Sinais ou condições de resistência 
insulínica: HAS, dislipidemia, acantose 
nigricans. 
→ História materna de DM tipo II. 
Como rastrear? 
- Idade de início: 10 anos ou início da 
puberdade. 
- Frequência: a cada 3 anos. 
Diabetes mellitus gestacional: 
O DM gestacional é definido como uma 
intolerância aos carboidratos de gravidade 
variável, que se inicia durante a gestação 
atual e não preenche os critérios 
diagnósticos de DM tradicional. O DM 
gestacional pode ou não persistir após o 
parto e aumenta o risco de DM tipo II no 
futuro. 
Representa o distúrbio metabólico mais 
comum da gestação, com prevalência média 
de 7,5% das gestações. A incidência da 
doença tem aumentado em paralelo ao 
aumento da incidência de DM tipo II na 
população. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As gestantes com DM gestacional e as 
gestantes com DM prévio devem realizar 
controle glicêmico intensivo durante a 
gravidez de forma a diminuir os riscos 
teratogênicos associados à hiperglicemia. 
O DM gestacional é responsável por 90% 
das disglicemias que ocorrem durante a 
gestação, sendo o DM tipo I responsável por 
7% e o DM tipo II por 3%. 
A obesidade aumenta em 4 vezes o risco de 
desenvolvimento de DM gestacional e a 
obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2) 
aumenta em 9 vezes o risco de 
desenvolvimento de DM gestacional. 
Os fatores de risco para o desenvolvimento 
do DM gestacional são: 
- Idade materna avançada. 
- Sobrepeso ou obesidade. 
- Ganho excessivo de peso durante a 
gestação atual (ganho de peso normal varia 
entre 8 e 12 kg). 
- Deposição central excessiva de gordura 
corporal. 
- História familiar de DM em parentes de 1º 
grau. 
- Crescimento fetal excessivo e polidrâmnio. 
- Hipertensão arterial ou pré-eclâmpsia na 
gestação atual. 
- Antecedentes obstétricos de abortos de 
repetição, malformações, morte fetal ou 
neonatal, macrossomia ou DM gestacional 
prévio. 
 
22 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Síndrome dos ovários policísticos (SOP). 
- Baixa estatura (< 1,5 m). 
- HbA1c ≥ 5,9% no 1º trimestre de gestação. 
O rastreamento do DM gestacional deve ser 
realizado em todas as gestantes que não 
apresentam diagnóstico de DM prévio. Na 
primeira consulta de pré-natal, deve-se 
solicitar glicemia de jejum com objetivo de 
rastrear DM prévio à gestaçãoou DM 
gestacional. A glicemia de jejum deve ser 
testada 2 vezes para confirmar ou excluir o 
diagnóstico da doença. Os possíveis 
resultados da glicemia de jejum são: 
- Glicemia de jejum < 92 mg/dL (2 vezes) até 
a 20ª semana de gestação: resultado normal, 
deve-se reavaliar entre 24 e 28 semanas de 
gestação com TOTG. 
- Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (2 vezes): 
DM prévio diagnosticado na gestação. 
- Glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL e < 126 
mg/dL: possível DM gestacional, deve-se 
solicitar TOTG. 
No TOTG, qualquer um dos valores 
alterados já confirma o diagnóstico de DM 
gestacional: 
- Glicemia de jejum: ≥ 92 mg/dL. 
- Glicemia 1 hora após 75 g de glicose: 180 
mg/dL. 
- Glicemia 2 horas após 75 g de glicose: ≥ 
153 mg/dL e < 200 mg/dL. 
 
Atenção! 
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou glicemia 2 
horas após 75 g de glicose ≥ 200 mg/dL 
confirma o diagnóstico de DM prévio à 
gestação. 
Portanto, o método padrão-ouro para o 
diagnóstico de DM gestacional é o TOTG, 
exame altamente sensível e específico. 
O DM gestacional pode causar complicações 
tanto maternas quanto fetais. As principais 
complicações maternas são: 
- Hiperglicemia. 
- Hipertensão arterial. 
- Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. 
- Aumento do risco de infecções. 
- Aumento de marcadores inflamatórios. 
- Aumento do risco de Síndrome Metabólica. 
- Aumento em 50% do risco de 
desenvolvimento de DM tipo II em 5 anos. 
- Obesidade. 
- Risco de recorrência de DM gestacional de 
30-84% nas próximas gestações. 
As principais complicações fetais são: 
- Hiperinsulinemia devido à hiperglicemia 
materna. 
- Macrossomia. 
- Nascimento de bebês grandes para a idade 
gestacional (GIG). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Distocia de ombro. 
- Aspiração de mecônio. 
- Alterações metabólicas no recém-nascido: 
→ Hipoglicemia pós-parto. 
→ Hipocalcemia e hipofosfatemia pós-parto. 
→ Policitemia (hematócrito > 65%). 
→ Alterações no metabolismo do ferro. 
→ Aumento do consumo de oxigênio (O2). 
→ Hepatoesplenomegalia. 
- Aumento da incidência de parto cesáreo. 
- Internação em UTI neonatal. 
- Óbito neonatal. 
- Síndrome da Imaturidade Respiratória. 
- Hiperbilirrubinemia. 
O tratamento inicial do DM gestacional 
baseia-se em orientações alimentares que 
permitam ganho de peso adequado e 
controle metabólico. As orientações 
nutricionais devem ser realizadas de acordo 
com o IMC pré-gestacional ou com o IMC no 
início da gestação. 
O valor calórico total deve ser 
individualizado, mas a dieta de todas as 
gestantes com DM gestacional deve conter 
40 a 55% de carboidratos, 15 a 20% de 
proteínas e 30 a 40% de gorduras. Deve-se 
dar preferência ao consumo de carboidratos 
com baixo índice glicêmico. 
A dieta com baixo índice glicêmico no DM 
gestacional associou-se à diminuição da 
necessidade de indicar o uso de insulina e ao 
menor ganho de peso ao nascer. 
Os adoçantes que não contêm sacarose 
podem ser utilizados no DM gestacional, mas 
com moderação. Os principais adoçantes 
recomendados são aspartame, 
acessulfame-K, sacarina e sucralose. 
A prática de atividades físicas deve fazer 
parte do tratamento do DM gestacional, 
respeitando-se às contraindicações 
obstétricas. As principais contraindicações à 
prática de atividades físicas durante a 
gestação são: 
- Hipertensão gestacional. 
- Ruptura prematura de membranas. 
- Parto prematuro. 
- Sangramento uterino persistente após o 2º 
trimestre. 
- Restrição do crescimento intrauterino. 
- Doença osteoarticular da mãe. 
Recomenda-se o monitoramento das 
glicemias capilares pré-prandiais e pós-
prandiais diariamente, especialmente em 
 
24 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
gestantes em uso de insulina. Após 2 
semanas de dieta, se os níveis glicêmicos 
permanecerem elevados, deve-se iniciar o 
tratamento farmacológico, que se baseia 
principalmente no uso de insulina. 
A insulina é utilizada para o tratamento do 
DM gestacional em 10 a 15% dos casos. Ela 
deve ser iniciada quando os níveis de 
glicemia capilar permanecem em: 
- Glicemia de jejum ≥ 95 mg/dL. 
- Glicemia 1 hora pós-prandial ≥ 140 mg/dL. 
- Glicemia 2 horas pós-prandial ≥ 120 mg/dL. 
A insulina também deve ser iniciada quando 
a circunferência abdominal do feto entre a 
29ª e a 33ª semana de gestação, calculada 
por meio da ultrassonografia obstétrica, for 
superior ao percentil 75, ou quando houver 
macrossomia ou alteração na curva de 
crescimento do feto. 
Segundo a Sociedade Brasileira de 
Diabetes, a dose inicial recomendada de 
insulina é de 0,5 U/kg, com ajustes 
individualizados para cada caso. Entretanto, 
na prática, podemos iniciar insulina com 
dose de 0,2 U/kg e aumentar a dose aos 
poucos. A principal preparação de insulina 
utilizada no DM gestacional é a insulina 
humana NPH. 
Em relação ao uso de antidiabéticos orais no 
tratamento do DM gestacional, há um 
número crescente de estudos sobre o uso de 
metformina e de glibenclamida durante a 
gestação e sobre possíveis efeitos deletérios 
para o feto. 
A metformina tem se apresentado segura na 
gestação, principalmente se usada após o 1º 
trimestre. O uso de metformina está 
associado a menor ganho de peso materno, 
menor hipoglicemia neonatal, mas maior 
risco de parto prematuro. Os efeitos para a 
mãe e para o feto a longo prazo ainda são 
desconhecidos. 
A glibenclamida também tem sido utilizada, 
mas está associada a piores desfechos 
perinatais, como maior ganho de peso 
materno, macrossomia fetal e hipoglicemia 
neonatal, quando comparada à metformina e 
à insulina. 
Tanto a metformina quanto a glibenclamida 
atravessam a barreira placentária, sendo a 
metformina de forma mais significativa. 
Entretanto, nenhuma das drogas tem 
aumentado a teratogênese. Outros 
antidiabéticos orais não foram 
adequadamente estudados na gestação e, 
portanto, são contraindicados. 
Portanto, a insulina é a primeira escolha para 
o tratamento farmacológico do DM 
gestacional devido à sua eficácia 
comprovada e à pequena passagem 
placentária. 
O uso de metformina no tratamento do DM 
gestacional pode ser considerado nas 
seguintes situações: 
- Falta de adesão da paciente ao uso de 
insulina. 
- Não acessibilidade à insulina. 
- Dificuldade na autoadministração de 
insulina. 
- Estresse para a paciente em níveis 
exagerados devido ao uso de insulina. 
- Necessidade de altas doses diárias de 
insulina (> 100 UI) sem resposta adequada 
de controle glicêmico. 
- Ganho de peso excessivo em uso de 
insulina. 
A maioria das mulheres apresenta 
normalização das glicemias nos primeiros 
dias após o parto. Deve-se estimular o 
aleitamento materno que, além dos 
benefícios para o bebê, como diminuição do 
risco de hipoglicemia neonatal, está 
associado à prevenção do DM tipo II em 
mulheres com história de DM gestacional. Se 
houver hiperglicemia durante esse período, o 
tratamento indicado é a insulina. A 
prescrição de dietas hipocalóricas durante o 
período de amamentação deve ser evitada. 
Aproximadamente 6 semanas após o parto, 
todas as mulheres com histórico de DM 
gestacional devem realizar novo TOTG, que 
é considerado o padrão-ouro para o 
diagnóstico de DM após a gestação. Se o 
TOTG apresentar resultado normal, a mulher 
deverá ser reavaliada anualmente por meio 
de glicemia de jejum, TOTG ou HbA1c. 
Mulheres com história de DM gestacional 
que fizeram uso de insulina durante a 
gestação apresentam maior risco de 
desenvolver DM tipo II no futuro quando 
 
25 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
comparadas com mulheres com história de 
DM gestacional tratadas apenas por meio de 
dieta e prática de atividades físicas. De 
qualquer forma, todas as mulheres com 
histórico de DM gestacional devem ser 
orientadas a reduzir o peso corporal e a 
manter atividade física regular. O uso de 
metformina pode ser indicado para aquelas 
que apresentam intolerância à glicose. 
O DM pré-gestacional apresenta 
complicaçõesmais graves tanto para a mãe 
quanto para o feto. Como a doença já está 
estabelecida no período pré-concepcional, 
os efeitos do DM já iniciam na fertilização e 
na implantação do embrião no útero 
materno, afetando principalmente a 
organogênese. Este fato pode aumentar o 
risco de aborto precoce, defeitos congênitos 
graves (malformações) e atraso no 
crescimento fetal, principalmente nos casos 
tratados de forma inadequada. Além das 
complicações fetais, as complicações 
maternas também são importantes e estão 
relacionadas às complicações presentes em 
todo e qualquer paciente com diagnóstico de 
DM, como retinopatia, neuropatia, nefropatia 
e vasculopatia, que podem piorar durante a 
gestação. 
A recomendação para mulheres com DM 
pré-gestacional que desejam engravidar ou 
que já engravidaram é de manter os níveis 
de HbA1c < 6%, de forma a diminuir os riscos 
de malformações fetais e abortos. 
As pacientes com DM prévio à gestação, 
uma vez grávidas, devem descontinuar o uso 
dos antidiabéticos orais e iniciar o uso de 
insulina imediatamente, devido aos riscos da 
maioria dos hipoglicemiantes orais para o 
feto ainda serem desconhecidos. Essas 
pacientes devem utilizar um esquema 
intensivo de insulinização subcutânea de 
forma a obter um controle glicêmico 
adequado. Geralmente, há necessidade de 
aumento progressivo da dose de insulina ao 
longo da gravidez, devido ao aumento da 
produção de hormônios com ação 
antagônica à insulina. Após o parto, 
normalmente, as necessidades de insulina 
reduzem abruptamente e a paciente pode 
voltar a utilizar metformina e glibenclamida, 
sem riscos para o bebê devido à baixa 
excreção dessas drogas no leite materno. 
O AAS em baixa dose entre 60 e 150 mg/dia 
deve ser prescrita para gestantes com DM 
tipo I e DM tipo II a partir do final do 1º 
trimestre de gestação até o nascimento do 
bebê, com o objetivo de diminuir o risco de 
pré-eclâmpsia. 
As preparações de insulina seguras para uso 
durante a gestação são insulina humana 
regular, insulina asparte, insulina lispro, 
insulina humana NPH e análogo de insulina 
detemir. O uso de IECA, BRA e estatinas 
deve ser descontinuado assim que a 
gravidez for confirmada, devido à sua 
associação com embriopatias e fetopatias. 
Complicações crônicas do diabetes 
mellitus: 
O DM é a principal causa de doenças 
cardiovasculares, de insuficiência renal 
crônica, de cegueira e de amputação não 
traumática de membros inferiores. Alguns 
dados estatísticos em relação às 
complicações crônicas do DM: 
- 50-80% dos pacientes com DM morrem de 
doença cardiovascular. 
- 44% dos novos casos de insuficiência renal 
devem-se ao DM. 
- 60% das amputações não traumáticas de 
membros inferiores ocorrem em pacientes 
diabéticos com idade ≥ 20 anos. 
- 16% dos pacientes com DM e idade > 65 
anos morrem de AVC. 
- 29% dos pacientes com DM e idade ≥ 40 
anos têm retinopatia diabética. 
- A redução de 1% na HbA1c está associada 
à redução de: 
→ Complicações microvasculares, como 
nefropatia, neuropatia e retinopatia, em 37%. 
→ Doença vascular periférica em 43%. 
→ Morte relacionada ao DM tipo II em 21%. 
→ IAM em 14%. 
→ AVC em 12%. 
As complicações crônicas do DM 
desenvolvem-se apenas se o paciente não 
está sendo tratado adequadamente e não é 
capaz de manter adequados níveis 
glicêmicos ao longo de muitos anos de 
doença. 
 
26 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Complicações Macrovasculares: 
As complicações macrovasculares do DM 
referem-se às doenças cardiovasculares e 
cerebrovasculares. 
Pacientes com DM tipo II têm risco 2 a 4 
vezes maior de desenvolver doença arterial 
coronariana e, consequentemente, de 
apresentar IAM. O DM tipo II também é fator 
de risco para AVC isquêmico, insuficiência 
cardíaca e doença arterial obstrutiva 
periférica. Por isso, a estratificação de risco 
cardiovascular dos pacientes diabéticos é 
tão importante. Ela calcula a probabilidade 
de evento cardiovascular (IAM ou AVC) em 
10 anos. 
Os pacientes diabéticos podem ser 
classificados como baixo risco, risco 
intermediário, alto risco ou muito alto risco. A 
estratificação de risco baseia-se na presença 
de fatores de estratificação, marcadores de 
aterosclerose subclínica e/ou doença 
aterosclerótica clínica. 
Nos pacientes classificados como baixo risco 
ou risco intermediário, não há a presença de 
fatores de estratificação, nem de marcadores 
de aterosclerose subclínica e nem de doença 
aterosclerótica clínica. Assim, a classificação 
de risco do paciente baseia-se apenas em 
sua idade. 
Os fatores de estratificação para pacientes 
com DM são: 
- Idade > 49 anos para homens e > 56 anos 
para mulheres. 
- DM com duração > 10 anos. 
- História familiar prematura de doença 
cardiovascular (parente de 1º grau com 
doença cardiovascular diagnosticada < 55 
anos para homens e < 65 anos para 
mulheres). 
- Presença de Síndrome Metabólica: 
circunferência abdominal > 90 cm para 
homens e > 80 cm para mulheres em 
associação a mais 2 critérios: 
→ Triglicerídeos > 150 mg/dL. 
→ HDL-c < 40 mg/dL. 
→ Glicemia de jejum > 100 mg/dL. 
→ Pressão arterial ≥ 130/85 mmHg. 
- HAS tratada ou não tratada. 
- Tabagismo atual. 
- TFG < 60 mL/min. 
- Microalbuminúria (albuminúria > 30 mg/g). 
- Neuropatia autonômica cardiovascular. 
- Retinopatia diabética. 
A presença de qualquer um dos fatores de 
estratificação já classifica o paciente 
diabético como alto risco cardiovascular. 
Os marcadores de aterosclerose subclínica 
(assintomática) são: 
- Escore de cálcio coronário > 10. 
- Placa aterosclerótica na artéria carótida 
(espessura médio-intimal > 1,5 mm na 
ecografia com doppler de artérias carótidas). 
- AngioTC de artérias coronárias com 
presença de placa aterosclerótica. 
- Índice tornozelo-braquial < 0,9. 
- Presença de aneurisma de aorta 
abdominal. 
 
 
 
 
27 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
 
 
 
 
 
 
 
 
A presença de qualquer um dos marcadores 
de aterosclerose subclínica já classifica o 
paciente diabético como alto risco 
cardiovascular. 
A doença aterosclerótica clínica compreende 
a presença de qualquer uma das seguintes 
situações clínicas: 
- Síndrome coronariana aguda. 
- Angina estável ou IAM prévio. 
- AVC isquêmico ou AIT. 
- Insuficiência vascular periférica (lesões 
isquêmicas dos membros inferiores). 
- Revascularização de qualquer artéria por 
aterosclerose: coronárias, carótidas, renais e 
de membros inferiores. 
- Amputação não traumática de membros 
inferiores. 
- Doença aterosclerótica grave com 
obstrução > 50% em qualquer artéria. 
A presença de qualquer uma dessas 
situações clínicas que determinam doença 
aterosclerótica clínica já classifica o paciente 
diabético como muito alto risco 
cardiovascular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As metas de LDL-c para pacientes diabéticos 
dependem de sua estratificação de risco 
cardiovascular. Em pacientes com 
hipertrigliceridemia que apresentam níveis 
séricos de triglicerídeos > 300 mg/dL, 
devemos considerar o colesterol não-HDL 
para a determinação das metas terapêuticas. 
A cada redução de LDL-c de 40 mg/dL, há 
uma redução proporcional de risco 
cardiovascular de 20% em 5 anos. Assim, a 
maioria dos pacientes com DM tipo II têm 
indicação de iniciar tratamento 
hipolipemiante com o uso de estatinas para 
a redução de LDL-c e não HDL-c, de forma a 
reduzir o risco de complicações 
macrovasculares, como IAM, AVC e doença 
arterial obstrutiva periférica. 
A aterosclerose é intensificada pelo DM, pois 
a doença aumento o processo de 
aterogênese, tornando o LDL-c mais 
aterogênico, isto é, com maior risco de 
formar placas ateroscleróticas. Assim, a 
aterosclerose é mais precoce nos pacientes 
diabéticos, desenvolve-se mais 
rapidamente, a estenose arterial é mais 
extensa e há o comprometimento de mais 
vasos sanguíneos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
A mortalidade por IAM tanto em mulheres 
diabéticas quanto em mulheresnão 
diabéticas é significativamente maior do que 
a mortalidade por IAM em homens. Isso 
deve-se ao aumento da incidência de 
tabagismo em mulheres (importante fator de 
risco para IAM) e ao tratamento para 
prevenção de eventos cardiovasculares 
menos intensivo em mulheres do que em 
homens. 
Complicações Microvasculares: 
As complicações microvasculares do DM tipo 
II compreendem a nefropatia, a neuropatia e 
a retinopatia diabéticas. 
A retinopatia diabética é uma das principais 
causas de perda visual irreversível 
(cegueira) no mundo, sendo considerada a 
maior causa de cegueira na população entre 
16 e 64 anos de idade. Quanto maior o tempo 
de evolução do DM, maior o risco de 
retinopatia diabético, sendo encontrada em 
mais de 90% dos pacientes com DM tipo I e 
em 60% dos pacientes com DM tipo II após 
20 anos de doença sistêmica. 
O edema macular diabético é a principal 
alteração responsável por perda irreversível 
de acuidade visual, apresentando 
prevalência de 7%. A catarata, o glaucoma e 
outras patologias oculares também são 
frequentes e precoces em indivíduos com 
DM. 
O diagnóstico da retinopatia diabética é 
realizada pelo médico oftalmologista por 
meio do exame de fundo de olho 
(fundoscopia). Em pacientes com DM tipo II, 
o encaminhamento para avaliação com o 
oftalmologista deve ser realizado 
imediatamente após o diagnóstico, desde 
que o paciente esteja com os níveis 
glicêmicos controlados. Em pacientes com 
DM tipo I, recomenda-se que as avaliações 
oftalmológicas iniciem de 3 a 5 anos após o 
diagnóstico ou após o início da puberdade. 
Gestantes com DM devem realizar avaliação 
oftalmológica desde o início da gravidez. 
Todos os pacientes diabéticos devem manter 
acompanhamento anual com o 
oftalmologista. Os principais sintomas da 
retinopatia diabética são visão embaçada, 
perda de visão e distorção das imagens, 
entretanto os pacientes também podem ser 
assintomáticos. 
Segundo estudos, a prevenção primária 
reduz em 76% o risco de desenvolvimento de 
retinopatia diabética e a prevenção 
secundária reduz em 54% o risco de 
progressão da doença. 
 
A retinopatia diabética pode ser classificada 
em diferentes estágios: 
- Retinopatia não proliferativa leve: 
caracterizada por microaneurismas e 
pequenas hemorragias, além de aumento da 
permeabilidade vascular com formação de 
exsudatos. 
- Retinopatia não proliferativa moderada a 
grave: caracterizada por alterações do 
calibre vascular, anomalias microvasculares 
intrarretinianas, isquemia retiniana, 
hemorragias e microaneurismas extensos. 
- Retinopatia proliferativa: caracterizada por 
neovascularização, proliferação 
fibrovascular, retração e descolamento da 
retina e hemorragia vítrea. A retinopatia 
proliferativa não tratada evolui para perda de 
50% da visão em 5 anos. 
O tratamento da retinopatia diabética baseia-
se em, além do controle dos níveis 
glicêmicos do paciente de forma a prevenir a 
progressão das lesões, realização de 
fotocoagulação a laser, farmacomodulação 
com antiangiogênicos, que se caracterizam 
por injeções de anti-fator de crescimento 
endotelial vascular, ou cirurgia. 
Segundo estudos, o uso de AAS não 
aumenta o risco de hemorragias retinianas 
na retinopatia diabética. 
 
29 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
 
A nefropatia diabética é a principal causa 
de doença renal crônica no mundo, inclusive 
no Brasil. O diagnóstico da nefropatia 
diabética baseia-se na avaliação da 
excreção urinária de albumina (albuminúria) 
e da taxa de filtração glomerular (TFG), 
estimada por meio da creatinina sérica. 
Tanto a albuminúria quanto a TFG são 
preditoras independentes de risco para 
doença cardiovascular, para progressão da 
doença renal crônica e para mortalidade em 
pacientes com DM tipo II. 
O DM causa lesão endotelial dos capilares 
sanguíneos glomerulares ao longo de anos 
de evolução da doença, resultando em 
redução progressiva da TFG. 
O rastreamento da nefropatia diabética, por 
meio de avaliação da albuminúria e da TFG, 
deve ser realizada imediatamente após o 
diagnóstico de DM tipo II e 5 anos após o 
diagnóstico de DM tipo I. 
Os principais fatores de risco para doença 
renal do DM são: 
- História familiar de doença renal. 
- Hiperglicemia. 
- HAS. 
- Tabagismo. 
- Dislipidemia. 
- Fatores dietéticos. 
- Retinopatia diabética. 
- Albuminúria no limite superior da 
normalidade. 
- TFG excessivamente alta ou 
excessivamente baixa. 
A albuminúria é um marcador de doença 
renal mais precoce que a proteinúria, 
possibilitando o diagnóstico mais precoce da 
doença renal do DM. 
A avaliação da nefropatia diabética deve 
necessariamente compreender albuminúria 
e TFG, uma vez que a albuminúria pode 
estar normal, mas a TFG reduzida, ou a TFG 
pode estar normal, mas a albuminúria 
elevada ou muito elevada. 
Classificação 
Amostra (mg/g 
de creatinina) 
Urina 24 h 
(mg/24 h) 
Normoalbuminúria < 30 < 30 
Albuminúria elevada 
(Microalbuminúria) 
30 – 300 30 – 300 
Albuminúria muito 
elevada 
(Macroalbuminúria) 
≥ 300 > 300 
Proteinúria ≥ 430 ≥ 500 
 
A albuminúria representa o melhor preditor 
de risco já documentado para 
desenvolvimento e progressão da doença 
renal crônica do DM (nefropatia diabética) e 
para morte cardiovascular. Os pacientes com 
microalbuminúria apresentam 3% de risco de 
morte cardiovascular, os pacientes com 
macroalbuminúria têm 4,6% de risco de 
morte cardiovascular e os pacientes com 
insuficiência renal crônica em estágio 
terminal apresentam risco de morte 
cardiovascular de 19%. 
O paciente com DM tipo II sem nefropatia, ou 
seja, com normoalbuminúria, apresenta risco 
de desenvolvimento de nefropatia diabética 
de 2% ao ano. O paciente com nefropatia 
diabética e microalbuminúria apresenta risco 
de progressão da doença renal crônica com 
 
30 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
consequente desenvolvimento de 
macroalbuminúria de 2,8% ao ano. O 
paciente com nefropatia diabética e 
macroalbuminúria, por sua vez, tem risco de 
progressão da doença renal crônica para 
estágio terminal, com consequente 
necessidade de diálise, de 2,3% ao ano. 
A normoalbuminúria com valores no limite 
superior da normalidade já aumenta o risco 
de desenvolvimento de microalbuminúria e 
de macroalbuminúria e, consequentemente, 
aumenta a mortalidade em pacientes com 
DM tipo II. 
Segundo o estudo UKPDS, que avaliou a 
proporção de pacientes com DM tipo II que 
desenvolveram nefropatia diabética, 
manifestada por algum grau de albuminúria, 
ao longo de 10 anos de doença, os 
resultados são os seguintes: 
- Pacientes com normoalbuminúria: 69% 
- Pacientes com microalbuminúria: 24,9% 
- Pacientes com macroalbuminúria: 5,3% 
- Pacientes com insuficiência renal terminal: 
0,8% 
Em relação à redução progressiva da TFG 
na nefropatia diabética, especialmente de 
pacientes não tratados adequadamente, 
quando a TFG torna-se inferior a 60 mL/min, 
há necessidade de ajuste das doses dos 
medicamentos em uso pelo paciente, de 
forma a se adpatar à função renal diminuída 
e, consequentemente, à capacidade de 
excreção reduzida. Assim como o aumento 
dos níveis de albuminúria, o declínio da TFG 
é fator de risco para morte cardiovascular e 
mortalidade por todas as causas. 
As principais estratégias de tratamento para 
pacientes com DM e doença renal crônica 
envolvem prevenção de doenças 
cardiovasculares e de morte cardiovascular. 
São elas: 
- Controle glicêmico: o alvo é HbA1c < 7%. 
- Inibição do sistema renina-angiotensina-
aldosterona: IECA, BRA ou espironolactona 
(antagonista do receptor de aldosterona); 
diminuição da vasoconstrição da arteríola 
aferente e consequente aumento da TFG. 
- Controle pressórico: diuréticos tiazídicos, 
diuréticos de alça (quando TFG < 30 
mL/min), bloqueadores de canais de cálcio, 
β-bloqueadores ou vasodilatadores. 
- Restrição proteica: consumo de 0,8 
g/kg/dia. 
- Controle lipídico: estatinas. 
Essas estratégias, entretanto, estão 
associadas à redução de eventos 
cardiovasculares (IAM