Peritonite: definição, manifestações clínicas e tratamento

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Laryssa Lopes – MEDXX UESC 
 
Definição 
Peritonite: inflamação da serosa que recobre as paredes internas 
e as vísceras abdominais, qualquer que seja a causa, intensidade 
ou extensão. 
As peritonites infecciosas são classificadas em três grupos: 
1. primárias (espontâneas) 
2. secundárias (derivadas de afecção em outros órgãos) : 
apendicites, colites,etc. 
- Resulta da contaminação direta do peritônio pelo trato 
gastrintestinal ou urogenital ou seus órgãos sólidos associados. 
3. terciárias (persistentes ou provocadas por infecção 
recorrente). 
 
Manifestações Clínicas 
• Parietal 
- Dor aguda, constante e localizada; 
- Se a porção afetada do peritônio estiver próxima a um grupo 
muscular superior, a peritonite pode estar associada à rigidez da 
musculatura e à defesa da parede abdominal; 
- Os pacientes, geralmente, ficam imóveis, com dor sendo 
exacerbada com pequenos movimentos. 
 
• Visceral 
- Produz uma dor em “cólica” característica, que é de natureza 
paroxística e é referida a uma porção do abdome anterior da linha 
média. 
- Pacientes, geralmente, se contorcem de dor. 
- +frequentemente sépticos e hipotensos. 
 
Mal estar indefinido, inapetência, parada de eliminação de gases, 
má adaptação postural, tonteira ou qualquer outra queixa vaga, 
desconexa, que altere o curso natural favorável, deve alertar o 
cirurgião caso esses sinto mas sejam acompanhados de distensão 
abdominal 
Diagnóstico 
- Exame clínico cuidadoso 
• Laboratorial 
- No leucograma, valores acima de 11.000 ou menores que 2.000 
leucócitos indicam peritonite grave. 
- Doentes imunocomprometidos ou em sepse grave podem 
apresentar leucopenia ou mesmo leucócitos normais. 
- A análise sanguínea e em líquido abdominal de amilase e lipase é 
requerida na suspeita de pancreatite. 
- Os exames de urina são mandatórios para afastar doenças do 
trato urinário, tais como pielonefrites e cálculos renais. 
 
• Imagem 
- Ar livre na cavidade abdominal observado em radiografia do 
tórax ou por meio de raio horizontal é de valor semiótico; 
- Corpos estranhos, sinais de obstrução mecânica, calcificações 
pancreáticas, fecálitos, cálculos urinários e de vias biliares, 
aerobilia, fraturas de coluna e costelas são informes prestados 
pela radiologia convencional do abdome; 
 
Tratamento 
- Multidisciplinar 
- Cirurgia com controle do foco 
• Esquemas atuais de Antibioticoterapia 
- Bactérias aeróbicas gram-positivas, gram-negativas e 
anaeróbicas 
- Se o foco da contaminação for o trato digestivo superior: 
bactérias gram-positivas. 
- Restante do abdome: bactérias gram-negativas e das 
anaeróbicas. 
 
Habitualmente, o esquema profilático limita-se a sete dias de 
duração - Caso ocorra leucocitose com desvio para a esquerda e 
febre ou outros indícios de infecção : abordagem será 
terapêutica, de acordo com cada situação. 
Entre as associações antibióticas para tratamento, destacam-se 
as seguintes: 
• Ticarcilina-clavulonato, 3,lg IV, a cada seis horas, ou 
piperacilina-tazobactam, 3.375g IV, a cada seis horas, ou 4,5g 
IV, a cada oito horas. Outra opção é o uso de ampicilina-
sulbactam, 3g IV, a cada seis horas. 
 • Metronidazol/clindamicina combinado com cefalosporina de 
terceira ou quarta gerações, ou fluoroquinolona, ou aztreonam. 
 • Ertapenem, 1 g IV, ao dia. 
• Imipenem, 500 mg IV, a cada seis horas; ou meropenem, 1 g 
IV, a cada oito horas; ou doripenem, 500 mg IV, a cada oito 
horas. 
Infecções e Antibioticoterapia em Cirurgias 
Os antibióticos são prescritos com finalidade profilática ou 
curativa. 
• Profilático: Quando se deseja prevenir uma infecção por um 
agente conhecido ou suspeito, em um paciente que se encontre 
em risco de contrair a infecção. Pode ser em dose única, de curta 
duração (menos de 24 h) e até 24 a 48 h, em casos especiais. 
 • Curativo: Quando o antibiótico for prescrito para uma situação 
em que o processo infeccioso estiver estabelecido. Pode ser 
empírico ou baseado no antibiograma, de curta ou longa duração. 
O antibiótico profilático deva ser prescrito em três ocasiões: 
 • Quando o risco de contaminação bacteriana é alto (cirur gias 
no trato gastrointestinal, genitourinário, respiratório, entre 
outros); 
 Peritonite Difusa 
 Laryssa Lopes - MEDXX 
• Quando a contaminação não é frequente, mas os riscos de 
infecção são altos (amputação por enfermidade vascular, 
utilização de próteses, válvulas, enxertos etc.); 
 • Quando a contaminação não é frequente, mas o hospedeiro está 
imunocomprometido (transplantes, quimioterapia, radioterapia 
etc.). 
Os critérios de indicação de antibiótico são os seguintes: 
 
• Nas cirurgias limpas e potencialmente contaminadas, em que o 
risco da infecção do local cirúrgico é de até 5%, não há 
indicação do uso de antibiótico. Contudo, nas seguintes 
situações recomendam-se a profilaxia (dose única, de 
preferência): 
 - Pacientes acima de 70 anos; 
- Desnutridos; 
- Imunodeprimidos; Urgências; Implante de próteses e telas; 
 - Cirurgias de mama; 
- Esplenectomia (hipertensão portal esquistossomática ou 
cirrótica); 
- Hernioplastia incisional; 
- Pacientes portadores de: doença reumática, diabetes 
descompensada, obesidade mórbida, hérnias multirrecidivadas, 
imunossupressão, radioterapia prévia, uremia, hepatopatias e 
pneumopatias; 
- Cirurgia cardíaca; 
- Cirurgia da aorta e de grandes vasos; 
- Neurocirurgia. 
 
• O uso profilático do antimicrobiano ficaria então reservado 
para as cirurgias contaminadas, cujo risco de infecção é de 10%. 
 
EXCEÇÃO: cirurgia eletiva conservadora do estômago (vagotomia 
com ou sem drenagem) em pacientes com 'úlcera duodenal. 
Nesses casos, a hiperacidez gástrica, que normalmente 
acompanha esse tipo de pacientes, diminui de modo 
significativo a densidade bacteriana, resultando em menores 
índices de infecção pós-operatórias. 
Esquema Antimicrobiano do Problema 
No problema houve uma perfuração intestinal, causando uma 
infecção peritoneal pela Klebsiella. 
• Pós – Operatório: Ciprofloxacino + Matronidazol – 
possui amplo aspecto bactericida contra 
enterobactérias, enterococos e anaeróbico, 
- Houve erro médico por não pedir coleta na primeira cirurgia. 
• Após descobrir a Klebsiella: 
• CEFEPIMA: é uma cefalosporina de 4a geração. Possui espectro 
ampliado de atividade em comparação com as de 3a 
geração, pois tem maior estabilidade à hidrolise por beta-
lactamases mediadas por plasmídeos e cromossomos. Inibe a 
síntese da parede celular bacteriano semelhantemente ao da 
penicilina. É eficaz no tratamento de infecções 
hospitalares graves por gram-positivos, enterobactérias e 
pseudomonas. 
 
AMICACINA: é um antibiótico aminoglicosídeo, semi-sintético, 
derivado da Canamicina, utilizado sob forma de sulfato. 
Por causa da sua resistência a muitas enzimas inativadoras de 
aminoglicosídeos, desempenha papel importante nos 
hospitais onde prevalecem microrganismos resistentes a 
gentamicina e tobramicina. É o fármaco preferido para o 
tratamento inicial das infecções hospitalares graves por bacilos 
gram-negartivos resistentes a gentamicina. É ativa contra 
quase todas as cepas de Klebsiella,