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Exame da Cabeça e Pescoço SUMÁRIO 1. Introdução ..........................................................................................................3 2. Cabeça ...............................................................................................................3 3. Olhos ..................................................................................................................8 4. Ouvidos ............................................................................................................14 5. Boca e faringe ..................................................................................................16 6. Nariz e seios paranasais ...................................................................................18 7. Pescoço ...........................................................................................................20 Referências .......................................................................................................................24 Exame da Cabeça e Pescoço 3 1. INTRODUÇÃO O exame clínico da cabeça e do pescoço, independentemente da especialidade médica, deverá incluir a cabeça, os olhos, as orelhas, o nariz, a boca, a faringe e o pescoço como um todo, que corresponde aos linfonodos, artérias carótidas, glândula tireoide e traqueia. É imprescindível que o médico saiba avaliar cada estrutura e que ele conheça o normal, para que consiga reconhecer quando encontrar o anormal. Se liga! Para o exame físico da cabeça e do pescoço são utilizados os métodos semiológicos de inspeção, palpação e ausculta. A avaliação é realizada inicialmente com a inspeção e a palpação, que geral- mente são feitas simultaneamente e a ausculta é realizada, majoritariamente para avaliar a glândula tireoide e os vasos do pescoço. Nos próximos tópicos, vamos descrever como funciona cada parte do exame clí- nico das estruturas anteriormente mencionadas. Elas devem ser avaliadas separada- mente, mas mantendo em mente que o paciente é um ser integral, então os achados devem ser analisados em conjunto. 2. CABEÇA O médico deverá avaliar a cabeça do paciente observando tamanho, forma e con- tornos. Caso você encontre alguma deformidade, é importante pensar em trauma e, caso essa não seja a queixa do paciente, questionar sobre traumas passados. Em crianças, a medida do perímetro cefálico é extremamente importante para se avaliar macrocefalia ou microcefalia. Uma macrocefalia pode ser resultado de anomalias congênitas ou hidrocefalia, que corresponde a um acumulo de líquido cérebro-espinhal nos ventrículos cerebrais. Já a microcefalia pode ser causada por inúmeros problemas, como por exemplo o Zika Vírus, que em 2015 causou o maior surto de microcefalia da história do Brasil. Nos adultos, a cabeça pode estar relativamente aumentada devido a uma acrome- galia, que é uma alteração devido a uma secreção excessiva de GH. Após analisar a cabeça, o examinador deve observar as fácies (o rosto) do pa- ciente. Ela é a resultante dos traços anatômicos com a expressão fisionômica do Exame da Cabeça e Pescoço 4 paciente. Não se deve analisar apenas os elementos estáticos, mas também o olhar, se existe batimento das asas do nariz, a posição da boca etc. Algumas patologias imprimem traços característicos na face. Com o tempo de prática (e conhecendo bem sobre as alterações em determinadas patologias), o mé- dico ficará mais seguro e será mais simples reconhecer quando uma fácie é típica. Inicialmente é importante que se saiba quando existe algo errado! Saiba mais! Aqui apresento algumas fotos de fácies típicas. Analise cada uma e estude sobre as patologias descritas. Assim fica mais fácil memorizar e reconhecer quando encontrar! Exame da Cabeça e Pescoço 5 Figura 1: 1.1 Fácies mongoloide; 1.2 Fácies acromegálica; 1.3 Fácies Hipertireóidea Fonte: Ermolaev Alexander/shutterstock.com ; Garna Zarina/shutterstock.com ; Wysocka Malgorzata/shutterstock.com Exame da Cabeça e Pescoço 6 Ainda que você tenha observado no exame físico geral (ou caso tenha esquecido), sempre olhar se existe alguma lesão em couro cabeludo e face, como é a implan- tação dos cabelos (especialmente em crianças), a quantidade, a qualidade (se são secos ou quebradiços) e a distribuição dos pelos. Ainda na cabeça, analisar se apresenta caspa ou pediculose e descrever. Se liga! A descrição correta de um exame físico normal é de ex- trema importância, pois o prontuário médico é o documento que confirma um bom atendimento! O crânio geralmente é arredondado, com proeminências na região frontal e na região occipital. As fácies normais são descritas como atípicas e pode parecer estranho a um primeiro momento descrever assim, mas isso significa que ela não é típica de nenhuma doença. A implantação do couro cabeludo na mulher geralmente é baixa e no homem alta, apresentando as ‘entradas’ características. Exame da Cabeça e Pescoço 7 CABEÇA Secos ou quebradiços Micro ou macrocefalia Tamanho Crianças Distribuição de pelos Forma Couro cabeludo Fácies Contornos Perímetro cefálico Elementos estáticos Olhar Lesão Posição da boca Caspa Pediculose Implantação dos cabelos Qualidade Quantidade Lesão Exame da Cabeça e Pescoço 8 3. OLHOS Queixas oculares (e as demais), muitas vezes chegam ao clínico geral e, caso seja um problema para um especialista, o clínico geral encaminhará para ele. Ou seja, o primeiro exame deverá ser feito por qualquer médico. Dito isso, vamos começar. Se liga! O exame oftalmológico realizado pelo clínico geral poderá ser feito, quase que em sua totalidade, pela inspeção. Apenas em poucas ocasi- ões deverá ser feita a palpação e quase nunca a ausculta. O exame oftalmológico é composto pela análise de 10 itens: • Globo ocular e cavidade orbitária: • Durante a inspeção, devem ser avaliados o tamanho do globo ocular e a se- paração das duas cavidades orbitárias. Uma atenção especial deve ser dada às crianças, pois diversas síndromes genéticas cursam com alterações nes- sas duas características. • Já na palpação, o examinador deve buscar por fraturas, solução de continui- dade ou espessamento. • Exoftalmia: • Exoftalmia é o deslocamento anterior do globo ocular, decorrente do aumen- to do volume orbitário. Ela deve ser avaliada com o exoftalmômetro, porém, na falta dele (o que é mais comum), uma régua milimetrada pode ser utiliza- da. Nesse exame, apoia-se a parte transparente da régua na reborda orbitária superior e inferior, sendo que em pessoas normais, o globo ocular toca a régua. • Aparelho lacrimal: • A glândula lacrimal, situada na parte externa da pálpebra superior, deverá ser avaliada através da palpação, em busca de alterações na consistência, pro- fundidade e sensibilidade das glândulas. Já a avaliação funcional somente poderá ser feita através de um dos três testes citados abaixo, que medem a quantidade de lágrima produzida em um determinado espaço de tempo: • Teste de Schirmer I: avalia a camada aquosa do filme lacrimal da secreção normal (secreção básica + secreção reflexa). Exame da Cabeça e Pescoço 9 • Teste de secreção básica: a diferença para o Teste de Schirmer I, é que, é realizada a retirada dos estímulos sobre os secretores reflexos com o uso de anestésico local. • Teste de Schirmer II: mede a secreção lacrimal reflexa. M. ORBICULAR MÚSCULO CONSEQUÊNCIA DA PARALISIA M. ELEVADOR DA PÁLPEBRA SUPERIOR M. TARSOL DE MULLER IMPOSIBILIDADE DE OCLUÇÃO PALPEBRAL PTOSE PTOSE PARCIAL • Pálpebras: • As pálpebras são importantes, pois protegem o globo ocular contra trauma- tismos e excesso de luz. Durante a inspeção, deve ser avaliada a cor, a textu- ra, a posição, os movimentos e se existe edema. • Alterações na cor, como a hiperemia, pode indicar inflamação, ainda mais se estiver acompanhada de outros comemorativos, como dor, calor e edema. • Três músculos participam da motilidade palpebral: o orbicular, o elevador da pálpebra superior eo músculo tarsal de Muller. Caso ocorra paralisia em qualquer um deles, alterações na motilidade acontecerão. • Conjuntiva e esclera: • O exame da conjuntiva e da esclera é realizado através da inspeção apenas. A conjuntiva deve ser uma membrana transparente e fina, que se localiza re- vestindo a esclerótica e segue até o limbo do olho e a superfície posterior da pálpebra. • A esclera normalmente é toda branca, porém podem ser visualizados vasos tortuosos abaixo da conjuntiva e alguns depósitos de pigmentos. Ela pode apresentar-se amarela (pelo depósito de bilirrubina na icterícia) ou amarron- zada (pelo depósito de melanina na melanose ocular); além de possuir nevos pigmentados. Uma alteração maligna que pode aparecer nessa região é o melanoma. • Esse exame tem como objetivo a busca por alterações como congestão da conjuntiva bulbar, hemorragia subconjuntival, quemose, enfisema com crepi- tação, queratites, glaucoma (que pode gerar alterações na conjuntiva) e até a presença de corpo estranho. Exame da Cabeça e Pescoço 10 • Córnea: • A superfície corneana normal é regular e forma uma área de reflexão “lim- pa”, sendo fácil visualizar, apenas com boa iluminação e uma lupa, quando existe alguma lesão. Nesse exame o médico precisa observar o tamanho da córnea, se existe opacificação corneana, alterações epiteliais (provocadas por corpo estranho) e se existe neovascularização. Demais dados, como pro- fundidade, pesquisa de irite, hifema e hipópio necessitam da presença de um oftalmologista. • Um último dado que pode ser pesquisado pelo clínico geral é o aumento ou diminuição da sensibilidade corneana, que podem fornecer dados importan- tes de lesões no nervo trigêmeo. • Pupila: As pupilas normais são redondas, centrais e de igual tamanho em 75% da população. A cor, os desvios, os reflexos e os orifícios da íris e pupila devem ser observados. Saiba mais! O reflexo fotomotor controla o diâmetro das pupilas em resposta à luminância de luz que incide sobre a retina. Ele auxilia na adapta- ção da visão a vários níveis de iluminação. Quando existe muita luminosidade, as pupilas se contraem, diminuindo a chegada de luz na retina. O inverso ocorre e ela dilata quando existe pouca luminosidade, afim de chegar mais luz à retina. Existem dois tipos de reflexo: o direto e o consensual. Se estimularmos apenas um olho com um feixe de luz, mantendo o outro longe da iluminação, o reflexo direto, como o nome já diz, corresponde ao reflexo da pupila que está sendo diretamente estimulada; já o consensual, corresponde ao reflexo que ocorre com o olho que não está recebendo o feixe de luz. Se um paciente apresentar uma lesão no nervo óptico (NC II), ele não apresen- tará constrição em nenhuma das pupilas quando o olho anormal for iluminado. Ou seja, perderá tanto o reflexo direto, quanto o consensual. Entretanto, ao se iluminar o olho sem alteração, os reflexos são mantidos. Se a lesão for no nervo oculomotor (NC III) ou no tronco cerebral, a pupila anor- mal não se contrairá tanto no reflexo direto ou no consensual. Já a normal se contrairá normalmente quando iluminado qualquer um dos olhos. Exame da Cabeça e Pescoço 11 • Cristalino: • O exame correto do cristalino é realizado com um lâmpada de fenda, instru- mento do oftalmologista, porém com uma boa iluminação pode-se buscar e perceber alterações, como: perda de transparência e deslocamento. • Acuidade visual: • O exame da acuidade visual é normalmente feito no oftalmologista, porém se um paciente for ao consultório com a queixa de perda na acuidade visual, o médico generalista pode e deve investigar. O exame é feito com a utiliza- ção da tabela de Snellen, que deve ser posicionada corretamente. • A avaliação da acuidade visual indica a função da fóvea, área da retina de melhor acuidade visual. • Visão de cores: • A avaliação da visão de cores e da forma indica a função dos cones, já a ava- liação da adaptação luminosa corresponde à função dos bastonetes. • Um teste fácil e barato para se avaliar a visão de cores são as tábuas pseu- doisocromáticas, que correspondem a imagens com várias cores, que for- mam números ou letras em seu centro. As informações contidas nas tábuas podem ser lidas por pessoas com visão normal e não por pessoas com discromatopsias. Exame da Cabeça e Pescoço 12 Figura 2: Tabela de Snellen. Fonte: MIKHAIL GRACHIKOV/shutterstock.com Exame da Cabeça e Pescoço 13 Profundidade e sensibilidade Aparelho lacrimal Pálpebras Conjuntiva e esclera Visão de cores Acuidade visual Exoftalmia Globo ocular e cavidade orbitária Córnea Pupila Cristalino Teste de Schirmer I Teste de Schirmer II Teste da secreção básica Posição Movimentos Hiperemia Congestão Hemorragia Sinais de icterícia Corpo estranho Avalia a função dos cones Tábuas pseudoisocromáticas Tabela de Snellen Perda da transparência Cor Reflexos e desvios Orifícios Alterações epiteliais Tamanho Opacificação Neovascularização Tamanho Fraturas Solução de continuidade Separação das duas cavidades Exoftalmômetro Régua milimetrada OLHOS Exame da Cabeça e Pescoço 14 4. OUVIDOS O exame de ouvido pode ser realizado pelo clínico geral e corresponde a um exa- me bastante crítico, no sentido do médico ter paciência com o paciente que não escuta. O diagnóstico de surdez irreversível e/ou progressiva somente poderá ser afirmado ao paciente após todos os recursos para tratamento e investigação da etio- logia da surdez serem esgotados. Se liga! O exame dos ouvidos é composto pela inspeção, palpação e otoscopia. É normal que o clínico geral não tenha o seu otoscópio, pois muitos acreditam que é um aparelho apenas do otorrinolaringologista. Entretanto, o otoscópio é um aparelho de uso fácil e de extrema importância para a prática clínica. Muitos estabelecimentos não possuem o seu e, quando possuem, não são devi- damente esterilizados, não apresentam pilhas ou estão quebrados. Então fique atento e adquira o seu assim que possível para uma melhor prática clínica. Na inspeção da orelha externa o médico deverá buscar por sinais flogísticos, neo- plasias, cistos, fístulas, furunculose, corpos estranhos, rolhas ceruminosas, pólipos e malformações congênitas. O médico deverá buscar, na palpação, sinais de dor, que podem indicar processos inflamatórios, como mastoidites e otites, além de linfonodomegalias periauriculares. Já na otoscopia, em um exame de avaliação funcional, o meato acústico externo e o tímpano são observados. O tímpano é uma membrana cinza-pérola, que deve ser íntegra e plana. Através dele a saliência do cabo do ‘martelo’ pode ser observada. Exame da Cabeça e Pescoço 15 OUVIDOS Inspeção Otoscopia Palpação Mal formações congênitas Fístulas Cistos Sinais flogísticos Cerume Corpos estranhos Mastoidites Otites Membrana timpânica Meato acústico externo Linfonodomegalia Sinais de dor Exame da Cabeça e Pescoço 16 5. BOCA E FARINGE Quando o estudante de medicina está estagiando na pediatria ou quando o clínico geral atende crianças, ambos se importam e querem examinar a boca do paciente. Entretanto, quando estão atendendo adultos, poucos lembram de examiná-la, salvo se a queixa for nessa região e o exame consiste em examinar apenas a “garganta”. A primeira coisa a ser avaliada na boca do paciente são as condições de higiene, para fornecer, caso seja necessário, instruções de escovação e manutenção da saú- de bucal. Caso seja necessário, o médico deverá fazer o encaminhamento para um dentista. Técnicas de inspeção e palpação deverão ser realizadas em conjunto, buscando alterações tanto visuais, como sensitivas na boca. Na inspeção da boca, o médico deverá avaliar as bochechas e os lábios, o assoalho da boca, o palato duro, o palato mole, a língua, os dentes e a mucosa alveolar. A palpação deverá ser feita utilizando um ou dois dedos ou dígito-palmar. O exa- minador deverá buscar por sinais flogísticos, presença de lesões nos tecidos moles,falta de dentes, presença de tártaro, lesões ósseas e halitose. O exame físico da faringe também se faz através da cavidade bucal. Ele se dá pela inspeção, frequentemente usando um abaixador de língua, das paredes da faringe e das tonsilas palatinas, onde devem ser observados sinais flogísticos, presença ou não de exsudato, ulcerações, pseudomembranas, placas mucosas, formações tumo- rais, pertubações na motilidade do véu palatino e aumento ou diminuição da sensibi- lidade da mucosa faríngea. Exame da Cabeça e Pescoço 17 BOCA E FARINGE INSPEÇÃO EXAME DA FARINGE PALPAÇÃO Bochechas e lábios Dentes Língua Palato duro e palato mole Assoalho da boca Mucosa alveolar Inspeção Sinas flogísticos Lesões em tecidos moles Ausência dentária Lesões ósseas Halitose Sinais flogísticos Presença ou não de exsudato Ulcerações Pseudomembranas Pertubações na motilidade do véu palatino Alteração da sensibilidade da mucosa faríngea Uso do abaixador de língua Exame da Cabeça e Pescoço 18 6. NARIZ E SEIOS PARANASAIS Se liga! O exame semiológico do nariz compreende inspeção, palpa- ção, rinoscopia e a transluminação dos seios frontal e maxilar. Durante a inspeção, o examinador deverá identificar e descrever se existe alguma alteração no formato do nariz, verificando a existência de alguma alteração, como por exemplo, em pacientes com síndrome alcoólica fetal, que apresentam a ponte nasal rebaixada e o nariz curto. A palpação pode auxiliar na identificação de alterações morfológicas traumáticas e não traumáticas. A rinoscopia corresponde ao exame das fossas nasais. Ele normalmente é feito pelo otorrinolaringologista, mas pode ser realizado por qualquer médico apto a reco- nhecer as alterações e com um rinoscópio. Na rinoscopia anterior são observados os cornetos nasais e seus respectivos meatos, o septo nasal, o assoalho da fossa nasal e a fenda olfativa. Além disso, po- de-se confirmar a presença de pólipos, neoplasias, exsudato, hipertrofia de cornetos, desvio de septo e presença de corpos estranhos. Já na rinoscopia posteiror, como o nome já diz, é o exame da parte posterior da fossa nasal, através da cavidade bucal. A transluminação das cavidades paranasais com uma lanterna é realizada com o intuito de observar se elas estão preenchidas por exsudato ou com congestão e ede- ma de mucosa. Não é um exame muito sensível, pois diversos fatores podem interfe- rir na passagem de luz pelas cavidades. Exame da Cabeça e Pescoço 19 Presença de congestão RINOSCOPIA ANTERIOR Lesões INSPEÇÃO RINOSCOPIA PALPAÇÃOTRANSLUMINAÇÃO NARIZ E SEIOS PARANASAIS Avaliar a presença de alterações que caracterizem fácies típicas Identificação de alterações morfológicas traumáticas e não traumáticas RINOSCOPIA POSTERIOR Parte posterior da fossa nasal Através da cavidade bucal Pólipos Exsudato Hipertrofia de cornetos Desvio de septo Corpos estranhos Visualização Cornetos nasais e seus respectivos meatos Septo nasal Assoalho da fossa nasal Fenda olfativa Pouco sensível Presença de exsudato Edema de mucosa Exame da Cabeça e Pescoço 20 7. PESCOÇO O exame do pescoço, apesar de parecer simples, envolve o exame de estruturas de diferentes sistemas orgânicos. Ele deve ser feito com cuidado e atenção, pois os achados são importantes para a identificação de diversas patologias. No exame do pescoço o médico deverá avaliar os linfonodos da região, a carótida, a traqueia e a tireoide. A ordem da avaliação não importa, mas recomenda-se que o médico estabeleça um roteiro, para que nenhuma estrutura seja esquecida. Na inspeção do pescoço, o médico deve avaliar a simetria, se o paciente apresen- ta bócio, a presença de linfonodomegalia acentuada, a presença visível de pulsação da carótida, soluções de continuidade e alterações na cor (como, por exemplo, a pre- sença de acantose nigricans). Ainda na inspeção, o médico pode colocar o paciente na posição de Trendelemburg à 45°, para observar, na região do pescoço, a presença de turgência jugular. Se presente, é um forte sinal de insuficiência cardíaca direita. A ausculta do pescoço irá envolver o exame da carótida (avaliar a presença de sopros), da traqueia (avaliando se a mesma está pervia e identificando a presença de corpos estranhos) e da tireoide (afim de se identificar um aumento de fluxo sanguí- neo, que ocorre especialmente em situações de hiperfunção tireoidiana). A técnica semiológica mais prolongada no exame do pescoço é a palpação, pois todas as estruturas citadas anteriormente devem ser avaliadas. Verifica-se a motili- dade da traqueia e da tireoide, assim como a localização, a textura, a temperatura e o formato da glândula. Todas as cadeias linfonodais do pescoço devem ser avaliadas (vide box SAIBA MAIS) e as alterações, caso haja, descritas. A palpação da carótida é importante para se avaliar o pulso carotídeo, mas esse exame poderá ser realizado e descrito no exame cardiovascular. Exame da Cabeça e Pescoço 21 Saiba mais! O exame dos linfonodos da cabeça e do pescoço ge- ralmente é realizado juntamente com o exame de outros grupos ganglionares e descrito no exame físico geral. Entretanto, essa descrição fica a critério do mé- dico, podendo também ser descrita separadamente conforme a região avaliada. Na região da cabeça e do pescoço, os grupos ganglionares avaliados são: - Linfonodos occipitais e auriculares posteriores, que recebem a linfa do couro cabeludo, pavilhão da orelha e orelha interna; - Linfonodos submaxilares, amigdalianos e submentonianos, que recebem a lin- fa da orofaringe, língua, lábios, dentes e glândulas salivares; - Linfonodos cervicais profundos e supraclaviculares, que recebem a linfa dos órgãos intratorácicos e intra-abdominais. A semiotécnica dos linfonodos se faz pela inspeção e palpação. Como dito anteriormente, durante a inspeção, o médico irá buscar sinais flogísticos e ade- nomegalia importante. A palpação é realizada com as polpas digitais e a face ventral dos dedos médio, indicador e anular. Nesse exame deverá ser avaliada a localização dos linfonodos, o tamanho/vo- lume, a consistência, a mobilidade, a sensibilidade e se existe alguma alteração na pele no local do linfonodo. Figura 3: Linfonodos da cabeça e do pescoço. Fonte: Julia-art/shutterstock.com Exame da Cabeça e Pescoço 22 Antes de finalizar, vamos revisar o exame físico da cabeça e do pescoço? Fique atento ao mapa mental: PESCOÇO INSPEÇÃO AUSCULTA PALPAÇÃO Simetria Pulsação carotídea Linfonodomegalia Presença de bócio Turgência de jugular Alteração de cor Acantose nigricans Presença de sopros na A. carótida Observar de a traqueia está pérvia Identificar aumento do fluxo sanguíneo da tireoide Pulso carotídeo Linfonodomegalia Traqueia e tireoide Formato Localização Mobilidade Exame da Cabeça e Pescoço 23 FORMATO DO NARIZ E NARINAS FÁSCIE Cornetos nasais Meatos nasais Septo nasal Assoalho da fossa nasal Fenda olfativa Localização Tamanho/volume Consistência Mobilidade Sensibilidade Alterações da pele CABELOPELE CRÂNIO EXAME DA CABEÇA EXAME DO PESCOÇO EXAME DAS ORELHAS EXAME DA BOCA EXAME DO NARIZ EXAME DOS OLHOS ORELHA EXTERNA E MÉDIA Através da inspeção, palpação e otoscopia LÁBIOS E BOCHECHAS ASSOALHO E PALATOS DENTES, MUCOSA ALVEOLAR E LÍNGUA FARINGE CARÓTIDA TIREOIDELINFONODOS TRAQUEIA Sopros Pulsação Localização Tamanho/volume Simetria Consistência Temperatura e sopros Sensibilidade Localização/desvio Mobilidade Ausculta/presença de secreção e corpo estranho GLOBO OCULAR E CAV. ORBITÁRIA EXOFTALMIA E PÁLPEBRAS APARELHO LACRIMAL CONJUNTIVA E ESCLERA CÓRNEA, PUPILA E CRISTALINO ACUIDADE VISUAL E VISÃO DE CORES RINOSCOPIA Exame da Cabeça e Pescoço 24 REFERÊNCIAS Bickley LS. Bates - Propedêutica Médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. Porto CC, Porto AL. Semiologia Médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. sanarflix.com.br Copyright© SanarFlix. Todos os direitos reservados. Sanar Rua Alceu Amoroso Lima, 172, 3º andar, Salvador-BA, 41820-770
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