CHOQUE SEPTICO EM PEDIATRIA

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CHOQUE SEPTICO EM PEDIATRIA 
 
CHOQUE 
Quando o organismo é incapaz de fornecer oxigênio suficiente para atender as demandas metabólicas dos órgãos 
vitais e tecidos. 
Mudança para o menos eficiente  metabolismo anaeróbico  deterioração clínica  acidose láctica 
 
CHOQUE SEPTICO 
Uso do nível sérico de lactato 
- marcador indireto de hipoperfusão tecidual 
- >2 mmol/L: choque séptico (adultos) 
 
Em crianças: não tem ainda um nível de limite 
Lactato >4mmol/L  aumento da mortalidade 
Tem valor como acompanhamento 
 
#IMPORTANTE 
5 TIPOS DE CHOQUE: Hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo, distributivo, séptico. 
 
Hipovolêmico 
Causa mais comum de choque em pediatria 
Causado por diarreia, vômitos, sangramentos 
 
Cardiogênico 
Visto em paciente com cardiopatias congênitas ou nas miocardiopatias congênitas ou adquirida 
 
Obstrutivo 
Há uma barreira mecânica que impede o adequado debito cardíaco. Ex: tamponamento pericárdico, pneumotórax 
hipertensivo, TEP, cardiopatias congênitas canal-dependentes 
 
Distributivo 
Tônus vascular inadequado com perdas através dos capilares levando à má distribuição de fluidos (para o interstício). 
Ex: pacientes sépticos, trauma raquimedular (choque medular) 
 
CHOQUE SÉPTICO 
Distributivo + hipovolêmico + cardiogênico 
 
Critérios para sepse 
SIRS + INFECÇÃO (comprovada ou suspeita)  SEPSE 
 
SIRS  Síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
 
Critérios para SIRS pediátrica 
Precisa ter 2 características presentes entre as 4 listadas a baixo 
 
 
Somente variação de FC e de FR 
não é SIRS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Critérios sepse grave/choque séptico pediátrico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Definições de sepse pediátrica 2005 
SIRS 
A presença de pelo menos 2 dos 4 critérios abaixo, sendo ao menos um deles anormalidade da temperatura ou 
contagem de leucócitos: 
- Temperatura >38,6 ou < 36°C 
- Taquicardia/bradicardia 
- Aumento da FR 
- Contagem de leucócitos maior ou menor para a idade ou >10% neutrófilos imaturos 
 
Sepse pediátrica 
Infecção: suspeita ou comprovada por cultura ou PCR 
Sepse: SIRS + infecção suspeita ou comprovada 
 
Sepse grave 
Sepse + disfunção cardiovascular OU desconforto respiratório agudo OU 2 ou 
mais disfunções orgânicas outras 
 
Choque séptico 
Sepse + disfunção cardiovascular  leva a hipotensão refrataria a volume  
choque séptico 
 
 
PARAMETROS DA PRATICA CLÍNICA PARA SUPORTE HEMODINAMICA NO CHOQUE PEDIATRICO (E NEONATAL) 
 
Resultados 
Redução da taxa de mortalidade com o uso das recomendações 
Resultados tempos sensíveis 
Aumento da probabilidade de morte quando houve demora no usa das medidas. 
 
GUIDELINES 
Ênfase em: 
1- Ressuscitação agressiva com fluidos e inotrópicos na 1ª hora, almejando FC, PA e enchimento capilar normais 
2- Gols na UTI: ScvO2 > 70% (saturação central venosa de O2) 
IC: 3,3 a 6L/min/m2 (índice cardíaco) 
 
Revisão da literatura 
Qual a causa da morte em adultos com choque séptico? Paralisia vasomotora 
Em pediatria associação com hipovolemia e morte relacionada a: baixo debito cardíaco 
 
SINAIS CLÍNICOS E HEMODINAMICOS PARA DIRECIONAR O TRATAMENTO 
ADULTOS 
Choque  hipotensão 
Normotensos com choque  aumento do lactato 
 
Crianças: valorização dos sinais clínicos 
 
No setor da emergência 
Status mental – estado de consciência 
FC 
Perfusão capilar 
Palpar pulsos distais 
PA 
Maiores taxas de mortalidade: hipotensão + enchimento capilar >= 3s 
 
TRATAMENTO 
ATB de acordo com a comissão de controle de infecção hospitalar – controle do foco  procurar por disfunção 
orgânica 
Colher exames: hemograma, lactato 
Fazer ATB na 1ª hora 
 
#PEGADINHA 
CHOQUE SEPTICO 
Hemoculturas: coleta antes do início da ATB terapia, contando que não atrase o início do ATB 
 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
IDEAL: iniciar dentro de 1hora do reconhecimento do quadro. 
 
Choque séptico 
Muita atenção para fontes de infecção 
Cuidado com os cateteres venosos centrais (CVC) 
 
FLUIDOTERAPIA 
Cristaloide ou coloide 
20ml/kg em 5 minutos 
Chega-se normalmente a 40-60ml/kg, podendo chegar a 200ml/kg na 1ª hora 
 
Atenção quanto a: sinais de melhora do debito cardíaco X sinais de sobrecarga hídrica 
 
Local sem fácil acesso à UTI, em paciente com PA normal: evitar bolus de líquidos  optar por HV de manutenção 
Local sem fácil acesso à UTI, em paciente com hipotensão: bolus de líquidos até no máximo 40ml/kg 
 
Definir hipotensão 
 
Ou critério da OMS. Extremidades frias + enchimento capilar 
> 3s + pulso débil e acelerado 
 
 
 
 
#ATUALIZAÇÃO 
Bolus de 10-20ml/kg ate 40-60ml/kg na 1ª hora 
Condição: ter acesso a UTI 
 
Marcadores clínicos do debito cardíaco 
FC, PA, enchimento capilar, nível de consciência, debito urinário 
 
Marcadores de sobrecarga hídrica 
Sinais de edema agudo de pulmão 
Aumento da FR 
Hepatomegalia 
 
USG à beira do leito  veia cava inferior cheia (variação mínima durante o ciclo respiratório). 
No normal: a veia cava aumentaria na inspiração e diminuiria na expiração. 
 
#CAINAPROVA 
FLUIDOTERAPIA 
Soluções a serem administradas: cristaloide ou albumina? CRISTALOIDE 
- Desfechos semelhantes 
- Custo maior da albumina 
 
Cristaloide 
SF ou Ringer? RINGER LACTATO 
SF 0,9%: acidose hiperclorêmica, inflamação sistêmica, falência renal, coagulopatia, mortalidade  mais efeitos 
colaterais do que o Ringer Lactato 
 
Não use amido (hidroxietilamido) ou gelatina como expansores. 
 
SE NÃO TIVER RESPOSTA INICAL NA 1ª HORA 
Monitorização hemodinâmica invasiva  vaga na UTI se possível 
PVC: otimizar a pré-carga 
 
NA UTI PEDIATRICA 
Acesso venoso central 
PAM 
IC (US com doppler) 
ScvO2 
Pressão na artéria pulmonar 
Pressão de perfusão (dP) 
PAM – PVC 
 
MONITORIZAÇÃO HEMODINAMICA 
Índice cardíaco (IC); volume sistólico; ScvO2 
 
#IMPORTANTE 
CHOQUE PERSISTENTE 
Baixo debito leva à maior extração de O2 
Índice indireto  ScvO2 < 70% 
 
FARMACOS DE AÇÃO CARDIOVASCULAR 
Ação em: 
- Resistencia vascular (vasodilatadores e vasopressores) 
- Contratilidade (inotrópicos) 
- FC (cronotrópicos) 
 
Inotrópicos  ajuda no baixo debito 
Dopamina 
Dobutamina 
Adrenalina 
 
Vasodilatadores 
Nitroprusseto de sódio 
Nitroglicerina 
 
Usados quando: baixo debito cardíaco com PA normal, alta RVS 
Problema: acúmulo de tiocianato 
 
Medicações vasoativas na UTI 
Após a infusão de líquidos (40-60ml/kg), caso persista má-perfusão 
 
Epinefrina  tratar disfunção miocárdica e baixo debito 
Noradrenalina  aumentar resistência vascular sistêmica 
Vasopressina  opção para crianças precisando de doses elevadas de catecolaminas 
 
Inodilatador 
Quando tem hipoperfusão persistente e disfunção cardíaca mesmo com outros agentes vasoativos 
Inibem a fosfodiesterase  bloqueio da hidrólise do AMPc intracelular 
 
Milrinona 
(In)anrinona 
 
Início de ação em 3 a 30 horas. 
Bolus ou não? Não 
 
TERAPIA DE RESGATE 
Levosimendana 
Aumenta ligação: cálcio/actina/miosina 
Leva à maior contração do miocárdio 
Inibe fosfodiesterase 
 
Enoximona 
Inibição da fosfodiesterase 
10x mais no nível Beta1 comparado ao Beta2  age basicamente no coração 
 
VENTILAÇÃO MECANICA 
Necessidade de monitorização hemodinâmica 
Sedar  ventilar 
Até 40% do DC é necessário para o trabalho respiratório. 
Indicado em choque refratário, mesmo sem falência respiratória. 
 
É uma opção quando já fez fluidoterapia, já fez drogas e o paciente não melhora. Porque com a ventilação, ele não 
precisara gastar energia/O2 com trabalho respiratório, e terá uma melhora hemodinâmica, pois direcionara essa 
energia para recuperação geral. 
 
Ventilação não invasiva: SARA induzida pela sepse respondendo à ressuscitação inicial 
CPAP/Bi-PAP 
PEEP elevado: >10cm H2O nos casos de hipoxemia progressiva 
 
Posição prona (mínimo de 12/dia) nos casos de SARA grave libera áreas do pulmão que não estão sendo bem 
ventiladas. 
 
USO DE CORTICOIDE? 
Avaliar individualmente nos casos de instabilidade hemodinâmica. 
Se tiver respondido a volume e a inotrópicos, não precisa de corticoide 
 
Efeitos colaterais do uso do corticoide 
Hiperglicemia, fraqueza muscular, infecções hospitalaresDose de estresse de corticoide indicada para: 
1. Uso de corticoide agudo ou crônico 
2. Desordem hipotalâmica/hipofisária/adrenal 
3. Hiperplasia adrenal congênita 
4. Tratamento recente com cetoconazol ou etomidato 
 
#PEGADINHA 
SEDAÇÃO 
Cetamina + atropina 
Etomidato  NÃO FAZER 
Eleva a mortalidade: inibição da síntese adrenal de esteroides 
 
NUTRIÇÃO 
Nutrição precoce por sonda  enteral 
Nas primeiras 48h após ressuscitação hemodinâmica e sem aumento das medicações vasoativas 
 
Sonda gástrica X sonda enteral? 
Preferência pela sonda gástrica. 
 
TRANSFUSOES 
Contra Tx hemácias caso Hg > 7g/dl, em pacientes estabilizados hemodinamicamente 
 
Estabilizados hemodinamicamente 
PAM > Z-2 (P3) 
Sem aumento na dose de medicações vasoativas nas últimas 2 horas 
 
Choque séptico 
Sem indicação de uso de imunoglobulina IV (IVIG) 
Sem indicação de profilaxia (omeprazol) de ulcera por estresse 
Sem indicação de profilaxia de trombose venosa 
 
Choque séptico por meningocóccemia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMO 
 
RECOMENDAÇÕES PARA MANEJO DO CHOQUE SÉPTICO EM CRIANÇAS PELO PALS 
 
 CHOQUE REFRATÁRIO A VOLUME?