Atividade caso clinico SAE

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ESTUDO DE CASO 1
M.L.O. 13 anos, sexo masculino, deu entrada na UTI 05/06/2015 procedente da Clínica Médica, com diagnóstico médico de Glomerulonefrite Difusa Aguda, apresenta-se consciente, agitado, com cianose de extremidades, sudorético, dispneico (28rpm), taquicárdico (120bpm), PA 140x80mmHg, afebril (36,5ºC), com máscara de oxigênio à 10L/min e satO2 80%. Evoluiu para Edema Agudo de Pulmão tendo que ser entubado, colocado em ventilação mecânica, e sedado logo após a sua admissão. Depois de estabilizado o paciente, foram realizados os procedimentos de Cateterismo Venoso Central para administração de medicações, COLETA DE SANGUE PARA EXAMES LABORATORIAIS, SONDAGEM NASOGÁSTRICA para alimentação e CATETERISMO VESICAL DE DEMORA para controle hídrico.
Histórico de Enfermagem
Realizada a entrevista com a mãe do paciente: O paciente K.L.M. 13 anos, sexo masculino, leito 01 da UTI, nascido em 15/04/2002, católico, estudante, natural de Caraguatatuba, reside com os pais na Enseada bairro do município de São Sebastião há 10 anos, admitido no Hospital de Clínicas de São Sebastião em 31/05/2015 pelo Pronto Socorro Central, com diagnóstico de Glomerulonefrite Difusa Aguda sendo internado na clínica médica, o quadro clínico complicou-se e evoluiu para Edema Agudo de Pulmão, encaminhado à UTI em 05/06/2015. Anteriormente apresentou diversos casos de “dor de garganta”, segundo a mãe. Procurou o pronto socorro após apresentar hematúria, edema generalizado e sentir fortes dores na região ilíaca direita, a mãe relata que o filho não gosta de ficar internado, mas que não se recusa a fazer o tratamento toma as medicações e deixa realizar os procedimentos, espera melhorar para voltar à escola. Antes da internação: costumava dormir por volta das 22:00 hs, acordava as 7:00 hs para ir à escola, tem um sono tranquilo e pesado, não tem dificuldade para dormir, as vezes dormia depois do almoço quando retornava da escola. É um pré-adolescente ativo, jogava futebol várias vezes na semana. Comia pouco antes da internação, tomava café com leite de manhã, mas não queria comer nada, na hora do almoço alimentava-se pouco, à tarde tomava achocolatado ou suco e no jantar comia somente lanche. Não tinha muito apetite, bebia pouca água. Evacuava todos os dias sem dificuldades, urinava com pouca frequência, antes da internação, apresentou hematúria. Tomava banho uma vez ao dia, escovava os dentes quando acordava, depois do almoço e antes de dormir. Mora na Enseada, em casa de alvenaria, com água encanada e rede de esgoto, o posto de saúde é um pouco distante. Sempre que pode joga futebol com os amigos, no hospital jogava jogos no tablet, ficava um pouco entediado de permanecer no hospital. É católico, mas não frequenta igreja. Não tem nenhuma alergia a medicamentos nem a alimentos, está com as vacinas em dia, e há pouco tempo foi ao dentista. 
Exame físico 
Exame físico geral: Paciente REG encontra-se sedado, em decúbito dorsal horizontal, afebril com temperatura axilar 36ºC, frequência cardíaca de 90bpm com ritmo regular, em ventilação mecânica com FIO2 40%, frequência respiratória 12rpm e Sat de O2 95%, pressão arterial 120x70mmHg. Apresenta pele pálida, fria, emagrecido, com edema generalizado. Presença de sonda nasogástrica para gavagem, cateter venoso central em subclávia direita com soroterapia e sedação em bomba infusora, sonda vesical de demora com bolsa coletora sistema fechado, diurese presente com aspecto hematúrico. Exame físico ampliado e específico: Mucosas hipocoradas, presença de tubo orotraqueal (Nº 7.0), pupilas isocóricas e fotorreagentes, presença de SNG na narina direita, ausência de alterações em cabeça e pescoço, ausculta pulmonar com sibilos, estertores crepitantes e subcrepitantes até os ápices dos pulmões respiratórios, ausculta cardíaca sem alterações, abdome normotenso, foram auscultados ruídos hidroaéreos, com ausência de massas ou coleção de líquido, ausência de alterações em genitais com presença de SVD com débito hematúrico, MMSS e MMII foram inspecionado e apresentam edema, com inatividade musculoesquelética resultante de sedação.
ESTUDO DE CASO 2
L.C.P., 46 anos, sexo masculino, casado, três filhos, foi internado para compensação de insuficiência cardíaca congestiva. Na entrevista de admissão informou fazer acompanhamento ambulatorial e que estava usando furosemida, digitálico, antiarritmico e inibidor de enzima de conversão de angiotensina. Não sabia para que serviam essas medicações. Referiu também ter sido orientado para ingerir no máximo 800 ml de líquidos por dia, a fazer repouso e a usar pouco sal na alimentação. Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição. Fazia o repouso porque sentia muita falta de ar quando fazia qualquer atividade e seguia a recomendação de usar pouco sal. Informou urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades e que no último mês ganhou 3 Kg apesar de não ter modificado sua alimentação. Ao exame físico identificou-se: FR=38 mov/min; respiração superficial e rítmica; presença de estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito dorsal horizontal; FC=98 bat/min; pulso arrítmico, estase jugular à 45 graus; T (axilar)=36 graus Celsius; PA=100/60 mmHG; edema intenso de extremidades inferiores; palidez cutânea, diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo e unhas dos pés compridas e sujas.
ESTUDO DE CASO 3
MFS, 57 anos, sexo feminino, divorciada, tem ensino fundamental completo, do lar. Vive com a filha e com a neta. Interna no Hospital Universitário com Diagnóstico médico de Broncopneumonia a Esquerda. Conta que há 1 semana apresenta febre, tosse produtiva e dor torácica. Diz ter dores contínuas nas pernas, quadril e MSD por ter fibromialgia, e também no peito ao tossir pela BCP. Em repouso, quase não sente dor, mas quando se movimenta a intensidade da dor aumenta. Tem dificuldade para deambular pequenas distâncias, pois se sente cansada, diz querer ficar deitada. Já esteve internada há 1 ano e 4 meses por litíase renal e biliar. Tabagista de 1 maço/dia; nega etilismo. Relata uso de celebra® 2x/dia, e outra medicação (não sabe o nome) para depressão. Tem hábito intestinal normal, com evacuação 1x/dia; eliminação vesical sem alterações. Estilo de vida sedentário. Tem dificuldade para enxergar mas usa óculos. Queixa-se da demora em marcar consultas no posto de saúde. Ao EF: Pa=130x80 mmHg, P=105 bpm (rítmico), FR=36 (expansão simétrica), T=37ºC, Peso=76 kg, Altura=1,46 m. Regular estado geral, mucosas descoradas. Ausência de todos os dentes superiores e de alguns inferiores, relata não fazer falta para mastigar; mucosas íntegras e língua saburrosa. AP= creptações em ápice de pulmão esquerdo e MV+ diminuídos em base esquerda. AC= BRNF. RHA+, abdômen  globoso, flácido, indolor a palpação, com cicatriz de cirurgia abdominal prévia. Usa AVP em dorso da mão direita, sem soro instalado.