AULA 05 - ASFIXIOLOGIA FORENSE

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Medicina Legal | Dr Paulo Colchon
Asfixiologia f�ense
Continuamos na traumatologia
→ Energia de ordem físico-química
● ASFIXIA
- “Asphiksia” na origem da palavra = Ausência de pulso
→ Perturbação oriunda da privação do oxigênio→ em qualquer ponto da cadeia respiratória
➤ O2 No ar ambiente
➤ SNC apto a respirar
➤ Funcionamento da musculatura torácica e costelas preservadas
➤ Fluxo pela via aérea superior
➤ Via aérea inferior
➤ Alvéolos
➤ Captação de O2 pelos capilares
➤ Hemácias
➤ Circulação sanguínea e bomba funcionando
➤ Entrega de oxigênio as células - às vezes devido a uma acidose metabólica
➤Mitocôndrias - devido algum veneno, algum defeito genético, etc
OBS:
➤ Toda morte envolve asfixia no seu final - toda pessoa que morreu parou de respirar
➤ Asfixias internas são causadas por doenças que levam à hipóxia (Pneumonias (COVID), asma, ICC, DPOC…)
➤ No entanto somente as asfixias externas (mecânicas) interessam à medicina legal
→ Energia físico-química: ação de um agente mecânico produzindo alteração química no organismo
PRIVAÇÃO DE OXIGÊNIO (PARTE FÍSICA) = HIPÓXIA E HIPERCAPNIA (PARTE QUÍMICA)
• Fases da asfixia
➤ 1. Fase cerebral ou Dispneia inspiratória
- Dura cerca de 1 minuto no max. 2
- Esforço para respirar devido hipoxemia
- Enjoos, vertigens, angústia
- Consciência mantida - aqui a pessoa começa a lutar pela vida
➤ 2. Fase de excitação cortical e medular ou Dispneia expiratória
- Dura cerca de 2 a 3 minutos
- Hipercapnia (ou normocapnia) - afogamento geralmente faz hipercapnia, e em uma hipótese de ser enterrado vivo
em um caixão hermeticamente fechado, ele vai ficar em normocapnia primeiro
- Gradual perda da consciência
- Debatimento, contrações involuntárias até Convulsões
- Relaxamento de esfíncteres - evacuações
Da fase 1 para a fase 2, se alguém salvar essa pessoa ela tem chance, mas a pessoa sozinha não consegue mais se salvar
➤ 3. Esgotamento ou Fase Respiratória
- Dura de 2 a 3 minutos
- Indivíduo inconsciente
- Movimentos de gasping (respiração lenta e superficial); é um mecanismo do tronco cerebral, como se fosse a última
respiração, o organismo tenta, mesmo sabendo que isso não vai salvar a pessoa
Cérebro já está em sofrimento, algum grau de lesão neurológica esse paciente vai ter
➤ 4. Fase cardíaca (ou Morte)
- Isquemia miocárdica, batimentos lentos, arrítmicos, ineficientes (AESP)
até assistolia (3 a 5 minutos)
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Está faltando tanto oxigênio no sangue que aí o paciente pode fazer esses ritmos; o coração fica batendo por 3 a 5
minutos sem oxigênio; tem como fazer o coração voltar a bater nessa fase, mas já houve um período de cérebro sem
oxigênio, isso é grave
Enquanto tem coração batendo, tenho circulação cerebral
O enforcamento pula essas fases, por conta de cortar a comunicação cerebral;
• SINAIS GERAIS DE ASFIXIA
→ embora nenhum seja específico ou patognomônico
- cianose de face
- cogumelo em espuma
- projeção da língua para fora da boca - principalmente se for esganadura ou enforcamento
- livores cadavéricos escuros e mais precoces - para hemoglobina ficar cianótica precisa de 5% de Hb insaturada;
quando pessoa se enforca e demora pra ser encontrada, > 6h os livores fica mais emMMII
- internos
- sangue mais fluido e escuro (mais claro se afogamento por diluição)
- Congestão polivisceral
- Manchas de Tardieu -mais frequentes: subpleural, subepicárdica; são manchas hemorrágicas em alguns
órgãos; pode estar na forma de petéquias; pode ser explicado pelo aumento intenso da PA, pico hipertensivo muito
grande ou às vezes por pressão torácica negativa;
- Hemorragia, edema e/ou enfisema pulmonar
É TUDO INESPECÍFICO!!!! Não quer dizer que uma pessoa que levou tiro não vai ter isso
• CLASSIFICAÇÃO DAS ASFIXIAS
➤ 1) Asfixia por obstrução das vias respiratórias
- Sufocação direta: obstáculos à passagem do ar
- Constrição cervical: Enforcamento/ Estrangulamento/Esganadura
➤ 2) Asfixias por restrição dos movimentos do tórax
- Compressão torácica (sufocação indireta; compressão tão forte que não consegue respirar)
- Fraturas costais múltiplas bilaterais (tórax instável)
- Crucificação
➤ 3) Asfixia por modificação do meio ambiente
- Afogamento
- Soterramento
- Confinamento
- Gases irrespiráveis (monóxido de carbono por ex.)
➤ 4) Asfixias por parada respiratória central
- TCE ou trauma raquimedular
- Drogas depressoras do SNC (como opióides)
1) ASFIXIA POR OBSTRUÇÃO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS
A) SUFOCAÇÃO DIRETA
Oclusão das vias aéreas em algum ponto, desde que nao seja por submersão nem constrição cervical
➤ Criminosas:
➤ Saco plástico na cabeça
➤ Travesseiro
➤ Oclusão forçada da boca e narinas - perigo de dormir com bebê; pode ser tanto por compressão de tórax, quanto por
oclusão
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➤ ACIDENTAIS:
➤ Objetos pequenos (brinquedos, grãos, pilhas, tampas....)
➤ Alimentos (engasgamento)
➤ Vômitos (broncoaspiracão de conteudo espesso)
→ Os 2 casos vão para o IML
B ) CONSTRIÇÃO CERVICAL
➤Mecanismo de asfixia complexa
➤ Oclusão de via respiratória + oclusão de vasos cervicais com interrupção do fluxo sanguíneo cerebral → um fator que
acelera a morte do indivíduo
➤ ENFORCAMENTO - exclusivo de quem fica pendurado
➤ ESTRANGULAMENTO - usa algum objeto para isso; cassetete, etc
➤ ESGANADURA - é com amão ou com qualquer outra parte do seu corpo
→ ENFORCAMENTO
- Constrição do pescoço por laço fixo em que o próprio peso do corpo da vítima produz a força ativa para tração
do laço
- Mais comum no suicidio; mas pode ser acidente, homicídio e até execução judicial
- Constrição cervical - o mecanismo vascular é mais importante = insciência em 10seg; por isso que quem se
enforca não tem uma chance de se arrepender, a menos que consiga cortar a corda do pescoço muito rápido
Mecanismo de morte
- Queda curta = constrição cervical (leva 15 s para perder a consciência)
- Queda maior que 1,5m = fratura cervical com luxação Atlanto-occipital
Períodos
- Inicial: zumbidos, escotomas visuais, agitação, sensação de calor até a perda da
consciência
- Intermediário: excitabilidade corporal, movimentos involuntários, convulsão
- Final: parada cardiorrespiratória, morte em 5 a 10 minutos
Muitos paciente são encontrados com amão entre a corda e o pescoço
TIPOS DE SUSPENSÃO DO ENFORCAMENTO
➤ Típica ou completa:
- Corpo sem nenhum ponto de apoio além do laço da corda
Geralmente a pessoa que sobe em um banco
➤ Atípica ou Incompleta:
- Apoio de qualquer parte do corpo
TIPOS DE LAÇO
➤ Duros
➤Moles
➤ Semi-rígidos
➤ Volta única ou múltipla
➤ Nó corrediço, fixo ou sem nó
ASPECTO GERAL DO ENFORCADO
- Nó lateral ou posterior (raro anterior, mas pode acontecer nos movimentos de batimentos convulsivos)
- Cabeça voltada para lado contrário do nó
- Face pletórica e arroxeada (cianótico)
- Espuma sanguinolenta em boca e narinas
- Língua protrusa, olhos talvez
- Petéquias emmucosas e conjuntiva
- Posição dos membros estendido ao longo do corpo
- Manchas hipostáticas na metade inferior do corpo
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CARACTERÍSTICAS DO SULCO DE ENFORCAMENTO
➤ Sulco oblíquo
➤ Ascendente em direção posterior - porque se apoia em algum lugar na frente
do pescoço e sobe em direção ao nó
➤ Geralmente inicia acima da protuberância da cartilagem tireoide
➤ Profundidade variável, mais profundo na parte contraria ao nó
➤ Geralmente tem interrupção para o nó- porque no local que está o nó a corda
se afasta um pouco do pescoço
➤ Pode ter escoriações associadas devido tentativas de soltar a corda ou devido o
debatimento convulsivo final
Quando a pessoa é estrangulada, eu não tenho esse espaço sobrando, não tem essa interrupção
Lesão de osso hióide fala mais a favor de esganadura
→ ESTRANGULAMENTO
➤ Constrição do pescoço por laço acionado por força externa; tem um sujeito ativo causando isso
➤ Quadro semelhante ao enforcamento
➤ O sulco é diferente:
- Horizontal, uniforme em toda periferia, continuo (sem interrupçãopara o nó)
- Geralmente para baixo da proeminência da cartilagem tireoide; no enforcamento está acima da cartilagem
tireoide geralmente, devido a gravidade
→ ESGANADURA
➤ Constrição do pescoço pelas mãos ou por qualquer outra parte do corpo sem
instrumentos
➤ Sinais gerais semelhantes às outras constrições cervicais
➤ Escoriações e estigmas ungueais do agressor ficam na pele do pescoço- em alguns casos não dá para diferenciar
quais são as marcas
➤ Sempre homicida, impossível suicídio ou acidente -
➤ E Não adianta alegar "legítima defesa” - perde a consciência rápido 10s, então tecnicamente, eu não precisaria ficar
segurando por mais tempo a pessoa
Pode ter a saída de espuma sero sanguinolenta devido a lesão de esôfago e estômago
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2. ASFIXIAS POR RESTRIÇÃO DOS MOVIMENTOS DO TÓRAX
A) SUFOCAÇÃO INDIRETA
➤ Compressão torácica com incapacidade de expansão respiratória
Pode ser homicida, acidental, etc…
➤ Pode ter lesões ósseas associadas
➤ Face commáscara equimótica (sinal de Morestin)
➤ Congestão pulmonar, sufusões hemorrágicas subpleurais, congestão hepática
→ SINAL DE MORESTIN
➤Máscara equimótica: fica com o rosto meio roxo; paciente não vai ter isso apenas se morrer
B) TÓRAX INSTÁVEL
➤Múltiplas fraturas costais bilaterais
➤ Incapacidade de ventilar
CRUCIFICAÇÃO
➤ Fadiga muscular para se sustentar apoiado com a dor associada
- Para conseguir respirar, a pessoa precisa apoiar o pé no prego dos pés, para tentar deixar a caixa torácica estável; com
o tempo fica cansado, o paciente começa a se apoiar nos braços esticados, e aí isso leva a fadiga
• ASFIXIAS POR MODIFICAÇÃO DO MEIO AMBIENTE AFOGAMENTO
AFOGAMENTO
➤ Substituição do ar dos pulmões por líquido
➤ Não é necessária submersão total do corpo, podendo ocorrer contato somente
nos orifícios respiratórios
➤ Bêbado que se afoga no meio fio na chuva - paciente sem capacidade neurológica para conseguir levantar
➤ Bebê que cai no balde de água
◘ AFOGAMENTO
3 períodos:
- 1. De resistência: retenção da respiração, movimentos reflexos, consciência mantida, possível inspiração de surpresa
inicial
- 2. Período convulsivo: incapaz de segurar o ar, aspira grande quantidade de água, perde a consciência, convulsiona
- 3. Morte aparente: parada respiratória e perda dos reflexos, permanência dos batimentos cardíacos até a parada em
assistolia
→ FORMAS DE AFOGAMENTO
Rápida:
➤ Imersão completa durante todo o evento, leva cerca de 5 minutos até a morte
Lenta:
➤ A vítima consegue na luta inicial subir à superfície algumas vezes, lutando para sobreviver, mas após se fadigar e
broncoaspirar quantidade de água suficiente para sofrer anóxia acaba perdendo a consciência e morrendo
→ FLUTUAÇÃO DO CADÁVER
- Primeira imersão: no ato do afogamento o corpo sem ar no pulmão e tendo ingerido
muita água no estômago, fica mais denso que a água e submerge.
- Primeira flutuação: devido a putrefação, a formação de gases diminui a densidade do
corpo que flutua (de 24 horas a 5 dias para ocorrer)
- Segunda imersão: devido a rotura de tecidos moles e pele e esvaziamento dos gases o
corpo afunda novamente.
- Segunda flutuação: devido evolução para adipocera (parecendo um sabão) há nova redução da densidade do
corpo
SINAIS EXTERNOS DOS AFOGADOS (POSSÍVEIS)
- Temperatura rapidamente baixa
- Pele Anserina - pele de quem fica muito tempo embaixo da água; a pele também fica parecendo que esta com os
pelos arrepiados
- Retração do mamilo, escroto e penis
- Livores cadavéricos avermelhados (diluição do sangue)
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- “Cogumelo de espuma” na boca- por conta do surfactante do pulmão misturado com o líquido de onde se afogou
- Erosão dos dedos - tanto por quem tentou se salvar segurando em algum objeto, ou pelo corpo ficar em atrito com
coisas
- Erosões de pele (lesões post-mortem) de alimentação de animais aquáticos
MANCHAS DE PALTAUF
➤ Equimoses vermelho-claras no parênquima pulmonar por rupturas alveolares e início da putrefação, semelhantes a
sufusões subpleurais; causada por hemorragias subpleurais
◘ SOTERRAMENTO
➤ Obstrução das vias aéreas por terra ou substância pulverulenta
➤ Deslizamentos, explosões de mina, desabamento de edifício
➤ Pode se associar a lesões traumáticas pelo corpo - se morreu de lesão traumática em geral não broncoaspira a poeira
ou terra.
Então a pessoa pode morrer tanto pela obstrução pelo trauma
◘ CONFINAMENTO
➤ Enclausurado em ambiente restrito sem renovação do ar
➤ Ambiente com fogo aceso acelera o processo de consumo do oxigênio
➤ Acidental geralmente, mas pode ser homicida e suicida.
◘ INTOXICAÇÃO POR MONÓXIDO DE CARBONO
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