Lesoes endo-periodontais - perio

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Lesões endo-periodontais
Objetivos
- Compreender os tipos de lesões endo-periodontais enfatizando:
· Diagnósticos diferenciais
· Possibilidades terapêuticas
· Nova classificação AAP 2018
Relações biológicas entre polpa e periodonto
· Órgão do esmalte: esmalte
· Papila dental: polpa e dentina
· Folículo dental: cemento, ligamento periodontal e osso alveolar propriamente dito 
- Vias de comunicação entre a polpa e periodonto
· Forame apical, deltas e foraminas
· Exposição dos túbulos dentinários
· Forame apical
· Canais acessórios
E aos o tratamento periodontal?
· Remoção de estrutura dentaria significativa expondo túbulos e também canais acessórios
 Pode facilitar contaminação, via forames
Casos de iatrogenia
· Exposição dos túbulos dentinários e lesão pulpar
Efeitos da alteração periodontal na polpa
· Periodontite severa incluindo biofilme próximo ou atingindo o ápice radicular pode causar necrose ou inflamação pulpar
· A influencia das doenças periodontais na polpa é menor do que a influencia da necrose pulpar no periodonto
· Concentração + potencia dos irritantes
Efeitos do tratamento periodontal sobre a polpa
- mudanças atróficas proporcionadas pela terapia básica periodontal
· Rompimento de vasos apicais: necrose pulpar
· Grande remoção de dentina
· Efeitos mínimos ou insignificantes na polpa 
Raspagem e alisamento radicular remoção da camada de cemento exposição dos túbulos dentinarios inflamação transitória; hipersensibilidade dentina reparativa
Toda raspagem e alisamento radicular causa sensibilidade?
Não necessariamente, porém geralmente o dente fica sensível, é transitório de uma forma geral por conta da dentina reparativa
Efeitos das alterações pulpares no periodonto
· Necrose pulpar: como resultado de lesão periapical, o periodonto pode ser substituído por tecido conjuntivo inflamado sem perda permanente de inserção conjuntiva
Procedimentos endodônticos:
Debris no ligamento periodontal extensão de limas, materiais obturadores perfurações acidentais fraturas verticais, obturação ou núcleos
Reestabelecimento da saúde periodontal
· Materiais usados durante tratamento endodôntico não interferem com processo de cura periodontal via túbulos dentinarios e necrose cementária
Relações não-fisiológicas entre polpa e periodonto
· Presença de cárie
· Perfurações/trepanações
· Trincas e fraturas radiculares
 difícil visualização, mesmo em radiografia
· Reabsorções radiculares (aumenta contato patologico entre polpa e periodonto)
Trepanação radicular
Diagnóstico 
· Exame clinico (sangramento)
· Exame radiográfico periapical complementar
· Dor 
· Edema 
· Abcesso
Causas
· Reabsorção radicular
· Caries radiculares
· Habilidade do operador
Fratura
Diagnóstico 
· Exame clinico
· Exame radiográfico complementar
· Dor
· Edema
Etiologia das alterações
Endodôntica:
· Caries 
· Restaurações profundas
· Traumas
· Injurias térmicas ou químicas
Periodonto
· Biofilme dental
Lesão endodôntica
Diagnostico
· Teste térmico/elétrico
· Presença de carie/outra causa que possa ter levado a ruptura 
· Presença de fistula
· Pode haver evidencia radiográfica de tratamento endodôntico prévio
Bactérias no periápice doença periapical
Tratamento
· Tratamento endodôntico
Prognóstico
· Excelente
Lesão periodontal
Características
· Dentes vitais
· Reabsorção óssea
· Presença de biofilme denta
· Inflamação gengival
· Presença de bolsas periodontais
Diagnóstico
· Evidencia radiográfica de perda óssea
· Perda de inserção clinica (NIC); sondagem periodontal
· Teste de vitalidade pulpar positivo 
· Sondagem periodontal
Tratamento e prognostico
· Baseado na extensão da doença periodontal e do tratamento 
· Integração com fatores sistêmicos
Lesões combinadas endo-periodontais
Classificação
· Lesão endodôntica primaria
· Endodôntica primaria c/ envolvimento periodontal secundário
· Lesão periodontal primário
· Periodontal primaria c/ envolvimento endodôntico secundário
· Lesão combinada verdadeira (endo-perio)
Lesão endodôntica primaria
Sequela: polpa necrótica + inflamacao periodontal apical + trajeto de drenagem pelo ligamento
Tratamento:
· Tratamento do canal radicular
· Fechamento da área de drenagem periodontal
· Não fazer raspagem e alisamento radicular
Prognóstico
· Excelente
· Reparação rápida
· Cura após 3 a 6 meses
(primeiro a endo depois a perio)
Lesão endodôntica primaria com envolvimento periodontal secundário
Sequela: evolução da lesão endodôntica primaria com formação de placa e calculo no trajeto de drenagem
· Diagnostico: falta de fechamento da área de drenagem periodontal após tratamento endodôntico teste de vitalidade NEGATIVO sondagem periodontal: placa e cálculo
· A necrose pulpar precede mudanças periodontais
· Uma lesão periapical aguda pode drenas para cavidade bucal pelo ligamento periodontal (destruição de osso e LP)
· Pode ocasionar bolsa periodontal profunda e localizada (que pode estender-se ate o ápice do dente)
· A drenagem da infecção pulpar pode ser por meio de canais acessórios (furca)
Características:
· Necrose pulpar – teste de vitalidade negativo
· Presença de bolsa periodontal
· Perda óssea radiográfica estendendo-se coronalmente 
Tratamento
· 1º endodôntico
· 2º periodontal
Prognóstico
· Depende da habilidade do operador e da extensão das lesões
Lesão periodontal primaria
Sequela: lesão periodontal estendendo-se ao ápice. Longa duração. Sem dor. Bordos largos na parte coronária
Diagnostico:
· Sondagem periodontal ate o ápice
· Envolve outros dentes
· Teste de vitalidade: NORMAL
Tratamento
· RAR
· Não há necessidade de terapia endodôntica a menos que teste de vitalidade mude após o tratamento periodontal
Prognostico
· Totalmente dependente do tratamento periodontal
Lesão periodontal primaria com envolvimento endodôntico secundário
Sequela: lesão periodontal estende-se ate o ápice. Envolve outros dentes. Retroinfecção pulpar ou via canais laterais. Dor. RAR pode contribuir para necrose pulpar
Diagnostico:
· Sondagem periodontal ate o ápice
· TVP: necrose total ou de uma das raízes em molares. Pouca ou nenhuma resposta
· Bactérias da bolsa periodontal podem penetrar em canais acessórios ou forame apical (casos de DP avançada), resultando em necrose pulpar
· RAR removem cemento e dentina, podendo haver penetração bacteriana na polpa por meio de túbulos dentinários
Prognóstico:
· Depende do tratamento periodontal
· Cura da lesão periapical não é previsível devido a comunicação com lesão periodontal
Características
· Destruição periodontal avançada (bolsas profundas)
· Presença de biofilme e cálculo 
· Infecção pulpar – testes de vitalidade
Diagnóstico
· Sondagem
· Teste pulpar positivo
· Dor
Tratamento e prognostico
· Depende dos tratamentos periodontal e endodôntico
Lesão combinada verdadeira
Tratamento
· Tratamento endodôntico + instrumentação periodontal 
· hemisecção/amputação radicular 
· reabsorção interna: hidróxido de cálcio 
· selamento imediato de perfurações 
prognóstico: depende do tratamento periodontal
“Ocorre ao mesmo tempo uma lesão periapical de origem endodôntica e uma destruição periodontal, independente da seqüência.”
Características
· Desenvolvimento independente das patologias pulpar e periodontal
· Defeitos infra-ósseos podem estar presentes
· Dificuldade na identificação da causa primária
Diagnostico
· Formação de bolsa se comunicando com lesão endodôntica perirradicular 
· Testes pulpares
· Avaliação radiográfica
· Avaliação de Fratura Radicular
Tratamento
· Tratamento endodôntico deve ser feito antes do início do tratamento peridontal indicado, especialmente em técnicas regenerativas e de enxerto ósseo.
Prognostico
· Depende do sucesso do tratamento periodontal subsequente ao tratamento endodôntico satisfatório
· Melhor se a lesão endodôntica for primária 
· Melhor em lesões de curta duração
Sequencia de tratamento
1. Tratamento endodôntico; 
2. Tratamento Básico Periodontal;
3. Período de observação;
4. Tratamento periodontal complementar; •Manutenção