Gestão em saúde e auditoria hospitalar Slides de Aula - Unidade II

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Unidade II
GESTÃO DE PLANO DE SAÚDE 
E AUDITORIA HOSPITALAR 
Prof. Dr. Bruno Caputo
 Por meio da criação da Lei no 9.656, em 03/06/1998, houve a 
regulamentação dos planos e dos seguros privados de 
assistência à saúde, de maneira a estabelecer a cobertura de 
doenças. 
 Conhecida como Lei dos Planos de Saúde.
 A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi 
pela Lei no 9.961, em 28/01/2000.
 Função de controlar, normatizar e também de fiscalizar os 
planos de saúde. 
Aspectos gerais e regulamentários da lei dos planos de 
saúde
 A legislação permite que o consumidor contrate o plano de 
referência com a cobertura, podendo ser de maneira integral ou 
segmentada. 
O plano com cobertura segmentada pode ser dividido em:
 Ambulatorial.
 Hospitalar.
 Hospitalar com obstetrícia.
 Odontológico.
Aspectos gerais e regulamentários da lei dos planos de 
saúde
 A Agência Nacional de Saúde Suplementar é a agência 
reguladora do Governo Federal, a qual é vinculada 
ao Ministério da Saúde.
 Sua atuação é em todo o território nacional, com o objetivo de 
normatização, regulamentação, controle e fiscalização do setor 
de planos de saúde no Brasil.
 O termo suplementar representa que o cidadão, além de utilizar 
o sistema público como seu direito à saúde, pode ainda 
contratar serviços privados como opção ao tratamento médico, 
serviços que são fornecidos por planos de saúde.
Aspectos gerais da lei de criação da ANS
A Agenda Regulatória cita o compromisso da ANS com a 
sociedade, assegurando a qualidade e a transparência da sua 
atuação, o que permite que:
 a sociedade opine sobre os assuntos tratados pela Agência e 
como devem ser encaminhados, o cidadão acompanhe a 
evolução das propostas pré-estabelecidas, as ações da ANS 
sejam cada vez mais claras, a elaboração das normas do setor 
fique aberta à participação da sociedade, por meio de 
representação em Câmaras Técnicas e participação em 
consultas públicas.
Aspectos gerais da lei de criação da ANS
 É instituída a Taxa de Saúde Suplementar, cujo fato gerador é o 
exercício pela ANS do poder de polícia que lhe é legalmente 
atribuído.
 São sujeitos passivos da Taxa de Saúde Suplementar as 
pessoas jurídicas, os condomínios sob a modalidade de 
sociedade civil ou comercial, cooperativa ou entidade de 
autogestão, que operem produto, serviço ou contrato com a 
finalidade de garantir a assistência à saúde, visando à 
assistência médica, hospitalar ou odontológica.
Taxa de saúde 
 Essa taxa é uma das maneiras de arrecadação da ANS e todas 
as operadoras devem fazer seu recolhimento trimestral, ela é 
calculada de acordo com o número de beneficiários. 
 Caso a operadora queira, ela pode fazer jus a descontos de 
acordo com a legislação vigente, desde que respeite os prazos 
estipulados. 
 O recolhimento das demais taxas deve ser realizado quando 
ocorrido o fato gerador.
Taxa de Saúde Suplementar por beneficiário 
A legislação permite que o consumidor contrate o plano de 
referência com a cobertura, podendo ser de maneira integral ou 
segmentada. Em relação ao plano de referência com a cobertura 
segmentada, assinale a alternativa em que essa cobertura pode 
ser dividida: 
a) Somente ambulatorial e hospitalar. 
b) Somente hospitalar com obstetrícia.
c) Ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e 
odontológico.
d) Ambulatorial, hospitalar e nutricional.
e) Hospitalar, odontológico, ambulatorial e nutricional. 
Interatividade 
A legislação permite que o consumidor contrate o plano de 
referência com a cobertura, podendo ser de maneira integral ou 
segmentada. Em relação ao plano de referência com a cobertura 
segmentada, assinale a alternativa em que essa cobertura pode 
ser dividida: 
a) Somente ambulatorial e hospitalar. 
b) Somente hospitalar com obstetrícia.
c) Ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e 
odontológico.
d) Ambulatorial, hospitalar e nutricional.
e) Hospitalar, odontológico, ambulatorial e nutricional. 
Resposta
O setor de saúde suplementar é composto por:
 Operadoras de planos privados de assistência à saúde.
 Uma rede de prestadores de serviços: como hospitais, clínicas, 
laboratórios e consultórios.
 Beneficiários de planos de saúde.
Operadoras e seguradoras de plano de saúde 
 Os tipos de convênio referem-se à forma de remuneração de 
um determinado atendimento ou serviço prestado pelo 
estabelecimento de saúde.
Esses convênios podem ser considerados:
 SUS.
 Particular.
 Plano de saúde público. 
 Plano de saúde privado.
Operadoras e seguradoras de plano de saúde 
 O beneficiário é a pessoa física, titular ou dependente, que 
possui direitos e deveres definidos em legislação e em contrato 
assinado com a operadora de plano privado de saúde, para 
garantia da assistência médico-hospitalar 
e/ou odontológica. 
 O termo beneficiário refere-se ao vínculo de uma pessoa a um 
determinado plano de saúde e uma determinada operadora.
 O número de beneficiários ativos é calculado utilizando as 
datas de adesão (contratação) e cancelamento (rescisão) do 
plano de saúde atual do beneficiário, informadas ao Sistema de 
Informações de Beneficiários (SIB). 
Cadastro de beneficiário 
 Mede o número de consultas médicas por qualquer 
especialidade em relação ao total de beneficiários. 
 Cálculo: número de consultas no ano/número médio de 
beneficiários de planos privados ambulatoriais no ano. 
Consultas médicas por beneficiário 
Figura 1 – Gráfico dos beneficiários de planos privados de saúde por 
cobertura assistencial do plano (Brasil – 2000-2014) 
Fonte: <http://www.ans.gov.br/portal/site/informacoesss/informacoesss.asp> 
 Documento de Informações Periódicas das Operadoras 
de Planos de Assistência à Saúde.
 Foi estabelecido com a finalidade de reunir informações 
cadastrais e financeiras para o acompanhamento das 
operadoras no que refere-se à saúde econômico-financeira 
e à manutenção dos dados cadastrais.
 As operadoras devem enviar periodicamente esse documento 
à ANS.
 Deve conter quadros cadastrais, quadros gerenciais, quadros 
demonstrativos e informações gerais. 
 Objetivo fornecer condições para que a Diretoria de Normas e 
Habilitação das Operadoras (DIOPE) possa efetuar o controle, o 
monitoramento e o acompanhamento das operadoras.
Documento de Informações Periódicas – DIOPS 
 Orientar as operadoras de planos de saúde sobre: constituição, 
organização e funcionamento.
 Conceder e cancelar o registro e a autorização de 
funcionamento.
 Autorizar cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência 
do controle societário.
 Planejar e coordenar qualificação e acreditação das operadoras 
de planos de saúde; inabilitar o exercício de cargos diretivos.
 Aprovar as propostas de saneamento na direção fiscal.
Principais atribuições do DIOPE
Qual é a correta composição do setor de saúde suplementar?
a) Hospitais, clínicas, laboratórios e consultórios. 
b) SUS e planos privados.
c) Operadoras de planos privados de assistência à saúde, rede de 
prestadores de serviços e beneficiários de planos de saúde.
d) Operadoras de planos de saúde, beneficiários e SUS.
e) Hospitais, operadoras de planos privados de saúde e clínicas.
Interatividade 
Qual é a correta composição do setor de saúde suplementar?
a) Hospitais, clínicas, laboratórios e consultórios. 
b) SUS e planos privados.
c) Operadoras de planos privados de assistência à saúde, rede de 
prestadores de serviços e beneficiários de planos de saúde.
d) Operadoras de planos de saúde, beneficiários e SUS.
e) Hospitais, operadoras de planos privados de saúde e clínicas.
Resposta 
 O Sistema de Informações de Produtos foi instituído pela 
Resolução RDC no 85 da ANS. 
 Finalidade monitorar a qualidade da assistência prestada aos 
consumidores de planos de saúde, em complementação ao 
Documento de Informações Periódicas das Operadorasde 
Planos de Assistência à Saúde (DIOPS).
 O SIP é um sistema composto de planilhas que necessitam ser 
preenchidas com a mesma periodicidade do DIOPS, de acordo 
com a quantidade de beneficiários da operadora e por grupo de 
beneficiário.
Sistema de Informações de Produtos (SIP)
 Informações em saúde são essenciais para a otimização da 
gestão em saúde, porém elas precisam ser sistematizadas e 
analisadas para que possibilitem um adequado planejamento, 
implementação e avaliação dos resultados esperados, 
subsidiando o ajuste das estratégias programadas.
 Existem variedades e quantidades de dados disponíveis, em 
que eles podem fornecer informações relevantes para a gestão 
do programa.
 Os dados assistenciais do SIP, os dados cadastrais do SIB 
(Sistema de Informações de Beneficiários) e os dados 
econômico-financeiros do DIOPS poderão ser utilizados pelas 
operadoras para planejar, implementar e avaliar os programas.
Sistema de Informações de Produtos
 O Sistema Único de Saúde (SUS) é formado pelo conjunto 
das ações e de serviços de saúde sob gestão pública. 
 Encontra-se organizado em redes regionalizadas e 
hierarquizadas, onde atua em todo o território nacional, com 
direção única em cada esfera de governo.
 Gestores do SUS são considerados os representantes de cada 
esfera de governo designados para o desenvolvimento das 
funções do Executivo na saúde: no âmbito nacional, o Ministro 
da Saúde; no âmbito estadual, o Secretário de Estado da 
Saúde; e no municipal, o Secretário Municipal de Saúde.
Princípios do SUS
 Universalidade: todos os cidadãos brasileiros, sem qualquer 
tipo de discriminação, possuem direito ao acesso às ações e 
aos serviços de saúde.
 Equidade: possui relação direta com os conceitos de igualdade 
e de justiça. Todo cidadão é igual perante o SUS e será
atendido conforme suas necessidades até o limite do que o 
sistema puder oferecer para todos.
 Integralidade: este princípio considera as pessoas como um 
todo, atendendo a todas as suas necessidades. Dessa maneira, 
é importante a integração de ações, em que são incluídas a 
promoção da saúde, a prevenção de doenças, 
o tratamento e a reabilitação.
Princípios doutrinários do SUS
 Regionalização e hierarquização: a organização dos serviços 
deve ser realizada por níveis crescentes de complexidade, 
planejados a partir de critérios epidemiológicos.
 Descentralização: descentralizar é redistribuir poder e 
responsabilidade. Tem como objetivo prestar serviços com 
maior qualidade e garantir o controle e a fiscalização por parte 
dos cidadãos. 
 Participação popular: a sociedade deve participar no dia a dia 
do sistema, dessa maneira, devem ser criados os Conselhos e 
as Conferências de Saúde, que objetivam formular estratégias, 
controlar e avaliar a execução da política de saúde.
Princípios organizacionais do SUS
Quais são os princípios organizacionais do SUS?
a) Orientar, ordenar e fiscalizar.
b) Universalidade, equidade e integralidade. 
c) Formulação de políticas, financiamento, coordenação e 
prestação direta de serviços. 
d) Regionalização e hierarquização, descentralização e 
participação popular.
e) Controlar a formulação de políticas, orientar e fiscalizar a 
prestação direta de serviços.
Interatividade 
Quais são os princípios organizacionais do SUS?
a) Orientar, ordenar e fiscalizar.
b) Universalidade, equidade e integralidade. 
c) Formulação de políticas, financiamento, coordenação e 
prestação direta de serviços. 
d) Regionalização e hierarquização, descentralização e 
participação popular.
e) Controlar a formulação de políticas, orientar e fiscalizar a 
prestação direta de serviços.
Resposta 
 Criado pelo artigo 32, da Lei no 9.656/1998, e regulamentado 
pelas normas da ANS. 
 Obrigação legal das operadoras de planos privados de 
assistência à saúde de restituir as despesas do SUS e no 
eventual atendimento de seus beneficiários que estejam 
cobertos pelos respectivos planos. 
 Representa a instituição de um processo administrativo que 
visa a restituir aos cofres públicos os recursos financeiros 
despendidos nos atendimentos realizados no âmbito do SUS 
aos beneficiários de operadoras de planos privados de 
assistência à saúde. 
Ressarcimento ao SUS 
Rol de procedimentos e eventos em saúde são classificados em 
quatro grandes capítulos:
 Procedimentos gerais: são aqueles básicos, como as consultas 
iniciais.
 Procedimentos clínicos, ambulatoriais e hospitalares: 
acompanhamento clínico laboratorial, monitorização ambulatorial 
da pressão arterial, crioterapia, até terapia oncológica.
 Procedimentos cirúrgicos e invasivos: esses procedimentos 
compreendem desde biópsias e cauterização química, podendo 
ser realizadas em âmbitos ambulatorial ou hospitalares.
Rol de procedimentos
 Procedimentos diagnósticos e terapêuticos: são procedimentos 
utilizados com o objetivo de auxiliar o diagnóstico, 
possibilitando a correta terapêutica. 
Exemplos: eletrocardiograma, audiometria e exames de 
imagem.
 Os procedimentos descritos constituem a referência básica de 
cobertura obrigatória nos planos privados de assistência 
à saúde, respeitando-se a segmentação contratada e as 
exclusões previstas pelo artigo 10, da Lei no 9.656/98. 
Rol de procedimentos
 Determinada como um padrão obrigatório para as trocas 
eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários 
de planos entre os agentes da Saúde Suplementar. 
 Objetivo é estabelecer os padrões das ações administrativas, 
auxiliar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, 
financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de 
assistência à saúde e formar o Registro Eletrônico 
de Saúde.
Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS)
 Organizacional – componente que estabelece o conjunto de 
regras operacionais.
 Conteúdo e estrutura – estabelece a arquitetura dos dados 
utilizados nas mensagens eletrônicas com o objetivo de coletar 
e disponibilizar os dados de atenção à saúde.
 Representação de conceitos em saúde – responsável pelos 
termos para mostrar os eventos e os itens assistenciais na 
saúde suplementar.
 Segurança e privacidade – componente responsável por 
estabelecer requisitos de proteção, assegurando o direito 
individual ao sigilo dos dados de atenção à saúde. 
 Comunicação – estabelece os meios e os métodos de 
comunicação das mensagens eletrônicas definidas no 
componente de conteúdo e estrutura.
O padrão TISS organizado em cinco componentes
O rol de procedimentos e eventos em saúde pode ser classificado 
como:
a) Procedimentos comuns e invasivos.
b) Procedimentos de diagnóstico, consulta inicial e terpêuticos.
c) Procedimentos ambulatoriais, clínicos e em centros cirurgicos.
d) Procedimentos simples e avançados.
e) Procedimentos gerais, clínicos, ambulatoriais, hospitalares, 
cirúrgicos e invasivos, diagnóstico e terapêuticos.
Interatividade 
O rol de procedimentos e eventos em saúde pode ser classificado 
como:
a) Procedimentos comuns e invasivos.
b) Procedimentos de diagnóstico, consulta inicial e terpêuticos.
c) Procedimentos ambulatoriais, clínicos e em centros cirurgicos.
d) Procedimentos simples e avançados.
e) Procedimentos gerais, clínicos, ambulatoriais, hospitalares, 
cirúrgicos e invasivos, diagnóstico e terapêuticos.
Resposta
ATÉ A PRÓXIMA!