Ressarcimento ao SUS e Planos de Saúde

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GABARITO | Avaliação II - Individual (Cod.:769707)
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Prova 56430067
Qtd. de Questões 10
Acertos/Erros 10/0
Nota 10,00
O ressarcimento é um mecanismo de regulação que permite verificar como as operadoras estão 
atuando com relação ao cumprimento dos contratos. Além de arrecadar e devolver ao SUS os valores 
que a Saúde Suplementar utilizou, é um instrumento que ajuda a ANS a verificar se as operadoras 
têm rede adequada para atender seus usuários. Isso também é importante para que estados e 
municípios saibam como é feito o uso da rede pública por beneficiários de planos de saúde (ANS, 
2016). Com relação ao ressarcimento ao SUS, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as 
falsas: 
( ) O ressarcimento ao SUS foi instituído pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 e regulamentado pelas 
normas da ANS. 
( ) O modelo de ressarcimento vigente é limitado aos casos de internação e atendimento de urgência 
e emergência, não podendo ser ressarcido em valores superiores aos pagos pelo SUS. 
( ) O ressarcimento será efetuado pelas operadoras ao INSS com base em regra de valoração 
aprovada e divulgada pela ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde - FNS. 
( ) O ressarcimento ao SUS refere-se a obrigação legal das operadoras de planos privados de 
assistência à saúde em restituir, em ocasional atendimento de seus beneficiários, as despesas do 
Sistema Único de Saúde (SUS). 
Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA: 
FONTE: ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS lança informativo com dados do 
ressarcimento ao SUS. Notícias ANS. 2016. Disponível em: < http://www.ans.gov.br/aans/noticias-
ans/integracao-com-o-sus/3286-ans-lanca-informativo-com-dados-detalhados-do-ressarcimento-ao-
sus>. Acesso em: 23 maio 2017. 
BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de 
assistência à saúde. Disponível em: . Acesso em: 20 dez. 2015.
A V - F - V - F.
B V - F - F - V.
C V - F - V - V.
D F - V - F - F.
O mercado destinado aos planos de saúde em nosso país é regulamentado por legislação 
específica, sendo sua fiscalização exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resultado 
do trabalho governamental, da mobilização da sociedade organizada e dos esforços legislativos 
obteve-se a regulamentação dos planos privados de saúde no Brasil. Assim sendo, os gestores dos 
planos de saúde devem atentar a uma série de critérios com o objetivo de inserção no mercado atual. 
Com referência a esses critérios, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas: 
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( ) Atualmente, a restrição de escolha de tratamentos e prestadores é um relevante papel dos 
gestores de planos de saúde, para que possa competir com ganhos de saúde junto aos seus clientes. 
( ) O foco dos planos de saúde mudou. Por exemplo, não se prioriza mais a redução de uma diária 
hospitalar, mas, sim, ações para que o paciente se mantenha saudável, evitando sua hospitalização. 
( ) A burocracia também faz parte da realidade dos planos de saúde, os gestores devem buscar 
simplificar os processos existentes e, consequentemente, a redução da complexidade administrativa 
existente. 
( ) No mercado atual e altamente competitivo, os objetivos dos planos de saúde mudaram de forma 
bastante significativa. A competição pela redução dos aumentos das mensalidades de seus clientes 
torna-se prioridade nessa nova concepção dos planos. 
Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:
A F - V - V - F.
B V - V - V - F.
C V - F - F - V.
D F - V - F - V.
Com a finalidade de prestar serviços médicos e hospitalares, as operadoras de planos de saúde 
disponibilizam um conjunto de atividades, conhecidos como cobertura assistencial que deverão estar 
expressos no contrato assinado entre as partes. Considerando os tipos de cobertura disponibilizados 
pelos planos de saúde, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas: 
( ) Cobertura assistencial no segmento ambulatorial, após o período de carência, estende a 
cobertura para a internação hospitalar. 
( ) Cobertura assistencial hospitalar sem obstetrícia - autoriza tratamento em clínicas de 
emagrecimento. 
( ) Cobertura assistencial de referência: permite o atendimento de urgência e emergência na sua 
integralidade após as 24 horas de sua contratação. 
( ) Não informado - expressão usada no conhecimento específico aos planos de saúde contratados 
antes da vigência da Lei nº 9.6565/98. 
Agora, assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:
A V - V - F - F.
B V - F - V - F.
C F - F - V - V.
D F - V - F - V.
Ao contratar um plano de saúde, o consumidor faz jus a um conjunto de direitos definidos pela 
cobertura assistencial. A extensão dessa cobertura é determinada pela legislação de saúde 
suplementar, devendo estar expressa no contrato firmado com a operadora. Em se tratando dos 
avanços da cobertura assistencial, a Lei nº 9.656/98 trouxe modificações expressivas, tornando-se um 
marco no setor de saúde suplementar. Sobre o exposto, classifique V para as sentenças verdadeiras e 
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F para as falsas: 
( ) Os planos de saúde antigos eram desobrigados a oferecer cobertura assistencial aos portadores 
de deficiência. 
( ) Sem a finalidade estética, nos planos novos ou adaptados é obrigatória a cobertura de próteses 
vinculadas aos atos cirúrgicos. 
( ) Nos planos de saúde que antecedem a Lei nº 9.656/98, a cobertura para doenças como câncer e 
AIDS era obrigatória, sem a possibilidade de exclusão do tratamento dessas doenças. 
( ) Com a promulgação da Lei nº 9.656/98, doenças como a malária e a dengue possuem cobertura 
assistencial em todos os planos. 
Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA: 
FONTE: BRASIL. Lei 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de 
assistência à saúde. Disponível em: . Acesso em: 20 dez. 2015.
A V - F - F - V.
B F - V - V - F.
C F - F - V - V.
D V - V - F - V
Os planos de saúde atendem à demanda existente fora do Sistema Único de Saúde - SUS. Com 
isso, de certa forma, estão participando do compromisso de atendimento à saúde pública com o 
objetivo de atingir o maior número possível de solicitações da busca pelas atividades que representam 
serviços, atendimentos médicos, hospitalares. Considerando a cobertura assistencial que dá 
sustentação e garantias ao usuário do plano de saúde, analise as sentenças a seguir: 
I- Cobertura assistencial ambulatorial - corresponde especificamente sobre tratamentos realizados 
fora do âmbito de internação hospitalar. 
II- Cobertura assistencial hospitalar com obstetrícia - considera a inclusão como dependente o recém-
nascido desde que a inscrição ocorra no prazo de 30 dias do nascimento. 
III- Planos nominados como não informado - são aqueles considerados regulamentados pela Lei n° 
9.656/98 com ampla situação de cobertura. 
IV- Cobertura assistencial odontológica - são os planos que garantem o atendimento no serviço de 
procedimento odontológico e cobertura de serviços de internação hospitalar. 
Assinale a alternativa CORRETA:
A As sentenças II e III estão corretas.
B As sentenças I e IV estão corretas.
C As sentenças I e II estão corretas.
D As sentenças III e IV estão corretas.
O sistema de prestação de serviços na área da saúde, por intermédio dos planos de saúde, 
atendem a uma grande parcela da população, no âmbito do atendimento particular, por meio de 
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cobertura assistencial. Assim, os usuários do sistema têm a sua disposição um conjunto de atividades 
que representam serviços, atendimentos médicos, hospitalares e tratamentos. Quanto aos 
procedimentos com coberturaassistencial hospitalar com obstetrícia, classifique V para as sentenças 
verdadeiras e F para as falsas: 
( ) Consiste na cobertura completa, ou seja, abrange a cobertura ambulatorial, hospitalar e 
obstetrícia. 
( ) Procedimentos considerados ambulatoriais podendo a sua realização ser efetuada nos 
estabelecimentos hospitalares sem a característica de internação. 
( ) Consiste na cobertura dos atendimentos que ocorrem durante a internação hospitalar bem como 
aos procedimentos relativos à obstetrícia. 
( ) Cobertura e benefício para o recém-nascido. 
Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:
A F - V - V - F.
B V - V - F - F.
C V - F - V - F.
D F - F - V - V.
O contrato firmado entre empresas privadas e consumidores objetiva a prestação de serviços 
médicos e hospitalares, por prazos indeterminados, sem limites financeiros, com preços estabelecidos 
e que garantam a assistência à saúde do consumidor. Diante dessa afirmativa, assinale a alternativa 
CORRETA no que se refere ao tipo de contrato firmado:
A Cobertura assistencial de referência.
B Plano privado de assistência à saúde.
C Cobertura assistencial odontológica.
D Plano privado de alta complexidade.
Na definição de saúde suplementar está posto que o atendimento é conceituado como todo 
procedimento realizado, ou não, por meio de um convênio com um plano de saúde. Assim, é a 
atividade que envolve a operação de planos e seguros privados de assistência médica à saúde. Para 
assegurar a eficiência e a democratização do sistema, o poder público, por meio da Agência Nacional 
de Saúde Suplementar - ANS -, regulamenta e fiscaliza as atividades das operadoras de saúde da 
iniciativa privada. Sobre os objetivos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, analise as 
sentenças a seguir: 
I- Garantir aos consumidores de planos privados de assistência à saúde as condições de acesso à 
cobertura assistencial integral. 
II- Controlar e fiscalizar a operacionalização do sistema de assistência privada à saúde contratados 
pelos consumidores. 
III- Definir e controlar a inclusão de operadoras de saúde suplementar, deixando a fiscalização da 
continuidade da prestação dos serviços a cargo da Previdência Social. 
IV- Considerar como norma de procedimento que todas as pessoas conveniadas em algum sistema de 
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assistência à saúde privada não terão direito aos serviços do sistema de assistência pública. 
Assinale a alternativa CORRETA:
A As sentenças II, III e IV estão corretas.
B As sentenças I e IV estão corretas.
C As sentenças III e IV estão corretas.
D As sentenças I e II estão corretas.
Os gestores dos planos de saúde, objetivando a inserção no mercado atual, devem estar atentos 
às estratégias de gestão voltadas para a competição baseada em valor com foco nos resultados. 
Diversas transformações ocorreram nas funções dos planos de saúde, partindo inicialmente de uma 
cultura antiga de negação para um novo papel, o da competição baseada em valor. Em se tratando 
dessa nova concepção, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas: 
( ) Tem foco nas transações administrativas detalhadas e complexas, objetivando o controle de 
custos e a liquidação de faturas, mantendo os planos de saúde nesse mercado altamente competitivo. 
( ) A maximização do valor nos serviços de saúde durante o período de tratamento mudou a visão 
da busca em minimizar o custo de cada serviço prestado. 
( ) Em detrimento às opções restritas de tratamentos, possibilitou-se a escolha embasada por 
profissionais e pacientes. 
( ) Os planos de saúde desenvolvem um papel restrito de organizações de seguro com baixa 
participação na saúde. Essas mudanças significativas não prejudicam a imagem dos planos junto aos 
seus prestadores de serviços e clientes. 
Agora, assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:
A F - V - V - F.
B F - F - V - V.
C V - V - F - V
D V - F - F - V.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério 
da Saúde, age como ferramenta de atuação do Estado, incorpora em suas atribuições autonomia 
financeira, política e administrativa com maior poder de desempenho no que tange ao sistema de 
saúde brasileiro. Sobre os objetivos básicos para a regulamentação da saúde complementar sugeridos 
pela ANS, assinale a alternativa CORRETA:
A Permitir às operadoras livre definição da cobertura assistencial.
B Garantir aos usuários de planos privados de saúde sua cobertura integral, regulamentando as
formas de ingresso.
C Garantir a possibilidade de livre exclusão dos usuários por parte dos planos privados de saúde
com cobertura integral.
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D Criar uma rotina de atendimento para todos os pacientes.
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