Noções Básicas de Instrumentação e Paramentação Cirúrgica

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Por: @lorena_borba
Noções de Instrumentação e
Paramentação Cirúrgica
Definições
Assepsia - Processo pelo qual se
consegue afastar os micro-organismos de
determinado ambiente, objeto ou campo
operatório.
Antissepsia - Prevenção do
desenvolvimento de agentes infecciosos
por meio de procedimentos físicos (filtros
e irradiações) ou químicos (substâncias
bactericidas) destinados a destruir todo
micro-organismo.
Antisséptico - Agente químico que pode
destruir ou inibir o crescimento de
micro-organismos, ao entrar em contato
com eles na pele ou na mucosa do
paciente.
Desinfetante - Agente químico que destrói
micro-organismos em objetos inanimados.
Esterilização - Erradicação (morte) de
todos os micro-organismos de
determinado ambiente, objeto ou campo
operatório.
Paramentação
A paramentação é a preparação da
equipe cirúrgica, que deverá vestir roupas
esterilizadas para poder entrar em contato
com os tecidos do paciente, sem lhe
transmitir micro-organismos, dos quais
tudo que está em contato com a incisão
deve estar isento.
→ Flora normal da pele
Nosso corpo conta com um revestimento
hermético, formado por células
epidérmicas achatadas.
As células multiplicam-se nas camadas
mais profundas e se deslocam para a
superfície. Durante esse deslocamento,
as células perdem suas conexões,
permitindo a invasão bacteriana.
Os ductos sudoríparos têm poucas
bactérias devido ao fluxo de dentro para
fora e às características do suor,
levemente ácido e bactericida.
As glândulas sebáceas não têm uma ação
anti-bactericida potente, por isso se
podem encontrar frequentemente
bactérias nessas glândulas.
A pele tem uma flora bacteriana
endógena, de difícil remoção, com
reservatórios mais profundos e menos
suscetíveis à ação de bactericidas, e uma
flora transitória (temporária) localizada
nas regiões do corpo que ficam mais
expostas, de remoção fácil, e mais
suscetível às ações de bactericidas. A
densidade da flora varia de uma região do
corpo para a outra.
→ Lavagem das mãos
A lavagem das mãos (degermação) é feita
com escova e sabão contendo um
antisséptico, como clorexidina ou
iodopovidona, e pode ser reforçada ou
não com antissepsia complementar.
A retirada das bactérias ocorre por
remoção mecânica e química (ligada
diretamente ao tempo de contato do
produto com a pele).
Ainda se discute a forma mais adequada
de preparar a pele dos elementos da
equipe cirúrgica. Em alguns serviços,
preconiza-se:
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- escovação de 5 minutos para a 1ª
cirurgia do dia
- escovação de 3 minutos nas
cirurgias subsequentes de uma
mesma equipe
Instrumental Cirúrgico
Os instrumentos são divididos em 2
classes:
- especiais, usados somente em
determinadas cirurgias
- comuns, que são parte do
instrumental básico de todos os
tipos de cirurgia
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Os instrumentos ainda podem ser classificados de acordo com a função exercida durante o
ato cirúrgico, como instrumentos de diérese, hemostasia, preensão, separação, síntese,
entre outros.
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Montagem da mesa cirúrgica
A montagem da mesa cirúrgica deve ser feita a fim de racionalizar e facilitar o trabalho da
equipe cirúrgica, e, para isso, devem-se dispor os instrumentos em ordem lógica.
A organização deve permitir ao instrumentador acompanhar antecipadamente o trabalho da
equipe, sem limitar a velocidade e a eficiência da cirurgia.
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A montagem da mesa deve ser feita pelo instrumentador já paramentado, no lado da sala
em que há menos movimento, para evitar que alguém esbarre na mesa e a contamine.
Didaticamente, a mesa de instrumentação deve ser dividida em 4 áreas, conforme a
sequência de uso durante as etapas cirúrgicas, além de uma área auxiliar.
📌 Diérese (1º quadrante)
📌 Hemostáticos e preensão básicos (2º quadrante)
📌 Síntese (3º quadrante)
📌 Especial (4º quadrante)
Disposição de equipe cirúrgica
Os componentes da equipe cirúrgica adotam sempre uma posição fixa, que raramente
varia, o que constitui um fator importante para a sistematização dos movimentos e das
manobras cirúrgicas.
Classificação
Os instrumentais cirúrgicos são classificados de acordo com sua função ou uso principal
(pois a maioria deles possui mais de uma utilidade) e também quanto ao tempo de
utilização no ato operatório.
Dessa forma, distribuem-se em categorias de acordo com os tempos operatórios em que
são utilizados, que têm início a partir da diérese, que apresenta como objetivo criar vias de
acesso através dos tecidos por meio de bisturis e tesouras.
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Criadas essas vias, faz-se necessária a manipulação de algumas estruturas, o que é
desempenhado durante a preensão, com as pinças de preensão.
Segue-se, então, com a hemostasia, que visa conter ou prevenir os sangramentos durante
o ato operatório, tendo como instrumentais principais as pinças hemostáticas.
Concluídos os tempos de diérese, preensão e hemostasia, o campo operatório encontra-se
ideal para o afastamento de estruturas, a fim de se possibilitar uma melhor visualização do
mesmo, o que ocorre durante a exposição com o auxílio dos afastadores.
Então, o cirurgião encontra-se apto para desempenhar os procedimentos específicos da
cirurgia, durante o tempo especial, no qual utiliza-se instrumentais peculiares de acordo
com a especialidade cirúrgica.
Concluídos esses procedimentos, é necessária que seja realizada a síntese, que visa unir
os tecidos seccionados ou ressecados durante a cirurgia, utilizando para isso os
porta-agulhas.
Tempo Função Instrumental
Diérese Criar vias de acesso Bisturis e tesouras
Preensão Manipulação de estruturas Pinças de preensão
Hemostasia Conter ou prevenir
sangramentos
Pinças hemostáticas
Exposição Expor o campo Afastadores
Especial De acordo com a
especialidade cirúrgica
Peculiares
Síntese Unir tecidos seccionados e
ressecados
Porta-Agulhas
Pode-se dividir o ato operatório de uma outra maneira, quando o cirurgião visa extirpar um
órgão ou segmento tecidual sendo este tempo chamado exérese. Assim, neste caso a
sequência operatória seria respectivamente:
● Incisão (diérese) dos planos anatômicos
● Revisão da hemostasia tecidual
● Exposição do campo operatório
● Ligadura (hemostasia) dos vasos que irrigam o segmento a ser retirado
● Secção ou retirada do segmento desejado (exérese)
● Hemostasia na linha de ressecção
● Finalizando com a síntese dos planos seccionados
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Instrumentais de Diérese
Diérese é a manobra cirúrgica destinada a promover uma via de acesso através dos
tecidos. Constituídos fundamentalmente pelos bisturis e tesouras, salvo em procedimentos
peculiares, quando se podem considerar os jelcos, por exemplo, como instrumentais de
diérese.
Bisturi
- Incisões ou dissecções de estruturas
- É constituído por um cabo reto, com uma extremidade mais estreita chamada colo,
no qual é acoplada uma variedade de lâminas descartáveis e removíveis
- O tamanho e o formato das lâminas e dos colos dos cabos dos bisturis são
adaptados aos diversos tipos de incisões, sendo principalmente utilizados os cabos
de número 3 e 4.
- Cabo nº 3 - por apresentar um colo menor, é destinado a lâminas de menores
numerações, de número 9 a 17, utilizadas em incisões mais delicadas
- Cabo nº 4 - com um colo mais alongado é destinado às lâminas de maiores
enumerações, de número 18 a 50
A lâmina deve ser encaixada no colo do cabo de bisturi com o auxílio de uma pinça
hemostática reta, mantendo a face cortante voltada para baixo.
O bisturi é empunhado de duas formas principais:
- tipo lápis (em incisões pequenas)
- tipo arco de violino (para incisões longas, que podem ser retilíneas ou suavemente
curvas)
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Tesouras
Tem como função principal efetuar a secção ou a divulsão de tecidos orgânicos,
além de seccionar materiais cirúrgicos, como gaze, fios, borracha, entre outros. As tesouras
variam em:
- tamanho - longas, médias ou curtas
- formato da ponta - pontiagudas, rombas ou mistas
- curvatura - retas ou curvas
cada uma com uma finalidade específica, adequada a cada fasedo ato operário e à
especialidade cirúrgica.
Destacam-se dois modelos básicos: Tesoura de Metzenbaum e Tesoura de Mayo.
→ Tesoura de Metzenbaum
Pode ser reta ou curva, sendo utilizada para diérese de tecidos orgânicos, uma vez que é
considerada menos traumática, por apresentar sua extremidade distal mais delicada e
estreita e sua porção cortante menor do que sua porção não cortante.
→ Tesoura de Mayo
Também pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a secção de fios e outros materiais
cirúrgicos em superfícies ou em cavidades, uma vez que é considerada mais traumática que
a de Metzenbaum, por apresentar sua extremidade distal mais grosseira, além de sua
porção cortante ser proporcional a sua porção não cortante.
→ Tesoura de Potts
Instrumental que possui pontas finas e anguladas com diferentes ângulos e é utilizada
principalmente em cirurgias vasculares, como revascularizações. Bem como, podem ser
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citadas as tesouras para retirada de pontos cirúrgicos sendo as mais utilizadas as tesouras
de Spencer, que possuem uma reentrância em uma das lâminas para encaixe do fio
cirúrgico. Podem ser retas ou curvas.
As tesouras são empunhadas pela introdução das falanges distais dos dedos anular e
polegar nas argolas. O dedo indicador proporciona precisão do movimento e o dedo médio
auxilia na estabilidade do instrumental à mão.
Instrumentais de Preensão
São basicamente constituídos pelas pinças de preensão, que são destinadas à manipulação
e à apreensão de órgãos, tecidos ou estruturas.
→ Pinça de Adson
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A pinça de Adson, por apresentar uma extremidade distal estreita e dessa forma, uma
menor superfície de contato, é utilizada em cirurgias mais delicadas, como as pediátricas. É
encontrada em três versões:
- Atraumática - possui ranhuras finas e transversais na face interna de sua ponta
- Traumática - com endentações e um sulco longitudinal na extremidade
- Dente-de-rato - com dentes na ponta que lembram os de um roedor, sendo esta
utilizada para a preensão de aponeurose, uma vez que é considerada mais
traumática que a pinça anatômica.
→ Pinça Anatômica
Com ranhuras finas e transversais, possuindo uma utilização universal.
→ Pinça dente de rato
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Por apresentar dentes em sua extremidade, é utilizada na preensão de tecidos mais
grosseiros, como tendões e aponeuroses.
Por serem consideradas instrumentais auxiliares, as pinças de preensão são geralmente
empunhadas com a mão não-dominante (tipo lápis), sendo que o dedo indicador é o
responsável pelo movimento de fechamento da pinça, enquanto que os dedos médio e
polegar servem de apoio.
Instrumentais de Hemostasia
A hemostasia é um dos tempos fundamentais da cirurgia e tem por objetivo prevenir
ou corrigir as hemorragias, evitando, dessa forma, o comprometimento do estado
hemodinâmico do paciente, além de impedir a formação de coleções sanguíneas e
coágulos no período pós operatório, fenômeno este que predispõe o paciente às infecções.
Os instrumentais utilizados na hemostasia são as pinças hemostáticas, que se apresentam
em vários modelos e tamanhos. Esses instrumentais são identificados pelo nome de seus
idealizadores.
Estruturalmente, essas pinças guardam semelhança com as tesouras, apresentando
argolas para empunhadura. Diferem, no entanto, das tesouras por apresentarem
cremalheira, uma estrutura localizada entre as argolas que tem por finalidade manter o
instrumental fechado de maneira autoestática, oferecendo diferentes níveis de pressão de
fechamento. A empunhadura dessas pinças também é semelhante à descrita para as
tesouras.
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→ Halstead
Destinada ao pinçamento de vasos de pequeno calibre, devido a seu tamanho reduzido,
que pode ser observado ao compará-la a outras pinças hemostáticas. Suas reduzidas
dimensões lhe atribuem uma segunda nomenclatura: pinça Mosquito.
→ Kelly e Crile
Apresentam ranhuras transversais na face interna de suas pontas e podem ser retas ou
curvas. As retas, também chamadas de pinça de reparo, são utilizadas para o pinçamento
de material cirúrgico como fios e drenos de borracha, enquanto que as curvas são
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destinadas ao pinçamento de vasos e tecidos mais delicados. A diferença entre as referidas
pinças consiste no fato de que as ranhuras transversais da pinça de Crile estão presentes
em toda a face interna de sua ponta, enquanto que as da pinça de Kelly estendem-se
aproximadamente até a metade.
→ Mixter
Apresenta ponta em ângulo aproximadamente reto em relação ao seu corpo, sendo
largamente utilizada na passagem de fios ao redor de vasos para ligaduras, assim como na
dissecção de vasos e outras estruturas.
→ Kocher
Embora classificada como instrumental de hemostasia, não é habitualmente empregada
para esta finalidade, uma vez que apresenta dentes em sua extremidade. Seu uso mais
habitual é na preensão e tração de tecidos resistentes como aponeuroses. Entretanto, pode
ser utilizada no tempo de hemostasia, pois possuem ranhuras na face
interna de sua ponta.
→ Pinça Satinsky
É uma pinça hemostática atraumática, amplamente utilizada em cirurgias vasculares.
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→ Pinças Bulldogs
Pequenos clampes, muito úteis no manuseio de vasos de pequeno calibre, notadamente em
locais de difícil acesso. São assim curiosamente denominados pela sua característica de
preensão automática por sistema de mola, em alusão à mordida do cão de raça bulldog.
Suas pontas podem ser curvas, retas ou anguladas.
Instrumentais de Exposição
São representados por afastadores, que são elementos mecânicos destinados a facilitar a
exposição do campo operatório, afastando as bordas da ferida operatória e outras
estruturas, de forma a permitir a exposição de planos anatômicos ou órgãos subjacentes,
facilitando o ato operatório.
Afastadores Dinâmicos - exigem tração manual contínua
→ Afastador de Farabeuf
Apresenta-se em formato semelhante a um “C” característico, com uma pequena superfície
de contato, sendo utilizado no afastamento de pele, tecido celular subcutâneo e músculos
superficiais.
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→ Afastador de Doyen
Por se apresentar em ângulo reto e ter ampla superfície de contato, é utilizado
primordialmente em cirurgias abdominais.
→ Afastador de Deaver
Por apresentar sua extremidade distal em formato de semilua, que é análogo ao desenho
do contorno dos pulmões, é amplamente utilizado em cirurgias torácicas, podendo também
ser utilizado em cirurgias abdominais.
→ Válvula Maleável
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Empregada tanto em cirurgias na cavidade torácica, quanto na cavidade abdominal. Por ser
flexível, pode alcançar qualquer tipo de formato ou curvatura, sendo, portanto, adaptável a
qualquer eventual necessidade que venha a surgir durante o ato operatório. Outra
importante função é a proteção das vísceras durante suturas na parede da cavidade
abdominal.
→ Afastador de Volkmann
Afastador com extremidade única com um a seis pequenos ramos (garras) em forma de
ancinho, podendo ser rombos ou agudos., sendo utilizado apenas em planos musculares.
Afastadores auto-estáticos - por si só mantém as estruturas afastadas e estáveis
→ Afastador de Gosset ou Laparostato
Utilizado em cirurgias abdominais. Deve ser manipulado em sua extremidade proximal, para
que se movimente, uma vez que a distal, que entra em contato com as estruturas a serem
afastadas não cede a pressões laterais.
→ Afastador de Balfour
Uma adaptação do afastador de Gosset, acoplando-se ao mesmo uma Válvula
Suprapúbica, dessa forma, além de separar as paredes laterais, também afasta a
extremidade superior ou inferior. O afastador de Balfour é utilizado na parede abdominal ou
torácica. A Válvula Suprapúbica quando utilizada isoladamente, consiste em um afastador
dinâmico.
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→ Afastador de Finochietto
Utilizado em cirurgias torácicas, possuindo uma manivela para possibilitar o afastamento
das costelas.
→ Afastador de Adson
Pode ser utilizado em cirurgias neurológicas, para o afastamento do couro cabeludo, bemcomo em cirurgias nos membros ou na coluna, para o afastamento de músculos
superficiais.
Instrumentais Especiais
Os instrumentais especiais são aqueles utilizados para finalidades específicas, nos
procedimentos que consistem no objetivo principal da cirurgia. São muitos e variam de
acordo com a especialidade cirúrgica.
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→ Pinça de Backaus
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É também denominada de pinça de campo, devido sua função de fixar os campos
operatórios entre si.
→ Pinça de Duval
Apresenta extremidade distal semelhante ao formato de uma letra “D”, com ranhuras
longitudinais ao longo da face interna de sua ponta. Por apresentar ampla superfície de
contato, é utilizada em diversas estruturas, a exemplo das alças intestinais.
→ Clamp intestinal
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Apresenta ranhuras longitudinais (sendo este modelo pouco traumático) ou transversais ao
longo da face interna de sua ponta. É utilizado na interrupção do trânsito intestinal, o que o
classifica como instrumental de coproestase.
→ Pinça de Allis
Apresenta endentações em sua extremidade distal, o que a torna consideravelmente
traumática, sendo utilizada, portanto, somente em tecidos resistentes ou naqueles que irão
sofrer a exérese, ou seja naqueles que irão ser retirados do organismo.
→ Saca-bocado
Semelhante a um grande alicate, é utilizado na retirada de espículas ósseas em cirurgias
ortopédicas e neurológicas.
→ Fórceps
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Utilizado em cirurgias obstétricas, apresenta ramos articulados, com grandes aros em sua
extremidade, para o encaixe na cabeça do concepto durante partos em que o mesmo esteja
mal posicionado ou com outras complicações. Quando desarticulado, é utilizado em
cesarianas, no auxílio da retirada do neonato.
→ Cureta de Siemens
Também chamada de Cureta uterina. É amplamente utilizada em procedimentos obstétricos
para remoção de restos placentários e endometriais da cavidade uterina especialmente
após abortos, onde resquícios da placenta podem permanecer na cavidade uterina. Possui
uma superfície áspera, a qual realiza a raspagem; e outra lisa, para que a parede do útero
não seja lesionada durante o procedimento.
→ Pinça de Babcock
Possui argolas e cremalheiras. Na extremidade distal possui uma pequena superfície de
contato, o que a torna pouco traumática. Dessa forma, pode ser utilizada na
manipulação de alças intestinais e exérese de estruturas, como em apendicectomias.
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→ Pinça Collin
Também conhecida como pinça “coração”. Tem utilização para manipulação de estruturas
como as alças intestinais.
→ Pinça Péan
A pinça Péan pode ser reta ou curva, com serrilhado que pode ser longitudinal ou
transversal, sendo o transversal mais traumático. Pode realizar o clampeamento
gastrintestinal, podendo fazer a coproestase, evitando a passagem de secreções do tubo
digestório para a área que está sendo manuseada.
→ Pinça Gruenwald
Possui argolas e a porção distal angulada. É utilizada na excisão das vértebras
(laminectomia) em cirurgias neurológicas e ortopédicas. Pode ter abertura para cima ou
para baixo.
Instrumentais de Síntese
A síntese geralmente é o tempo final da cirurgia e consiste na aproximação dos tecidos
seccionados ou ressecados no decorrer da cirurgia, com o intuito de favorecer a
cicatrização dos tecidos de maneira estética, além de evitar as herniações de vísceras e
minimizar as infecções pós-operatórias. Os instrumentais utilizados para este fim são os
porta-agulhas, que se apresentam em três modelos principais:
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→ Porta-agulhas de Mayo-Hegar
É estruturalmente semelhante às tesouras e pinças hemostáticas, apresentando argolas,
para a empunhadura, e cremalheira, para o fechamento autoestático. É mais utilizado para
síntese em cavidades, sendo empunhado da mesma forma descrita para os instrumentais
argolados ou de forma empalmada.
→ Porta-agulhas de Mathieu
Possui hastes curvas, semelhante a um alicate, com cremalheira pequena. É utilizado em
suturas de tecidos superficiais, especialmente na pele em cirurgias plásticas. Esse modelo
de porta-agulha é empunhado sempre de forma empalmada.
→ Porta-agulhas de Olsen-Hegar
Tem como característica reunir, num só instrumental, as funções do porta-agulhas e da
tesoura para corte dos fios, o que resulta na confecção mais rápida da sutura, já que o
cirurgião não necessita alternar entre porta-agulhas e tesoura para a realização da mesma.
A face interna desses instrumentais apresenta ranhuras em xadrez, apresentando
eventualmente também um sulco longitudinal, que facilita a fixação das agulhas aos
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mesmos. Além dos porta-agulhas, outros materiais são utilizados na síntese, como os fios,
agulhas e fios agulhados
Arrumação da Mesa de Instrumentação
Deve ser feita de forma padronizada, de acordo com a ordem de utilização dos
instrumentais no ato operatório, a fim de se facilitar o acesso aos mesmos. Durante a
arrumação da mesa, é necessário imaginá-la dividida em 6 setores, correspondentes aos 6
tempos operatórios, que iniciam a partir da DIÉRESE, que é representada pelos bisturis e
pelas tesouras. Em seguida, apresenta-se o setor de PREENSÃO, com as pinças de
preensão, seguidas do setor de HEMOSTASIA, que abriga materiais como gazes,
compressas e fios para ligadura, bem como as pinças hemostáticas. Segue-se, então, com
o setor de EXPOSIÇÃO, com os afastadores, dinâmicos ou autoestáticos. O setor
ESPECIAL apresenta instrumentais que variam de acordo com o tipo de cirurgia. O sexto e
último setor corresponde ao tempo de SÍNTESE, abrigando, portanto, materiais como
agulhas, os fios e os porta-agulhas.
É necessário ressaltar que, de forma geral na arrumação da mesa de instrumentação, os
instrumentais menos traumáticos devem preceder os mais traumáticos, a exemplo da pinça
anatômica que deve preceder as pinças dente de rato e Adson em sua versão dente de
rato. Bem como os curvos devem vir antes dos retos e os afastadores dinâmicos antes dos
autoestáticos, a exemplo do afastador de Farabeuf que deve preceder o afastador de
Gosset. Deve-se ressaltar que a traumaticidade do instrumental apresenta prioridade na
arrumação da mesa quando comparada a curvatura dos mesmos, a exemplo da tesoura de
Metzenbaum reta (menos traumática), a qual é colocada antes da tesoura de Mayo curva
(mais traumática). Além disso, os instrumentais devem ser arrumados com suas curvaturas
voltadas para cima e suas extremidades distais (pontas) voltadas para o instrumentador, a
menos que estes se encontrem ainda desmontados, como o cabo de bisturi ainda não
acoplado a sua lâmina, e o porta-agulha sem a agulha, para evitar que instrumentais
desmontados sejam repassados para o cirurgião.
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O sentido de arrumação da mesa varia de acordo com os tipos de cirurgia. Em cirurgias nas
quais o cirurgião deve estar a direita do paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o
instrumentador ao lado deste, a exemplo das laparotomias supraumbilicais, a mesa deve
ser organizada em sentido horário. Há cirurgiões que optam pela mesa de Mayo, uma mesa
de instrumentação auxiliar, com suporte lateral colocada sobre as pernas do paciente.
Já no caso de cirurgias nas quais o cirurgião encontra-se a esquerda do paciente, tendo o
primeiro auxiliar a sua frente e o instrumentador ao lado deste, a exemplo das laparotomias
infraumbilicais, a arrumação da mesa deve ser feita no sentido anti-horário, podendo
também apresentar a mesa de Mayo.
O papel do segundo auxiliar (ou assistente) durante a cirurgia é quase sempre passivo.
Estes devem ajudar nas manobras de afastamento; propiciar maior liberdade ao primeiro
auxiliar para exercer suas funções e substituir o primeiro auxiliar ou o instrumentador
durante o ato cirúrgico, se necessário.