5 - Materiais cirúrgicos e instrumentação cirúrgica

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Materiais cirúrgicos e instrumentação cirúrgica
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
1. História
a. Albucasis (936-1013): médico cirurgião do al-Andalus. Escreveu uma enciclopédia médica com 30 tratados terminada por volta do ano 1000. Também de Albucasis, o “al-Zahawies” é conhecido pela sua contribuição no campo da cirurgia. Escreveu um Livro de cirurgia com 56 capítulos dedicados à cauterização. A segunda parte com 99 capítulos refere-se à obstetrícia e operações, incluindo litotomia, amputações por gangrena e tratamento de fraturas. Mencionou ainda inúmeros instrumentos, sondas, tesouras, pinças, bisturis, espelhos, etc.
b. Pierre Dionis (1643-1718): foi o primeiro de uma linha de cirurgiões europeus que foram reconhecidos pelas suas habilidades cirúrgicas e conhecimento acadêmico. Dava aulas e demonstrações em uma instituição criada por Luís XIII chamada Royal Garden que se tornou mais importante no mundo acadêmico do que a Faculdade de Medicina da Universidade de Paris. Com 20 anos já era considerado um Master Surgeon. Trouxe conhecimento para a matéria de circulação, contrariando a teoria de Galeno e difundindo a teoria proposta por Harvey. Também trouxe evidências para a compreensão da gravidez ectópica. Escreveu inúmeros livro, produziu ilustrações anatômicas de alta qualidade e muito informativas, especialmente sua ilustrações de instrumentos cirúrgicos. Ele foi o primeiro a descrever os instrumentos necessários para cada tipo de cirurgia.
c. Evolução na matéria-prima: A evolução na matéria prima dos instrumentos cirúrgicos permitiu a utilização de métodos de esterilização mais eficientes, não afetando a durabilidade dos instrumentos. Atualmente utiliza-se aço inoxidável, ligas de aço de alta resistência, alumínio, platina e titânio.
2. Instrumentos
Os instrumentais cirúrgicos estão dispostos de maneira ordenada sobre a mesa do instrumentador conforme a operação fundamental da qual participam. Todos os procedimentos cirúrgicos podem ser decompostos em três operações fundamentais: diérese, hemostasia e síntese.
a. Diérese: A diérese consiste em atitudes cirúrgicas que visam à abertura, ao corte, à divulsão e à exposição dos tecidos de estruturas e órgãos que serão operados. Os instrumentos mais utilizados para a execução da diérese são: bisturi, bisturi elétrico, bisturi harmônico, tesouras e ruginas. 
I. Bisturi: constituído por um cabo (esterilizável) com encaixe para uma lâmina descartável. Os tipos mais usados de cabo são o n° 3 (lâminas 9 a 17) e n°4 (lâminas 18 a 50), mas também existem o 3L e 4L, mais longos que os primeiros.
 
II. Tesouras tem a função de cortar tanto tecidos quanto outros materiais necessários. Possuem comprimentos variáveis, serem mais robustas ou mais delicadas, pontas retas ou curvas, pontas rombas ou agudas. As mais utilizadas são as tesouras de Metzembaum e a de Mayo. O cirurgião usa praticamente somente tesoura curva, e o auxiliar, a reta. 
· Tesoura de Mayo: tesoura mais robusta, de uso geral, para corte de fios ou outros materiais. 
· Tesoura de Metzembaum: tesoura de dissecção
· Tesoura de Potts: de ponta angulada em vários graus, usada em cirurgias cardiovasculares.
· Tesoura de Baliu: tem a ponta bem curva, usada em cirurgias ginecológicas para biópsia uterina.
· Outras tesouras:
· Tesoura Iris: pequena e delicada, para uso oftalmológico, principalemnte.
· Tesoura Dietrich: possui ângulo obtuso. Assim como a Potts, possui ponta angulada e é para uso em cirurgias cardiovasculares.
	Tesoura de Mayo:
	Tesoura de Metzembaum:
	Tesoura de Potts:
	Tesoura de Baliu:
	Tesoura Iris:
	Tesoura Dietrich:
VI. Rugina de Farabeuf: utilizada para descolamento do periósteo.
VII. Costótomo de Gluck: utilizado para a secção de arcos costais.
VIII. Serra de Gigli: arame de aço corrugado acionado por tração bimanual, usado para serrar ossos longos na amputação e na esternotomia.
IX. Martelo: usado para secção óssea, de vários tamanhos.
X. Cinzel: usado em cirurgias ortopédicas para dar forma aos ossos.
XI. Bisturi elétrico: instrumento de diérese e hemostasia realizada através da eletrocoagulação.
b. Hemostasia e preensão: visa a interromper, temporária ou definitivamente, o sangramento ocasionado pela diérese, ou então prender estruturas para auxiliar na apresentação dos planos de disecção. Os instrumentos mais utilizados para a execução da hemostasia são: pinças de Halsted, pinças de Kelly, pinças de Crile, pinças de Rochester e pinças de Moyniham.
I. Halsted: pinça hemostática pequena e delicada, também de nominada mosquito, usada para pinçamento de pequenos vasos e reparo de fios.
II. Kelly: hemostática, tem pontas menores e é utilizada para pinçamento de vasos e fios grossos. Pode ter a ponta reta ou curva e possui estrias transversais em apenas uma parte da região da ponta. 
 
III. Crile: pinça hemostática semelhante a uma Kelly, porém possui estrias em toda a extensão da ponta. 
 
IV. Rochester: pinça hemostática mais robusta e com pontas mais longas. Para cavidades e estruturas maiores.
V. Moyniham: pinça hemostática para pinçamento de estruturas pequenas em profundidade. Sua ponta curva é menos angulada em relação a do Mixter.
VI. Mixter: pinça hemostática com ponta comprida e com curvatura característica; muito útil para ligadura de vasos profundos, dissecção romba e para se passar um fio por um vaso numa ligadura.
VII. Babcock: atraumática, usado para preensão de vísceras. Possui superfície ampla de contato com ranhuras. Muito utilizado para tracionar alças intestinais.
VIII. Allis: traumática, de preensão, possui um denteamento fino nas superfícies de contato.
IX. Kocher: traumática, tem pontas longas e robustas, com estrias transversais e dentes de rato, podendo ser utilizada para pinçamento e tração de aponeurose. Pode ser reta ou apresentar curvatura.
X. Duval Collin: atraumática, usado para preensão de vísceras. Possui superfície ampla de contato com ranhuras. Muito utilizado para segurar e suspender lobos pulmonares e a vesícula biliar.
XI. Collin coração: atraumática, usado para preensão de vísceras. Possui superfície ampla de contato com ranhuras.
XII. Museux: para uso ginecológico.
XIII. Pozzi: utilizada para tração do colo uterino.
c. . Síntese: A síntese visa a reconstruir, recompor e restituir a integridade das estruturas, órgãos e tecidos que foram explorados. Os instrumentos utilizados para a síntese são os porta-agulhas, as pinças anatômicas e dente de rato, as agulhas e os fios cirúrgicos.
Os porta agulhas possuem pontas para apreensão da agulha e cabo com cremalheira para se manter a pressão de fechamento. Podem ter hastes delgadas ou robustas, pontas retas, curvas ou anguladas. 
I. Porta agulha de Hegar: tem argolas nas pontas das hastes, muito parecido com uma pinça hemostática
II. Porta agulha de Mathieu: possui duas hastes curvas com cremalheiras nas pontas e molas entre elas, o que as mantém abertas.
III. Porta agulha de Castroviejo: usado em microcirurgias, para agulhas bem pequenas.
IV. Porta agulha de Olsen Hegar: possui uma tesoura reta robusta acoplada ao porta-agulha de Hegar.
As pinças são instrumentos auxiliares de preensão, mas que também podem ser considerados como de síntese, pois auxiliam muito neste tempo cirúrgico. Geralmente empunhadas com a mão esquerda, dão suporte a manobras várias, como pinçamento de um vaso sangrante, dissecção de um órgão ou estrutura. Apresentam-se em vários tamanhos, mais fortes, mais delicadas, com ou sem dentes. Muito usado na mão esquerda para expor estruturas.
I. Pinça anatômica
III. Pinça dente-de-rato
II. Pinça de Adson: mais delicada do que as anteriores, pode ter dentes ou não.
IV. Pinça de Potts-Smith: de cabos alongados e pontas maiores, apresenta um orifício e seu cabo com um pino no cabo contralateral, o que impede que ela perca seu alinhamento.
d. Instrumentos auxiliares: Em quase todas as cirurgias os instrumentos de diérese, hemostasia e síntese são praticamente os mesmos. O que varia muito são os instrumentos ditos auxiliares. Assim,em cirurgias urológicas, proctológicas, cardíacas, torácicas e neurológicas, utilizam-se alguns instrumentos próprios para certos procedimentos específicos. Os instrumentos auxiliares mais utilizados são: afastadores de Farabeuf, afastadores de Doyen, afastadores ortostáticos de Gosset, afastadores autostáticos de Finocchietto, afastadores de Volkmann, pinça de Backaus, pinça de Allis, pinça de Kocher e pinça de Mixter. Podem ser divididos em dinâmicos e auto-estáico, os dinâmicos precisam de uma mão para atuar e os auto-estáticos se mantém abertos sozinhos.
I. Afastadores
1) Doyen: dinâmico, possui uma pá larga e longa que permite o afastamento de estruturas mais profundas. Muito utilizado em cirurgias abdominais.
2) Farabeuf: dinâmico, usado para afastar pele, subcutâneo e músculos superficiais.
3) Gosset: auto-estático, com duas hastes paralelas apoiadas em uma barra lisa, não possui mecanismo de catraca e é utilizado em cirurgias abdominais.
4) Finocchietto: auto-estático, usado para afastar os arcos costais ou o esterno em toracotomias.
5) Volkman: dinâmico, possui garras, o que possibilita maior aderência.
6) Balfour: auto-estático, parecido com o Gosset, mas é maior e possui uma terceira lâmina curva, também deslizante, para afastar a região suprapúbica. Muito utilizado em cirurgias abdominais.
7) Langenbeck: dinâmico, tem a mesma função do Farabeuf, porém possui cabo e pode ser mais comprido.
8) Beckmann Adson: auto-estático, usado para afastar estruturas superficiais como pele e subcutâneo. Cirurgia ortopédica e vasculares.
9) Harrington: dinâmico, usado em cirurgias torácicas.
10) Sick: dinâmico, utilizado para colecistectomias ou cirurgias urológicas.
11) Deaver: dinâmico, usado em cirurgias torácicas.
12) Válvula Doyen subpubiana: dinâmico, usado para afastar estruturas sob o pube.
II. Campo
1) Backaus: pinça com dentes agudos, utilizada para prender campos cirúrgicos.
III. Especiais
1) Satinsky: usada em estruturas vasculares, permite a sutura de vasos profundos sem interromper o seu fluxo completamente. 
2) Buldog: usada em estruturas vasculares periféricas, não possui haste.
3) De Bakey: de ponta angulada, é também usada em estruturas vasculares periféricas.
4) De Bakey-Potts: pinça grande e robusta utilizada para clampeamento da aorta abdominal.
5) Pinça de Abadie: são duas pinças intestinais articuladas para facilitar a apresentação das bordas para secção e sutura gastrintestinais.
6) Pinça de Doyen: pinça longa de hastes elásticas atraumáticas usada para contenção dos fluidos intestinais (coprostase).
7) Pinça de Wertheim-Cullen: utilizada em histerectomias.
8) Saca fibroma de Doyen: utilizada em cirurgias ginecológicas para mobilização do útero.
9) 
10) Tentacânula: instrumento de diérese. Muito usada para unha encravada.
IV. Gerais
1) Cheron: serve para pegar as gazes (assepsia e antissepsia)
2) Cuba rim
3) Cuba redonda
4) Jarros: serve para soro
5) Compressas
6) Gazes	
7) Bico de aspirador
 
3. Instrumentação cirúrgica
a. Função do instrumentador (técnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem, outro cirurgião, enfermeiro)
· Indicar o material necessário a ser usado;
· Montar a mesa cirúrgica;
· Solicitar à circulante materiais extras;
· Servir o cirurgião e o primeiro auxiliar;
· Intervir eventualmente no campo operatório;
· Manter a ordem na mesa dos instrumentos;
· Ser responsável pela assepsia e bom funcionamento do instrumental.
b. Montagem da mesa cirúrgica
É o ato de dispor os instrumentos cirúrgicos em ordem lógica sobre as mesas auxiliares de forma a sistematizar o trabalho da equipe. Faz-se em local menos movimentado da sala operatória para evitar contaminação. Já paramentado, o instrumentador deve colocar um campo impermeável estéril sobre a mesa (ou folha de borracha estéril) e, sobre este, outro campo estéril; 
I. Divisão em quadrantes: a mesa cirúrgica é dividida em 4 ou 6 quadrantes.
 
II. Disposição dos instrumentos: de maneira geral, os instrumentos mais delicados e menores estão dispostos no quadrante mais próximo do cirurgião e paciente. 
O objetivo dessa disposição é facilitar a instrumentação, podendo o instrumentador concentrar-se no quadrante correspondente ao tempo cirúrgico que está sendo executado pelo cirurgião. 
III. Orientação dos instrumentos:
c. Entrega dos instrumentos
I. Compressas
Pede-se a compressa cirúrgica com a mão em supinacão, com os dedos unidos. O instrumentador deve entregá-lo sobre a palma da mão do solicitador, segurando os lados opostos da compressa de forma firme.
II. Tesouras
Solicita-se a tesoura, estendendo-se o dedo indicador e o médio com movimentos de aproximação e separação, repetidamente, e com os outros dedos fletidos. Quando tesoura curva, os dedos indicador e médio devem estar encurvados. 
O instrumentador toma a tesoura da mesa com a ponta desta voltada para sua face palmar, apertando-a entre o polegar e o indicador fletidos, com a mão em pronação. Em um movimento circular no plano horizontal, entrega o instrumental ao solicitador fazendo pressão sobre a mão aberta deste, assegurando assim, que o instrumento não caia. 
A devolução da tesoura é feita em sentido contrário e em movimento de ordem inversa. A correta empunhadura da tesoura, como das pinças, envolve a introdução do dedo anular em um dos anéis do instrumental, o polegar no outro e o indicador na articulação do mesmo.
III. Bisturis
O solicitador deve manter os dedos da mão semifletidos e juntos, fazendo movimentos pendulares. Em seguida, rodará a mão e a estenderá com o antebraço em supinacão, de modo a receber o cabo da lâmina de bisturi. Para entregar-lhe o instrumental, o instrumentador deve pegar o cabo, pelo lado não cortante e realizar um movimento de arco circular e depositar o cabo na mão do solicitador, que receberá o instrumento com lâmina voltada para cima, então descreverá um novo arco circular para aproximar a lâmina da pele. 
Para seu uso, o cirurgião deve segurar o bisturi por meio do polegar e indicador da mão dominante, como um lápis. A outra mão deve firmar o tecido a ser seccionado. 
A devolução é realizada em sentido contrário e em movimento de ordem inversa.
IV. Pinças
Pede-se com os três últimos dedos juntos e semifletidos, com polegar e indicador estendidos em movimento de aproximação e separação. 
O instrumentador entrega o instrumental segurando a ponta da pinça fechada entre o indicador e o polegar ao solicitador, que o segura pela base. A devolução é realizada da mesma forma. 
Problemas da semana
1. Você está no último ano do curso de Medicina e está instrumentando uma toracotomia exploradora durante um plantão noturno muito agitado. Já são 7:00h e a equipe diurna irá assumir a cirurgia a partir de agora. Quem entra para te substituir é um quintoanista que demonstra muita ansiedade e insegurança por nunca ter instrumentado uma toracotomia, apenas laparotomias, e por não lembrar o nome de vários instrumentos. Como você explicaria para ele a distribuição dos instrumentos da mesa? Quais informações seriam pertinentes para a condução da instrumentação a partir de então?
Mesa cirúrgica tem divisão em 4 quadrantes, obedecendo a ordem dos tempos cirúrgicos principais (diérese, hemostasia e síntese), com o quarto quadrante sendo o local de posicionamento dos instrumentos especiais e afastadores. Os instrumentos dos 3 primeiros tempos são geralmente os mesmos, independente do tipo da cirurgia, e que a variação ocorre apenas nos instrumentos especiais e afastadores. Laparotomias: afastador de Balfour, valvula de Doyen, etc. Toracotomias: afastador de Finocchietto, ruginas, costotomos, etc. Troca de equipe: necessidade de informar em qual tempo cirúrgico a operação se encontra, quantas compressas e gazes entraram em campo até o momento e se há compressa dentro na cavidade torácica.
2. Você está de plantão em um pronto-socorro e o médico assistente lhe pede para realizar uma sutura no couro cabeludo de uma paciente. Você pede o material necessário e a auxiliar lhe informa que não há caixa de sutura disponível,apenas caixa de curativo, a qual contém um Kelly reto, uma pinça dente-de-rato e uma tesoura reta. Comente os cuidados de assepsia, antissepsia e o material mínimo necessário para a realização do procedimento, bem como a possibilidade ou não do uso da caixa de curativo ao invés da caixa de sutura.
Realização de tricotomia, lavagem da ferida após anestesia local, antissepsia do campo cirúrgico, higienização simples das mãos, colocação de luvas estéreis, uso de máscara e touca. Quanto ao material necessário, nota-se a falta do porta agulha e de campo fenestrado estéril, o que não torna impossível a realização da sutura (já que poderíamos usar o Kelly reto no lugar do porta-agulha e compressas estéreis em substituição ao campo fenestrado), embora esta não seja em condições ideais. Neste sentido, a discussão servira também para expô-los a uma situação muito comum na rotina dos serviços de emergência, além de estimular a busca de soluções no cotidiano da pratica medica.
3. Você é o instrumentador de uma apendicectomia por via convencional. O cirurgião lhe pede um Babcock para manuseio do ceco e reparo do apêndice cecal e só então você repara que tal instrumento, inexplicavelmente, não está disponível na mesa de instrumentação. Para evitar perda de tempo, você rapidamente lhe entrega um Kocher. Qual a implicação da troca? Qual outro instrumento poderia substituir o Babcock nesta situação? Comente ainda a responsabilidade da ausência da referida pinça.
Apesar de se tratar de duas pinças de preensão, o Babcock e uma pinça atraumática e o Kocher, traumática. A substituição da primeira pela segunda levaria, certamente, a perfuração do ceco e todas suas possíveis consequências. Como substituição ao Babcock poderíamos usar outra pinça de preensão atraumática, como a pinça de Duval Collin, por exemplo. Em relação a responsabilidade da ausência da pinça na mesa, ela pode ser atribuída a instrumentadora, já que e seu dever conferir a disponibilidade de todos os materiais que serão utilizados na cirurgia antes mesmo que ela comece, além de ser responsabilidade do cirurgião não ter conferido antes de começar. Exceção pode ser feita quando se tratar de material não comumente usado em determinado procedimento, o que não e o caso, já que a pinça de Babcock e habitualmente utilizada em apendicectomias por via convencional.
4. Você instrumentará uma laparotomia exploradora de urgência. Hoje foi um dia tumultuado no centro cirúrgico, com várias cirurgias, e por isso não há nenhuma caixa de laparotomia esterilizada. A funcionária da Central de Materiais, novata, pede sua ajuda para a montagem da caixa, pois ela desconhece a relação de instrumentos necessários para tal procedimento e sua supervisora, que poderia ajudar, está em horário de almoço. Quais materiais você solicitaria que ela esterilizasse?