tempos cirurgicos, tipos de nós, Técnica para ligadura de vasos

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Conceituar diérese, hemostasia e síntese. 
O que são tempos cirurgicos? 
Os tempos cirúrgicos, de modo geral, são classificações empregadas nas intervenções 
cirúrgicas de acordo ao momento e as ações desempenhadas pelo cirurgião. 
 
Em quantos tempos são divididos os procedimentos? 
 São divididos em quatro fases ou tempos básicos, de acordo com a etapa do 
procedimento a ser realizada pelo cirurgião. 
 
Em quais tempos são divididos as cirurgias? 
 Diérese: A diérese significa dividir, cortar ou separar. Separação dos planos 
anatômicos ou tecidos para possibilitar a abordagem de um órgão ou região (cavitária ou 
superfície), é o rompimento da continuidade dos tecidos. 
Classificada em: Incruenta (com laser, criobisturi, bisturi eletro-cirúrgico) e Cruenta 
(Arranamento, Curetagem Debridamento, Divulsão ou deslocamento). 
1. Incisão – é a manobra que secciona ou incisa os tecidos. É praticada com 
instrumentos cortantes que seccionam os tecidos moles, mais frequentemente por meio de 
lâmina de bisturi, produzindo ferida incisa. Considera-se que o melhor estímulo para uma boa 
cicatrização é o corte frio e decisivo com lâmina de bisturi frio e afiado. Incisões podem ser 
praticadas com outros meios cortantes como eletrocautério, laser e ultrassom. Esses meios 
devem ser usados criteriosamente, evitando-se lesões e reações locais indesejáveis. 
2. Divulsão – neste tipo de diérese o cirurgião realiza o afastamento dos tecidos 
sem seccioná-los, aproveitando o plano de clivagem ou sua constituição fasciculada, como por 
exemplo o tecido muscular. Ela pode ser feita com tesoura de pontas rombas, pinças 
hemostáticas, pinça de Mixter, afast 
3. Punção – é o tipo mais simples de diérese, realizado com agulha ou com 
trocáter que penetra nos tecidos e paredes que dão acesso a cavidades, separando-os sem 
seccioná-los. Tem várias finalidades, como dar acesso à cavidade abdominal durante a cirurgia 
laparoscópica, drenagem de coleções líquidas de cavidades e órgãos, coleta de fragmentos de 
órgãos e tecidos para exames diagnósticos, injeção de contrastes e medicamentos, etc. 
4. Descolamento – é realizado pela separação romba dos tecidos através de um 
espaço anatômico virtual. Como exemplos, pode-se citar o descolamento da vesícula biliar do 
leito hepático durante a colecistectomia; a manobra de Kocher que consiste no descolamento 
do duodeno da parede posterior da cavidade abdominal. 
5. Dilatação – usada para aumentar o calibre ou o diâmetro de vias naturais 
estenosadas, canais, ductos e vasos. É obtida pela ruptura de fibras musculares ou de tecido 
fibroso. Como exemplos, podem ser citados dilatação do colo do útero, dilatação de estenose 
do esôfago, da uretra, etc. 6. Serração – realizada por meio de serras, mormente na cirurgia 
ortopédica e cardíaca. ador de Farabeuf, tentacânula e outros instrumentos. 
 
Hemostasia: “Hemo” significa sangue; “stasis” significa deter, logo a hemostasia é o 
processo pelo qual se utiliza um conjunto de manobras manuais ou instrumentais para deter 
ou prevenir uma hemorragia ou impedir a circulação de sangue em determinado local em um 
período de tempo. Sendo feito por meio de pinçamento de vasos, ligadura de vasos, 
eletrocoagulação e compressão. 
As hemorragias podem ser de origem arterial, venosa, capilar ou mista. Podem trazer 
ameaça à vida do paciente ou a sua pronta recuperação; retardam a cicatrização; favorecem a 
infecção e podem dificultar a visualização das estruturas durante a cirurgia. 
Classificação dos métodos de hemostasia 
São muitos os métodos e manobras realizadas para a hemostasia. Didaticamente, ela 
pode ser dividida em: 
• Hemostasia prévia ou pré-operatória 
• Hemostasia temporária 
• Hemostasia definitiva 
Hemostasia prévia ou pré-operatória: é realizada antes da intervenção cirúrgica. 
Visa interromper temporariamente o fluxo sanguíneo para o local da incisão, reduzindo a 
perda sanguínea, proporcionando campo operatório exangue. Mais frequentemente é 
praticada nos membros e tem o objetivo de prevenir hemorragia. Eventualmente, pode ser 
usada em casos de atendimento aos acidentados. 
O tipo mais empregado de hemostasia prévia é o garroteamento com torniquete 
pneumático. A compressão elástica de membros pode ser obtida mediante aplicação de longas 
tiras elásticas de borracha (Faixa de Esmarch), aplicadas de forma helicoidal no sentido das 
extremidades para as raízes dos membros, muito utilizada na cirurgia ortopédica. 
A hemostasia temporária pode ser obtida a partir da compressão vascular mediante 
emprego de pinças atraumáticas tipo Potts ou Satinsky. 
Outra forma de hemostasia temporária é o tamponamento compressivo realizado 
mediante colocação de gazes cirúrgicas ou compressas posicionadas no sítio do sangramento 
de forma manual ou instrumental. O procedimento feito por alguns minutos pode melhorar as 
condições locais facilitando a hemostasia definitiva, quando necessária. 
A hemostasia definitiva, é a forma mais frequente e eficiente de hemostasia, é a 
ligadura do vaso obtida com o isolamento, passagem de dois fios, ligadura à montante e à 
jusante seguida de secção entre ligaduras. Outras alternativas técnicas consistem do 
pinçamento do vaso seguido da ligadura, com a utilização de pinças hemostáticas, bem como 
ligadura com clips metálicos e eletrocoagulação de pequenos vasos. 
 
Síntese cirúrgica: Refere-se ao momento da junção/união das bordas de uma lesão, 
com a finalidade de estabelecer a contiguidade do processo de cicatrização, é a união dos 
tecidos. O resultado da síntese será mais fisiológico quanto mais anatômica for a diérese 
(separação). 
 As complicações mais importantes da feridas são infecção do sítio cirúrgico, 
deiscência da ferida e hérnia incisional. Evidências experimentais e clínicas sustentam que o 
desenvolvimento de complicações das feridas operatórias está intimamente relacionado à 
técnica cirúrgica durante o fechamento das feridas. 
Etimologicamente, síntese significa reunir, juntar. É o conjunto de métodos usados 
para a coaptação ou afrontamento das bordas de uma ferida, traumática ou cirúrgica, com o 
objetivo de restituir a função e conseguir a cicatrização. A sutura é o método mais 
frequentemente empregado para a síntese. 
Condições de uma boa síntese 
Na execução das manobras de síntese tem-se que observar alguns princípios, que são 
fundamentais para obter uma boa e rápida cicatrização da ferida, sem infecção. 
1. Assepsia e antissepsia local – Na ausência destas poder-se-á obter um bom 
afrontamento imediato, que desaparecerá logo que sobrevenha a infecção. 
2. Bordas nítidas – A importância reside no fato de que a irregularidade das bordas 
condiciona má coaptação e cicatriz defeituosa. 
3. Hemostasia – Graças a uma hemostasia perfeita, evita-se qualquer sangramento 
que, infiltrando ou separando as bordas da ferida, determinará a formação de hematoma e 
infecção. 
4. Afrontamento anatômico – As suturas devem ser feitas plano por plano, sem 
interposição de corpos estranhos, sem espaços mortos, que dariam lugar a coaptação 
defeituosa dos tecidos, favorecendo a formação de seromas, deiscência e infecção. 
 5. Tração moderada – As bordas das feridas devem ser suturadas sem pressão 
exagerada, evitando transtorno à irrigação sanguínea, isquemia e necrose de tecidos. 
 6. Material adequado – Deve-se usar fio de sutura com todas as qualidades do fio 
ideal, dotado de agulha adequada aos órgãos e tecidos a serem suturados. 
 7. Boa técnica – Deve ser delicada, com passagem suave da agulha, obedecendo a 
sua curvatura, abrangendo em cada passagem a menor quantidade possível de tecido, com 
segurança. 
 
Nós cirúrgicos 
Os nós cirúrgicos têm extrema importância durante o ato cirúrgico para hemostasia e 
síntese. Eles podem ser feitos manualmente, com o auxílio de um porta-agulhas ou serem 
usados ambos, com o primeiro seminó realizado com o porta-agulhas eo segundo com as 
mãos. 
O nó bem-executado exige atenção aos seguintes itens: 
• não deve ser cruzado, sob risco de rompimento; 
• o primeiro nó não deve estar frouxo; 
• deve-se empregar forças iguais em ambos os braços do fio, sem deslocar o nó; 
• os dedos indicadores acompanham o laço do nó, dirigindo-o e fixando-o no local 
apropriado e com tensão apropriada; 
• na execução do segundo nó, evita-se a tração do primeiro já executado, pois 
qualquer tração mais intensa removerá o primeiro nó; 
• o número de nós varia de acordo com o tipo de fio empregado e com os tipo de 
tecido. Os fios finos e monofilamentares (mononylon e Prolene), pela propriedade de 
“memória” do fio, exigem a execução de mais de três nós. A quantidade de pontos necessária 
para uma sutura adequada depende do local anatômico e sua função e do calibre e tipo de fio 
empregado. 
O essencial é que se estabeleça os três objetivos básicos da sutura (aproximação, 
recobrimento e hemostasia) quanto for necessário. O mesmo deve estabelecer o tempo de 
retirada dos pontos (quando necessário). Quanto antes a retirada do fio de sutura, desde que 
observado o tempo para cicatrização do tecido, melhor o resultado estético e menor a reação 
tecidual. 
Partes dos nós cirúrgicos 
 
 
Basicamente o nó se compõe de um primeiro seminó, cuja função é de contenção e 
de um segundo seminó com o objetivo de promover a fixação do conjunto. Em geral são dados 
três ou mais seminós com finalidade de promover a necessária segurança do nó. 
A segurança do nó depende de vários fatores entre os quais temos a memória, o 
coeficiente de atrito e o tipo de nó dado. Fios com baixo coeficiente de atrito e alta memória 
tendem a desfazer facilmente os nós, sendo necessário um número maior de nós para manter 
a laçada (náilon e polipropileno). Entre os tipos de nós, grande segurança é obtida ao utilizar-
se nós duplos não cruzados. 
Estrutura Geométrica: 
Os nós comuns podem ser do tipo quadrado (antideslizante ou de seminós 
assimétricos), que oferecem maior resistência ao fenômeno de deslizamento. O segundo 
seminó (de fixação) é a imagem especular do primeiro e assim sucessivamente. O resultado é 
que as porções do fio que entram no nó e as porções ou pontas que saem ficam do mesmo 
lado em posição paralela. Os nós comuns do tipo deslizante (seminós simétricos) possuem os 
dois seminós (contenção e fixação) com a mesma conformação. É particulamente sujeito ao 
fenômeno de deslizamento porque as duas pontas ficam em posição perpendicular as partes 
do fio que entram no nó. Entretanto é útil ao permitir o ajuste de tensão caso a ligadura tenha 
ficado frouxa e exige a necessidade de um terceiro seminó. Os nós ditos especiais são assim 
denominados pelo fato de serem utilizados em circunstâncias particulares com indicações 
precisas. Destes o mais importante é o nó de cirurgião, cuja diferença básica em relação aos 
outros está na formação do primeiro seminó que é formado por dois entrecruzamentos 
sucessivos. É usado quando não se deseja ou não pode haver afrouxamento do primeiro 
seminó, sendo portanto auto -estático, permitindo a confecção do segundo seminó sem 
modificação do primeiro. É utilizado para aproximação de estruturas sob tensão. São também 
nós especiais o nó de roseta (utilizado para extremidades de fio em suturas intradérmicas 
contínuas de pele) e o nó por torção (usado para fios metálicos). 
Elementos a serem observados na elaboração de nós: 
1. Propriedade mecânica do fio - deve ser superior à do tecido que o fio 
abrange, ou superior às tensões a que o tecido está sujeito. 
2. Edema de tecido - vai exercer determinada pressão na alça do fio. 
3. Tensão do fio - Nem excessiva, nem deficiente. 
4. Estrutura geométrica do nó - tipo e quantidade de seminós vão indicar a 
estabilidade ou não do nó confeccionado. 
Se não obedecidas a observação de tais elementos podem ocorrer fenômenos que 
levarão à rotura do fio ou ao desatamento do nó por afrouxamento ou deslizamento das 
partes constituintes. 
O deslizamento sempre ocorre em maior ou menor grau dependendo: 
a) das forças de atrito entre as alças e seminós 
b) diâmetro do fio utilizado 
c) estrutura geométrica d o nó 
d) presença de líquidos que atua como lubrificante 
 
 
1. Deve ser firme; 
2. Menor volume possível (Cuidado com fios de alta memória); 
3. A fricção entre as extremidades do fio deve ser evitada; 
4. Tensão excessiva  quebra do fio, maior dano tecidual; 
5. Após o 1º seminó é necessário manter tração numa das extremidades do fio para 
evitar perda da laçada. 
6. Seminós mais que necessários só adicionam volume ao nó, não aumentando a 
resistência; 
 
 
O seminó simples é o primeiro tempo de um nó e a partir dele, cinco tipo de nós 
cirúrgicos serão descritos: 
1. Nó “quadrado” ou antideslizante: 
Tipo básico de nó utilizado são realizado dois seminós simples em que duas meias 
voltas são posicionadas em direções opostas; Pode ser reforçado; Quando amarrado não pode 
ser afrouxado; alta resistência, considerado um nó seguro; 
 
 
2. Nó deslizante ou comum: Um nó simples sobreposto a outro, ambas as laçadas 
serão feita na mesma direção; Não se constitui um nó seguro; Como segurança este nó exige, 
obrigatoriamente, ao menos um terceiro seminó; 
 
 
3. Nó duplo ou “nó do cirurgião”: entrecruzamentos na formação do 1º seminó + 2º 
seminó na direção oposta (similar ao nó quadrado); Propriedade auto-estática, ↑ segurança, 
↑ Volume; É utilizado para ligadura de estruturas importantes; Maior dificuldade para apertar, 
possibilitando a quebra do fio. 
 
4. Nó em roseta: Especialmente usado para ancorar as extremidades de fios em 
suturas intradérmicas; Frequentemente realizado com auxílio de um instrumento cirúrgicos 
(técnica mista); Algumas vezes se interpõe um pequeno segmento de tubo para se evitar que o 
nó penetre na pele (pela tensão exercida na linha de sutura). 
 
5. Nó por torção: Utilizado com fios metálicos; Geralmente realizado com o uso de 
pinças; Suas extremidades devem ser cortadas no sentido perpendicular e encurvadas para 
dentro da alça de seminós. 
 
 
 
Técnica para ligadura de vasos ou ductos. 
O que é Ligadura? 
Ligadura é o meio mais empregado para se alcançar a hemostasia definitiva. Sendo 
que este procedimento se emprega em vasos de médio e grande calibre. Sendo que consiste 
em pinçar um vaso sanguíneo, ou seja, interromper definitivamente o lúmen ou “luz” deste 
vaso. 
E como faz essa Ligadura? 
Várias técnicas são utilizadas para ligadura de vasos em procedimentos cirúrgicos, 
sendo os principais a oclusão por fios de sutura, a utilização de clipes de titânio ou sintéticos e 
a utilização de eletrocirurgia. 
Apesar de mais antiga, a técnica de ligadura de vasos através de sutura apresenta 
algumas limitações, incluindo dificuldade de acesso a áreas restritas do organismo, 
complexidade na formação do nó dentro da cavidade abdominal, possibilidade de rompimento 
ou deslize do fio de sutura. Por estes motivos, outras técnicas de ligadura foram difundidas na 
laparoscopia. 
Os clipes de titânio têm sido utilizados há décadas como mecanismo seguro e rápido 
para ligadura de pequenos vasos. O objetivo do uso de clipes em uma cirurgia é a oclusão do 
lúmen do vaso de forma permanente. A utilização da técnica permite: Precisão e rapidez; 
Facilidade de utilização; Viabilidade econômica; Ausência de toxicidade; Segurança. 
Os clipes de titânio, que permitem a ligadura de vasos de forma precisa e segura. Os 
clipes em formato de coração maximizam o contato entre as superfícies do clipe e do clipador 
e do clipe e do vaso, reduzindo significativamente a perda dos mesmos. Diversos modelos de 
clipadores para cirurgia aberta e laparoscópica podem ser utilizados em diferentes 
procedimentos 
 Já com as pinças, se faz uma dobra novaso, no lugar onde aconteceu a 
descontinuidade e então, liga este vaso. 
https://www.strattner.com.br/produtos/medico-hospitalar/consumiveis-clipes-de-titanio.asp
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Principais instrumentais cirúrgicos para realização dos atos operatórios. 
 
 
1. Diérese 
Bisturi 
Os cabos de bisturi são encontrados nos tamanhos : nº3 e nº4. O primeiro recebe 
lâminas em menores e destinadas a atos cirúrgicos delicados, enquanto o segundo tem um 
encaixe maior para lâmina, para atos cirúrgicos gerais As lâminas de bisturi estão 
determinadas pelo formato e a aplicabilidade. 
o O Cabo nº 3 - Utiliza lâminas menores (nº 10, 1, 12, 15), destinados a incisões 
mais críticas, delicadas. 
o Cabo nº 4 - Utiliza lâminas maiores,(nº 20, 21, 2, 23, 24, 25). são mais usados 
em procedimentos de cortes maiores 
 
Figura: Cabos de bisturi números 3 e 4 e lâminas número 10, 11, 12, 15 e 20. (FOSSUM, 2007) 
Geralmente o bisturi é utilizado com a empunhadura de lápis. 
Tesouras 
As tesouras, são instrumentos de corte, podem ser curvas ou retas, fortes ou 
delicadas e em diversos tamanhos. Podem apresentar lâmina simples ou serrilhada e pontas 
rombas ou ponteagudas ou uma combinação das duas. Assim podemos ter tesouras Romba-
Romba, Romba-Ponta, Ponta-Ponta. Enquanto a tesoura reta é mais utilizada pelo auxiliar 
para o corte de fios, as curvas são mais utilizadas pelo cirurgião. 
Esses instrumentos de diérese separam os tecidos por esmagamento, entre as duas 
lâminas que os compõem. Quanto mais crítico for o contato entre as duas bordas, menor será 
o trauma. As tesouras podem ser usadas para diérese incruenta, ou seja, a divulsão dos 
tecidos, quando introduzidas fechadas nos tecidos e em logo serão retiradas aberta. 
 
Figura: tesouras de Mayo e Metzenbaum, da esquerda para a direita. 
As tesouras METZENBAUM são indicadas para a diérese mais delicada de tecidos, 
podem ser utilizadas em cavidades, introduzindo-as a fundo. É indicada para adiérese de 
tecidos orgânicos por ser considerada menos traumática, pois apresentar sua porção 
cortante mais curta que a não-cortante. 
As tesouras de MAYO, são muito empregadas na rotina cirúrgica, principalmente na 
versão R, para tecidos mais grosseiros, em superfícies ou em cavidades, e corte de fios. É 
considerada mais traumática que a de Metzenbaum, por apresentar a porção cortante 
proporcional à não-cortante. 
As tesouras são empunhadas pelas falanges distais dos dedos anular e polegar nas 
argolas. O dedo indicador proporciona precisão ao movimento e o dedo médio dá estabilidade 
à mão. 
 
Figura: empunhadura da tesoura. 
2. Hemostasia 
Hemostasia é um conjunto de manobras manuais ou instrumentais para deter ou 
prevenir uma hemorragia ou impedir a circulação de sangue em determinado local em um 
período de tempo. 
As hemorragias podem ser de origem arterial, venosa, capilar ou mista. Podem trazer 
ameaça à vida do paciente ou a sua pronta recuperação; retardam a cicatrização; favorecem a 
infecção e podem dificultar a visualização das estruturas durante a cirurgia. 
Os instrumentais utilizados são as pinças hemostáticas de vários modelos e 
tamanhos. Apresentam formato semelhante ao da tesoura, diferindo-se delas pela presença 
da cremalheira entre as duas argolas, que permite o fechamento do instrumental de forma 
auto-estática com diferentes níveis de pressão de fechamento. 
 
Figura: cremalheira das pinças hemostáticas. 
As pinças Kelly e Crile apresentam ranhuras transversais na face interna de suas 
pontas, que podem ser retas ou curvas. As pinças retas, ou pinças de reparo, são utilizadas 
para pinçamento de material cirúrgico como fios e drenos. As pinças curvas são utilizadas para 
pinçamento de vasos e tecidos delicados. 
As pinças de Crile apresentam ranhuras em todas face interna, enquanto as Kelly 
apresentam ranhuras apenas até a metade de sua face interna. Por esse motivo, a escolha do 
tipo de pinça determina a segurança da hemostasia a ser realizada. 
 
Figura: Detalhe da pinça Crile e Kelly (da esquerda para a direita). 
 
Figura: O tamanho da Pinça de Halsted (ou Mosquito) comparado com o tamanho de uma 
pinça hemostática. 
3. Síntese 
Síntese é o conjunto de manobras manuais e instrumentais destinadas a restituir a 
continuidade anatômica e funcional dos tecidos que foram separados na cirurgia ou por 
traumatismo. 
 
Figura: Detalhe da face interna do porta-agulha permite identificá-lo rapidamente 
 
Figura: pinça com dente a direita e sem dente a esquerda 
 
 
4. Especiais 
As pinças de campo têm por finalidade fixar os campo, fenestrados ou não, à derme 
do paciente, impedindo que a sua posição seja alterada durante o ato cirúrgico. Sua 
extremidade é aguda, curva para a preensão do campo e da pele do paciente. As mais comuns 
são as pinças de Backhaus. 
No grupo dos afastadores encontram-se variados tipos de afastadores, tais como 
“Gosset”, “Finochietto”, “Farabeuf”, e outros.. Os afastadores estáticos são aqueles que 
utilizamos para a visibilidade no campo cirúrgico.O afastador de “Gosset” é utilizado a fim de 
manter exposta a cavidade abdominal, e o “Finochietto”, para a cavidade torácica. Quando 
queremos facilitar o ato cirúrgico, o auxiliar deve lançar mão dos afastadores dinâmicos tais 
como o “Farabeauf”, utilizado para a parede abdominal. 
 
Figura: Pinças Backhaus, utilizadas para fixação dos panos de campo; Afastadores de 
Farabeauf (da esquerda para direita). 
O instrumental destinado à preensão estão todos direcionados a função de prender e 
segurar vísceras e órgãos, estão nestes grupos: as pinças “Babcock”, “Allis”, “Collin”, “Duval”, e 
outros. As pinças Allis são geralmente utilizadas para a fixação da musculatura e não devem 
ser utilizadas na pele. 
 
Figura: Pinças Allis. 
As pinças de Foester são úteis para a etapa de anti-sepsia do paciente. 
 
Figura: Pinça Foester 
 
Figura: Coprostase