Tuberculose Extra-Pulmonar

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Tuberculose Extra-Pulmonar 
 
Introdução: 
Aproximadamente 20% dos casos de tuberculose em paciente HIV-
negativo são formas extra-pulmonares. Em áreas endêmicas, é mais 
comum ocorrer associadamente com a forma pulmonar e atinge mais 
crianças e jovens adultos, nos quais representa uma infecção primária 
progressiva. Em áreas não-endêmicas, ocorre de forma isolada mais 
comumente, afetando mais idosos e representando reativação da 
doença. 
Os sinais e sintomas da tuberculose extra-pulmonar dependem do 
foco, órgão ou sistema atingido. As principais formas diagnosticadas 
em nosso meio são: 
Tuberculose Pleural: 
Forma mais comum de tuberculose extra-pulmonar em indivíduos 
sem coinfecção pelo HIV. Cursa frequentemente com dor torácica 
pleurítica. Astenia, perda ponderal e anorexia ocorrem em cerca de 
70% dos doentes; febre com tosse seca acontecem em 60%. Em 
pacientes com mais tempo de evolução da doença e com derrame 
pleural mais volumoso, a dispneia pode estar presente. Em relação ao 
exame físico, observam-se macicez à percussão e ruídos respiratórios 
diminuídos. Radiografias de tórax frequentemente mostram derrame 
pleural unilateral. 
Essa forma ocorre por extensão direta de um foco caseoso subpleural 
que libera secreção para o espaço pleural, ou mesmo por via 
hematogênica. 
Nesses pacientes, o líquido pleural tem características de exsudato, 
com predomínio de linfócitos e, na maior parte das vezes, pesquisa 
para BAAR e cultura estarão negativas. Níveis elevados de ADA 
(adenosina deaminase) no líquido pleural são frequentes e tem sido 
usado como critério de diagnóstico da TB pleural. Já a cultura para 
TB do escarro é positiva em 50% dos pacientes. 
Empiema Pleural Tuberculoso: 
Uma cavidade tuberculosa pode se romper e extravasar para o espaço 
pleural. Logo, teremos frequentemente líquido no espaço pleural e 
pneumotórax. A baciloscopia e a cultura do líquido são 
frequentemente positivas, ao contrário do que ocorre na tuberculose 
pleural. 
Tuberculose Ganglionar Periférica: 
É a forma mais frequente de tuberculose extra pulmonar em 
indivíduos coinfectados com HIV. O paciente apresenta com aumento 
subagudo dos linfonodos, de forma indolor e assimétrica, das cadeias 
cervicais anterior e posterior, bem como supraclavicular. Em 
coinfectados com HIV, há maior tendência a acometimento de 
linfonodos bilateralmente. 
Ao exame físico, os linfonodos estão endurecidos ou amolecidos, 
aderentes entre si e ao plano profundo, podendo flutuar ou fistulizar 
espontaneamente, inflamando a pele subjacente. 
Tuberculose Pericárdica: 
Sua apresentação clínica é subaguda e geralmente não está associada 
à tuberculose pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente com 
a forma pleural. Dor torácica, tosse seca e dispneia são os principais 
sintomas dessa forma de tuberculose. Febre, emagrecimento, sudorese 
norturna, astenia, tontura e - por conta da disfunção das câmaras 
cardíacas direitas gerando congestão - edema de MMII, dor em 
hipocôndrio direito e aumento do volume abdominal - por disfunção 
das câmaras direitas secundária à disfunção. 
A pericardiocentese e a biópsia são métodos diagnósticos disponíveis. 
Se houver tamponamento, a pericardiocentese constitui também uma 
abordagem terapêutica. 
Tuberculose Óssea: 
Mais comum em crianças ou indivíduos entre os 30 e 40 anos. As 
localizações mais acometidas são a coluna vertebral e as articulações 
coxofemoral e do joelho, embora outras localidades possam ser 
comprometidas. A TB da coluna vertebral também é chamada de mal 
de Pott e compõe cerca de 1% dos casos de TB, além de 50% dos 
casos de TB óssea. A coluna torácica baixa e lombar são as mais 
frequentemente acometidas. 
O quadro clínico é constituído de dor lombar, dor à palpação local e 
sudorese noturna. 
Tuberculose Gastroinstestinal: 
As manifestações clínicas mais comuns são febre, dor abdominal e 
sangramento gastrintestinal ou obstrução. O diagnóstico é suspeitado 
em áreas endêmicas para TB e HIV ou pelo achado de TB em outro 
local. A biópsia intraluminal dos sítios envolvidos é usada para 
estabelecer o diagnóstico. 
Tuberculose Miliar: 
Também conhecida como tuberculose hematogênica generalizada, a 
tuberculose miliar ocorre quando uma lesão tuberculosa ulcera em um 
vaso sanguíneo, disseminando milhões de bacilos da tuberculose pela 
circulação sanguínea e ao longo do corpo. Pode ocorrer disseminação 
maciça descontrolada durante a infecção primária ou após a reativação 
de um foco latente. Frequentemente, são afetados pulmões e medula 
óssea, mas qualquer local pode ser envolvido. 
É mais comum entre crianças < 4 anos de idade; 
pessoas imunocomprometidas; e idosos. 
Os sintomas incluem febre, calafrios, fraqueza, 
mal-estar e frequentemente dispneia 
progressiva. A disseminação intermitente de 
bacilos tuberculosos pode leva à febre de origem 
indeterminada prolongada. O envolvimento de 
medula óssea pode produzir anemia, 
trombocitopenia, ou uma reação leucemoide. 
Tuberculose Meníngea/Cerebral: 
É responsável por 3% dos casos de TB em pacientes não infectados 
pelo HIV e por até 10% em PVHIV. A meningite basal exsudativa é a 
apresentação clínica mais comum e émais frequente em crianças 
abaixo dos seis anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou 
crônica (sinais e sintomas com duração superior a quatro semanas). 
Na forma subaguda, cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, 
alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor 
abdominal associados à febre, fotofobia e rigidez de nuca por tempo 
superior a duas semanas. 
Eventualmente, apresenta sinais focais relacionados a síndromes 
isquêmicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, 
IV, VI E VII), podendo-se evidenciar sinais de hipertensão 
intracraniana. Na forma crônica, o paciente evolui várias semanas 
com cefaleia, até que o acometimento de pares cranianos faz o médico 
suspeitar de meningite crônica. 
Ocorre doença pulmonar concomitante em até 59% dos casos. 
Fluxograma Diagnóstico Resumido: 
Tratamento: 
Existem duas fases no tratamento da tuberculose: a fase intensiva e a 
fase de manutenção. A fase intensiva tem o objetivo de diminuir a 
população bacilar consideravelmente, incluindo os resistentes. Já a 
fase de manutenção visa à eliminação de bacilos latentes ou 
persistentes e a diminuição da chance de recidiva. 
• Esquema básico: para casos novos e retratamento – sendo este a 
recidiva após cura ou reingresso após abandono. Válido para todas 
as formas de tuberculose, em coinfectados por HIV ou não – com 
exceção da tuberculose meningoencefálica e osteomuscular. No 
esquema básico, faremos 2 meses de RIPE/RHZE e 4 meses de RI/ 
RH. 
Temos 4 fármacos principais - RIPE/ RHZE: rifampicina(R), 
isoniazida (I/H), pirazinamida (P/Z) e etambutol (E). A atuação dos 
medicamentos vai depender da localidade e do ambiente onde o bacilo 
se encontra. Naqueles bacilos intramacrofágicos, agem os 
medicamentos que melhor se difundem em pH ácido e meio 
intracelular: rifampicina, pirazinamida e etambutol. Em lesões 
caseosas, rifampicina é o mais efetivo e, por fim, nas cavitações, a 
rifampicina, estreptomicina e isoniazida são mais efetivas devido ao 
pH do meio. 
E como trataremos as tuberculoses meningoencefálica e 
osteomuscular? Esquema RIPE/RHZE por 2 meses (fase intensiva), 
seguido de esquema RI/RH por 10 meses (fase de manutenção). 
E se o paciente tiver mais de uma forma de acometimento: uma forma 
meningoncefálica ou osteoarticular e uma forma pulmonar, por 
exemplo? Nesse caso, seguiremos o esquema da forma 
meningoencefálica e osteoarticular: 2RHPE/10RH. 
Referências Bibliográficas: 
a) Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções 
Sexualmente Transmissíveis. Recomendações para controle da 
tuberculose: guia rápido para profissionaisde saúde / Ministério da 
saúde, Secretaria de Vigilância em saúde, Departamento de 
Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente 
Transmissíveis. – 2. ed. – Brasília: Ministério da saúde, 2021. 47 
p.: il. 
b) Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendaco
es_controle_tuberculo se_brasil_2_ed.pdf 
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/manual-de-
recomendacoes-para-ocontrole-da-tuberculose-no-brasil/ 
c) SuperMaterial SanarFlix – Tuberculose 
 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculo%20se_brasil_2_ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculo%20se_brasil_2_ed.pdf
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/manual-de-recomendacoes-para-ocontrole-da-tuberculose-no-brasil/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/manual-de-recomendacoes-para-ocontrole-da-tuberculose-no-brasil/