Tuberculose: Definição, Epidemiologia e Tratamento

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Karoline Barbosa
TUBERCULOSE
1- Conhecer tuberculose, definição, epidemiologia, etiologia, fatores de risco,
tipos,transmissão, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e diagnóstico diferencial
(pulmonar e extrapulmonar).
2- Compreender o tratamento, orientações, profilaxia e rastreio familiar da tuberculose
pulmonar.
3- Listar as principais micobacterioses.
1- Conhecer tuberculose, definição, epidemiologia, etiologia, fatores de risco,
tipos,transmissão, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e diagnóstico diferencial
(pulmonar e extrapulmonar).
Conhecer/definição tuberculose:
A tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa, crônica, granulomatosa e necrosante
causada pelo bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR). Mycobacterium tuberculosis ou por
qualquer patógeno do complexo: Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum,
Mycobacterium canetti, Mycobacterium pinnipedi, Mycobaxterium microti e Mycobacterium
caprae. No entanto, o patógeno principal é o M. tucerbulosis, também chamado de Bacilo de
Koch (BK). A forma mais comum da doença é a forma pulmonar.
Epidemio:
A tuberculose segue como uma das principais ameaças à saúde pública mundial. Em
2015, cerca de 10,4 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose, 580 mil delas na
sua forma multirresistente ou resistente à rifampicina, com 1,4 milhão de mortes.
O Brasil está entre os 30 países de alta carga para TB e TB-HIV considerados
prioritários para o controle da tuberculose globalmente. Foram 72 mil casos notificados
em 2017, e a incidência variou de 10 a 74,7 casos por 100 mil habitantes entre as unidades
federais, com um coeficiente de mortalidade de 2,2 mortes por 100 mil habitantes. Não há
uma epidemia de tuberculose no Brasil, mas concentrações dos casos da doença: pessoas
vivendo com HIV, em situações de rua e privadas de liberdade, população indígena,
pessoas vivendo em aglomerados ou em situação de pobreza são as mais acometidas pela
doença no país.
Etiologia:
O M. tuberculosis é fino e ligeiramente curvo. É um bacilo álcool-ácido-resistente – ou seja,
retêm coloração mesmo com mistura de álcool e ácido –, aeróbio, com parede celular rica
em lipídeos (como o ácido micólico), sua parede celular diminui sua permeabilidade aos
antibióticos e aumenta sua sobrevivência no interior de macrófagos, o que dificulta
sua eliminação.
É transmitido por via aérea de uma pessoa “bacilífera” com TB pulmonar ou laríngea,
que elimina bacilos no ambiente e estes podem ficar suspensos em pequenas
partículas no ar. O termo “bacilífero” se refere a uma pessoa com TB pulmonar ou
laríngea e com amostra positiva no exame de escarro. Essa transmissão ocorre por
via respiratória, por meio da inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou
espirro. As partículas menores de bacilos (núcleos de Wells) contêm um a dois bacilos que
podem ficar suspensas no ar por horas, capazes de infectar outros indivíduos.
É por isso que, embora a tuberculose possa se apresentar de diversas formas, a
forma pulmonar tem maior relevância no contexto epidemiológico, por ser a que mais
frequentemente torna o paciente capaz de transmitir o bacilo. A pessoa bacilífera
pode infectar até 10 a 15 pessoas, em média, de uma comunidade no período de um
ano. Após o início do tratamento, a transmissão cai gradualmente, tornando-se muito
baixa após cerca de quinze dias, tornando importante a boa adesão e o
acompanhamento por baciloscopia de controle.
Fatores de risco
Diabetes mellitus
Os pacientes com diabetes mellitus (DM) correm um maior risco de passar de tuberculose latente
para tuberculose ativa. Um diagnóstico de DM também aumenta o risco de progressão da
infecção inicial para a tuberculose ativa.(1) Estudos de caso-controle demonstraram que a razão
de chances do desenvolvimento da tuberculose é de 2,44 a 8,33 vezes maior em pacientes com
DM do que naqueles sem a doença.(2-5) Uma revisão sistemática de 13 estudos observacionais
revelou que um diagnóstico de DM triplica o risco do desenvolvimento de tuberculose (risco
relativo = 3,11; IC95%: 2,27-4,26).(6) Alguns estudos mostraram que pacientes com DM são mais
propensos a desenvolver tuberculose multirresistente (TBMR), embora ainda não haja uma
explicação para essa associação.(7-9) Na verdade, outros estudos não mostraram um risco
aumentado de TBMR em pacientes com DM.(10-13). A tuberculose ativa desenvolve-se mais
frequentemente em pacientes com baixo controle glicêmico.
Tabagismo
O papel que a fumaça do cigarro desempenha na patogênese da tuberculose está relacionado à
disfunção ciliar, a uma resposta imune reduzida e a defeitos na resposta imune de macrófagos,
com ou sem uma diminuição da contagem de CD4, aumentando a suscetibilidade à infecção por
Mycobacterium tuberculosis.(20) O macrófago alveolar se liga ao bacilo através dos receptores do
complemento 1, 3 e 4. Os linfócitos ativados liberam citocinas ao recrutar macrófagos,
fibroblastos e outros linfócitos. A principal citocina envolvida na formação de granulomas é
TNF-α, que é liberado por macrófagos imediatamente após a exposição a antígenos de M.
tuberculosis. O TNF-α ativa macrófagos e células dendríticas. Em fumantes, a nicotina, atuando
através do receptor nicotínico α7, reduz a produção de TNF-α por macrófagos, prevenindo assim
sua ação protetora e favorecendo o desenvolvimento da tuberculose.(23,24
Uso de álcool
A associação entre o consumo de álcool e a tuberculose é longamente conhecida, embora tenha
havido resultados não conclusivos relacionados a vários fatores de confusão, porque ainda não se
sabe se o risco aumentado de tuberculose é devido ao uso de álcool per se ou se por causa das
sequelas do TUA, como danos ao fígado e deficiência nutricional, ou por fatores sociais, como
aglomeração, desnutrição, falta de moradia e prisão, independentemente do consumo de álcool.
No entanto, estudos in vivo e in vitro demonstraram que o uso de álcool altera significativamente
a resposta imune, aumentando a suscetibilidade a doenças respiratórias, como a tuberculose.
tipos
vide quadro clínico
Transmissão
A tuberculose é uma doença de transmissão aérea e se instala a partir da inalação
de aerossóis oriundos das vias aéreas, durante a fala, espirro ou tosse das pessoas
com tuberculose ativa (pulmonar ou laríngea), que lançam no ar partículas em forma
de aerossóis contendo bacilos.
Fisiopatologia
Inicialmente, o M. tuberculosis infecta o organismo e entra nos macrófagos pela fagocitose.
A partir daí, ele inibe a maturação do fagossomo e a formação do fagolisossoma, permitindo
sua multiplicação dentro desta célula incontroladamente, protegida da ação dos lisossomos.
Logo, a infecção primária ocorre ao primeiro contato com o bacilo de Koch, havendo uma
reação do sistema imunológico do indivíduo, particularmente por meio da fagocitose, como
forma de controlar a infecção. No entanto, a bactéria é extremamente resistente ao
fagossomo e inibe sua maturação, impedindo sua destruição e ficando em sua forma latente.
Assim, durante essa infecção primária, ocorre grande disseminação do bacilo pelo
corpo de forma oculta. A infecção pelo M. tuberculosis cursa em etapas, desde a
infecção inicial com ataque aos macrófagos à ativação de células Th1. Essas células T
tanto controlam a infecção ao hospedeiro, como também são causa do dano causado
pela doença, gerando granuloma e cavitação.
Quadro clínico
Tuberculose Pulmonar
A apresentação clínica da tuberculose depende do estágio no curso natural da doença
(doença primária, pós-primária ou miliar), localização e imunidade do hospedeiro. Os
sintomas clássicos de febre vespertina, tosse, sudorese noturna e emagrecimento podem
ocorrer em quaisquer das apresentações. A TB pulmonar primária ocorre logo em seguida
ao contato com o bacilo, sendo portanto mais comum em crianças. Febre baixa, sudorese
noturna e inapetência são sintomas muito frequentes nessa forma.
Já a TB pulmonar pós-primária é mais comum em adolescentes e jovens adultos. A tosse
seca ou produtivaé a principal característica. Além disso, se a tosse é produtiva, a
expectoração pode se apresentar como mucóide ou purulenta, com ou sem sangue. Pode
haver febre vespertina, que geralmente não ultrapassa os 38,5oC e não é acompanhada de
calafrios. Além disso, fácies de emagrecimento ou doença crônica podem estar presentes no
exame físico e, à ausculta respiratória, podemos perceber diminuição do murmúrio vesicular,
sopro anfórico ou mesmo um exame físico normal. A TB miliar, por sua vez, se refere a um
padrão específico de acometimento pulmonar, podendo ocorrer nas formas primária e
secundária, sendo mais comum em pacientes imunossuprimidos. A apresentação clínica
pode ser aguda ou subaguda, e sintomas como febre, astenia, emagrecimento, sudorese
noturna e tosse ocorrem em até 80% dos casos. Ao exame físico, pode aparecer
hepatomegalia (30%), acometimento do SNC (30%) e alterações cutâneas
eritemato-pápulo-máculo-vesiculo-sas, mas este último sintoma é menos comum.
Nesses casos, radiografias do tórax mostram opacidades bilaterais múltiplas e pequenas,
denomina das “infiltrados miliares”.
Tuberculose Extra-pulmonar
Aproximadamente 20% dos casos de tuberculose em paciente HIV-negativo são formas
extra-pulmonares. Em áreas endêmicas, é mais comum ocorrer associadamente com a
forma pulmonar e atinge mais crianças e jovens adultos, nos quais representa uma infecção
primária progressiva.
Em áreas não-endêmicas, ocorre de forma isolada mais comumente, afe-
tando mais idosos e representando reativação da doença. Os sinais e sintomas da
tuberculose extra-pulmonar dependem do foco, órgão ou sistema atingido. As principais
formas diagnosticadas em nosso meio são:
Tuberculose pleural
Forma mais comum de tuberculose extra-pulmonar em indivíduos sem coinfecção pelo HIV.
Cursa frequentemente com dor torácica pleurítica. Astenia, perda ponderal e anorexia
ocorrem em cerca de 70% dos doentes; febre com tosse seca acontecem em 60%. Em
pacientes com mais tempo de evolução da doença e com derrame pleural mais volumoso, a
dispneia pode estar presente. Em relação ao exame físico, observam-se macicez à
percussão e ruídos respiratórios diminuídos. Radiografias de tórax frequentemente mostram
derrame pleural unilateral.
Essa forma ocorre por extensão direta de um foco caseoso subpleural que libera secreção
para o espaço pleural, ou mesmo por via hematogênica. Nesses pacientes, o líquido pleural
tem características de exsudato, com predomínio de linfócitos e, na maior parte das vezes,
pesquisa para BAAR e cultura estarão negativas.
Níveis elevados de ADA (adenosina deaminase) no líquido pleural são frequentes e tem sido
usado como critério de diagnóstico da TB pleural. Já a cultura para TB do escarro é positiva
em 50% dos pacientes.
Empiema pleural tuberculoso
Uma cavidade tuberculosa pode se romper e extravasar para o espaço pleural. Logo,
teremos frequentemente líquido no espaço pleural e pneumotórax. A baciloscopia e a cultura
do líquido são frequentemente positivas, ao contrário do que ocorre na tuberculose pleural.
Tuberculose ganglionar periférica
É a forma mais frequente de tuberculose extra pulmonar em indivíduos coinfectados com
HIV. O paciente apresenta com aumento subagudo dos linfonodos, de forma indolor e
assimétrica, das cadeias cervicais anterior e posterior, bem como supraclavicular. Em
coinfectados com HIV, há maior tendência a acometimento de linfonodos bilateralmente. Ao
exame físico, os linfonodos estão endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e ao plano
profundo, podendo flutuar ou fistulizar espontaneamente, inflamando a pele subjacente.
OBS: O diagnóstico é obtido por meio do aspirado por agulha ou ressecção
ganglionar, por exames bacteriológicos e histopatológicos.
Tuberculose pericárdica
Sua apresentação clínica é subaguda e geralmente não está associada à tuberculose
pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente com a forma pleural. Dor torácica, tosse
seca e dispneia são os principais sintomas dessa forma de tuberculose. Febre,
emagrecimento, sudorese noturna, astenia, tontura e - por conta da disfunção das câmaras
cardíacas direitas gerando congestão - edema de MMII, dor em hipocôndrio direito e
aumento do volume abdominal por disfunção das câmaras direitas secundária à disfunção. A
pericardiocentese e a biópsia são métodos diagnósticos disponíveis. Se houver
tamponamento, a pericardiocentese constitui também uma abordagem terapêutica.
Tuberculose óssea
Mais comum em crianças ou indivíduos entre os 30 e 40 anos. As localizações mais
acometidas são a coluna vertebral e as articulações coxo-femoral e do joelho, embora outras
localidades possam ser comprometidas. A TB da coluna vertebral também é chamada de
mal de Pott e compõe cerca de 1% dos casos de TB, além de 50% dos casos de TB óssea.
A coluna torácica baixa e lombar são as mais frequentemente acometidas. O quadro clínico
é constituído de dor lombar, dor à palpação local e sudorese noturna.
Tuberculose gastrointestinal
As manifestações clínicas mais comuns são febre, dor abdominal e sangramento
gastrintestinal ou obstrução.
O diagnóstico é suspeitado em áreas endêmicas para TB e HIV ou pelo achado de TB em
outro local. A biópsia intraluminal dos sítios envolvidos é usada para estabelecer o
diagnóstico.
diagnóstico + diagnóstico diferencial (pulmonar e extrapulmonar)
Bacteriológico
O exame bacteriológico é de extrema importância tanto para o diagnóstico quanto para o
acompanhamento dos casos confirmados. Vamos dar uma olhada nos principais métodos
utilizados em nosso país:
Exame microscópico direto - baciloscopia direta: a pesquisa do BAAR (bacilo
álcool-ácido-resistente), pelo método de Ziehl-Nielsen , é a técnica mais empregada em
nosso meio. Executada corretamente, diagnostica de 60% a 80% dos casos de TC pulmonar
em adultos em crianças, a sensibilidade é diminuída pela dificuldade em realizá-lo.
• A baciloscopia está indicada em:
• Sintomático respiratório;
• Caso de suspeita clínica ou radiológica de TB pulmonar;
• Acompanhamento e controle de cura em casos confirmados; A baciloscopia de outros
materiais também está indicada em suspeita de TB extra-pulmonar. Uma baciloscopia
positiva e o quadro clínico de TB juntos fecham o diagnóstico de tuberculose e autoriza o
início do tratamento.
No entanto, a confirmação bacteriológica só ocorre com a cultura (padrão-ouro) e/ou testes
moleculares.
Teste rápido molecular para tuberculose: indicado para o diagnóstico de tuberculose
pulmonar e Pulmonar Extrapulmonar
Primária Pleural Empiema pleural
Gastrointestinal Óssea
Pós-primária Ganglionar
periférica
Miliar Pericárdica
Apresentação clínica
faríngea em adolescentes e adultos. Esse teste identifica o DNA dos bacilos do complexo M.
tuberculosis pela técnica de PCR em tempo real e sua sensibilidade é de 90% em adultos,
sendo inclusive superior à baciloscopia. Também detecta resistência à rifampicina, um dos
antibióticos usados no tratamento, com sensibilidade de 95% O exame está indicado em:
• Diagnóstico de novos casos de TB pulmonar e laríngea em adolescentes e adultos;
• Diagnóstico de formas extra-pulmonares em materiais validados (líquor, gânglios e outros);
Triagem de resistência
à rifampicina em casos de retratamento ou com suspeita de falência ao tratamento.
Amostras recomendadas para realização do teste: escarro, escarro induzido, lavado
broncoalveolar, lavado gástrico, líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos.
Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade: a cultura tem alta
especificidade e sensibilidade no diagnóstico. A identificação da espécie é feita por métodos
bioquímicos e fenotípicos ou por meio de técnicas moleculares. Já os testes de sensibilidade
identificam possível resistência a algum dos antibióticos utilizados no tratamento. A cultura
confirma o resultado de micobacteriose, sendo necessário teste adicional para identificar o
patógeno específico.
Radiológico
Tuberculose primária:a presença do bacilo de Koch no parênquima pulmonar promove a
formação de um processo inflamatório granulomatoso,
que pode se manifestar como uma opacidade (nódulo ou consolidação) chamada nódulo de
Ghon ou nódulo primário no raio-x. Em adultos, isso ocorre mais nos lobos superiores. A
partir disso, pode progredir para necrose caseosa e disseminação broncogênica. Cavidades,
consolidações, massas, nódulos ou opacidades reticulo-nodulares podem ser as
apresentações radiográficas da doença.
obs: A disseminação para cadeias ganglionares pode ser vista como linfonodomegalias
hilares ou alargamento mediastinal, mas principalmente na tomografia computadorizada. A
presença de bacilos ou de suas proteínas devido à disseminação ou contato anatômico
pode acometer a pleura ou pericárdio, com derrame pleural - que pode ser visto no raio-x e
derrame pericárdico. Na TB miliar, opacidades difusas reticulo-micronodulares no raio-x
podem aparecer no parênquima pulmonar, devido à disseminação hematogênica.
Tuberculose pós-primária:
as alterações são semelhantes à forma anterior, com predileção por lobos superiores e
partes superiores dos lobos inferiores. Nódulos, massas e cavitações podem aparecer com
a confluência de granulomas múltiplos. Com a cura, essas cavidades cicatrizam e geram
calcificações ou retrações do parênquima. As cavidades também podem permanecer com
as paredes mais finas, representando sequela ou inatividade do processo específico.
Em idosos e diabéticos, as cavitações tendem a aparecer relativamente com mais
frequência em lobos inferiores. Isso pode dificultar a visualização. Em relaçao a pacientes
imunossuprimidos por corticosteroides ou por deficiência da imunidade celular,
consolidações difusas e padrão miliar são mais frequentes. Outros achados são o
espessamento da parede brônquica e o aspecto de “árvore em brotamento”.
Histopatológico
Formas pulmonares difusas e formas
extrapulmonares podem requerer diagnóstico histopatológico. Nesses casos, a identificação
de granuloma com necrose de caseificação é compatível com o diagnóstico de tuberculose.
Se houver granuloma sem necrose, o diagnóstico deve ser bem pensado, considerando que
outras patologias podem simular outras doenças granulomatosas, como sarcoidose e
silicose. A busca de bacilos nos fragmentos utilizados também é de utilidade. Em pacientes
muito imunocomprometidos, a identificação do granuloma pode ser dificultada e, nesses
casos, o achado de bacilos contribui fortemente para o diagnóstico. Como a certeza
diagnóstica é dada pela cultura e posterior identificação da espécie, um ou dois fragmentos
da biópsia devem, sempre que possível, ser armazenados e enviados para cultura.
Outros métodos diagnósticos
Adenosina deaminase (ADA): é uma enzima intracelular presente no linfócito ativado. Em
fluidos, a sua detecção pode auxiliar no diagnóstico de TB.
2- Compreender o tratamento, orientações, profilaxia e rastreio familiar da tuberculose
pulmonar.
Tratamento
O tratamento da tuberculose dura no mínimo seis meses, é gratuito e está disponível no
Sistema Único de Saúde (SUS), devendo ser realizado, preferencialmente, em regime
de Tratamento Diretamente Observado (TDO).
São utilizados quatro fármacos para o tratamento dos casos de tuberculose que utilizam
o esquema básico: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol.
O TDO é indicado como principal ação de apoio e monitoramento do tratamento das
pessoas com tuberculose e pressupõe uma atuação comprometida e humanizada dos
profissionais de saúde.
Além da construção do vínculo entre o profissional de saúde e a pessoa com
tuberculose, o TDO inclui a ingestão dos medicamentos pelo paciente realizada sob a
observação de um profissional de saúde ou de outros profissionais capacitados, como
profissionais da assistência social, entre outros, desde que supervisionados por
profissionais de saúde.
O TDO deve ser realizado, idealmente, em todos os dias úteis da semana. O local e o
horário para a realização do TDO devem ser acordados com a pessoa e com o serviço
de saúde.
A pessoa com tuberculose necessita ser orientada, de forma clara, quanto às
características da doença e do tratamento a que será submetida. O profissional de
saúde deve informá-la sobre a duração e o esquema do tratamento, bem como sobre a
utilização dos medicamentos, incluindo os benefícios do seu uso regular, as possíveis
consequências do seu uso irregular e os eventos adversos associados.
Prevenção:
Vacinação com BCG
A vacina BCG (bacilo Calmette-Guérin), ofertada no Sistema Único de Saúde (SUS),
protege a criança das formas mais graves da doença, como a tuberculose miliar e a
tuberculose meníngea. A vacina está disponível nas salas de vacinação das unidades
básicas de saúde e maternidades.
Essa vacina deve ser dada às crianças ao nascer, ou, no máximo, até os quatro anos,
11 meses e 29 dias.
Tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis
O tratamento da Infecção Latente da Tuberculose (ILTB) é uma importante estratégia de
prevenção para evitar o desenvolvimento da tuberculose ativa, especialmente nos
contatos domiciliares, nas crianças e nos indivíduos com condições especiais, como
imunossupressão pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), comorbidades
associadas ou uso de alguns medicamentos.
Para isso, é importante que a equipe de saúde realize a avaliação dos contatos de
pessoas com tuberculose e ofereça o exame para diagnóstico da ILTB aos demais
grupos populacionais, mediante critérios para indicação do tratamento preventivo.
Controle de infecção
O emprego de medidas de controle de infecção também faz parte das ações de
prevenção da doença, tais como: manter ambientes bem ventilados e com entrada de
luz solar; proteger a boca com o antebraço ou com um lenço ao tossir e espirrar (higiene
da tosse); e evitar aglomerações.
Rastreio familiar da tuberculose pulmonar
A baciloscopia direta do escarro é um método fundamental porque permite descobrir
as fontes mais importantes de infecção – os casos bacilíferos. Esse exame, quando
executado corretamente, permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose
pulmonar em uma comunidade.
3- Listar as principais micobacterioses.
Outras micobactérias, além do bacilo da tuberculose, infectam, algumas vezes, seres humanos.
Esses organismos (chamados micobactérias não tuberculosas) costumam estar presentes no
solo e na água e são menos virulentos em seres humanos do que Mycobacterium tuberculosis.
As infecções por esses microrganismos têm sido chamadas de infecções por micobactérias
atípicas, ambientais e não tuberculosas.
O complexo M. avium (MAC, M. avium complex) — espécies estreitamente relacionadas com M.
avium e M. intracellulare — é responsável pela maioria das doenças. Outras espécies etiológicas
são M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum, M. abscessus e M. chelonae.
A transmissão entre pessoas não tem sido comprovada.
pulmão é o local mais comum da doença; a maioria dessas infecções pulmonares envolve MAC,
mas podem ser decorrentes de M. kansasii, M. xenopi, ou M. abscessus. Ocasionalmente, há
casos envolvendo linfonodos, ossos e articulações, pele e ferimentos. Porém, a doença por MAC
disseminada está aumentando nos pacientes infectados pelo HIV e a resistência a fármacos
antituberculose é uma regra (exceto para M. kansasii e M. xenopi).
O diagnóstico das infecções micobacterianas não tuberculosas é normalmente feito por meio de
coloração álcool-ácido resistente e cultura das amostras.