afastamento-no-pais-superior-a-15-dias

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Pró-Reitoria de Recursos Humanos
Departamento de Administração de Pessoal
Nº DO PROCESSO
AFASTAMENTO NO PAÍS - SUPERIOR A 15 DIAS
REQUERIMENTO
Nome CPF
Unidade/Órgão
Departamento/Setor de trabalho
Matrícula SIAPE
Matrícula UFMG
FINALIDADE DO AFASTAMENTO
LOCAL E DURAÇÃO DO AFASTAMENTO
Entidade/Instituição: _________________________________________________________________________________
Período do Afastamento:
Cidade: ______________________________________________________________________
TIPO DO AFASTAMENTO
Sem ônus (O servidor deverá contribuir para o PSS, caso queira contar o tempo para aposentadoria)
Com ônus limitado (somente com o vencimento ou salário e demais vantagens do cargo, função ou emprego)
Com ônus (com vencimento ou salário e demais vantagens do cargo, função ou emprego acrescido de bolsa e/ou
auxílio)
Anexado o documento de Concessão / Solicitação de bolsa e/ou auxílio
Nível do curso:
Início ____/____/______ Término:____/____/______
UF: ______________
Órgão Financiador: ______________________________________________________________________________
DAP 013u 15/07/2011 VIDE VERSO
 Solicito o afastamento no País, de acordo com o disposto no artigo 47, inciso I, do Anexo ao Decreto nº 94.664, de
23 de julho de 1987, publicado no DOU de 24 de julho de 1987, artigo 31 da Portaria MEC nº 475, de 26 de agosto de
1987 art. 96-A da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990 (DOU 12/12/90).
 Estou ciente de que serão excluídos de minha remuneração o auxílio transporte e os adicionais de insalubridade ou
periculosidade, bem como a gratificação de RX ou substâncias radioativas, se concedido o afastamento.
 Sr(a). Diretor(a)/Chefe de Departamento,
Data ______/______/________
Assinatura do Servidor
 Atenciosamente,
REQUERIMENTO
DECLARAÇÃO (Se docente)
 Declaro que não haverá prejuízo dos meus encargos didáticos, cujas aulas relacionadas acima serão repostas da
seguinte maneira:
Serei substituído por outro professor- Nome: ___________________________________________________________
Programei aula no fim do semestre letivo - Data e horário: ________________________________________________
Programei aula extra - Data e horário: ________________________________________________________________
Não leciono nos dias de afastamento
Outra alternativa: ________________________________________________________________________________
Acumula cargo na UFMG?
Não Sim.Unidade/Órgão: _______________Cargo: ______________________________________________
( ) Anexada a autorização do órgão, informando se é de interesse ou não o afastamento nos dois cargos
NClas/NCap/Pad (técnico)Clas/Niv (docente)Cargo
IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR Inicial Prorrogação
Aperfeiçoamento
Área de conhecimento: ____________________________________________________________________________
Especialização Mestrado Doutorado Outro. Especificar: _____________________
Outro tipo de Afastamento: __________________________________________________________________________
Área de conhecimento: ____________________________________________________________________________
Interesse do afastamento para a UFMG
Aprovado em: ______/______/________
Data ______/______/________
Assinatura do(a) Diretor(a) da Unidade/Órgão (Com carimbo)
UNIDADE/ ÓRGÃO - SETOR DE PESSOAL
SE AFASTAMENTO INICIAL, ANEXADO(A)
Comprovante de inscrição ou carta de aceitação da Instituição de destino, se afastamento para aperfeiçoamento
SE PRORROGAÇÃO DO AFASTAMENTO, ANEXADO(A)
Data ______/______/________
Assinatura do Responsável (Com carimbo)
O servidor possui processo administrativo disciplinar?
CPPD (Se docente) ou DRH (Se técnico-administrativo)
Data ______/______/________
Anexado o Parecer nº _______________/__________
Enviado o processo ao DAP/DLEG
DAP 013u-V 15/07/2011
Procuração, em caso do servidor estar impossibilitado de solicitar a prorrogação
Documento de concessão ou solicitação de bolsa ou auxílio, se afastamento com ônus
Proposta de trabalho do interessado para o próximo ano com anuência do orientador ou comprovante de matrícula
O servidor possui férias programadas no período de afastamento?
Não Sim
Não Sim. De ______/______/__________ Até ______/______/__________
O servidor afastou-se anteriormente para participar de programa de capacitação, programa de pós-graduação ou licença para
tratar de interesse particular?
De ____/____/________ até ____/____/________
Não Sim. Motivo: __________________________________________________________________________
Aprovado
Data ______/______/________
Reprovado Em diligência
Assinatura do Chefe Imediato/Chefe do Departamento (Com carimbo)
Assinatura do Responsável (Com carimbo)
Enviado o processo ao DRH, se servidor técnico e administrativo
Enviado o processo a CPPD, se docente
Carta de aceitação da Instituição ou folder, convite ou comprovante de inscrição no evento, se for o caso
Documento de concessão ou de solicitação de bolsa e/ou auxílio, se afastamento com ônus
Termo de Compromisso e Responsabilidade - Formulário DAP 019
Plano de trabalho ou disciplinas a serem cursadas
CÂMARA DEPARTAMENTAL/COLEGIADO EQUIVALENTE (docente) ou CHEF E IMEDIATO/DEPARTAMENTO (técnico)
CONGREGAÇÃO/COLEGIADO EQUIVALENTE (se docente) ou DIRETOR DA UNIDADE/ÓRGÃO (se técnico)
	Nome: 
	CPF: 
	UnidadeÓrgão: 
	Matrícula SIAPE: 
	DepartamentoSetor de trabalho: 
	Matrícula UFMG: 
	ClasNiv docente NClasNCapPad técnico: 
	Acumula cargo na UFMG: 
	SimUnidadeÓrgão: 
	Cargo: 
	Área de conhecimento: 
	Outro Especificar: 
	Outro tipo de Afastamento: 
	Área de conhecimento_2: 
	EntidadeInstituição: 
	Cidade: 
	UF: 
	Início: 
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	Término: 
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	Órgão Financiador: 
	Serei substituído por outro professorNome: 
	Programei aula no fim do semestre letivo Data e horário: 
	Programei aula extra Data e horário: 
	Outra alternativa: 
	Data: 
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	Assinatura do Servidor: 
	Interesse do afastamento para a UFMG 1: 
	Interesse do afastamento para a UFMG 2: 
	Interesse do afastamento para a UFMG 3: 
	Interesse do afastamento para a UFMG 4: 
	Interesse do afastamento para a UFMG 5: 
	Interesse do afastamento para a UFMG 6: 
	Data_2: 
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	Assinatura do Chefe ImediatoChefe do Departamento Com carimbo: 
	Aprovado em: 
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	Data_3: 
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	Assinatura doa Diretora da UnidadeÓrgão Com carimbo: 
	O servidor afastouse anteriormente para participar de programa de capacitação programa de pósgraduação ou licença para: 
	De: 
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	até: 
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	O servidor possui férias programadas no período de afastamento: 
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	Até: 
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	Assinatura do Responsável Com carimbo: 
	CPPD Se docente ou DRH Se técnicoadministrativo: 
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	Assinatura do Responsável Com carimbo_2: 
	Texto1: 
	Caixa de verificação2: Off
	Caixa de verificação3: Off
	Caixa de verificação4: Off
	Caixa de verificação5: Off
	Caixa de verificação6: Off
	Caixa de verificação7: Off
	Sem ônus: Off
	Com ônus limitado: Off
	Com ônus: Off
	Anexado o documento: Off
	Serei substitu: Off
	Programei aula no fim do semestre letivo: Off
	Programei aula extra: Off
	Não leciono nos dias de afastamento: Off
	Caixa de verificação20: Off
	Aprovado: Off
	Reprovado: Off
	Em diligência: Off
	Sim: Off
	Não: Off
	Não_3: Off
	Sim Motivo: Off
	Sim De: Off
	Não_4: Off
	Documento de concessão ou solicitação de bolsa ou auxilio, se afastamento com ônus: Off
	Proposta de trabalho do interessado para o próximo ano com anuência do orientador ou comprovante de matrícula: Off
	Enviado o processo ao DRH, se servidor técnico e administrativo: Off
	Enviado o processo a CPPD, se docente: Off
	Procuração em caso do servidor estar impossibilitado de solicitara programação: Off
	Anexado o parecer n: Off
	Enviado o processo ao DAP/DLEG: Off
	Especialização: Off
	Mestrado: Off
	Doutorado: Off
	Outro: Off
	Comprovante de inscrição ou carta de aceitação: Off
	Carta de aceitação da instituição ou folder, convite ou comprovante: Off
	Plano de trabalho ou disciplinas a serem cursadas: Off
	Documento de concessão ou de solicitação de bolsa e/ou auxilio: Off
	Termo de Compromisso e Responsabilidade: Off
	Anexada a autorização do órgão, informando se é de interesse ou não o afastamento nos dois cargos: Off