Aula 8- TRANSTORNOS PSICÓTICOS.

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TRANSTORNOS PSICÓTICOS E ESQUIZOFRENIA
 Prof. MS. Elaine Soi
Exemplo de delírio e alucinação- Identificar
O paciente acredita que um chip foi instalado em seu cérebro e que está sendo monitorado, mesmo sem nenhuma evidência de que isso tenha acontecido.
 Imagina que está sendo perseguido pela polícia, mesmo sem nenhuma justificativa para isso.
Acredita estar vendo um avião de quatro patas e que o mesmo ouve o barulho de latido do avião.
O indivíduo acredita viver em um mundo repleto de desgraças, está condenado à miséria, ele e sua família irão passar fome, o futuro lhe reserva apenas sofrimentos e fracassos.
O paciente refere que ouve uma voz que fala para ele se matar, pois sua vida não tem mais sentido.
Definição de Delírio e Alucinação
Delírio - alteração do conteúdo do pensamento é uma crença errada mantida com grande convicção. A pessoa acredita fortemente numa ideia irreal, mesmo quando já foi comprovado que não é verdade.
Alucinação – alteração da sensopercepção. É a percepção real de um objeto que não existe, ou seja, são percepções sem um estímulo externo. Os tipos de alucinação fazem parte dos órgãos dos sentidos. (visual, auditiva, gustativa, tato e olfato). 
PSICOSE
 Uma síndrome neurológica, em que algumas partes do cérebro não estão funcionando normalmente, geralmente associada à ação de um neurotransmissor, chamado dopamina.
A psicose pode ser considerada um conjunto de sintomas nos quais a capacidade mental, a resposta afetiva e a capacidade do indivíduo de reconhecer a realidade, de se comunicar e de se relacionar com outras pessoas estão comprometidas. 
Transtornos Psicóticos
Um dos principais erros comumente cometidos pelas pessoas em relação a esse transtorno é acreditar que a psicose e a esquizofrenia são sinônimas. 
A esquizofrenia apresenta sintomas psicóticos, porém vale destacar que a psicose não está limitada apenas à esquizofrenia. Nesse sentido, a psicose pode ser dividida em: 
 Psicose orgânica - induzida por uso de drogas, alterações clínicas e delírio.
 Psicose não orgânica- associada aos transtornos de humor e à esquizofrenia.
Sintomas de Psicose
 Pensamentos desorganizados 
Delírios ou crenças falsas
Alucinações
Mudanças de sentimentos
Mudanças de comportamentos
Dificuldade de socialização
ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia é um transtorno que se caracteriza por alucinações, discurso desordenado, comportamento desorganizado ou catatônico ou sintomas negativos que perduram por cerca de seis meses ou mais, com pelo menos um mês de delírios. É um transtorno crônico, com curso que abrange três fases:
 - Prodrômica - (fase que antecede o início da esquizofrenia) ocorrem sintomas de alterações cognitivas, ansiedade, perplexidade, terror ou depressão e esses sintomas podem estar presentes durante meses antes do estabelecimento de um diagnóstico definitivo.
 - Fase ativa – é quando ocorre o surto psicótico propriamente dito, com exacerbação dos delírios e alucinações.
 - Fase residual- a sintomatologia costuma ser mais amena e predominantemente negativa. (doença se encontra em estágio adiantado).
CID 10 – F 20: São caracterizadas por distorções no pensamento, percepção, emoções, linguagem, consciência do “eu” e comportamento. 
Prevalência da Esquizofrenia:
Os dados epidemiológicos mostram prevalência similar entre homens e mulheres. 
Início ocorre antes nos homens, sendo a faixa etária de pico do início dos 15 aos 35 anos de idade. 
A Sua Frequência é de 1 para cada 100 pessoas.
Entre 25 e 50% dos pacientes esquizofrênicos tentam suicídio, e 10% conseguem concretizar a tentativa.
A expectativa de vida pode ser de 20 a 30 anos mais curta que a da população em geral.
Esquizofrenia
É um transtorno psiquiátrico – Crônico, Incapacitante e Incurável.
De causa multifatorial, dividido em três grupos de fatores: 
 - AMBIENTAIS ESTRESSANTES 
 - GENÉTICOS 
 - BIOQUÍMICOS
Fatores de risco para esquizofrenia
1- Genética 
A probabilidade de filhos esquizofrênicos é maior se um dos pais for esquizofrênico. 
Sabe-se que a genética é responsável por cerca de 50% da chance de adoecer, cabendo a outra metade aos fatores ambientais.
2 – Bioquímicos
Resultam de desequilíbrios de substâncias neuroquímicas no cérebro, como a dopamina, serotonina e noradrenalina.
Fatores de risco para esquizofrenia
3- Fatores Ambientais Estressantes
 Relação pai-filho caracterizada por ansiedade intensa, comunicação com duplo vínculo, sistema familiar fechado, limites pouco claros, interação familiar deficiente, disfunção familiar grave (família desestruturada e ou patológica, com um ou mais de seus membros com doença mental). 
 
Cabe ressaltar que essa divisão não deve ser realizada na prática, pois todos esses fatores, juntos e associados, estão relacionados à esquizofrenia.
Sintomas Esquizofrenia 
Positivos: delírios, alucinações, desorganização do pensamento, comportamento desorganizado e agitação.
Negativos: diminuição da vontade e da afetividade, o empobrecimento do pensamento, embotamento afetivo, anedonia (redução da capacidade de sentir prazer).
Cognitivos: dificuldade de atenção, concentração e compreensão.
Afetivos: depressão, desesperança, ideias de tristeza, ruína e, inclusive autodestruição.
FATORES QUE MELHORAM O Prognóstico
início tardio e de forma aguda; 
predomínio dos sintomas positivos sobre os negativos especialmente durante a fase aguda; 
FATORES QUE PIORAM O PROGNÓSTICO
 início precoce e insidioso; 
isolamento social; 
autismo; 
sintomas negativos (déficits de comportamento); 
história familiar de esquizofrenia; 
episódios de reagudização sintomatológica.
Tipos mais comuns Esquizofrenias:
PARANÓIDE: Mais comum e que melhor responde ao tratamento. Manifesta-se de forma tardia, por volta dos 25 ou 30 anos de idade. É considerada menos deteriorante. Observa-se a predominância de delírios (perseguição, de grandeza, mudanças corporais e ciúme), alucinações auditivas (vozes alucinatórias ameaçadoras ou que lhe dão ordens), alucinações auditivas sem conteúdo verbal (assobios, zunidos, risos) e alucinações olfativas ou gustativas, de sensações sexuais ou corporais.
SIMPLES: Surge de forma insidiosa e progressiva com excentricidade do comportamento, incapacidade de responder às exigências sociais e queda no desempenho global. Os sintomas negativos mais marcantes são o embotamento afetivo e a volição.
Tipos mais comuns de Esquizofrenias:
HEBEFRÊNICA: Início precoce (antes dos 20 anos), alterações em nível de concentração, pouca coerência de pensamento, pobreza de raciocínio, discurso infantil e cheio de divagações (afeto pueril). Fazem comentários fora do contexto e apresentam alterações afetivas dominantes, risos imotivados, caretas, maneirismo, queixas hipocondríacas ou somáticas.
ESQUIZOFRENIA CATATÔNICA - É o tipo menos frequente. Caracteriza-se por transtornos psicomotores que dificultam a locomoção; é comum que os portadores passem horas sentados na mesma posição.
 Podem alternar com atividade motora excessiva e agressiva. Além disso, apresentam estupor, com perda de toda atividade espontânea, atingindo mímica, fala, gestual e marcha. 
 Apresentam também excitação, posturas, inadequadas, negativismo, mutismo, estereotipias e fala e comportamento desorganizados.
Tipos mais comuns de Esquizofrenias:
ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA- Caracteriza-se por transtornos psicóticos que preenchem os critérios do diagnóstico de esquizofrenia, porém, não apresentam características marcantes para se enquadrar em algum grupo. 
ESQUIZOFRENIA RESIDUAL- Estágio crônico no desenvolvimento de um transtorno esquizofrênico, no qual houve uma progressão clara de um estágio inicial para um estágio mais tardio, caracterizado por sintomas negativos de longa duração.
OBS. Nas classificações atuais (CID-11 e DSM-5) esses subtipos clínicos não são mais utilizados, visto que muitos pacientes oscilam entres os subtipos ao longo dos anos, não predizem evolução da doença, não predizem resposta ao tratamento farmacológico.USO DE PSICOFÁRMACOS NO TRATAMENTO DE PSICOSES
Os antipsicóticos são o grupo farmacológico utilizado no tratamento de indivíduos que apresentem sintomatologia psicótica. 
Sua ação é paliativa e não curativa, diminuindo ou cessando os sintomas psicóticos, o impulso agressivo e de agitação psicomotora, contribuindo com a diminuição ou o desaparecimento gradual dos quadros de alucinação e delírio. 
Em mulheres, os antipsicóticos apresentam melhor resposta a menores doses, devido à possível interferência hormonal.
Anticolinérgicos Centrais
Exercem efeitos antiparkinsonianos, sendo usados em Psiquiatria para diminuir ou acabar com os efeitos extrapiramidais dos neurolépticos.
sintomas extrapiramidais (Movimentos involuntários como tremores, contraturas musculares, dificuldade para andar, lentificação dos movimentos).
O biperideno (Akineton) é a droga mais usada atualmente no Brasil; é contraindicado para pacientes com glaucoma, cardiopatias descompensadas, insuficiência hepática e hipertensão arterial.
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS e ATÍPICOS: 
Primeira geração –típicos - capacidade de bloquear os receptores de dopamina em todo o cérebro bloqueando e atuando nos sintomas positivos da esquizofrenia. 
São exemplos de antipsicóticos típicos: haloperidol; flufenazina; clorpromazina, levomepromazina, sulpirida, pipotiazina entre outros. 
segunda geração (atípicos) bloqueiam os receptores de dopamina de maneira mais seletiva do que os antipsicóticos convencionais, diminuindo a probabilidade de efeitos adversos extrapiramidais (motores). São eles: Quetiapina, Olanzapina, Risperidona. (tem baixa incidência de efeitos extrapiramidais)
ANTIPSICÓTICOS DE DEPÓSITO
Ocorre bloqueio dos receptores dopaminérgicos, diminuindo os sintomas psicóticos. (Classicos - pipotiazina, o haloperidol e a flufenazina. De segunda geração- risperidona).
EFEITOS COLATERAIS: iguais as do fármaco oral, porém acrescidos de irritação local pela administração intramuscular profunda.
Técnica intramuscular profunda – (a cada 15, 21 ou 28 dias).
Efeitos colaterais Antipsicóticos:
sedação 
Hipotensão
sintomas extrapiramidais 
Distonia aguda – Contração muscular abrupta e intensa. Geralmente envolvendo musculatura do pescoço (torcicolo) ou dos olhos, (crises oculógiras).
 Tratamento: Biperideno (Akineton)
Acatisia – um tipo de inquietação motora que faz com que o paciente apresente movimentos repetitivos como sentar e levantar várias vezes ou bater os pés alternados no chão. 
 Tratamento: Benzodiazepínico ou propranolol.
Efeitos colaterais:
Discinesia Tardia – Tratamento prolongado com antipsicótico- Distúrbio de movimentos (desordenados) como: Síndrome buco-línguo mastigatória.
SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALÍGNA – (Impreguinação)- consiste em reação aos neurolépticos (Haldol, clorpromazina), provavelmente relacionada a bloqueio dos receptores dopaminérgicos, conhecida como síndrome da deficiência aguda de dopamina.
remédios neurolépticos que podem causar a síndrome: (haloperidol, olanzapina ou clorpromazina) e antieméticos( metoclopramida, domperidona ou prometazina).
Sintomas:
▪ Hipertermia, Rigidez muscular, Alteração da consciência , Instabilidade autonômica – pulso, PA. , Taquipneia e Palidez
O tratamento é baseado na retirada da droga e utilizado agonistas dopaminérgicos(Bromoprida (Digesan) e a Domperidona (Montilium) e benzodiazepínicos.(diazepan, clonazepan, alprazolan).
TRATAMENTO PSICOSSOCIAL E PSICOTERAPIAS
Cuidados com Administração dos medicamentos
Os neurolépticos realçam a ação de outros depressores do Sistema Nervoso Central; deve-se orientar o paciente quanto a evitar o uso de álcool ou de outros depressores do nível central.
Devem ser ingeridos durante ou logo após as refeições para diminuir a irritação gástrica; 
Quando administrado por via intramuscular, sua ação inicia de 20 a 30 minutos e o efeito máximo ocorre 2 a 3 horas após; deve-se aplicar de forma profunda e lentamente na região glútea, devendo o paciente permanecer 30 minutos em repouso após a ministração para evitar os efeitos adversos da hipotensão.
Cuidados com Administração dos medicamentos
Os neurolépticos podem causar hipotensão ortostática, em especial a levomepromazina (neozine), sendo necessário orientar o paciente a não se levantar de forma brusca.
 Por via intramuscular o haloperidol deve ser ministrado de forma profunda na região glútea.
Cuidados com Administração dos medicamentos
Quando da ministração de neurolépticos por via intravenosa há riscos de se provocar depressão bulbar e hipotensão brusca podendo ocorrer a morte do paciente. 
Devemos ter disponível material de emergência. 
Os neurolépticos podem provocar sialosquese e com isto podem advir candidíase oral, gengivite e periodontite; se faz necessário orientar ou fazer rigorosa higiene oral do paciente.
Cuidados com Administração dos medicamentos
Observar se o paciente esta tomando a medicação por via oral.
Verificar os SSVV antes da administração dos medicamentos. 
Observar sinais e sintomas produtivos.
Por fim é importante o pessoal de Enfermagem detectar e comunicar os efeitos colaterais que os pacientes desenvolvem, assim como nos pacientes crônicos no uso de neurolépticos.
Parafrenia Tardia (Transtorno delirante Tardio)
Representa um quadro psicótico com delírios bem detalhados. Raramente apresentam alucinações e não apresentam alterações de personalidade;
Forma de delírio crónico; podendo apresentar sintomas de hipocondria, medo perseguição, mania de grandeza.
Ainda que se pareça muito com a esquizofrenia, é diferente dela por não impactar profundamente a realidade social do indivíduo;
Mesmo que hajam perturbações na mente, a inteligência e funções cognitivas do parafrênico, permanecem quase as mesmas;
O transtorno delirante (Parafrenia) se desenvolve durante vários anos e não está associado à demência. Se manifesta pela primeira vez quando o individuo já é idoso.
 A vida do parafrênico não muda radicalmente, pois ele realiza suas atividades mesmo acompanhado das ilusões.
Transtorno Delirante
O transtorno delirante caracteriza-se por convicções falsas firmemente mantidas (delírios) que persistem por no mínimo 1 mês, sem outros sintomas da psicose.
Esse transtorno pode surgir em pessoas com o transtorno de personalidade paranoide.
Começando no início da idade adulta, a pessoa com um transtorno de personalidade paranoide tem uma suspeita e uma desconfiança plena dos outros.
Geralmente, as pessoas com esse transtorno se tornam hipervigilantes, podendo se colocar em isolamento social. Entretanto, ainda mantêm um nível de relacionamento humano considerado adequado.
Diferença de Esquizofrenia e Transtorno Delirante
Esquizofrenia- o paciente apresenta alucinações. Geralmente, elas são auditivas, fazendo com que o paciente escute vozes que não existem. O paciente com esquizofrenia, tende a apresentar dificuldade de expressar, sentir emoções ou mesmo perceber os sentimentos alheios. Precisa de internação muitas vezes.
Transtorno delirante. Têm uma evolução melhor do que os pacientes com esquizofrenia. Não precisa de internação devido não ter sintomas alucinatórios. E sabe lidar melhor com os sintomas delirantes. Seu tratamento baseia-se no uso de antipsicóticos 
Transtorno Psicótico Breve 
Transtorno psicótico breve (DSM-V) ⁠ou Transtorno psicótico agudo (CID-10) é uma síndrome psicótica caracterizada pelo início súbito de pelo menos um sintoma psicótico com duração de 1 dia a 1 mês. O sintoma pode ser linguagem incoerente, delírios, alucinações, comportamento bizarro ou catatonia.
Geralmente acompanhada de intensa carga emocional e redução das habilidades cognitivas temporariamente.
Em menos de um mês todos os sintomas desaparecem e o paciente retorna ao nível anterior de funcionamento. Pode ocorrer durante ou alguns dias após um período de extremo estresse, como a perda de um ente querido, um acidente, um desastre natural ou um crime.
Antes do DSM-IV, essa condição era chamada de "psicose reativa breve"
Tratamento Psiquiátricos Bizarrosque Caíram em Desuso
1. Infecção por malária -Nos anos 30, a sífilis era a maior causa de demência no mundo. E o pior: era incurável. Ninguém sabia o que fazer com tanta gente paranoica, violenta e incontrolável nos manicômios. Mas aí o médico austríaco Julius Wagner von Jauregg observou que, quando pessoas contraíam alguma doença que provocasse febre alta e convulsão, a loucura ia embora. Ele colocou o sangue contaminado de um soldado com malária em nove pacientes com paresia crônica, a demência que ocorre em um estágio avançado da sífilis, para que elas contraíssem febre alta e convulsões. O resultado foi impressionante e até lhe rendeu um Prêmio Nobel em 1927: ele conseguiu recuperação completa em quatro desses pacientes e uma melhora em mais dois. Tratamento perigoso, melhorava a loucura mas ganhava a malária. 
 Leia mais em: https://super.abril.com.br/blog/superlistas/5-tratamentos-psiquiatricos-bizarros-que-cairam-em-desuso/
2. Terapia por choque insulínico
Em 1927, o neurologista e psiquiatra polonês Manfred Sakel pesou a mão na dose de insulina que aplicou em uma paciente diabética e ela entrou em coma. Mas o que poderia ter sido um desastre virou uma bela descoberta: a mulher tinha psicose maníaco-depressiva (transtorno bipolar) e obteve uma notável recuperação de suas faculdades mentais. Descobriu que o tratamento era eficaz para pacientes com vários tipos de psicoses, particularmente á esquizofrenia. A técnica passou a ser usada em todo mundo. Estudos mostraram que a melhora era temporária. Sem contar que era extremamente perigoso. 
3. Trepanação
Cirurgia em que era aberto um buraco (geralmente de 2,5 cm a 3,5 cm de diâmetro) no crânio das pessoas, já era feita em várias partes do mundo. A cirurgia era realizada em rituais religiosos para liberar a pessoa de demônios e espíritos ruins. Na verdade eram doentes mentais. Em alguns centros modernos de neurologia é utilizado para aliviar a pressão intracraniana em caso de fortes pancadas na cabeça. Existem organizações hoje que defendem essa técnica “como forma de facilitar o movimento do sangue pelo cérebro e melhorar as funções cerebrais.
4. Lobotomia
A trepanação deu origem a outro procedimento a lobotomia, incisão pequena para separar o feixe de fibras do lobo pré-frontal do resto do cérebro. Como isso provoca o desligamento na parte das emoções, pessoas agitadas se acalmavam como se tivessem tomado tranquilizantes. 
Criada pelo neurologista português Antônio Egas Moniz, foi realizada pela primeira vez em 1935 e também lhe rendeu um Nobel, em 1949.
Resultado positivo, usado em vários países, para reduzir psicose, depressão e comportamento violento. Técnica para usar como ultimo recurso, mas passou a ser usada maciçamente. Efeitos colaterais horríveis: pessoas viravam vegetais, sem emoção, apáticas para tudo. Parou de ser usada nos anos 50. 
5. Mesmerismo
O médico austríaco Franz Anton Mesmer acreditava ser possível aliviar sintomas clínicos e psicológicos passando imãs sobre o corpo de seus pacientes. “Mesmer acreditava que os fluidos do corpo eram magnetizados e que muitas doenças físicas e mentais eram causadas pelo desalinhamento desses fluidos. Era tudo picaretagem ou chamado efeito placebo. Mesmer foi expulso de vários países e cidades porque não conseguiu provar a eficiência do seu método. 
O suposto sucesso não dependia das técnicas usadas, mas no seu poder de persuasão. Após muitas críticas, a prática do mesmerismo caiu em desuso no início do século XX. 
Eletroconvulsoterapia (ECT) – outra técnica de tratamento
A eletroconvulsoterapia (ECT) é uma técnica que utiliza eletrochoques para induzir convulsões em pacientes portadores de algumas patologias psiquiátricas. Embora haja muita controvérsia no que diz respeito à sua aplicação, os resultados são eficazes e seguros.
Nos final dos anos 1930, quando começou a ser usado no tratamento de doenças psiquiátricas, havia pouco estudo e os métodos de utilização não eram bem definidos. Assim, o paciente sofria efeitos colaterais severos. Além disso, o choque é muito lembrado como o meio de tortura utilizado no Brasil e em outros países na década de 1960. O procedimento, quando segue os parâmetros definidos pela Associação Brasileira de Psiquiatria, é perfeitamente seguro. O risco se equipara ao de qualquer técnica cirúrgica com anestesia.
Eletroconvulsoterapia
Indicação: Depressão maior; Transtorno afetivo bipolar; Esquizofrenia não-crônica; Transtorno esquizoafetivo, Transtorno esquizofreniforme. Usada desde 1930 em 1952 primeiro medicamento – clorpromazina. Retomada em 1970 3 1980.
Sessões de ECT – 6 a 12.
É feita sob supervisão do anestesista e psiquiatra e consiste na aplicação de um estímulo elétrico, a partir de dois eletrodos colocados na parte frontal da cabeça, capaz de induzir a convulsão, que só é vista no aparelho de encefalograma. Durante todo o procedimento, que demora em média 30 minutos, o paciente é acompanhado por um médico anestesista e por um psiquiatra. 
 O eletrochoque induz dentro da circuitaria neuronal a mesma modificação que os antidepressivos promovem. Ao final de uma série de aplicações, o resultado químico do eletrochoque é similar ao dos antidepressivos.
Nos anos 1970 e 1980, a evidência de que grande parte das pessoas não respondia aos antidepressivos fez com que a eletroconvulsoterapia fosse retomada como opção de tratamento.