Malária: Aspectos Históricos e Biológicos

Prévia do material em texto

DIP UNIVERSIDADE DE VASSOURAS 
NAARA CRISTINA - MED106
PROFESSOR: VINICIUS MENEZES
Malária 
Doença endêmica muito prevalente e 
potencialmente fatal. 
ASPECTOS HISTÓRICOS 
• Importante causa de morte entre os 
primatas precursores do Homo sapiens. 
• Doença endêmica muito prevalente e 
potencialmente fatal. 
• Relatos de civilizações antigas já 
mencionavam febres mortais semelhantes 
à malária: o Nei Ching (2700 a.c.), 
manuscritos do século VI a.C. da 
antiga Mesopotâmia e vários filósofos 
gregos como Homero, Aristóteles, 
Platão, Sócrates e outros. 
• A doença passou a ser descrita como 
ária cattiva ou mal’aria (ar ruim) pelos 
italianos no século XIV. O termo 
Paludismo, cuja raiz significa pântano, 
foi criado pelos franceses. Mas ainda 
não se havia descoberto até então os 
microorganismos, achava-se que era 
um ar podre que saia do pântano. 
• A malária foi introduzida nas américas 
pelos colonizadores espanhóis e 
escravos africanos. 
• No Brasil: a ocupação desordenada da 
Amazônia foi um fator preponderante 
para o aumento do número de casos: 
teve ciclos aonde muito casos e morte 
por malária foram relatados Ciclo da 
borracha (1879-1912), construção da 
ferrovia Madeira- Mamoré, regime 
militar, agronegócio e etc. 
• Algumas drogas para malária veia de 
algumas plantas: Cinchona (Peru), 
DDT, artemisinina (Tu Youyou- prémio 
nobel). 
AGENTE ETIOLÓGICO 
• Reino: Protista 
• Sub-reino: Protozoa 
• Filo: Apicomplexa 
• Classe: Sporozoasida 
• Ordem: Haemosporidia 
• Família: Plasmodiidae 
• Gênero: Plasmodium 
Espécies de importância médica: 
• P. falciparum - principal agente etiológico 
de casos da malária na África, responsável 
pelos casos mais graves. 
• P. vivax - principal agente etilógico no 
Brasil. 
• P. malariae -- raros casos no Brasil. 
• P. ovale -- não está presente no Brasil. 
• P. knowlesi - presente nos macacos e 
causando malária na Ásia, recentemente. 
• P. simium - causa malária nos macacos 
em regiões de mata atlântica. 
Esporozoitas: são as formas infectantes 
que vai ser transmitidas no inseto vetor 
para os seres humanos, e vão invadir os 
eritrócitos. 
Merozoita: Ele é o produto da reprodução 
dos esporozoítos no fígado humano. 
Esses merozoítos que vão atacar as 
hemácias e se reproduzirão, provocando a 
lise do glóbulo vermelho caracterizando os 
intervalos de febre e calafrio típicos da 
malária. 
Trofozoita: intracelulares, nas hemâcias 
mas pode atingir os hepatócitos. 
1
DIP UNIVERSIDADE DE VASSOURAS 
NAARA CRISTINA - MED106
PROFESSOR: VINICIUS MENEZES
Esquizontes: células multinucleadas cheias 
de merozoitas. 
Microgameta masculino e macrogameta 
feminino: sãs as formas sexuadas que vão 
formar os zigotos (oocineto, oocistos). 
VETOR DA MALÁRIA 
• O principal vetor no Brasil é o Anopheles 
Darlingi -- Também é conhecido como 
“Mosquito Prego” 
• O principal vetor no mundo é o Anopheles 
gambie. 
Ordem Diptera, familia Culicidae , Gênero 
Anopheles. 
Espécies: A. darlingi, A. albitarsis, A.aquasalis, 
A.cruzi, A.bellator, A. gambiae (principal 
vetor na África). 
❖ Cria-se em grandes coleções de água: 
represas, lagos, lagoas e remansos de 
grandes rios, com sombra e Criadouros 
temporários-pós chuva. 
❖ Endofílico (vivem dentro das casas) e 
antropofílico (as fêmeas se alimentam de 
sangue de humanos) 
❖ Hábito crepuscular (o horário de maior 
transmissão é no amanhecer e no 
anoitecer). 
CICLO BIOLÓGICO 
Fase de esquizogonia exoeritrocitica 
(fígado): 
• O mosquito ao picar uma pessoa, ele 
secreta de sua glândula salivar os 
esporozoitos. 
• Na saliva do mosquito temos a 
presença de anticoagulantes. 
• Os esporozoítos rapidamente chegam 
aos hepatócitos e sofrem maturação, se 
transformando em trofozoítos e posteriormente 
por divisão binária simples, se transforma 
em esquizonte (célula multinuclear). 
• O esquizonte se rompe liberando vários 
merozoítos na corrente sanguínea. 
Fase esquizogonia eritrocítica (no sangue): 
• Os merozoítos invadem as hemácias, 
vão sofrer maturação se transformando 
em trofozoito (formas que parecem um 
anel). 
• Os trofozoitos formam os esquizontes, 
os quais se rompem liberando novos 
merozoítos na corrente sanguínea, 
formando novos heritrócitos (?) e assim 
prossegue o ciclo biológico do plasmódio. 
• Parte dos merozoítos que foram liberados 
na correte sanguínea vão se diferenciar 
em macro e micro gametócito. 
• O mosquito ao ingerir o sangue da 
pessoa infectada, vai ingerir o macro e 
micro gametócito prosseguindo o ciclo 
dentro do mosquito. 
No caso de plasmodium vivax e ovale, no 
ciclo Exoeritrocitico (fígado), parte desses 
trofozoítos vão se diferenciar em uma forma 
denominada hipnozoíto (formas parasitárias 
latentes, ou seja, ficam dentro do fígado por 
volta de 28 dias e após isso, se ativam 
dando prosseguimento ao ciclo. Devido a 
isso, o paciente apresenta uma recaída da 
doença). O tratamento padrão e adequado, 
2
DIP UNIVERSIDADE DE VASSOURAS 
NAARA CRISTINA - MED106
PROFESSOR: VINICIUS MENEZES
destrói os hipnozoítos, mas se o paciente 
não seguir adequadamente o tratamento, tal 
situação pode ocorrer. 
Nos mosquitos, os micro e macro gametócitos 
irão dar origem aos gametas, os quais irão 
gerar o oocineto (ovo móvel), este chegará 
até o intestino do mosquito, dando origem 
ao oocisto. Dentro dos oocistos teremos a 
formação dos esporozoítos que chegaram 
até a glândula salivar do mosquito. A partir 
do momento que o mosquito fizer a 
hematofagia ele irá inocular no hospedeiro 
os esporozoítos, infectando a pessoa. 
EPIDEMIOLOGIA 
Em 2018: 228 milhões de casos no mundo 
(93% na África subsaariana) e 405 mil 
mortes. (67% em crianças 
menores de 5 anos de idade). 
Desde 2010: Incidência e mortalidade vem 
diminuindo no mundo. 
No Brasil: 99% na região da Amazônia 
Legal (Acre, Amapá, Amazonas, Pará, 
Rondônia, Roraima, Norte do Mato Grosso, 
Tocantins e Oeste do Maranhão). 
Região extra-amazônica – maioria dos 
casos autóctones (adquiridos fora da região 
da Amazônia legal): Espírito Santo, Minas 
Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia e 
Paraná. 
• A malária permanece em um ciclo 
silvestre, nessa região de mata atlântica 
com várias espécies de macacos. 
• Os criadores são as bromélias. 
• O ser humano ao entrar na mata pode 
se infectar acidentalmente. 
IMUNOPATOGÊNESE 
O hospedeiro: 
Susceptibilidade: Todas as pessoas. 
Mais vulneráveis: indivíduos sem imunidade 
contra a malária, como crianças, os 
não expostos e etc. 
Resistência: Ausência do antígeno Duffy 
(África ocidental), pessoas heterozigotas 
para anemia falciforme (protegidas para 
formas graves), Talassemia e deficiência 
de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD): 
fatores protetores. 
Imunidade: 
• Resposta humoral pouco efetiva. 
• Não se faz diagnóstico de malária por 
sorologia (pesquisa de anticorpos), 
devido ao fato de os anticorpos serem 
pouco efetivos. 
• O que se sabe é que a destruição das 
hemácias, liberação de glicolipidíos e 
produto dos parasitas mortos na 
corrente sanguínea irá produzir uma 
resposta inflamatória -- produção de 
citocinas (IL1 e TNF e outras) pelos 
macrófagos - Paroxismo, que são os 
períodos de febre da malária. 
Maior virulência do Plasmodium falciparum: 
• Maior capacidade de produzir 
hiperparasitemia: menor duração do 
ciclo tecidual (A fase pré-eritrocítica 
ocorre de forma mais rápida), produção 
de maior número de merozoítas em 
cada ciclo e capacidade de invadir 
hemácias de qualquer idade. 
• Obstrução microvascular: 
• Citoaderência : desenvolvimento 
de protuberâncias (Knobs) na 
superfície dos eritrócitos infectados 
que ajudam na aderência das 
células no endotélio vascular. 
(PfEMP1- Proteína 1 da membrana 
do eritrócito de P. falciparum) -- 
Obstrui os vasos sanguíneos, 
principalmente, pequenos capilares. 
3
DIP UNIVERSIDADE DE VASSOURAS 
NAARA CRISTINA - MED106
PROFESSOR: VINICIUS MENEZES
• Formação de rosetas: aderência 
dos eritrócitos infectados com os 
não infectados. 
MALÁRIA POR P.vivax E P. ovale 
Período de incubação: 13 a 17 dias 
Paroxismo: febre alta INTERMITENTE, 
precedida de calafrios. Outros sintomas: 
cefaleia, náusea, vômitos, hiporexia, 
mialgia e artralgia, esplenomegalia e 
icterícia - malária de febre terçã benigna. 
Complicações: 
• Anemia grave (principalmente gestantes 
e crianças) - A serie vermelha está 
muito diminuída na Malária, pois ela 
destrói os eritrócitos. 
• Hemorragia por plaquetopenia (rara). 
• Ruptura esplênica (complicação rara e 
tardia). 
• Malária cerebral, edema pulmonar e 
óbitos são raros. 
Recaída: É o reinicio das manifestações 
clínicas devido a sobrevivência após o 
tratamento de formas exoeritrocitárias 
(hipnozoítas no fígado). Geralmente após 
28 dias do início do tratamento. 
MALÁRIA POR P. falciparum 
Antigamente era conhecida como febre 
terça maligna. 
Período de incubação: 8 a 12 dias. 
Paroxismo: Menos delimitado e marcado 
do que na infecção pelo P. vivax e pode ter 
uma duração maior (até 24h). A esplenomegalia 
e a icterícia são mais comuns. 
Recrudescência: reinício da infecção por 
persistência de formas eritrocíticas. (Até 
28 dias após o início do tratamento) -- 
Fenômeno de falha terapêutica. 
MALÁRIA GRAVE 
• Malária cerebral: irritabilidade, confusão, 
torpor, convulsão e coma. 
• Anemia grave (Hemoglobina < 7 g/dl 
ou Hematócrito, 20%). 
• Insuficiência Renal Aguda: oligúria e 
anúria. Aumento de creatinina e ureia. 
(Creatinina > 3,0 mg/dl). 
• Edema agudo de pulmão e SARA: 
angustia respiratória, estertores bolhosos. 
• Hipoglicemia (< 40mg/dl). 
• Malária álgida: colapso vascular e 
choque. 
• Coagulopatia e trombocitopenia: 
hemorragias, CIVD. 
• Hiperparasitemia: > 250.000/mm3, 
presença de esquizonte. 
• Comprometimento hepático: icterícia 
intensa (>3 mg/dl). 
• Disfunções metabólicas: acidose lática, 
hipoglicemia. 
FISIOPATOGENIA DA MALÁRIA GRAVE 
Malária cerebral: 
• Sequestro eritrocitário e lentidão do 
fluxo sanguíneo cerebral por hiperlactatemia. 
• Produção de óxido nítrico. 
Anemia: destruição dos eritrócitos e 
diminuição de sua produção. 
Disfunção renal: 
• necrose tubular aguda provocada pela 
vasoconstrição e obstrução vascular. 
• P. malariae pode causar síndrome 
nefrótica por depósito de imunocomplexo. 
Síndrome da insuficiência respiratória: 
• obstrução vascular, hipóxia, acidose 
láctica. 
4
DIP UNIVERSIDADE DE VASSOURAS 
NAARA CRISTINA - MED106
PROFESSOR: VINICIUS MENEZES
• Edema agudo por aumento da permeabilidade 
dos capilares pulmonares. 
Hipoglicemia: 
• esgotamento do glicogênio hepático 
devido à hiporexia. 
• aumento da demanda periférica de 
glicose e redução da produção hepática. 
Disfunção hepática: 
• Icterícia por hemólise, colestase e 
destruição de hepatócitos. 
• Sequestro eritrocitário contribuindo 
para falha na glicogênese. 
Disfunção esplênica: Depuração das 
hemácias infectadas. 
Coagulopatia e trombocitopenia: 
• Cascata de coagulação acelerada com 
consumo de fibrinogênio e protrombina 
III. 
• Plaquetopenia pela depuração esplênica 
e produção de anticorpos antiplaquetários. 
Alterações hidroeletrolíticas e metabólicas: 
acidose láctica 
MALÁRIA POR P. malarie 
• Febre quartã 
• Período de incubação: 18 a 30 dias 
• Paroxismo: é tipicamente moderado. 
• Complicações: síndrome nefrótica por 
deposição de imunocomplexo e 
recrudescencia. 
MALÁRIA 
Malária e gravidez: maior letalidade, 
anemia, hipoglicemia, edema agudo de 
pulmão, feto com baixo peso ao nascer 
Malária e HIV: maior incidência de malária 
grave, anemia, densidade parasitária 
Infecção assintomática: Áreas endêmicas 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Doenças febris aguda e doença febris 
hemorrágicas: Influenza e outras viroses 
respiratórias, leptospirose, febre amarela, 
hepatites infecciosas agudas, febre maculosa, 
calazar, esquistosomose aguda, doença de 
chagas agudo, febre tifoide, Oropouche, 
chikungunia, mayaro, hantavírus, infecções 
urinárias, tuberculose miliar, endocardite, 
sepse, Babesiose. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Gota espessa (Padrão-ouro): 
• Coloração por Giensa, wright 
• É possível visualizar o parasita na 
microscopia óptica. 
• Altamente sensível: 20 a 30 x mais 
sensível que a distensão sanguínea 
• Consegue caracterizar a espécie 
circulante, o estágio evolutivo e 
densidade parasitária 
• Consegue detectar concentrações 
baixas como 5 a 10 parasitas/mm3 . 
• Baixo custo 
Distensão sanguínea: 
5
DIP UNIVERSIDADE DE VASSOURAS 
NAARA CRISTINA - MED106
PROFESSOR: VINICIUS MENEZES
Morfologia do parasita e da hemácias 
preservadas. 
PCR 
• Alta sensibilidade e especificidade 
• Importante na detecção de portadores 
assintomáticos 
• Alto custo 
Testes rápidos para detecção de antígenos 
de Plasmodium: 
• Optimal®, paraSight®: l imiar de 
detecção de 40 a 60 parasitas/mm3 
TRATAMENTO DA MALÁRIA VIVAX 
Objetivos: 
• Interrupção da esquizogonia sanguínea. 
• Destruição de formas latentes do parasita: 
hipnozoítas. 
• Interrupção da transmissão. Uso de 
drogas gametocidas 
O tratamento da Malária Vivax no adulto é 
feita com Cloroquina (150 mg) por 3 dias e 
Primaquina (15 mg) durante 7 dias. 
A cloroquina irá atuar interrompendo a 
esquizogonia sanguínea, ou seja, irá matar 
os trofozoitos, esquizontes. 
A primaquina é direcionada para matar os 
gametócitos e hipinozoítos. 
Gestantes, puérperas até um mês de 
lactação e crianças menores de 6 meses 
não podem usar a primaquina — Devido a 
problemas com hemólise. 
O tratamento para as gravidas é cloroquina 
durante 3 dias e posteriormente, cloroquina 
semanal até 1 mês de aleitamento, afim de 
se evitar as recaídas, pois como ela não pode 
utilizar primaquina, pode estar presentes em 
seu organismo os hipinozoítos. 
Caso o paciente volte a apresentar malária 
por P. vivax do Dia 5 (D4) ao Dia 60, após 
início de tratamento, pode ter havido falha 
tanto da cloroquina quanto da primaquina, ou 
de ambos. Nesses casos, o ideal é utilizar um 
novo esquema que seja mais eficaz. 
O tratamento recomendado 
• é o uso de artemeter/lumefantrina ou 
artesunato/ mefloquina durante três 
dias (opção em caso de falha da 
cloroquina), 
• Primaquina (0,5 mg/kg/dia) por 14 dias, 
esquema com maior eficácia na ação 
antihipnozoítos. 
TRATAMENTO DA MALÁRIA P. MALARIE 
Cloroquina por 3 dias, sem o uso de 
primaquina pois não tem hipinozoítos. 
6
DIP UNIVERSIDADE DE VASSOURAS 
NAARA CRISTINA - MED106
PROFESSOR: VINICIUS MENEZES
TRATAMENTO DA MALÁRIA P. 
FALCIPARUM 
O tratamento deve incluir 
• artemerter/lumefantrina ou artesunato/
mefloquina durante 3 dias, que são 
drogas esquizonticidas sanguíneas 
eficazes para todas as espécies. 
• associando-as à primaquina 2 comprimidos 
no primeiro dia para se eliminar os 
gametócitos. 
Os gametócitos apresentam apenas uma 
questão epidemiológica, eles não causam 
manifestações clínicas, ele está associado 
a perpetuação do ciclo epidemiológico. 
 
TRATAMENTO DA MALÁRIA MISTA POR P. 
FACIPARUM E P. VIVAX (OU P. OVALE) 
O tratamento deve incluir artemerter/
lumefantrina ou artesunato/mefloquina, 
que são drogas esquizonticidas sanguíneas 
eficazes para todas as espécies, associando-
as à primaquina por sete dias (para o 
tratamento radical de P. vivax). 
No caso de falha de tratamento após o 
uso de artemeter/lumefantrina em até 28 
dias após o início do tratamento, recomenda-
se o uso do esquema terapêutico com 
artesunato/mefloquina. Em caso de falha 
de tratamento após o uso de artesunato/
mefloquina em até 42 dias após o início do 
tratamento, recomenda-se o uso do esquema 
terapêutico com artemeter/lumefantrina 
TRATAMENTO DA MALÁRIA GRAVE 
• Artesunato como primeira opção 
• Artemether como segunda opção 
• Clindamicina 
TRATAMENTO: EFEITOS COLATERAIS 
• Cloroquina: prurido (mais comum), 
intolerância gástrica, arritmia cardíaca 
e diplopia. 
• Primaquina: hemólise em pessoas 
com deficiência de G6PD. 
• Artemisinina e derivados: cefaleia, 
náusea, vômito, dor abdominal, diarreia. 
• Quninino:zumbido, perda transitória 
da audição e turvação visual (cinchonismo). 
Ainda: náusea, vômito, bradicardia, 
asma, hipoglicemia, plaquetopenia, 
hemólise (febre hemoglobinúrica). 
7
DIP UNIVERSIDADE DE VASSOURAS 
NAARA CRISTINA - MED106
PROFESSOR: VINICIUS MENEZES
• Mefloquina: tontura, náusea, vômito, 
diarreia, surtos psicóticos, alucinações, 
convulsão. 
SEGUIMENTO DO TRATAMENTO PARA O 
CONTROLE DE CURA 
Realizar lâmina de verificação de cura 
(gota espessa), nos seguintes períodos: 
P. falciparum: em 3, 7, 14, 21, 28 e 42 
dias após o início do tratamento. 
P. vivax: 3,7,14,21,28, 42 e 63 dias após o 
início do tratamento. 
PROFILAXIA E CONTROLE 
• Controle vetorial. 
• Mosquiteiros impregnados com piretróides. 
• Construção de casas que ofereçam a 
possibilidade de menor contato com o 
mosquito vetor. 
Proteção para viajantes: Uso de roupas 
adequadas, uso de repelentes, permetrina. 
Quimioprofilaxia: não recomendada pelo 
Ministério da Saúde do Brasil, para 
viagens em território nacional. Considerar 
para viajantes com destino para locais 
com transmissão de P. falciparum, por 
período maior que o tempo de incubação 
da doença e inferior a 6 meses, quando o 
acesso ao diagnóstico e tratamento 
esteja a mais de 24h. 
Drogas utilizadas: Cloroquina (não 
indicada para P. falciparum), doxiciclina, 
mefloquina, atovaquone/ proguanil. 
8