ISTs e vulvovaginites

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Flora vaginal normal 
O microbioma vaginal é, na grande maioria das vezes, dominado por 
uma ou duas espécies de Lactobacillus, sendo os mais frequentes 
Lactobacillus inner, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri ou 
Lactobacillus jensenii. Ate o momento, a espécie de Lactobacillus 
identificada com maior frequência tem sido a inners, seguida pelas 
espécies cripatus, gasseri e jensenii. Mas, em algumas mulheres 
assintomáticas e saudáveis, o predomínio no meio vaginal não é dos 
Lactobacillus, mas sim de outras bactérias, como Prevotella, 
Gardnerella, Atopobium e Megasphaera. 
ACIDO LACTICO E PH VAGINAL → Uma importante influencia na 
composição microbiana da vagina é o pH, que é dependente do estado 
hormonal da mulher. O estrogênio estimula o deposito de glicogênio 
nas células epiteliais vaginais, que depois é degradado em glicose e 
acido lático, por ação dos Lactobacillus. Isso gera um pH vaginal igual 
ou menor a 4,5 na maioria das mulheres assintomáticas na idade 
reprodutiva, com ciclos menstruais normais. 
Os Lactobacillus tem vantagem seletiva e constituem a espécie 
microbiana mais frequente sob essas condições fisiológicas acidas. Se 
estima que existam 108 – 109 Lactobacillus na vagina de mulheres 
saudáveis. em uma minoria de mulheres que não possuem 
Lactobacillus, outras bactérias (como Atopobium, Megasphaera, 
Leptotrichia) podem estar presentes e produzem acido lático. 
Estudos mais recentes mostraram que a população de ácidos lático 
vaginal não depende apenas da ação de microrganismos. A segunda 
fonte produtora de acido lático são as células da mucosa vaginal de 
mulheres em idade reprodutiva, por meio de seu metabolismo, 
particularmente nas células da camada intermediaria. 
O acido lático é difundido para fora das células e acumulado no lumen 
vaginal. Essa produção é estrogênio-dependente e explica, ao lado da 
diminuição da população de Lactobacillus, a elevação do pH em 
mulheres na pós-menopausa que não estejam recebendo terapia 
hormonal. 
A produção de acido lático, peroxido de hidrogênio, bacteriocinas e 
outras substancias microbicidas pelos Lactobacillus inive o crescimento 
de patógenos e outros microrganismos oportunistas. 
Estudos recentes tem sugerido que o acido lático é componente ativo 
da defesa imune inata no trato genital, promovendo ativação de 
linfócitos auxiliares da linhagem TH17, que atua contra microrganismos 
extracelulares. 
Outro aspecto importante a ser considerado é a presença de biofilmes 
no trato genital. Biofilmes são agregados de bactérias formados por 
colônias de microrganismos que aderem entre si e recobrem uma 
superfície solida ou recobrem as suas próprias colônias. Os biofilmes já 
foram identificados nas superfícies das células vaginais, tem sido mais 
estudados em mulheres com vaginose bacteriana e, provavelmente, se 
associam aos episódios de recorrências. É provável que os Lactobacillus 
constituintes da flora fisiológica também possam ter a capacidade de 
produzir biofilmes, que os recobririam e manteriam sua estabilidade no 
meio vaginal. 
Importante ressaltar que a flora vaginal sofre variações em sua 
composição na dependência de fatores endógenos ou exógenos. As 
diferentes fases do ciclo menstrual, gestação, uso de contraceptivos, 
frequência de intercurso sexual, uso de duchas ou produtos 
desodorantes, antibióticos ou outras medicações com propriedades 
imunossupressivas podem alterar as condições endovaginais, 
aumentando ou diminuindo as vantagens seletivas para 
microrganismos específicos. 
Vaginose bacteriana 
É o desequilíbrio da flora vaginal caracterizado pela substituição da 
flora microbiana saudável por microbiota variável, composta por 
mistura de bactérias anaeróbias e facultativas. 
As espécies microbianas mais frequentes são Gardnerella, Atopobium, 
Prevotella, Megasphaera, Leptotrichia, Sneatia, Bifidobacterium, 
Dialister, Clostridium e Mycoplasmas. 
Etiologia → A VB é a mais frequente afecção do trato genital inferior 
feminino, estando relacionada à ampla variedade de distúrbios do trato 
reprodutivo, tem prevalência três vezes mais elevada em mulheres 
inférteis do que em férteis e é associada a duas vezes o risco de aborto 
após fertilização in vitro. 
É relatada associação de VB com infecção pelo HPV e lesões 
intraepiteliais cervicais, aumento nas taxas de infecções pós-cirurgias 
ginecológicas e aumento em ate seis vezes na taxa de aquisição do HIV. 
Pode facilitar a transmissão/aquisição de outros agentes de 
transmissão sexual como C. trachomatis e N. gonorrhoeae. 
Estudos mostraram associação dela com salpingite e infertilidade de 
causa tubaria. Quando presente, principalmente no inicio da gestação, 
tem sido associada a aumento no risco de parto prematuro, aborto 
espontâneo, baixo peso ao nascer, aumento na morbidade neonatal e 
altas taxas de endometrite pós-parto. 
É importante enfatizar que associação não significa causalidade, ou 
seja, não significa que a presença de VC sempre estará associada a 
eventos adversos. 
Prevalência → é uma afecção extremamente prevalente. Estimativas 
mundiais de prevalência variam de 10-30%. No brasil, dependendo da 
população estudada, a afecção é responsável por ate 40% dos casos de 
queixas vaginais. 
Fatores de risco → raça negra, uso de duchas vaginais, tabagismo, 
mesntruação, estresse crônico e comportamentos sexuais, como 
elevado numero de parceiros masculinos, sexo vaginal desprotegido, 
sexo anal receptivo antes do sexo vaginal e sexo com parceiro não 
circuncisado. Mulheres que fazem sexo com mulheres tem alta 
prevalência de VB (25-52%). 
Quadro clinico → corrimento de intensidade variável, acompanhado 
de odor vaginal fétido (“odor de peixe” ou amoniacal). As vezes a 
paciente refere apenas o odor, o corrimento estando ausente. O odor 
fétido piora com o sexo desprotegido e durante a menstruação, por 
causa da volatização de aminas aromáticas (putrescina, cadeverina, 
dimetilamina) causadas pelo metabolismo das bactérias anaeróbias 
pela alcalinidade do sêmen ou do sangue menstrual. 
Exame ginecológico → conteúdo vaginal se apresenta homogêneo, em 
quantidade variável (escassa, mas pode ser moderada ou abundante) e 
com coloração esbranquiçada, branco-acinzentada ou amarelada. 
A VB isolada não é causa de disúria ou dispareunia, porque não é 
acompanhada de processo inflamatório. Mas, quando se apresenta 
associada a outras afecções vaginais como candidíase, os sintomas 
podem ser mais variados, por exemplo, queixa de prurido. 
Diagnostico → são usados alguns critérios, como os de Amsel e os de 
Nugent. Os critérios de Amsel precisam de três dos quatro itens: 
corrimento vaginal branco-acinzentado homogêneo aderente as 
paredes vaginais, medida do pH vaginal maior que 4,5, teste das 
aminas (whiff teste) positivo, ou seja, desprendimento de odor fétido 
depois da adição de KOH 10% a uma gota de conteúdo vaginal, 
presença de “células-chaves” (“clue cells”), que são células epiteliais 
recobertas por cocobacilos gram variáveis na bacterioscopia. 
O escore de nugent se baseia em elementos avaliados na 
bacterioscopia com coloração pelo método de Gram, particularmente 
os morfotipos de Lactobacillus, de Gardnerella vaginalis e de 
Mobiluncus. O resultado da avaliação é traduzido em escores: escore 
de 0 a 3 – padrão normal, escore de 4 a 6 – flora vaginal intermediaria, 
escore de 7 a 10 – vaginose bacteriana. 
Outros testes são o AFFIRM VP III que é um teste de hibridização para 
altas concentrações de Gardnerella vaginalis e o OSOM BV Blue test 
que detecta a enzima sialidase ativada presente no fluido vaginal de 
mulheres com VB, ambos são uteris e tem boa efetividade quando 
comparados ao Gram. PCR tem sido utilizada para detecção de 
microrganismos associados à VB apenas para pesquisas. 
 
Tratamento → de acordo com o Center for Disease Control (CDC) 
• Metronidazol 500 mg por via oral duas vezesao dia durante 
sete dias OU Metronidazol gel 0,75% – 5g (um aplicador) 
intravaginal ao deitar durante cinco dias OU Clindamicina 
creme 2% – 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar durante 
sete dias. 
Os efeitos colaterais dos imidazólicos podem incluir náuseas, vômitos, 
cefaleia, insônia, tontura, boca seca e gosto metálico. Recomendar 
abstinência de álcool durante 24 horas após o tratamento com 
nitroimidazólicos (efeito dissulfiram) e abstenção de atividade sexual 
ou o uso de preservativos correta e consistentemente durante o 
tratamento. Lembrar que a clindamicina tem base oleosa e pode 
enfraquecer preservativos e diafragmas até cinco dias após o uso. 
Ainda, de acordo com o CDC, não se recomenda o uso de duchas para 
aliviar os sintomas. 
Alternativos → Tinidazol 2g por via oral duas vezes ao dia durante dois 
dias OU Tinidazol 1g via oral uma vez ao dia durante cinco dias OU 
Clindamicina 300 mg por via oral a cada 12 horas durante sete dias. 
Até o momento, não existem recomendações para o tratamento do(s) 
parceiro(s) sexual(is) para melhorar o índice de cura ou prevenção das 
recorrências da VB. 
Recidivas ocorrem em mais de 30% dos casos, aproximadamente três 
meses após o término do tratamento. Uma possibilidade é a utilização 
de outro regime terapêutico; outra alternativa é o uso do mesmo 
regime assim que o episódio recorrente se instale. Diante de múltiplas 
recorrências, pode-se utilizar o metronidazol por via oral, na dosagem 
de 500 mg duas vezes ao dia, durante 10 a 14 dias. Se não for efetivo, 
utilizar metronidazol gel intravaginal duas vezes por semana, durante 
quatro a seis meses. Mas, após o término da terapia, podem surgir 
novos episódios recorrentes Existem relatos de melhora com o uso de 
tinidazol 2g por via oral em dose única seguida da aplicação de óvulos 
vaginais de ácido bórico e terapia supressiva com metronidazol gel. 
Candidíase vulvovaginal 
No trato genital feminino, a Candida pode ser encontrada em 20% das 
mulheres saudáveis assintomáticas. Mas, estima-se que 75% das 
mulheres em idade reprodutiva apresentarão pelo menos um episódio 
de vulvovaginite por Candida durante suas vidas; 50% apresentarão 
dois ou mais episódios e 5% terão episódios recorrentes, ou seja, 
quatro ou mais episódios por ano, confirmados clínica e 
laboratorialmente. A candidíase vulvovaginal é extremamente 
importante pelos sintomas, que podem ser muito desagradáveis, por 
facilitar a aquisição/transmissão de ouras infecções sexualmente 
transmissíveis (ISTs), inclusive o HIV, por comprometer a sexualidade e 
outros aspectos da vida da mulher, afetando negativamente a 
qualidade de vida. 
Prevalencia → Candida albicans é a espécie mais prevalente, 
responsável por 85% a 95% dos casos; Candida glabrata e Candida 
tropicalis estão associadas a 5% a 10% dos casos; outras espécies como 
Candida krusei, Candida parapsilosis e Candida guilliermondii são 
raramente identificadas. Isso ocorre porque apenas a espécie albicans 
apresenta a capacidade de dimorfismo, ou seja, de alterar sua forma 
habitual para a forma de micélio, mais invasiva. 
Etiologia → A colonização vaginal por fungos parece ser hormônio-
dependente, já que é rara na infância e pós-menopausa e frequente na 
idade reprodutiva ou em mulheres em uso de terapia hormonal. 
Condições que alterem a concentração hormonal como gravidez e uso 
de contraceptivos de alta dosagem facilitam a proliferação dos fungos. 
A ingestão de antibióticos atua no mesmo sentido, provavelmente por 
alterar a flora protetora lactobaciliar. 
Quando o sistema imune não consegue inibir a proliferação dos fungos, 
ocorre a passagem do estado saprófita para o patogênico, com 
consequente aparecimento de sinais e sintomas. É importante lembrar 
que a concentração de fungos associada aos sintomas é diferente para 
cada mulher, já que existem diferenças individuais de resposta imune. 
Assim, baixa concentração pode levar ao aparecimento de sintomas em 
uma mulher, enquanto outra, mesmo tendo concentração elevada dos 
microrganismos, pode permanecer assintomática. 
Tais diferenças individuais têm sido melhor compreendidas devido a 
recentes estudos na atuação da imunidade local. Um dos componentes 
do sistema imune é a proteína “lectina ligadora de manose”, presente 
nos fluidos corporais e na secreção vaginal, possuindo a capacidade de 
reconhecer e ligar-se ao polissacarídeo manose que está presente na 
superfície dos microrganismos. Tal ligação desencadeia a cascata do 
sistema complemento, levando à lise celular e à fagocitose. Ou seja, a 
lectina ligadora de manose representa importante componente imune 
no combate às infecções fúngicas. Mas, um polimorfismo no gene que 
determina a secreção dela resulta em menor secreção e consequente 
diminuição nas concentrações dessa proteína; mulheres que possuem 
tal polimorfismo apresentam com maior frequência episódios de 
candidíase vulvovaginal recorrente. 
Quadro clinico → caracteriza-se por prurido, de intensidade variável, 
acompanhado por corrimento esbranquiçado (fluido ou com aspecto 
de “leite talhado”); dependendo da intensidade do processo 
inflamatório, pode haver queixa de desconforto, dor, disúria e 
dispareunia. 
Exame ginecológico → é frequente observar hiperemia vulvar, edema 
e fissuras. O exame especular mostra hiperemia da mucosa vaginal e 
conteúdo vaginal esbranquiçado, em quantidade escassa, moderada ou 
abundante, de aspecto espesso ou flocular, aderido ou não às paredes 
vaginais. O pH vaginal encontra-se geralmente abaixo de 4,5. O teste 
das aminas (whiff test) é negativo na candidíase. 
Classificação → complicada e não complicada. É considerada “não 
complicada” a candidíase que se apresenta em episódios esporádicos 
ou infrequentes, de intensidade leve ou moderada, cujo agente 
etiológico é a Candida albicans e ocorre em mulheres não 
imunocomprometidas. O termo “candidíase complicada” refere-se à 
candidíase recorrente ou severa ou por espécies não albicans ou em 
mulheres com diabetes, condições que comprometam o sistema imune 
(por exemplo, infecção por HIV), debilitadas ou recebendo 
imunossupressores. A candidíase complicada ocorre em 
aproximadamente 10% a 20% das mulheres. 
Sintomas alérgicos podem manifestar-se no trato genital por prurido e 
corrimento, sendo facilmente confundíveis com a candidíase. Outra 
entidade que pode manifestar-se da mesma maneira e com 
exacerbação no período pré-menstrual é a vaginose citolítica. 
Entretanto, em ambas as situações, a pesquisa de fungos será negativa. 
Outras condições que podem ser erroneamente confundidas com 
candidíase são líquen escleroso e outras dermatoses vulvares. 
Diagnostico → deve sempre ser confirmado pela presença de fungos, 
que pode ser realizada por meio de: exame a fresco, colocando-se em 
lâmina de vidro uma gota de conteúdo vaginal e uma gota de soro 
fisiológico ou hidróxido de potássio a 10% e observando ao 
microscópio a presença de hifas e/ou esporos; bacterioscopia com 
coloração pelo método de Gram e cultura em meios específicos, o que 
permite a identificação do fungo, sua espécie e eventual realização do 
antifungigrama, recomendável nos casos recorrentes. O exame a fresco 
possui sensibilidade em torno de 50% a 60%, dependendo da 
experiência do profissional. 
Nos casos esporádicos, a positividade do exame a fresco dispensa a 
continuidade na investigação. Entretanto, se tal exame for negativo e 
houver sintomas, está indicada a continuação do processo diagnóstico, 
com a bacterioscopia pelo Gram e cultura, particularmente nos casos 
recorrentes. 
Tratamento e prevenção de novos episódios → é importante a 
eliminação ou pelo menos o controle de fatores predisponentes como 
diabetes melitus descompensada, estados de imunossupressão, 
tabagismo, distúrbios alimentares com excesso de ingestão de hidratos 
de carbono, hábitos de higiene ou vestuário inadequados, estresseexcessivo e outros fatores. 
Para tratamento da “candidíase não complicada”, podem ser utilizados 
antifúngicos por via vaginal, na forma de cremes, óvulos ou 
comprimidos. Entre os derivados imidazólicos estão: fenticonazol (sob 
a forma de creme na concentração de 0,02 mg/g, um aplicador vaginal 
ao deitar durante sete dias ou óvulo com 600 mg dose única), 
clotrimazol (creme 10 mg/g por sete dias ou comprimido vaginal de 
500 mg em dose única), miconazole (creme 20 mg/g por 14 dias), 
econazol (creme 10 mg/g por 14 dias), butaconazol (20 mg/g em dose 
única), terconazol (8 mg/g por cinco dias), tioconazol (20 mg/g por sete 
dias, óvulo 300 mg em dose única). Dentro os poliênicos, nistatina 
(creme 25.000 UI/g por 14 dias). De maneira geral, o tratamento tópico 
não apresenta efeitos colaterais, exceto para mulheres alérgicas ao 
veículo (geralmente propilenoglicol). Deve-se lembrar de que a base 
oleosa de cremes e óvulos pode enfraquecer preservativos. 
As drogas para uso sistêmico são fluconazol (comprimido de 150 mg 
em dose única), cetoconazol (comprimidos de 200 mg, na posologia de 
dois comprimidos por dia durante cinco dias consecutivos) e 
itraconazol (cápsulas de 100 mg uma pela manhã e outra à noite, por 
um dia). Como efeitos colaterais, podem ocorrer náusea, dor 
abdominal e cefaleia. 
Para os episódios de candidíase “não complicada”, os tratamentos em 
dose única ou de curta duração (um a três dias) costumam ser eficazes. 
Recentemente, foram observados raros casos de resistência aos 
azólicos, particularmente nos casos recorrentes. 
O tratamento do parceiro sexual não é recomendado nos episódios 
simples. Nos raros casos em que ocorre balanite (inflamação da glande 
peniana com prurido ou irritação), pode haver benefício no uso de 
antifúngicos tópicos para alívio sintomático. 
O tratamento da “candidíase complicada” requer a confirmação 
diagnóstica para a identificação de eventuais cepas não albicans. Na 
candidíase recorrente (quatro ou mais episódios ao ano confirmados 
laboratorialmente), a maioria das mulheres não apresenta os clássicos 
fatores predisponentes, mas sim alterações específicas na imunidade 
local. 
Os episódios isolados de maneira geral respondem aos esquemas de 
tratamento anteriormente mencionados; mas, na tentativa de obter 
melhor remissão da população de fungos, alguns especialistas 
recomendam tratamento prolongado dos episódios agudos. Assim, 
podem ser utilizados agentes tópicos por período de 7 a 14 dias ou 
antifúngico por via oral (fluconazol 150 mg) em um total de três doses, 
com intervalos de três dias. Após a remissão dos episódios agudos, 
recomendam-se esquemas de supressão utilizando um comprimido de 
fluconazol (150 mg) uma vez por semana, durante seis meses. Outra 
alternativa são os tratamentos por via local, de maneira intermitente. 
Após o término do tratamento supressivo, 50% das mulheres 
permanecem livres dos episódios recorrentes. 
Para os casos em que a vulvovaginite por fungos se manifesta por 
sintomas severos como eritema extenso, edema, escoriações e fissuras, 
recomendam-se cursos prolongados de terapia, podendo ser utilizados 
medicamentos por via local no período de 7 a 14 dias ou fluconazol 
(150 mg) em duas doses com intervalo de 72 horas. 
Com relação ao tratamento das espécies não albicans, não existem 
recomendações terapêuticas comprovadamente eficazes. Alguns 
autores recomendam o tratamento prolongado (7 a 14 dias) com 
outros medicamentos que não fluconazol; outros recomendam a 
utilização de óvulos vaginais manipulados contendo 600 mg de ácido 
bórico; outros recomendam ainda óvulos de anfotericina B ou 
flucitosina a 17% como tratamento tópico, entretanto essas duas 
últimas opções não estão disponíveis no mercado brasileiro. 
Até o momento não existem dados que orientem sobre o tratamento 
dos parceiros sexuais. Entretanto, nos casos de candidíase recidivante, 
em que provavelmente exista deficiência imunológica local, questiona-
se se a redução da população de fungos no trato genital masculino 
eventualmente poderia trazer algum benefício na prevenção de 
recidivas. 
Mulheres portadoras de 
imunodeficiência e outras 
condições predisponentes 
geralmente apresentam pouca 
resposta a terapias de curta 
duração. Além da correção das 
condições predisponentes, 
recomenda-se a terapia com 7 a 14 
dias de duração. Durante a 
gestação, apenas o uso de azólicos 
por via vaginal é recomendado. 
 
Vaginite por tTrichomonas vaginalis 
Tricomoníase é a infecção sexualmente transmissível não viral mais 
comum no mundo. De acordo com a OMS, existem 170 milhões de 
casos reportados anualmente em pessoas entre 15 e 49 anos, a maioria 
(92%) em mulheres de países em desenvolvimento. A prevalência em 
adultos jovens nos Estados Unidos foi de 2,3%, em pesquisa realizada 
por meio de amplificação de genes para Trichomonas vaginalis na urina 
de homens e mulheres. Estudos no Brasil referem prevalência que varia 
de 2,6% a 20% no sexo feminino. 
Incidência → Como nas demais infecções de transmissão sexual, a 
incidência depende de vários fatores como idade, atividade sexual, 
número de parceiros sexuais, sexo desprotegido, outras ISTs e 
condições socioeconômicas. Um terço das mulheres infectadas são 
assintomáticas e a infecção pode persistir por meses ou anos. Os 
homens, por apresentarem menos sintomas do que as mulheres, 
servem como vetores assintomáticos da infecção. Apesar de a infeção 
ser disseminada, a tricomoníase é condição negligenciada, mesmo 
podendo levar a importantes sequelas, recebendo pouca atenção nos 
sistemas de saúde pública. 
Etiologia → O parasita Trichomonas vaginalis possui quatro flagelos e 
uma membrana ondulante, responsável por sua grande mobilidade. A 
transmissão é predominantemente sexual, embora raramente possam 
ocorrer outras formas, pois o parasita pode sobreviver fora de seu 
habitat por algumas horas em condições de umidade. Ele deve adquirir 
nutrientes do meio externo para sua sobrevivência e consegue isso 
fagocitando fungos, vírus e bactérias como Micoplasmas, Chlamydia 
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, transportando-os ao trato genital 
superior e facilitando, assim, o aparecimento de doença inflamatória 
pélvica. É importante cofator na transmissão e aquisição do HIV. 
A resposta imune celular à Trichomonas vaginalis pode ser agressiva, 
com inflamação da mucosa da vagina e exocérvice em mulheres e da 
uretra em homens. Ocorre intensa infiltração de leucócitos, como os da 
linhagem TCD4, que são alvo do HIV. Ao penetrar na vagina, o parasita 
cobre-se com as proteínas do hospedeiro, o que permite a evasão dos 
mecanismos de defesa locais; além disso, possui a capacidade de 
sobreviver no meio vaginal ácido, hostil, durante longos períodos de 
tempo, permanecendo firmemente ligado às células da mucosa vaginal. 
No homem, infecta a uretra inferior, podendo atingir a próstata, 
vesícula seminal e epidídimo. Na mulher, além da vagina e exocérvice, 
pode acometer a uretra, bexiga, glândulas de Skenne e Bartholin e 
endocérvix. Após a infecção, o parasita raramente é eliminado, 
podendo permanecer indefinidamente no trato genital. O impacto da 
infecção durante a gravidez não está totalmente determinado, mas 
estudos têm demonstrado correlação com prematuridade. A infecção 
do trato genital feminino pelo protozoário não induz imunidade 
duradoura, sendo comuns as infecções recorrentes. 
Quadro clinico → são corrimento profuso, amarelado ou amarelo-
esverdeado, acompanhado de ardor genital, sensação de queimação, 
disúria e dispareunia. Os sintomas acentuam-se no período pós-
menstrual devido à elevação do pH vaginal e à aquisição de ferro da 
hemoglobina pelo parasita, o que aumenta sua virulência. 
exame ginecológico → se observam hiperemia dos genitais externos e 
presença de corrimento espesso, de aspecto purulento, exteriorizando-
se pela fenda vulvar.Ao exame especular, verifica-se aumento do 
conteúdo vaginal, de coloração amarelada ou amarelo-esverdeada, por 
vezes acompanhado de pequenas bolhas. As paredes vaginais e a 
ectocérvice apresentam-se hiperemiadas, observando-se 
ocasionalmente o “colo uterino com aspecto de morango” (colpitis 
maculáreis), devido às pequenas sufusões hemorrágicas. A medida do 
pH vaginal revela valores acima de 4,5 e o teste das aminas (whiff test) 
pode ser positivo devido à presença de germes anaeróbios associados à 
VB. 
É importante lembrar que em muitas mulheres os sintomas podem ser 
discretos ou mesmo ausentes. Muitos médicos na prática clínica têm 
conhecimento insuficiente no que se refere à infecção vaginal por 
Trichomonas vaginalis, pois pensam na infecção apenas relativamente 
à paciente portadora de sintomas exuberantes como corrimento 
intenso, que buscam rapidamente por alívio e cujo exame ginecológico 
revela aumento acentuado do conteúdo vaginal; entretanto, isso não 
corresponde à verdade, já que pesquisas em mulheres que não 
estavam buscando por cuidados médicos demonstraram a presença de 
infecção em mulheres assintomáticas. Além disso, a realização do 
exame a fresco no consultório tem sensibilidade de apenas 50% a 60%, 
o que também não permite o diagnóstico de todas as mulheres com 
infecção. 
Diagnostico → O método mais utilizado para o diagnóstico, devido ao 
baixo custo e à praticidade, é a bacterioscopia a fresco, colocando-se 
em uma lâmina de vidro uma gota de conteúdo vaginal e uma gota de 
solução salina e observando-se ao microscópio; o parasita é 
identificado pela movimentação pendular (lembrar que o uso de 
solução salina gelada pode imobilizar o T. vaginalis; utilizá-la à 
temperatura ambiente ou levemente aquecida). A bacterioscopia com 
coloração pelo Gram também permite a identificação do parasita, 
nesse caso sem os movimentos, o que pode dificultar o 
reconhecimento. A cultura, realizada em meio específico (Diamond) 
tem maior sensibilidade (75% a 96%) e especificidade de 100%, embora 
sejam necessários alguns dias para o resultado. Recomenda-se a 
realização da cultura em presença de sintomas, mas negatividade do 
exame a fresco. 
O teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) para detecção de T. 
vaginalis é altamente sensível, detectando cinco vezes mais o parasita 
do que o exame a fresco. Também o teste imunocromatográfico, 
OSOM Trichomonas Rapid Test, e de hibridização, Affirm VP III, podem 
ser úteis no diagnóstico de T. vaginalis, mas não estão disponíveis no 
Brasil. O primeiro tem demonstrado sensibilidade de 82% a 95% e 
especificidade de 97% a 100%, enquanto o segundo tem sensibilidade 
em torno de 63% e especificidade de 99,9%. 
Se a colpocitologia oncológica (Papanicolaou) referir a presença de T. 
vaginalis, idealmente se deve convocar a paciente para consulta para 
confirmação da presença do parasita. Se o teste for positivo, são 
tomadas as decisões para o tratamento. Mas, nem sempre isso é 
possível; nesse caso, fica a critério do profissional ministrar o 
tratamento mesmo sem a confirmação; por tratar-se de doença 
negligenciada e disseminada, tal conduta seria aceitável na opinião de 
alguns profissionais, mas não aceitável para outros, pela possibilidade 
de resultado falso-positivo na citologia. O Papanicolaou não é 
considerado teste diagnóstico devido à baixa sensibilidade. 
Tratamento → recomendados: Metronidazol – 2g via oral em dose 
única OU Tinidazol – 2g via oral em dose única. Alternativos: 
Metronidazol – 500 mg via oral a cada 12 horas durante sete dias. 
Restrições ao consumo de álcool devem ser observadas durante 24 
horas após o uso de metronidazol e 72 horas após o uso de tinidazol. 
Ensaios randomizados controlados comparando doses de 2g de 
metronidazol ou tinidazol sugerem que o tinidazol é equivalente ou 
mesmo superior ao metronidazol na eliminação do parasita e alívio dos 
sintomas. 
O tratamento com metronidazol gel por via vaginal não é 
recomendado, porque o medicamento não atinge níveis terapêuticos 
na uretra e glândulas de Skene e Bartholin. Recomenda-se abstinência 
sexual durante o tratamento. Importante lembrar que o(s) parceiro(s) 
sexuais devem ser referenciados para tratamento, por tratar-se de 
infecção sexualmente transmissível. O tratamento do parceiro é feito 
com os mesmos regimes anteriormente expostos, preferencialmente 
em dose única. Sempre que possível, são aconselháveis testes para 
outras infecções de transmissão sexual. 
Devido à elevada taxa de reinfecção em mulheres, recomenda-se nova 
avaliação três meses após o término do tratamento. Testes utilizando 
biologia molecular podem ser utilizados duas semanas após o 
tratamento. 
Episódios de recorrência ou persistência da infecção devem ser 
diferenciados de reinfecção por parceiro não tratado ou não aderente 
ao tratamento. Ainda segundo o CDC, já foi detectada resistência ao 
metronidazol em 4% a 10% e ao tinidazol em 1% dos casos. Tal fato é 
motivo de preocupação, pois existem poucas alternativas terapêuticas. 
Diante da recorrência, devem-se evitar os esquemas para dose única, 
utilizando-se metronidazol 500 mg por via oral a cada 12 horas, 
durante sete dias, ou tinidazol 2g por via oral, durante sete dias. 
Sugere-se que casos irresponsivos sejam referidos a um especialista. 
Existem preocupações sobre o risco adicional da tricomoníase em 
mulheres vivendo com HIV/aids. O tratamento reduz a excreção do 
vírus no fluido vaginal e o tratamento com metronidazol 500 mg por via 
oral durante sete dias mostrou-se mais eficaz do que o tratamento em 
dose única. 
Vaginose citolitica 
Algumas mulheres, por razões desconhecidas, apresentam proliferação 
excessiva de Lactobacillus, o que danifica o epitélio vaginal, diminui o 
pH e leva ao aparecimento de sintomas clínicos como corrimento 
geralmente abundante, prurido, sensação de queimação, desconforto 
e, eventualmente, dispareunia. Tal condição, denominada de vaginose 
citolítica, é causa de vulvovaginite cíclica em mulheres na idade 
reprodutiva. Segundo alguns estudos, a prevalência varia de 1,8% a 
7,1%. Provavelmente, fatores metabólicos tornam o meio vaginal 
propício à proliferação excessiva de Lactobacillus, os quais, 
isoladamente ou em conjunção com outros microrganismos, danificam 
as células da camada intermediária vaginal e induzem a citólise. Os 
produtos celulares liberados, associados à acidez vaginal excessiva, 
resultam nos sintomas acima mencionados. A exacerbação dos 
sintomas ocorre na fase lútea do ciclo e particularmente no período 
pré-menstrual. 
Importante ressaltar que a vaginose citolítica é frequentemente 
confundida com candidíase vulvovaginal, pois os sintomas são 
semelhantes e ambas as situações se acentuam no período pré-
menstrual. Daí a importância do correto diagnóstico de ambas as 
afecções, utilizando-se o laboratório e, consequentemente, 
ministrando o tratamento adequado. 
Diagnostico → O diagnóstico baseia-se nos sintomas clínicos 
(corrimento esbranquiçado e abundante), prurido, eventualmente 
ardor, queimação, disúria, dispareunia, com maior intensidade no 
período pré-menstrual. Ao exame clínico, observa-se o conteúdo 
vaginal geralmente aumentado, de aspecto flocular, fluido ou em 
grumos, aderente ou não às paredes vaginais. Sinais inflamatórios 
podem estar presentes devido à irritação da mucosa causada pelos 
detritos celulares e acidez excessiva. A medida do pH revela-se 
geralmente menor ou igual a 4. 
Não é necessário realizar o teste das aminas (whiff test), pois ele é útil 
apenas para o diagnóstico da VB e da tricomoníase. A bacterioscopia 
do conteúdo vaginal (Gram) revela aumento excessivo na população 
lactobaciliar (maior que 1.000 por campo de imersão), presença de 
raros leucócitos ou ausência deles e presença de núcleos celulares 
desnudos e de restos celulares devida à lise das células epiteliais. 
Importanteressaltar que não são encontrados elementos fúngicos 
(hifas e/ou esporos). Sempre que possível, recomenda-se realizar 
também a cultura para fungos, que, quando negativa e diante dos 
achados da bacterioscopia anteriormente mencionados, confirmará o 
diagnóstico de vaginose citolítica. 
Tratamento → Não existe um tratamento específico para a afecção, já 
que a etiopatogenia não é conhecida. Recomenda-se a utilização de 
medidas que, pelo menos temporariamente, alcalizem o meio vaginal, 
como o uso de duchas vaginais com bicarbonato de sódio, 
particularmente no período pré-menstrual. Algumas mulheres 
apresentam boa resposta após a utilização de tais duchas por alguns 
ciclos, enquanto outras tornam a apresentar episódios recidivantes. 
 
Vaginite inflamatória descamativa 
Vaginite inflamatória descamativa é forma pouco frequente, mas 
severa, de vaginite purulenta crônica, que ocorre particularmente em 
mulheres na perimenopausa e pós-menopausa, embora possa 
apresentar-se em qualquer idade e no puerpério. Alguns autores a 
denominam de “vaginite exsudativa”. Caracteriza-se por intensa 
inflamação vaginal com eritema e corrimento vaginal purulento, 
causando importante desconforto e dispareunia. 
Etiologia → é desconhecida; em alguns casos têm sido identificados 
Streptococcus do grupo B e Escherichia coli. Existe a hipótese de que 
um fator genético permita que o sistema imune reaja a componentes 
da mucosa vaginal, desencadeando, assim, o processo inflamatório; o 
fator que inicia tal reação não é conhecido; talvez a deficiência de 
estrogênio possa estar relacionada ao processo. 
Quadro clinico → A queixa pode ser de corrimento profuso ou em 
moderada quantidade, acompanhado de desconforto e dispareunia. Os 
sintomas são inespecíficos e frequentemente de longa duração, 
confundíveis com os da tricomoníase aguda, e ocorrem em 
aproximadamente 90% dos casos; raramente a afecção é 
assintomática. 
O exame ginecológico revela processo inflamatório, de intensidade 
variável, com eritema, podendo haver petéquias ou mesmo equimoses 
na mucosa do trato genital; a cérvix pode estar envolvida (colpitis 
macularis). Por vezes, é necessário remover o conteúdo vaginal para 
melhor observar o processo inflamatório na mucosa. O meio vaginal 
apresenta aumento acentuado de células inflamatórias, 
predominantemente de leucócitos, que se apresentam em número 
mais elevado do que as células epiteliais. À microscopia, observa-se 
aumento nos polimorfonucleares e nas células parabasais. Ocorre 
perda da flora de Lactobacillus e presença de outras bactérias. O pH 
vaginal encontra-se elevado, acima de 4,5 (Stockdale, 2010). Quando 
possível, recomenda-se realizar culturas para bactérias aeróbias e 
excluir infecção por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e 
Trichomonas vaginalis. 
Tratamento → O tratamento tem como objetivo reduzir a população 
bacteriana e o processo inflamatório, não existindo até o momento 
estudos randomizados controlados. Em estudo de revisão de 
prontuários de 98 pacientes atendidas em clínica de referência para 
vulvovaginites e com diagnóstico de vulvovaginite inflamatória 
descamativa Sobel verificou que foram utilizados por via vaginal os 
seguintes tratamentos: clindamicina creme vaginal 2%, 5g (um 
aplicador) durante 14 dias, ou hidrocortisona 10% intravaginal durante 
duas a quatro semanas ou ainda creme combinando clindamicina e 
hidrocortisona. 
De maneira geral, as pacientes responderam ao tratamento, porém o 
índice de recidiva seis semanas após o término do tratamento foi de 
aproximadamente 30%. Após novo curso de tratamento, as recidivas 
foram infrequentes. Para alguns autores, estrogênio por via vaginal 
utilizado periodicamente poderia reduzir as recidivas, porque 
favoreceria o desenvolvimento de Lactobacillus, dificultando a 
proliferação de outras bactérias. 
Vaginite aeróbia 
O termo vaginite aeróbia refere-se a um estado de alteração do meio 
vaginal caracterizado por microflora contendo bactérias aeróbias 
entéricas, níveis variáveis de inflamação e maturação epitelial 
deficiente. Tal termo foi criado em 2002 para caracterizar uma 
condição de alguma forma semelhante à VB pela redução ou falta de 
Lactobacillus, presença de corrimento profuso e elevação do pH 
vaginal, mas também com marcantes diferenças como presença de 
inflamação (que está ausente na VB), presença de leucócitos, células 
epiteliais imaturas e ausência de aspecto microgranular na microflora à 
microscopia (contrariamente ao que ocorre na VB). As bactérias que 
predominam no meio vaginal na vaginite aeróbia parecem ser 
Streptococcus sp., Staphylococcus aureus e Escherichia coli; tais 
microrganismos passariam da condição de simples comensais para 
agressores; entretanto, os fatores desencadeantes não estão 
determinados. 
Quadro clinico → as pacientes queixam-se de corrimento vaginal por 
vezes de aspecto purulento com odor desagradável; entretanto, a 
utilização de hidróxido de potássio em contato com a secreção vaginal 
(teste das aminas ou whiff test) é negativo, ou seja, não há o 
desprendimento de “odor de peixe” ou amoniacal, como ocorre na VB. 
Os sinais de inflamação são de intensidade variável, assim como a 
presença de irritação vulvar e dispareunia. Ao exame ginecológico, 
visualiza-se inflamação do vestíbulo e da mucosa vaginal, em graus 
variados de intensidade. O quadro clínico severo de vaginite aeróbia 
assemelha-se ao da vaginite inflamatória descamativa; para alguns 
autores, ambas seriam a mesma entidade; além disso, ambas são 
condições crônicas. 
Diagnostico → À microscopia do conteúdo vaginal (que deve ser 
realizada com microscópio de contraste de fase em aumento de 400 
vezes), são avaliadas a flora microbiana e a presença de leucócitos 
(denominados de leucócitos “tóxicos”, por serem ativados a 
apresentarem granulações específicas). De acordo com a quantidade 
de cada elemento, a vaginite aeróbia é classificada em quatro graus, 
denominados de “graus lactobacilares”. O grau lactobacilar IV 
corresponde à forma mais intensa da afecção (que para alguns autores 
seria a própria vaginite inflamatória descamativa). Certamente, na 
prática, a utilização de tal classificação apresenta limitações pela não 
disponibilidade de treinamento profissional e equipamento adequado. 
Tratamento → Se houver predomínio de inflamação, utilizar 
hidrocortisona a 10% por via vaginal; caso haja predomínio de atrofia, 
demonstrada pelo aumento de células basais, sugere-se o uso de 
estrogênio também por via vaginal; nos casos em que a microscopia 
mostra excessivo número de bactérias, estaria indicado o uso de 
antibióticos (grau lactobacilar IIb ou III). Entretanto, devido às 
diferentes apresentações da afecção, torna-se difícil a realização de 
estudos comparativos entre as diferentes formas de tratamento. Entre 
os antibióticos, a clindamicina 2% por via local tem sido utilizada por 
alguns autores. O uso de probióticos apresenta-se como uma 
possibilidade na prevenção de recidivas, embora ainda não haja 
estudos randomizados controlados. 
Cervicites e uretrites 
O colo do útero é revestido por dois tipos de epitélios: escamoso e 
colunar, respectivamente, na ectocérvice e na endocérvice. A ectopia é 
um processo fisiológico frequente na fase reprodutiva da mulher, 
caraterizado pela presença de epitélio glandular na ectocérvice, 
expondo o frágil epitélio colunar ao meio vaginal, o que favorece o 
acesso aos vasos sanguíneos e linfáticos, diminuindo as barreiras 
contra infecções e favorecendo a aquisição de doenças sexualmente 
transmissíveis (DSTs). Além disso, a presença de ectopia também pode 
ser um importante fator secundário na transmissão de infecções 
genitais. 
A cervicite ou endocervicite é a inflamação da mucosa endocervical 
(epitélio colunar do colo uterino), geralmente de causa infeciosa 
(gonocócicas e ou não gonocócicas), entretanto outrosagentes menos 
usuais, tais como bactérias aeróbicas e anaeróbicas, Trichomonas 
vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, vírus do 
herpes simples (HSV, do inglês herpes simplex virus), citomegalovírus 
(CMV) e adenovírus, aumentam as preocupações sobre tratamentos 
empíricos utilizados frequentemente para tratar mulheres com 
cervicite e seus parceiros sexuais. 
A maioria dos casos de cervicites é assintomática, sendo descobertos 
apenas durante a investigação diagnóstica. A ausência de sintomas 
dificulta o seu diagnóstico e favorece as inúmeras complicações 
advindas de quadros, como endometrite, doença inflamatória pélvica 
(DIP), desfechos adversos para gestantes e recém-nascidos, incluindo 
ainda maior risco de aquisição do vírus da imunodeficiência humana 
(HIV) e do câncer cervical. 
Etiologia → multifatorial das cervicites e a elevada frequência de 
complicações severas justificam, por si, a realização de procedimentos 
investigativos e exames complementares direcionados para o 
diagnóstico etiológico, em mulheres que procuram assistência médica 
por outros motivos. 
As uretrites são ISTs (infecções sexualmente transmissíveis) 
caracterizadas por inflamação da uretra acompanhada de corrimento, 
apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologia e 
fatores de risco muito semelhantes aos das cervicites. 
Os principais fatores de risco associados às uretrites são: idade jovem, 
baixo nível socioeconômico, múltiplas parcerias ou nova parceria 
sexual, histórico de IST e uso irregular de preservativos. 
Os principais microrganismos associados as uretrites são a N. 
gonorrhoeae e a C. trachomatis. Outros agentes, como T. vaginalis, U. 
urealyticum, enterobactérias (nas relações anais insertivas), M. 
genitalium, HSV e infecções não sexualmente transmissíveis como 
adenovírus e Candida spp. são menos frequentes. Na maioria das 
vezes, os patógenos causadores das uretrites podem ser transmitidos 
por relação sexual vaginal, anal e oral. 
O corrimento uretral pode ter aspecto que varia de mucoide a 
purulento, com volume variável, estando associado a dor uretral, 
prurido, eritema e disúria.