ALSO - Distocias de ombro

Prévia do material em texto

Habilidades e atitudes médicas
ALSO: distocia de ombro 
3				 7º período
A distocia de ombro (DO) é a falha da liberação do ombro fetal, após o desprendimento do polo cefálico, exercendo-se gentil tração para baixo. É precedida pelo clássico “sinal da tartaruga” (cabeça e face do neonato retraem-se contra o períneo materno). Incluem-se como critério diagnóstico intervalo de tempo maior ou igual a 60 segundos, para o parto cabeça-corpo, ou uso de qualquer procedimento auxiliar para realização do parto. A distocia de ombro ocorre frequentemente quando o diâmetro bisacromial (largura dos ombros) excede o diâmetro pélvico. Isso resulta em impactação óssea entre o ombro anterior fetal contra a sínfise púbica materna. Outro mecanismo de distocia de ombro pode acontecer, devido à pelve materna estreita, levando à persistência na orientação anteroposterior dos ombros do bebê, dificultando sua rotação (como nos casos de partos taquitócicos ou parto vaginal assistido), e impactação do ombro posterior no promontório materno em posições oblíquas. 
FATORES DE RISCO 
Antenatal 
Um número de fatores antenatais e intraparto tem sido associado com o aumento na incidência de distocia de ombro. Fatores antenatais incluem: distocia de ombro prévia, DM gestacional, obesidade materna, pós-datismo, macrossomia, baixa estatura materna, feto masculino e vício pélvico.
Macrossomia 
A incidência geral de macrossomia fetal está aumentada e associada a maior risco de distocia de ombro. Não há um consenso nas macrossomias não diabéticas; há definições variadas para macrossomia, com peso do RN > 4.000g, > 4.500g ou > 5.000g. A definição mais aceita é peso do RN > 4.500g em gestante não diabética.
Diabetes gestacional
Diabetes aumenta a incidência de distocia de ombro, acima de 70%. Macrossômicos de mães diabéticas têm ombros largos, grandes circunferências e maior porcentagem de gordura corporal do que o demonstrado na curva de referência de não diabéticas, aumentando a incidência de distocia de ombro e paralisia de plexo braquial.
Parto Vaginal Assistido 
Parto vaginal assistido a vácuo ou a fórceps e uso sequencial de ambos levaram a risco significativo para distocia de ombro e distúrbio neurológico fetal. O feto está normalmente em posição de flexão e adução dos ombros no canal de parto. Com a colocação do instrumento no polo cefálico e o início da tração, a cabeça é estendida, provocando alongamento do pescoço e abdução do ombro. Isso produz aumento no diâmetro bisacromial, ou seja, ombros mais largos, aumentando a probabilidade de que sejam barrados pela sínfise púbica materna no momento da saída.
MORBIDADE E MORTALIDADE
Tocotraumas materno ou fetal podem produzir sérias consequências em curto e longo prazo. Medidas preventivas, manejo adequado e treinamento reduzem tais complicações. A lesão de tecidos moles é a complicação materna mais comum, com taxas maiores de lacerações de terceiro e quarto graus e subsequente potencial de formação de fístula retovaginal. Diástase da sínfise e ruptura uterina raramente ocorrem, embora a separação da sínfise e a neuropatia femoral transitória tenham sido associadas com a manobra de McRobert.
 Manobra de McRobert.
Neonatal
Nem todos os casos de distocia são adequadamente documentados sobre as complicações neonatais, assim uma incidência exata de lesão fetal é difícil de determinar. Paralisias de plexo braquial são as lesões mais comuns e ocorrem em 7 a 20% dos RN que apresentaram distocia de ombro. Quase todas as lesões foram reversíveis, em um intervalo de 6 a 12 meses, com risco de permanência da lesão de apenas 1 a 2%. A paralisia de Erb é a mais comum, com comprometimento das raízes dos nervos C5 e C6. A paralisia de Klumpke envolve C8 e T1 e é menos comum. Fraturas de clavícula e ombro podem ocorrer, fraturas simples que evoluem sem deformidades ou complicações.
Hipóxia Fetal 
A hipóxia fetal e a encefalopatia neonatal, devido a parto prolongado, são outras lesões neonatais associadas com distocia de ombro. O intervalo de tempo considerado seguro desde o desprendimento cefálico, resolução da distocia de ombro e ultimação do parto não está claro. Depois que a cabeça do feto foi exteriorizada, supõe-se que o cordão umbilical esteja comprimido entre o corpo do feto e a pelve materna, levando a hipoxemia fetal, acidose metabólica, dano neurológico permanente ou até à morte.
Durante a distocia de ombro acredita-se, empiricamente, que a acidose fetal resulta da compressão do cordão, compressão do pescoço fetal, levando à obstrução venosa cerebral; o reflexo vagal e a bradicardia fetal também podem contribuir para a deterioração grave e agravamento da hipóxia.
Diante das evidências do impacto da distocia de ombro no pH fetal, não existe fator desencadeante previsível, bem estabelecido, para a lesão cerebral irreversível. Mas o ponto clínico importante é que os fetos podem resistir um tempo suficiente para as manobras, as quais devem ser executadas com calma, ordenadas e com segurança. É razoável que o risco de disfunção central permanente possa estar associado com o intervalo do parto cabeça-ombro prolongado, maior que 5 a 7 minutos. Quando o pH do cordão é menor que 7,0, a asfixia e as lesões neurológicas no cérebro fetal serão mais evidentes. Na maioria dos casos de distocia de ombro, esse intervalo de tempo é mais que suficiente para executar as manobras que serão referidas, com raras exceções.
CONDUTA 
MEDIDAS PREVENTIVAS 
Se os fatores de risco pré-natais ou intraparto indicarem a possibilidade de ocorrer a distocia de ombro, muitas medidas poderão ser realizadas na evolução do parto, como antecipação e preparação. A paciente e seus familiares devem ser informados sobre a possibilidade de um parto potencialmente difícil e mostrar-lhes o que devem fazer se o evento acontecer. A bexiga da paciente deve ser esvaziada e deve-se retirar da sala qualquer objeto desnecessário, para que haja espaço para os auxiliares e equipamentos. Uma comadre deve estar disponível para levantar a pelve materna, se não houver perneiras disponíveis. Não realizar a aspiração da orofaringe do RN antes do desprendimento contínuo do ombro anterior, principalmente em paciente com fator de risco. A quantidade e o grau de tração gentil para baixo, suficiente para liberar o ombro anterior, têm sido estudados e simulados e frequentemente questionados por participantes nas estações do ALSO. Modelos de laboratório têm mostrado que, para dimensões de ombros relativamente menores ou normais, a extração do ombro pode ocorrer com sucesso, em uma força apropriada de cerca de 45 a 60N (5kg ou 12.5lbs), mas em dimensões de bisacromiais maiores requerem tração de força superior de 100N (9,8kg ou 25lbs). Modelos computadorizados e simuladores têm sugerido que a força exercida de 100N possa causar lesão do plexo braquial fetal. Determine a orientação do ombro fetal e obstrução materna, com uma conduta sistemática, e evite o uso de força excessiva, puxão e pressão no fundo uterino. O objetivo é liberar os ombros e o feto com cuidado padrão, para evitar o trauma e lesão maternos ou fetais. 
ASSISTÊNCIA NO LOCAL 
Uma vez diagnosticada a distocia de ombro, é imprescindível a presença de mais assistentes na sala de parto. Uma enfermeira é responsabilizada pela anotação das ocorrências, pela obtenção do equipamento e do material necessário, bem como pela notificação ao médico acerca dos intervalos de tempo. A documentação das manobras usadas e da duração de cada uma pode ser útil para orientar o médico entre uma manobra e outra (para não persistir muito tempo em uma mesma manobra, que não esteja sendo efetiva). Outras pessoas envolvidas devem ter seus papéis definidos. 
MANOBRAS DE REDUÇÃO E O MNEMÔNICO “ALEERTA” 
Distocia de ombro torna-se óbvia quando, após o desprendimento do polo cefálico, ele é puxado de volta contra o períneo, que é comumentemente chamado de “sinal da tartaruga”. Não se deve aplicar força excessiva na cabeça ou no pescoço fetal e deve-se evitar aplicar pressão sobre o fundo uterino.Essas ações não vão liberar a impactação e podem causar lesões materna e fetal, além do desperdício de tempo precioso. Se as forças de trações habituais não aliviarem a distocia de ombro, o médico deve rapidamente usar outras manobras que o ajudem a retirar o feto. O médico que está conduzindo a distocia deve organizar as atividades dos profissionais na sala, como se estivesse liderando as ações durante uma parada cardíaca. É importante que outros profissionais escutem as instruções fornecidas e trabalhem em equipe para resolver a emergência. A pessoa que estiver documentando as ocorrências deve controlar o tempo. Os avisos sobre as durações das manobras são essenciais, porque, se uma manobra não for bem-sucedida após um tempo razoável, pode-se tentar outra manobra. O mnemônico ALEERTA, os passos não precisam ser executados na mesma ordem em que aparecem no mnemônico, embora os passos iniciais, incluindo a pressão suprapúbica, sejam aplicados em primeiro lugar, devido a sua efetividade na maioria dos casos, e evitam manobras internas. É mais importante que os passos sejam feitos de maneira apropriada e eficiente do que em uma ordem especial. O tempo recomendado para cada manobra é de 30 a 60 segundos. Embora o tempo de 3 a 5 minutos possa parecer curto para uma ação, é conveniente seguir todas as manobras descritas no mnemônico ALEERTA. Cada manobra é destinada a fazer um dos três itens: 
1. Aumentar o tamanho funcional da pelve óssea. 
2. Diminuir o diâmetro bisacromial (largura entre os ombros). 
3. Alterar a relação do diâmetro bisacromial com a pelve óssea. 
Pressão no fundo uterino deve ser evitada. Ela duplica a força expulsiva que já era falha para liberar o ombro e serve somente para piorar o impacto do ombro anterior contra a sínfise púbica. Também há risco de ruptura uterina. Muitos advogam que a pressão no fundo uterino deveria ser proibida nos partos complicados pela distocia de ombro; anotações pós-parto deveriam incluir que a pressão no fundo uterino não foi utilizada no parto. A persistência em utilizar somente uma manobra ineficaz ou manobra difícil tem sido associada com o aumento na incidência de paralisia de plexo braquial. 
A – ALERTA, AJUDA 
Esse passo refere-se à ativação do plano anteriormente elaborado, com a chegada do pessoal trazendo todo o material necessário até a sala do parto. Se esse plano prévio não tiver sido elaborado ainda, devem-se requisitar o pessoal e o equipamento adequado, incluindo alguém que possa auxiliar na reanimação neonatal e pessoal especializado em anestesia, assegurando-se assim a pronta disponibilidade das medicações necessárias. Assim que pessoas novas entrarem na sala de parto, cada uma deve entender e receber um papel definido. 
L – LEVANTAR AS PERNAS: MANOBRA DE MCROBERTS
A simplicidade e a eficácia comprovada da manobra de McRoberts fazem dela um passo ideal na conduta da distocia de ombro. O procedimento envolve a flexão dos membros inferiores da mãe, posicionando as coxas sobre o abdome. Isso simula a posição de cócoras, com a vantagem de aumentar o diâmetro da via de saída. As enfermeiras e, se presentes, os familiares podem prestar auxílio nessa manobra. Quando a distocia de ombro é prevista, é útil fazer uma demonstração dessa manobra para os familiares antes do parto. A manobra de McRoberts também corrige a lordose lombossacral, retificando o promontório sacral que funcionava como uma obstrução. Esse procedimento ao mesmo tempo flete a coluna do feto e frequentemente empurra o ombro posterior sobre o promontório, o que permite que esse ombro caia na concavidade sacral. Quando isso ocorre, a sínfise pode girar sobre o ombro impactado. Por fim, a direção da força que a mãe imprime nessa posição é perpendicular ao plano da via de saída. Quando essa manobra é bem-sucedida, uma tração normal deve retirar o feto. O parto deve ser tentado nessa posição por aproximadamente 30 segundos. 
E – EXTERNA, PRESSÃO SUPRAPÚBICA 
Um assistente deve tentar fazer pressão manual externa suprapúbica, durante aproximadamente 30 segundos, enquanto o obstetra imprime uma tração gentil e contínua no polo cefálico. A mão suprapúbica dever ser colocada sobre o ombro anterior do feto, aplicando uma pressão no estilo “reanimação cardiopulmonar”, de tal forma que o ombro irá pôr-se em adução ou realizar um movimento descendente anterior e passar sob a sínfise. A pressão deve ser aplicada do lado da mãe que permita que a região hipotenar da mão do assistente se mova em direção lateral e para baixo, na face posterior do ombro do feto. O obstetra deve orientar o assistente para a direção correta, a fim de aumentar a eficácia da ação. Inicialmente, a pressão pode ser contínua, mas, se o parto não acontecer, iniciar a pressão intermitente para deslocar o ombro atrás da sínfise púbica. Se esse procedimento falhar após 30 segundos, o próximo deverá ser imediatamente iniciado. A pressão no fundo uterino nunca é recomendada e serve apenas para piorar a impactação, podendo lesar o feto ou a mãe. 
E – CONSIDERAR A POSSIBILIDADE DE EPISIOTOMIA 
A episiotomia deve ser considerada, ainda que não solucione a distocia de ombro. A distocia de ombro é uma impactação óssea, assim, simplesmente a realização da episiotomia não vai fazer com que o ombro seja liberado. Uma vez que a maioria dos casos de distocia de ombro possa ser aliviada pela manobra de McRoberts e pela pressão suprapúbica, muitas mulheres podem ser poupadas de uma incisão cirúrgica, a não ser que essa seja necessária para que o médico possa introduzir a mão na vagina e realizar manobras internas. No entanto, como é muito difícil realizar a episiotomia quando a cabeça do feto está comprimida contra o períneo, um julgamento crítico pode determinar a realização de episiotomia antes do parto, caso haja fortes indícios de ocorrência de distocia de ombro, como em primíparas com o períneo resistente e uma criança com suspeita de macrossomia. 
R – REMOÇÃO DO BRAÇO POSTERIOR 
Nessa manobra, o braço posterior é retirado do canal de parto, o que diminui em 20% o diâmetro bisacromial. Isso permite que o ombro anterior desça quando o feto cai na concavidade pélvica, liberando a impactação. Para realizar essa manobra, o médico deve inserir a mão profundamente na vagina e tentar localizar o braço posterior. Se o dorso fetal está à direita da mãe, o operador insere a mão direita na vagina pela frente do peito fetal. A mão do médico deve estar lubrificada e bem fechada para a inserção de toda a mão na vagina posterior. Uma vez dentro da vagina, a dica é localizar e pressionar a fossa antecubital fetal para fletir o antebraço, assim será liberado com um movimento de oscilação sobre a parte anterior do peito do feto e fora, em direção à face fetal. A rotação do tronco fetal para trazer o braço posterior para a porção anterior muitas vezes é necessária. O braço nunca deve ser agarrado e puxado diretamente, pois isso pode fraturar o úmero. Se essa manobra for feita corretamente, primeiro a mão posterior, depois o braço e depois o ombro serão removidos, facilitando o parto. Frequentemente, o feto gira como um “saca-rolhas” quando o braço é retirado. O ombro anterior então gira para trás sob a sínfise púbica e liberta-se.
T – TOQUE, REALIZAÇÃO DAS MANOBRAS INTERNAS 
Todas estas manobras internas são perfeitamente aceitas e o médico deve usar a manobra que ele está mais habituado e familiarizado. Contudo, há alguma controvérsia entre os praticantes e a ausência de uma literatura mostrando a manobra mais efetiva. Há alguma evidência que sugere que a remoção do braço posterior, como uma manobra interna inicial, seria mais efetiva na redução do alongamento do plexo braquial e consequentemente menos traumática para o feto.
T – TOQUE, MANOBRAS ROTATÓRIAS INTERNAS
Essas manobras objetivam manipular o feto para girar o ombro anterior em plano oblíquo e sob a sínfise púbica. Isso pode ser realizado por meio da manobra de Rubin ou da manobra de Wood Screw, também chamada “de parafuso”. Essas manobras são frequentemente as mais difíceis de entendere podem levar a alguma confusão, mas, com a prática nas estações, elas podem ser aprendidas efetivamente. Para obter acesso e melhor execução, essas manobras são mais bem executadas usando uma abordagem posterior, utilizando-se do espaço sacral. Isso permitirá que o médico execute as manobras internas, usando dois dedos ou, em alguns casos, a mão inteira.
A – ALTERAR A POSIÇÃO DA PACIENTE
A posição “sobre quatro apoios” ou de Gaskin é segura, rápida e efetiva para a redução da distocia de ombro. A paciente deve realizar um giro, saindo da posição em que se encontra e passando a apoiar-se sobre os quatro membros. O mecanismo preciso pelo qual a manobra de Gaskin age para aliviar a distocia de ombro é desconhecido. Os diâmetros pélvicos aumentam quando a paciente, em trabalho de parto, sai do decúbito dorsal.
O ombro fetal frequentemente se desprende durante o ato da mudança da posição supina para a indicada pela manobra de Gaskin, mostrando que esse movimento, de per si, pode bastar para permitir uma alteração pélvica suficiente para liberar a impactação. Além disso, completada a mudança de posição, as forças gravitacionais podem ajudar na liberação dos ombros do feto.
A manobra de “quatro apoios” pode ser difícil para a gestante que esteja cansada ou que tenha movimentos limitados pelos acessos por via IV, por monitores fetais, por anestesia peridural ou cateter de Foley. Muitas vezes, devido a esses impedimentos, a paciente precisa de ajuda para a mudança de posição. Em alguns serviços, todas as pacientes que receberão anestesia peridural são instruídas a fazer um treinamento para distocia de parto, praticando a mudança de posição, se caso seja necessária posteriormente.
Deve-se considerar a possibilidade de fazer esse treinamento como parte do processo de educação pré-natal. Realizando ligeira tração descendente, o médico pode exteriorizar o ombro posterior primeiro, com a ajuda da gravidade, na mesma direção como se a paciente estivesse na posição de litotomia. A posição sobre quatro apoios é compatível com todas as manipulações intravaginais para a distocia de ombro, mas é incompatível com a pressão suprapúbica. A dica para lembrar é para sempre seguir a gravidade primeiro, então fazer uma gentil tração para baixo, para liberar o ombro preso no teto primeiramente (nesse caso, o ombro posterior em vez do anterior).
A ordem na qual essas manobras são realizadas é flexível. No entanto, é essencial a progressão lógica dos vários esforços, de tal modo que cada uma delas seja realizada em tempo adequado para levar ao nascimento. O tempo sugerido para cada manobra serve apenas como diretriz. O julgamento clínico deve sempre guiar a progressão dos procedimentos utilizados. Pode ser tentada uma segunda tentativa de todas as manobras descritas acima; muitas vezes há mudança de alguma posição ou local do ombro e a repetição de tentativas pode ser efetiva. Se a segunda tentativa não der certo, as técnicas de seguimento têm sido descritas como manobras de “último recurso” ou “de salvamento”.
SLING: TRAÇÃO AUXILIAR POSTERIOR 
A técnica de liberar o braço posterior tem sido descrita de duas maneiras. Ela pode ser útil nos casos de distocia de ombro quando o promontório prende o ombro posterior e todas as outras manobras falharem.
A primeira variação é a introdução da mão do médico no canal de parto pela curvatura sacral e liberar o ombro posterior antes de liberar o braço. Para ter melhor acesso para a pelve posterior, um assistente levanta a cabeça fletida do feto anteriormente. Episiotomia é útil se o períneo for rígido. O obstetra necessitará ajoelhar-se. O dedo médio direito é colocado na axila posterior. Usando ambos os dedos médios na axila, uma tração é empregada seguindo a curvatura do sacro. Um dos ombros emerge da pelve, o braço posterior pode liberar-se.
Outra versão do sling posterior envolve o uso de um cateter de aspiração 14 no lugar dos dedos médios. Essa técnica tem sido descrita para evitar a sinfisiotomia. Essas técnicas têm seus inconvenientes. Fratura do ombro posterior fetal é frequente. Para a mãe, ruptura de esfíncter anal e reto comumente ocorrem devido à pressão posterior. Sucesso nessa técnica pressupõe que o ombro posterior esteja acessível. Se o ombro anterior estiver impactado pela sínfise púbica e o ombro posterior está acima do promontório, em outras palavras, se nenhum ombro estiver na pelve, somente uma reposição cefálica ou sinfisiotomia serão capazes de resolver esse problema. 
MANOBRA DE ZAVANELLI 
A manobra de Zavanelli requer reversão dos movimentos cardinais do parto: rotação do polo cefálico em direção à posição occipitoanterior (se estiver restituída), fletido e empurrado novamente para o canal de parto. Seguido pelo parto cesáreo.
Mantém-se então pressão ascendente contínua sobre a cabeça fetal até que se possa realizar a cesárea. O relaxamento uterino com terbutalina por via IV ou SC ou nitroglicerina por via oral, sublingual ou IV pode ser de auxílio valioso para este procedimento e, potencialmente, evitará a ruptura uterina. Como alternativa, para relaxamento musculoesquelético ou uterino, pode-se utilizar o halotano ou outro anestésico geral. Antes de se pensar em realizar o reposicionamento cefálico, deve-se garantir a presença da equipe de cirurgia, do anestesista e de médicos capazes de realizar uma cesárea. Essa manobra nunca deve ser tentada se uma circular de cordão tiver sido previamente clampeada e cortada.
CIRURGIA E SINFISIOTOMIA
1. Sinfisiotomia A divisão intencional da cartilagem fibrosa da sínfise púbica com anestesia local foi mais usada em países em desenvolvimento do que nos EUA e Europa. Como o procedimento leva pelo menos 2 minutos para ser realizado, após a tomada de decisão, deve ser iniciado 5 a 6 minutos após a exteriorização da cabeça fetal e só deve ser utilizada quando todas as outras manobras tiverem malogrado e não houver possibilidade de se fazer cesárea. Muitas mulheres com esse procedimento podem ficar com dor crônica na sínfise ou apresentar trauma uretral.
2. Cirurgia Abdominal e Histerotomia Essa técnica foi relatada como facilitadora do parto vaginal do feto em casos de distocia de ombro, que não se resolveram com todas as manobras citadas acima. Em pequena série de relatos de casos de distocia de ombro grave, induziu-se anestesia geral e o útero foi aberto como em um parto cesáreo. O cirurgião deve girar o feto por via transabdominal, através da incisão uterina, permitindo a rotação dos ombros, como na manobra de Wood. O parto é então realizado por via vaginal, por outro médico.
3. Fratura Proposital de Clavícula Uma pressão ascendente na porção média da clavícula do feto provocará sua fratura e redução do diâmetro bisacromial. Contudo, cleidotomia formal (fratura cirúrgica de uma ou ambas as clavículas com tesoura cirúrgica forte) pode ser considerada em casos de distocia de ombro quando o feto está morto e as técnicas padrões das manobras falharam.
CASO CLÍNICO
São 2 horas da madrugada, sua paciente, 22 anos, primigesta, diabetes mellitus (DM) gestacional com peso fetal estimado de 3.800g, está em trabalho de parto, parecendo uma eternidade. Ela apresenta puxos por 2 horas e está exausta. Ela te diz que não aguenta mais. O bebê está no plano +3 e você propõe a ela o parto vaginal assistido a vácuo. Após o consentimento, a ventosa do vácuo-extrator está bem acoplada e a cabeça fetal se desprende após três contrações. Você quase respira aliviado, mas a cabeça retorna, o ombro anterior não sai. Para facilitar o desprendimento do ombro anterior, usa-se uma tração gentil, sem sucesso. Cabeça e face da criança são forçadas contra o períneo. O ombro anterior está preso, impedido pelo osso púbico da pelve materna. Você percebe que está diante de uma distocia de ombro e a atmosfera na sala muda para ansiedade e medo. Abordagem focada e calma é necessária para resolver essa emergência obstétrica. É essencial que você esteja apto em executar, habilmente, as manobras para desimpactar o ombro e tenha cuidados efetivos.
RESUMO
A distociade ombro é uma entidade relativamente comum e perigosa, mas difícil de prever. Quase 50% das distocias de ombro não têm fatores antecedentes. A tomada de medidas prévias e a preparação são as chaves para o sucesso da conduta. 
Um plano institucional é altamente recomendado, no qual cada membro da equipe tenha um dever atribuído. O manejo recomendado na distocia de ombro é baseado no mnemônico ALEERTA, que auxilia na memorização dos procedimentos e apresenta um guia estruturado de ação, de grande utilidade nessas ocorrências. Os elementos do mnemônico ALEERTA são todos eficazes e devem ser executados em sequência lógica e calma. A prática no manequim é uma ajuda essencial, pois sempre existe a probabilidade de se deparar com essa emergência obstétrica. O tempo determinado para cada manobra e a exata sequência são bem determinados em cada circunstância clínica e pelo discernimento médico, ainda incorporando diretrizes sugeridas.
REFERÊNCIA
ALSO – Suporte avançado de vida em obstetrícia.