Palestra 6 - Convulsão e Epilepsia

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Introdução: 
• Nem toda crise convulsiva é epilepsia, assim como 
nem toda epilepsia se manifesta como forma de 
convulsão 
• A convulsão é um quadro abrupto e não crônico, 
quando ocorre cronificação da convulsão ela é 
caracterizada como epilepsia; as convulsões são 
contrações involuntárias dos músculos 
esqueléticos produzidas por excessiva descarga 
neuronal no sistema nervoso central 
• A epilepsia pode se manifestar de diversas formas, 
entre elas, em forma de convulsão 
Ex: pode-se ter uma convulsão por hipoglicemia, mas 
não necessariamente o paciente é epilético 
SÍNCOPE: 
1. Episódio de perda de consciência: 
→ A consciência é perdida quando ambos os 
hemisférios cerebrais ou o tronco cerebral 
(SRAA – substância reticular ativadora 
ascendente) são afetados; 
→ As duas grandes etiologias são: convulsão e 
síncope 
→ Convulsão: descarga excessiva neuronal 
(condição excitatória exacerbada) 
→ Sincope: redução do suprimento sanguíneo no 
cérebro em ambos os hemisférios ou no tronco 
cerebral (causados por choque, ICC, 
hipotensão e lesões arteriais) 
→ A diferenciação entre ambas as causas de 
perda de consciência é essencial pois 
necessitam de diferentes abordagens 
diagnosticas e diferenciado tratamento 
também 
 
2. Aproximação Diagnóstica: 
→ Determinar os sinais e sintomas associados 
a perda de consciência, o que pode 
providenciar uma pista para o diagnóstico 
→ Fenômenos iniciais: descobertos durante a 
anamnese, importante detalhar os 
→ Fenômenos que precedem/fenômenos 
iniciais: como aura por exemplo 
→ Uma descrição imprecisa, de início súbito 
de perda de consciência, sem sinais ou 
sintomas prodrômicos sugere convulsão 
→ Fenômeno sensorial/motor focal: pode 
sugerir convulsão (ex: dor na cabeça) 
→ Sensações de medo, alucinação olfatória 
ou gustatória, dejavu, ou jamais-vu, são 
associados a convulsões do lobo temporal 
→ Escotomas progressivos, queda de visão e 
vertigens indicam disfunção do SNC 
associadas a baixo fluxo sanguíneo 
cerebral por qualquer causa 
→ Durante o episódio: podem ser 
observados: 
• Convulsões clônico-tônicas: 
caracterizadas por perda de 
consciência associada a atonia 
inicialmente e depois movimentos 
clônicas das extremidades (mãos, pés e 
cabeça) 
• Hipoperfusão raramente dura mais que 
15s e não há estado pós-ictal e 
usualmente produz flacidez muscular 
OBS: o estado pós-ictal é o estado entre a 
despolarização e uma nova repolarização, 
pode durar segundos ou minutos; é normal 
haver sonolência, dor de cabeça e confusão 
mental. Esse estado, chamado de pós-ictal, pode 
durar de uma a duas horas. Nesse período, evite 
PALESTRA 5: NEUROLOGIA 
Fisiopatologia, Classificação, Diagnóstico e Tratamento 
convulsão e epilepsia 
 
dar de comer ou beber à pessoa, pois os 
movimentos ainda podem estar descoordenados. 
→ Postura durante a perda de consciência: 
pode ser hipotensão ortostática (sempre 
ocorre na mesma posição e se o paciente 
fica deitado sugere lesão cardíaca ou 
convulsão); 
→ Relação com exercícios: sincope associada 
a exercício sugere causa de doença 
cardíaca obstrutiva (Estenose aórtica ou 
arritmias) 
→ Fenômenos que acompanham a crise: 
período de confusão, desorientação ou 
agitação (estado pós-ictal), acompanha 
crise tônico-clônica e dura no máximo 
minutos ou horas 
Em períodos prolongados de alteração de 
consciência (estado pós-ictal prolongado) 
pode acompanhar mal epilético, TCE pós-ictal 
e em pacientes com lesões cerebrais 
(demência, retardo, encefalites) 
Recuperação da sincope é definida por pronto 
retorno a consciência 
Causas de síncope: 
• H: hipoxia/hipovolemia 
• E: epilepsia 
• A: ansiedade 
• D: distúrbio tronco-cerebral 
• H: heart atack (infarto) 
• E: embolia 
• A: aorta 
• R: ritmo (cardíaco) 
• T: taquisupra 
CONVULSÃO: 
Convulsão: É um distúrbio da função cerebral causada 
por descarga neuronal anormal 
Epilepsia: é um grupo de desordens caracterizado por 
convulsões recorrentes 
A grande dificuldade do diagnostica é pela maioria das 
crises acontecerem fora do ambiente hospitalar 
ETIOLOGIA DA CONVULSÃO: 
Os dois dados mais sugestivos de uma convulsão são: 
aura associada ou início focal e estado pós-ictal. 
Liberação esfincteriana ou movimentos clônicos 
podem ocorrer em hipoperfusao cerebral 
Primárias: idiopaticas, sem causa aparente 
Secundárias: Secundárias a patologias como lesão 
cerebral, metabólica, infecção, tumor 
DESORDENS NEUROLÓGICAS PRIMÁRIAS: 
Convulsões febris benignas da infância ocorrem 
em 2-4% das crianças entre 3 meses e 5 anos 
Normalmente ocorre durante o primeiro dia de 
uma doença febril e na ausência de doença 
cerebral como encefalite ou meningite 
Na maioria das vezes há histórico familiar (causa 
genética) e duram menos que 15 minutos 
Somente 1/3 dos pacientes terão outra crise e 
poucos terão mais que 3 crises 
O tratamento se define por Diazepam retal nas 
primeiras horas da febre (90% das crises) e não há 
indicação de anticonvulsivos 
1. Epilepsia idiopática: 
São cerca de 75% das crises convulsivas e 
acontecem entre 5-25 anos (75% antes dos 18 
anos) 
Há chances de 30-70% de haver outras crises e 
com certeza são mais elevadas em paciente com 
ECG alterado 
Complexo ponta-onda, paralisias de Todd e 
múltiplas convulsões pioram acentuadamente o 
prognóstico do paciente 
O tratamento consiste em medicação e cirurgia 
2. Trauma craniano: 
É uma das causas mais comuns de epilepsia, 
sobretudo em fraturas com afundamento de 
crânio ou hematomas subdurais 
Costuma se iniciar na primeira semana após o 
trauma cranioencefálico (TCE) não havendo 
consenso sobre o uso de anticonvulsivo profilático 
 
 
3. Acidente vascular encefálico (AVE): 
Cerca de 5-10% dos pacientes vítimas de AVE 
(isquêmico e hemorrágico) podem apresentar 
convulsões 
Não existe indicação profilática 
 
4. Processos expansivos: 
Como glioblastomas, astrocitomas e meningiomas 
podem estar associados a convulsões 
5. Meningite e encefalite: 
Podem ser de origem bacteriana, tuberculosa, 
viral, fúngica e parasitaria. 
6. Disgenesia cortical e defeito da migração 
neuronal: 
Podem ser causas de convulsão também 
DESORDENS NEUROLÓGICAS SISTÊMICAS: 
Em pacientes com desordens sistêmicas não há 
diagnostico de epilepsia e sim trata-se de 
convulsões secundárias 
Hipoglicemia: principalmente abaixo de 20-
30mg/dl 
Hiponatremia: associada a convulsões com níveis 
abaixo de 120meq/l ou rápido declínio 
Hipocalcemia: nível em toro de 4.3 – 9.2 mg/dl 
Uremia: geralmente em aumento súbito 
Encefalopatia hepática: devido ao acúmulo de 
amônia 
Overdose por drogas: podem exarcerbar epilepsia 
ou causar convulsão. Cocaína, insulina, isoniazida, 
lidocaína. 
Retirada de drogas – especialmente etanol ou 
sedativos. Ocorrem 48h após a retirada em 90% 
dos casos. Sedativos também são uma causa 
comum. 
Isquemia cerebral global – Hipotensão, choque, 
arritmia são causas comuns de convulsão. 
Encefalopatia hipertensiva – provoca isquemia 
global e convulsão. 
Eclâmpsia – é decorrente de uma encefalopatia 
hipertensiva. 
CLASSIFICAÇÃO E ACHADOS CLÍNICOS DA 
CONVULSÃO: 
TIPOS DE CONVULSÃO: 
GENERALIZADAS: PARCIAIS/FOCAIS: 
• Tonico-clônicas • Perceptivas 
• Atônicas • Disperceptivas 
• Ausência/pequeno 
mal 
• Parciais que 
evoluem para 
generalizadas 
• Mioclônicas 
 
CONVULSÕES GENERALIZADAS: 
• Podem ser caracterizadas por grande mal 
(tônico-clônica), crise de ausência (chamada 
também de pequeno mal), outros tipos de 
manifestação 
• São súbitas e normalmente sem aura, quando 
as auras ocorrem são inespecíficas 
1. Crises Tônico-Clônicas: 
• Iniciam com a fase tônica e depois clônica 
sequencialmente 
Fase tônica: 
 
Inconsciência 
Contrações tônicas dos músculos dos membros 
por 10-30 segundos, produzindo extensão das 
extremidades e arqueamento do corpo em 
opistótonoA contração dos músculos respiratórios pode 
produzir “grito” e cianose 
A contração dos músculos mastigatórios pode 
produzir trauma grave de língua e lesão na mão de 
quem tenta “ajudar. 
A queda ao solo pode provocar injúrias. 
Fase clônica: 
Ocorre contração e relaxamento alternados que 
persistem por 30-60 segundos ou pouco mais 
Tem esforço ventilatório que retorna após o fim da 
fase tonica e a cianose melhora 
Pode ocorrer salivação após cessarem os 
movimentos pode ocorrer relaxamento 
esfincteriano 
O retorno da consciência pode demorar, havendo 
o período chamado pós-ictal e cefaleia 
O recobrar leva em torno de 10-30 minutos e 
quando prolongado deve-se suspeitar de mal 
epiléptico ou dano cerebral 
O exame neurológico costuma ser normal, mas 
pode haver babinksi ou paralisia de Todd 
OBS: MAL-EPILÉPTICO – convulsões contínuas 
por mais de 30’ ou recorrentes sem recobrar a 
consciência entre os ictus. Emergência médica 
pois existe risco de dano neurológico permanente. 
 
2. Crise de ausência (pequeno-mal): 
São transmitidas geneticamente com início na 
infância e raramente persiste após adolescência; é 
uma perda parcial de consciência da criança 
Pode ser induzida pela crise de hiperventilação 
para diagnóstico 
O ictus é caracterizado por breve perda de 
consciência (5-10 min) sem perda do tônus 
postural 
Súbitas manifestações motoras: piscar de olhos, 
desvio da cabeça e mastigação, por exemplo, 
podem estar presentes 
Característicamente, o ictus pode ser induzido por 
hiperventilação. 
O EEG demonstra crises ponta-onda 
características. 
Na grande maioria das vezes os ataques se 
restringem à infância. 
 
3. Crises Mioclonais: 
Contrações rápidas e súbitas, semelhantes a um 
choque em um grupo de músculos de 1 ou mais 
extremidades, podendo ser generalizadas 
4. Crises Atônicas: 
Ocorre perda do tônus postural, súbito, associado 
à quedas que podem causar lesoes ao paciente. 
Sao o tipo de crise mais grave de convulsao. 
Associadas a síndrome de Lennox-Gastaut 
 
 
CONVULSÕES PARCIAIS: 
São as chamadas simples, podem ser parciais 
complexas (lobo temporal) ou parciais com 
generalização 
Parciais simples/perceptivas: 
Iniciam-se por comprometimento motor, sensorial 
ou autonômico. Dependendo da região cortical 
afetada. 
Sintomas autonômicos incluem: palidez, sudorese, 
rubor, piloereção, dilatação pupilar, vômitos, 
incontinência e outros. 
Dèja-vu, jamais-vu, afetivos (medo, depressão, 
prazer ou religioso), alucinações e ilusões. 
A consciencia é preservada, com excessao de 
generalizacao 
As vezes o único sintoma é a aura 
 
Parciais complexas/disperceptivas: 
Associadas a acometimento do lobo temporal 
Sintomas epigástricos são os mais comuns, porém, 
afetivos também estão presentes. 
A consciência está diminuída e ocorrem 
automatismos. 
 
DIAGNÒSTICO DA CONVULSÃO: 
É baseado no reconhecimento clínico da 
convulsao 
Anamnese: 
• Caracterizar adequadamente o evento, 
procurando sempre que possível entrevistar 
testemunhas do ocorrido. 
• Caracterizar o tipo de crise epilética. 
• Identificar possíveis doenças ou condições que 
podem ter causado a crise convulsiva. 
• Levantar suspeitas acerca de possíveis 
diagnósticos diferenciais. 
• Importante avaliar se o paciente teve presença 
de aura (Alterações de sensação, sudorese, 
eritema, afasia, dejavu, automatismo) 
• Observar se há mordida na lateral da língua. 
• Questionais se houve liberação esfincteriana 
Laboratorial/Imagem: 
O padrao ouro é o eletroencefalograma (EEG), no 
entanto o EEG normal nao exclui diagnostic e deve 
ser feito novo teste 
Convulses em pacientes com mais de 25 anos ou 
focais merecem atenção redobrada. 
A recorrencia de uma crise generalizadaé de 40-
70% em 3 ou 4 anos 
MANEJO DO PACIENTE COM CONVULSÃO: 
A: (airways); focado nas vias aéreas, caso haja 
comprometimento iniciar com via aerea artificial, 
temporaria ou definitive. O paciente deve ser 
colocado em decubito lateral para evitar aspiração 
do conteudo gástrico 
B: (breathing); observer a oxigenação por meio 
da oximetria, padrao respiratorio, percussao, 
palpacao e ausculta. Disponibilizar mascara de 
 
oxigênio ou cateter nasal caso esteja 
comprometida. 
C: (circulatório); avaliado por meio de monitor 
cardiac, incluindo ECG, afericao de PA, avaliação 
de glciemia capilar, coleta de exames laboratoriais 
e obter acesso venoso periférico 
Além disso, deve-se obter sinais vitais: PA (excluir 
encefalopatia e choque), pulso (excluir arritmia) e 
temperature (excluir hipertermia) 
Em caso de glycemia <60mg/dl administrar 
dextrose. 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA CONVULSÃO: 
Fármaco de 1ª linha: 
• uso de benzodiazepínicos (atuam nos 
receptores GABA) 
Os fármacos para convulsão devem ser ou 
ativadores de GABA ou inibidores de glutamato 
(estímulo excitatório). 
Os medicamentos benzodiazepínicos atuam 
estimulando a ação inibitória do gaba e 
aumentando o limiar convulsivo dos pacientes. 
O uso de benzodiazepínicos deve ser realizado em 
ambiente pré-hospitalar para controle das crises. 
Os principais BZD benzodiazepina usados são o 
diazepam e o midazolam. 
Fármaco de 2ª linha: 
• uso de fenitoína (é um anticonvulsionante que 
atua modulando os canais de sódio nos 
neurônios, bloqueando a propagação dos 
potenciais de ação e estabilizando as 
membranas neuronais) 
• uso de ácido valproico (atua sobre os canais de 
sódio e também sobre os canais de cálcio e 
diminuindo a liberação dos 
neurotransmissores para a fenda sináptica e 
diminuindo a propagação do impulso nervoso. 
Tratamento de 3ª linha: 
• Intubação orotraqueal 
TRATAMENTO DA CONVULSÃO: 
• O fármaco deve ser direcionado para a causa 
• Metabólicas ou toxicas nao respondem a DAEs 
• Abstinência normalmente produz convulsão 
restrita que não necessita de tratamento 
prolongado 
• Quando ao souber o que usar usar acido 
valproico 
• Epilepsies idiopaticas necessitam de DAEs 
(droga antiepilética) 
• O objetivo é usar a monoterapia