20.-Apostila-Pacto-AVC-Anexos

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A
N
E
X
O
S
ANEXOSANEXOS
102
ANEXO 1
Classificação clínica de BAMFORD para o AVC agudo.
TACS:
• Hemiplegia
• Hemianopsia
• Disfunção cortical superior
(linguagem, função visuoespacial,
nível de consciência)
* 25% hematoma intraparenquimatoso
LACS:
• Sind. Motora pura
• Sind. Sensitiva pura
• Disartria - “ Clumsy Hand “
• Hemiparesia atáxica
* s/ afasia, distúrbio visuoespacial,
distúrbio de campo visual ou de tronco
* déficits proporcionados
• Sind. lacunares (LACS)
• Sind. da circulação anterior total (TACS)
• Sind. da circulação anterior parcial (PACS)
• Sind. da circulação posterior (POCS)
PACS:
• Déficit S/M + hemianopsia
• Déficit S/M + disfunção cortical
• Disfunção cortical + hemianopsia
• Disfunção cortical + motor puro
(monoparesia)
• Disfunção cortical isolada
POCS:
• Paralisia par craniano (única ou
múltipla) ipsilateral + déficit S/M
contralateral
• Déficit S/M bilateral
• Alt. movimentos conjugados dos
olhos
• Disfunção cerebelar s/ déficit de
trato longo ipsilateral
• Hemianopsia isolada ou
cegueira cortical.
Deve ser aplicada na primeira avaliação à
beira do leito.
Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. “Classification and natural history of
clinically identifiable subtypes of cerebral infarction.” Lancet 22;337(8756):1521-6, 1991.
“How well does the Oxfordshire Community Stroke Project classification predict the site and
size of the infarct on brain imaging?” J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:558-562.
103
Subdivide os infartos cerebrais em 5 grupos principais de acordo com a sua etiologia:
(1)Aterosclerose de grandes artérias, (2)Cardioembolismo, (3)Oclusão de pequenas artérias
(Lacunas), (4)Infartos por outras etiologias e (5)Infartos de origem indeterminada.
(1) Nos infartos por aterosclerose de grandes artérias os exames dos vasos (através de
Doppler de carótidas, Doppler transcraniano, angiorressonância ou angiotomografia dos vasos
cranianos) demonstram estenose maior que 50% ou oclusão de grandes ramos arteriais. A
tomografia do crânio (TC) ou Ressonância magnética do crânio (RM) em geral demonstram lesões
cerebrais maiores que 1,5 cm de diâmetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais de
cardioembolia.
(2) Nos infartos por oclusão de pequenas artérias cerebrais, também chamados infartos
lacunares, em geral a TC ou RM demonstram lesões pequenas (lacunas), no território de artérias
perfurantes, ou seja, núcleos da base, tálamo, tronco cerebral, coroa radiada e cápsulas interna e
externa menores que 1,5 cm de diâmetro. Ocorrem por degeneração dos pequenos vasos e
arteríolas perfurantes, por ação direta da hipertensão arterial crônica, associado ou não ao
Diabetes Mellitus.
(3) Os infartos cardioembólicos são decorrentes de oclusão de vaso cerebral por êmbolos
provenientes do coração. As principais doenças cardíacas potencialmente emboligênicas podem
ser classificadas em Alto e Médio risco de embolização (Tabela 1). No Brasil a Cardiopatia
Chagásica é uma das mais frequentes causas de AVCI cardioembólico.
(4) Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem destas três
primeiras, por exemplo: vasculopatias não ateroscleróticas (Moyamoya, dissecção arterial),
desordens hematológicas (anemia falciforme), coagulopatias (deficiência de fatores fibrinolíticos),
vasculites (varicela, lupus, meningite), etc.
(5) Os infartos de causa indeterminada são aqueles que não se enquadram nas categorias
anteriores, apesar de investigação completa.
Tabela 1. Fontes potenciais de grande e médio risco para cardioembolia, segundo a classificação do TOAST.
ANEXO 2
Fontes de Alto Risco Fontes de Médio Risco
Prótese valvar sintética Prolapso de valva mitral
Estenose mitral com fibrilação atrial Calcificação do anel mitral
Fibrilação atrial (não isolada) Estenose mitral sem fibrilação atrial
Trombo atrial esquerdo séssil Turbulência atrial esquerda
Doença do nó sinusal Aneurisma de septo atrial
Infarto agudo do miocárdio recente (<4 semanas) Forame oval patente
Trombo ventricular esquerdo Fibrilação atrial isolada
Cardiomiopatia dilatada Prótese valvar biológica
Segmento acinético do ventrículo esquerdo Endocardite asséptica
Mixoma atrial Insuficiência cardíaca congestiva
Endocardite infecciosa Segmento hipocinético do ventrículo esquerdo
Infarto agudo do miocárdio com mais de
4 semanas e menos de 6 meses
ADAMS JR., H.P. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical
trial.Stroke, v.24, p.35-41, 1993.
Classificação etiológica do AVCI: “TOAST” - Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.
104
ANEXO 3
“Stroke Data Bank Score para o diagnóstico clínico diferencial entre AVCI e AVCH”
Massaro A.R. et al. Clinical discriminator between acute brain hemorrage and infarction. A pratical score for early patient
identification. Arq Neuropsiquiatr 2002; 60 (2-A): 185-191.
Não Sim Desconhecido(D)
Paciente tem mais que 55 anos 0 +1,0 U
Paciente é homem 0 -1,0
Paciente tem história de
AVCI ou AIT prévio 0 +2,0 U
Angina 0 +2,0 U
Diabetes 0 +1,5 U
Sintoma no início do quadro
Déficit focal 0 +2,5 U
Déficit notado ao acordar 0 +1,0 U
Diminuição do nível de consciência 0 -3,0 U
Cefaléia severa 0 -2,0 U
Vômito 0 -1,5 U
PA inicial > 200/120mmHg 0 -1,5
Mais de uma resposta anterior D 0 -1,0
SCORE TOTAL
FAIXA - 10 a + 2,0 AVCH
> 2,0 a + 10 AVCI
105
ANEXO 4
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS): (Escala Pré-Hospitalar de AVC)
Equipe de Ambulância
Data: ____/____/____ Horário: _________/ _________hs.
Nome da Vítima
Idade
Hora do Íctus _________ / _________hs. Confirmada Provável
Nome da Testemunha
HGT: mg/dl PA: mmHg Sat 02 %
Uso de Anticoagulante Sim Não
Exame Físico: (CPSS)
ASSIMETRIA FACIAL
(O paciente deve mostrar
os dentes ou sorrir)
QUEDA DE BRAÇO(Com os
olhos fechados o
paciente deve estender
os braços por 10 segundos)
FALA(O paciente deve repetir
a frase: “O céu é azul
em Joinville”)
Não
Pelo menos1 item anormal Sim Suspeita de AVC
Contato Hospital
Hospital
Hora do Contato /
Hora da Chegada /
Tratamento (checar)
• Cabeceira a 0º (exceto se vômitos)
• Acesso venoso SF 0,9% _________________
• 02 nasal 2l/min. 0
2
 < 92 % _______________
NORMAL
ANORMAL
NORMAL
ANORMAL
NORMAL
ANORMAL
Os dois lados da face movimentam-se simetricamente.
Um dos lados da face não se movimenta tão bem
como o outro.
Os dois braços se mantêm simétricos
Um braço apresenta queda ou não se move.
O paciente repete corretamente.
O paciente murmura palavras, repete outras palavras
ou é incapaz de falar.
Escala aplicada por: Função:
Paciente recebido por: Função:
106
ANEXO 5
E
sc
al
a 
P
ré
 -
 H
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sp
it
al
ar
 -
 S
A
M
U
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ANEXO 6
NIH STROKE SCALE
Introdução:
1. Nível de Consciência
1a. Nível de Consciência
O investigador deve escolher uma resposta mesmo se uma avaliação completa é prejudicada
por obstáculos como um tubo endotraqueal, barreiras de linguagem, trauma ou curativo orotraqueal.
Um 3 é dado apenas se o paciente não faz nenhum movimento (outro além de postura reflexa) em
resposta à estimulação dolorosa.
1a. Nível de Consciência
0 = Alerta: responde com entusiasmo
1 = Não alerta, mas ao ser acordado por mínima estimulação obedece, responde ou reage
2 = Não alerta, requer repetida estimulação ou estimulação dolorosa para realizar movimentos
(não estereotipados)
3 = Responde somente com reflexo motor ou reações autonômicas, ou totalmente irresponsivo,
flácido, arreflexo
1b. Perguntas de Nível de Consciência
O paciente é questionado sobre o mês e sua idade. A resposta deve ser correta – não há nota por
chegar perto. Pacientes com afasia e estupor que não compreendem as perguntas irão receber
2. Pacientes incapazes de falar devido a intubação endotraqueal, trauma orotraqueal, disartria
grave de qualquer causa, barreiras de linguagem ou qualquer outro problema não secundário a
afasia receberão um 1. É importante que somente a resposta inicial seja considerada e que o
examinadornão “ajude” o paciente com dicas verbais ou não verbais.
1b. Perguntas de Nível de Consciência
0 = Responde ambas as questões corretamente
1 = Responde uma questão corretamente
2 = Não responde a nenhuma questão corretamente
1c. Comandos de Nível de Consciência
O paciente é solicitado a abrir e fechar os olhos e então fechar e abrir a mão não parética.
Substitua por outro comando de um único passo se as mãos não podem ser utilizadas. É dado
crédito se uma tentativa inequívoca é feita, mas não completada devido à fraqueza. Se o paciente
responde ao comando, a tarefa deve ser demonstrada a ele (pantomima) e o resultado registrado
(i.e., segue um, nenhum ou ambos os comandos). Aos pacientes com trauma, amputação ou
outro impedimento físico devem ser dados comandos únicos compatíveis. Somente a primeira
tentativa é registrada.
1c. Comandos de Nível de Consciência
0 = Realiza ambas as tarefas corretamente
1 = Realiza uma tarefa corretamente
2 = Não realiza nenhuma tarefa corretamente
108
2. Melhor Olhar
Somente os movimentos oculares horizontais são testados. Movimentos oculares voluntários ou
reflexos (óculo-cefálico) recebem nota, mas a prova calórica não é feita. Se o paciente tem um
desvio conjugado do olhar, que pode ser sobreposto por atividade voluntária ou reflexa, o escore
será 1. Se o paciente tem uma paresia de nervo periférica isolada (NC III, IV ou V), marque 1. O
olhar é testado em todos os pacientes afásicos. Os pacientes com trauma ocular, curativos,
cegueira, preexistente ou outro distúrbio de acuidade ou campo visual devem ser testados com
movimentos reflexos e a escolha feita pelo investigador. Estabelecendo contato visual e, então,
movendo-se perto do paciente de um lado para outro, ocasionalmente, irá esclarecer a presença
de paralisia do olhar.
2. Melhor Olhar
0 = Normal
1 = Paralisia parcial do olhar. Este escore é dado quando o olhar é anormal em um ou ambos os
olhos, mas não há desvio forçado ou paresia total do olhar
2 = Desvio forçado ou paresia total não revertida por manobra oculocefálica.
3. Visual
Os campos visuais (quadrantes superiores e inferiores) são testados por confrontação, utilizando
contagem de dedos ou desafio visual, conforme apropriado. O paciente deve ser encorajado,
mas se olha para o lado do movimento dos dedos, apropriadamente, deve ser considerado como
normal. Se houver cegueira ou enucleação, os campos visuais no olho restante são avaliados.
Marque 1 somente se uma clara assimetria, incluindo quadrantoanopsia, for encontrada. Se o
paciente é cego por qualquer causa, marque 3. Estimulação dupla simultânea é realizada neste
momento. Se houver uma extinção, o paciente recebe um 1 e os resultados são usados para
responder a questão 11.
3. Visual
0 = Sem perda visual
1 = Hemianopsia parcial
2 = Hemianopsia completa
3 = Hemianopsia bilateral (cego, incluindo cegueira cortical).
4. Paralisia Facial
Pergunte ou use pantomima para encorajar a mostrar os dentes ou sorrir e fechar os olhos.
Considere simetria de contração facial em resposta a estimulo doloroso em paciente pouco
responsivo ou incapaz de compreender. Na presença de trauma /curativo facial, tubo orotraqueal,
esparadrapo ou outra barreira física que obscureça face, estes devem ser removidos, tanto quanto
possível.
4. Paralisia Facial
0 = Movimentos normais simétricos
1 = Paralisia leve (perda da prega nasolabial, assimetria no sorriso)
2 = Paralisia facial (paralisia total ou quase total da região inferior da face)
3 = Paralisia completa (ausência de movimentos faciais das regiões superiores e
inferiores da face)
109
5 e 6. Motor para Mãos e Pés
O membro é colocado na posição apropriada: extensão dos braços 90º (se sentado) ou 45º (se
deitado) e a perna 30º (sempre testado deitado). É considerado queda se o braço cai antes de
10 segundos ou a perna antes de 5 segundos. O paciente afásico é encorajado através de firmeza
na voz e de pantomima, mas não com estimulação dolorosa. Cada membro é testado
isoladamente, iniciando com o braço parético. Somente em caso de amputação ou fusão de
articulações no ombro ou quadril pode o escore ser N, e o examinador deve escrever claramente
a explicação por ter marcado um N.
5. Motor para Mãos
0 = Sem queda; mantém o membro 90º (ou 45º) por 10 seg.
1 = Queda; mantém o membro 90º (ou 45º) mas cai antes de completados 10 seg.; não bate na
cama ou outro suporte
2 = Algum esforço contra a gravidade; membro não atinge ou não mantém 90º (ou 45º), cai na
cama mas tem alguma força contra a gravidade
3 = Nenhum esforço contra a gravidade; membro despenca
4 = Nenhum movimento
N = Amputação, fusão de articulação; explique: 5a = Braço esquerdo; 5b = Braço direito
6. Motor para Pés
0 = Sem queda, mantém a posição da perna em 30º por 5 segundos
1 = Queda; perna cai próximo ao final do período de 5 seg. mas não bate na cama
2 = Algum esforço contra a gravidade; perna cai na cama próximo aos 5 seg. mas tem alguma
força contra a gravidade
3 = nenhuma força contra a gravidade; perna cai na cama imediatamente
4 = Nenhum movimento
N = Amputação, fusão de articulação: Explique: 6a = Perna esquerda; 6b = Perna direita
7. Ataxia de Membros
Este item é avaliado encontrando-se de uma lesão cerebelar unilateral. Faça o teste com os
olhos abertos. No caso de defeito visual, assegure-se que o teste é feito no campo visual intacto.
Os testes de index-nariz e calcanhar-joelho são realizados em ambos os lados e a ataxia é
considerada, somente, se for desproporcional à fraqueza. A ataxia é ausente no paciente que
não pode entender ou está hemiplégico. No caso de cegueira, teste tocando o nariz, a partir de
uma posição com os braços estendidos.
7. Ataxia de Membros
0 = Ausente
1 = Presente em um membro
2 = Presente em dois membros
110
8. Sensibilidade:
Sensação ou mímica facial ao beliscar ou retirada do estimulo doloroso no paciente obnubilado
ou afásico. Somente a perda de sensibilidade atribuída ao AVC é registrada como anormal e o
examinador deve testar tantas áreas do corpo (braços [não mãos], pernas, tronco, face) quantas
forem necessárias para checar acuradamente uma perna hemisensitiva. Um escore de 2, “grave
ou total” deve ser dado somente quando uma perda grave ou total da sensibilidade pode ser
claramente demonstrada. Pacientes com estupor e afásicos irão receber 1 ou 0. O paciente com
AVC de tronco que tem perda de sensibilidade bilateral recebe 2. Se o paciente não responde e
está quadriplégico, marque 2. Pacientes em coma (questão 1a = 3) recebem arbitrariamente um
2 neste item.
8. Sensibilidade:
0 = Normal; nenhuma perda
1 = Perda sensorial leve a moderado; a sensibilidade ao beliscar é menos aguda ou é abafada
do lado afetado, ou há uma perda da doe superficial ao beliscar mas o paciente esta ciente que
está sendo tocado
2 = Perda de sensibilidade grave ou total; o paciente não sente que está sendo tocado
9. Melhor Linguagem
Uma grande quantidade de informações acerca da compreensão será obtida durante as seções
precedentes do exame. O paciente é solicitado a descrever o que está acontecendo no quadro
anexo, a nomear os itens na lista de identificação anexa e a ler da lista de sentenças anexa. A
compreensão é julgada a partir destas respostas assim como das de todos os comandos no
exame neurológico geral precedente. Se a perda visual interfere com os testes, peça ao paciente
que identifique objetos colocados em sua mão, repita e produza falas. O paciente intubado deve
ser solicitado a escrever uma sentença. O paciente em coma (questão 1a=3) irá receber
arbitrariamente um escore 3 neste item. O examinador deve escolher um escore no paciente com
estupor ou limitação da compreensão, mas um escore de 3 deve ser utilizado somente se o
paciente é mudo e não segue nenhum dos comandos únicos.
9. Melhor Linguagem
0 = Sem afasia, normal
1 = Afasia leve a moderada; perda óbvia na fluência ou facilidade da compreensão, sem limitação
significante nas idéias expressas ou na forma de expressão. A redução da fala e/ou compreensão,
entretanto, torna a conversação sobreo material fornecido difícil ou impossível. Por ex., na conversa
sobre o material fornecido o examinador consegue identificar o quadro ou nome a partir da
resposta do paciente
2 =Afasia grave: toda a comunicação é através de expressões fragmentadas; grande necessidade
de inferência, questionamento e adivinhação por parte do ouvinte. Faixa de informação que pode
ser trocada é limitada; o ouvinte carrega o fardo da comunicação. O examinador não consegue
identificar o que é fornecido pela resposta do paciente
3 = Mudo, afasia global; nenhuma fala útil ou compreensão auditiva
111
Sentenças para 9. Melhor Linguagem
VOCÊ SABE COMO FAZER;
DE VOLTA PRA CASA;
EU CHEGUEI EM CASA DO TRABALHO;
PRÓXIMO DA MESA, NA SALA DE JANTAR;
ELES OUVIRAM O PELÉ FALAR NO RÁDIO;
112
10. Disartria
Acredita-se que o paciente é normal, uma avaliação adequada da fala é obtida, pedindo-se ao
paciente que leia ou repita palavras da lista anexa. Se o paciente tem afasia grave, a clareza da
articulação da fala espontânea pode ser graduada. Somente se o paciente estiver intubado ou
tiver outras barreiras físicas à produção da fala deverá receber um escore N, e o examinador
deve escrever claramente a explicação para não graduar. Não diga ao paciente por que ele está
sendo testado.
113
Lista de Palavras para 10. Disartria
MAMÃE;
TIP-TOP;
CINQUENTA - CINQUENTA;
OBRIGADO;
FRAMBOESA;
JOGADOR DE FUTEBOL;
10. Disartria
0 = Normal
1 = Leve a moderada; paciente arrasta pelo menos algumas palavras, e na pior das hipóteses,
pode ser entendido com alguma dificuldade
2 = Grave; fala do paciente é tão empastada que chega a ser ininteligível, na ausência de afasia
ou com afasia desproporcional, ou é mudo/anártico
N = Intubado ou outra barreira física; explique:
11. Extinção ou Desatenção (antiga negligência)
Suficiente informação capaz de identificar negligência pode ter sido obtida durante os testes
anteriores. Se o paciente tem grave perda visual, que impede a estimulação visual dupla
simultânea, e os estímulos cutâneos são normais, o escore é normal. Se o paciente tem afasia,
mas parece atentar para ambos os lados, o escore é normal. A presença de negligência espacial
visual ou anosagnosia pode também ser considerada como evidência de negligência. Como a
negligência é considerada, apenas, se presente, o item nunca é não testável.
11. Extinção ou Desatenção
0 = Nenhuma anormalidade
1 = Desatenção visual, tátil, auditiva, espacial ou pessoal ou extinção à estimulação
bilateral simultânea em uma das modalidades sensórias
2 = Profunda hemi-desatenção ou hemi-desatenção para mais de uma modalidade;
não reconhece a própria mão e se orienta somente para um lado do espaço.
114
DICA:
Se no item 1a. Nível de consciência = 3
Pontuará nos demais itens: 1b. = 2
1c. = 2
5a = 4
5b = 4
6a = 4
6b = 4
7. Ataxia = 0
8. Sensório = 2
9. Linguagem = 3
10. Disartria = 2
11. Extinção / Inatenção = 2
*Soma: 3 + 2 + 2 + 4 + 4 + 4 + 4 + 0 + 2 + 3 + 2 + 2 = 32
Total: Testar os itens 2, 3, 4 e somar 32.
115
ANEXO 7
Escala de Rankin Modificada
Grau 0 Sem sintomas
Grau 1 Nenhuma incapacidade significante, com capacidade para desempenhar
todas as AVDs
Grau 2 Incapacidade leve, incapaz de realizar algumas atividades prévias de AVDs,
mas com capacidade de cuidar de suas próprias atividades sem assistência
Grau 3 Incapacidade moderada, requerendo alguma ajuda mas com capacidade de
caminhar sem assistência
Grau 4 Incapacidade moderadamente severa, incapacidade de caminhar e para atender
a própria necessidade do corpo sem assistência
Grau 5 Incapacidade severa, confinado ao leito, incontinente e requerendo cuidados e
atenção de enfermagem constante
Grau 6 Óbito
116
ANEXO 8
Índice de Barthel Modificado
Alimentação Totalmente dependente 0
Necessita de ajuda (para cortar) 5
Independente 10
Banho Não pode executar sem assistência 0
Executa sem assistência 5
Toalete Pessoal Necessita de ajuda 0
Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes 5
Vestuário Totalmente dependente 0
Necessita de ajuda, mas faz pelo menos a metade da
tarefa dentro de um período de tempo razoável 5
Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e coloca adaptações 10
Controle de Intestinos Acidentes freqüentes 0
Acidentes ocasionais ou necessita auxílio com
enema ou supositório 5
Sem acidentes e independente no uso de enemas
ou supositórios, se for necessário 10
Controle da Bexiga Incontinência ou necessidade de uso de catéter 0
Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o
dispositivo 5
Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta,
se for usado 10
Locomoção até o banheiro Não usa banheiro, restrito ao leito 0
Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas,
cortar o papel 5
Independente no banheiro 10
Transferência da cama para a cadeira Restrito ao leito não é possível o uso da cadeira 0
Capaz de sentar, mas necessita assistência máxima
na transferência 5
Mínima assistência ou supervisão 10
Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas e
levantar o suporte do pé 15
Mobilidade e deambulação Senta na cadeira de rodas mas não se impulsiona 0
Independente na cadeira de rodas por 50 m, não
consegue caminhar 5
Caminha com ajuda por uma distância de 50 m 10
Independente por 50 m, pode usar dispositivos de auxílio,
sem ser o andador com rodas 15
Subir escadas Não sobe escadas 0
Necessita de ajuda ou supervisão 5
Independente, pode usar dispositivo de auxílio 10
TOTAL
117
ANEXO 9
Suspeita de AVC
TC de CRÂNIO
Hemograma completo com plaquetas
Glicemia
Coagulograma (TAP/RNI)
NA, K, Ur, Creat e ECG
Aplicar escala clínica de AVC do NIH
Normal ou área de isquemia
rt-PA - (Actilyse ®) 0,9mg/kg - EV (dose
máxima 90mg) sendo 10% em bolus
e o restante em infusão em 1 hora
AAS 300 mg/dia
Fluxograma Para o Atendimento Acidente Vascular Cerebral
Hemorragia intraparenquimatosa ou
subaracnoide ou outra etiologia
(neoplasia, hematoma subdural, etc..)
> 4,5 horas do início dos sintomas
ou não candidato a trombólise
< 4,5 horas do início dos sintomas
candidato a trombólise EV
Solicitar: Colesterol T e F; Trigliceridios; VDRL; Rx. Tórax; Ecodoppler de carótidas e vertebrais.
Obs.: Seguir critérios de inclusão e exclusão do protocolo para uso do rt-PA.
118
CONTINUAÇÃO ANEXO 9
Tratamento Geral (Todos os ítens – nível IV)
1. Monitoramento cardíaco em pacientes com:
· História de doença cardíaca.
· História de arritmias.
· PA instável.
· Sinais / sintomas de insuficiência cardíaca.
· ECG anormal.
· Infarto envolvendo córtex da ínsula.
2. Monitoramento de oxigenação - se saturação < 95% O2.
3. Entubação em casos de insuficiência respiratória potencialmente reversível;
glasgow d” 8.
4. Não reduzir PA rotineiramente, exceto se PAS > 200-220 ou PAD >120.
5.Reduzir PA de forma cautelosa em casos de insuficiência cardíaca, dissecção aórtica, IAM,
insuficiência renal aguda, trombólise, AVC hemorrágico.
O nível de PA desejado é : 180/100 - 105mmHg è HAS prévia
160-180 / 90 - 100mmHg è sem HAS
As drogas anti-hipertensivas recomendadas são:
EV - nitroprussiato , enalapril ou metoprolol
Oral – captopril.
6. Evitar nifedipina ou diminuição drástica da PA.
7. Evitar e tratar hipotensão (ideal com expansores de volume).
8. Monitorar níveis glicêmicos.
9. Evitar soluções glicosadas e soluções hipotônicas.
10. Tratar níveis glicêmicos acima de 180mg / dl com insulina.
11. Verificar e corrigir hipoglicemia .
12. Tratar temperaturas acima de 37,5o .
13. Em caso de febre pesquisar foco infeccioso (urinário, pulmonar e flebite).
14. Manter equilíbrio hidroeletrolítico. A terapia da hemodiluição não é recomendada
(nível I).
· Até o presente, o uso de drogas neuroprotetoras não é recomendado (nível I).
· Não há recomendação para o uso generalizado de heparina ou heparinóides
(nível I).
· A dose plena e heparina pode ser utilizada em situações especiais: - alto risco de
re-embolização cardíaca , dissecção arterial , estenose carotídea grave antesda
endarterectomia (nível IV) .
· Todo o paciente deve ter acesso a reabilitação precoce nível I).
· Tratamento sempre que disponível em Unidade de AVC (nível I).
119
ANEXO 10
Protocolo para uso de rt-PA
NIH Admissão Antes rt-PA Após rt-PA Após rt-PA
Hora
Plantonista _________________________ Residente _____________________________________________
Doutorado _________________________ Neurologista ___________________________________________
Nome: _______________________________________________________________________ Idade:_________
Data:____ / ____ / ____ Hora Início dos sintomas:____:____
Hora de Chegada ao Hospital:____:____
Hora de Avaliação pelo Plantonista:____:____
Hora de Avaliação pelo Neurologista:____:____
Hora da Realização Tomografia de Crânio:____:____
Hora do Início da rtPA:____:____
Uso de Trombolítico EV ( nível I )
Critérios de Inclusão:
1. Acidente vascular cerebral isquêmico tanto em território vértebro basilar como de circulação anterior.
2. Início dos sintomas menor do que 4,5 horas. Quando não se pode precisar o início dos sintomas
(ex.: paciente acorda com o déficit) está contra-indicado.
3. Ausência de achados tomográficos com hipodensidade > 1/3 do território da artéria cerebral média compatível com
infarto extenso.
4. Acima de 18 anos de idade.
Critérios de Exclusão:
1. AVC I com pouca sintomatologia (< 4 pontos na escala NIH), exceto afasia.
2. AVC I com rápida melhora neurológica.
3. Uso de anticoagulantes orais ou TAP acima de 15" (* RNI acima de 1,7) .
4. Uso de heparina nas últimas 48 horas.
5. Plaquetas abaixo de 100.000/mm3.
6. AVC ou TCE grave nos últimos 3 meses.
7. Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias.
8. PAS > 185 e PAD > 110 mmHg, não controlável
9. Glicemia < 50mg% ou > 400mg% .
10. Sangramento gastrointestinal ou urinário nos últimos 21 dias.
11. Infarto do miocárdio recente (controverso).
Violação do Protocolo: Sim Não Qual: ___________________________
Atenção!!
Dosagem 0,9mg/kg – dose máxima total 90mg
10% EV em bolus
O restante em bomba infusora, correr em 1 HORA!!
Obs: O residente responsável deve permanecer junto ao paciente nas primeiras
2 horas após o início da infusão.
120
CONTINUAÇÃO ANEXO 10
Resultados:
HGT:
ECG:
Hemograma c/Plaquetas:
NA: K: Creatinina: Glicemia:
TAP/RNI:
CT Crânio:
Aspects:
Doppler Transcraniano:
Obs.: Estes exames devem ser realizados em caráter de emergência.
121
CONTINUAÇÃO ANEXO 10
Recorrência Data:____ / ____ / ____
Transf. Hemorrágica Sintomática
Evolução:
Óbito Data:____ / ____ / ____
Alta Data:____ / ____ / ____ NIH
CT de Crânio de controle:
Comentários:
mRankin mBarthel
Relatório de uso de rt-Pa
Cuidados após uso de trombolítico EV
1. Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina nas próximas 24 horas pós-trombolítico.
2. Controle neurológico rigoroso.
3. Monitorização cardíaca e pressórica.
4. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas.
5. Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão do rt-PA.
6. Não passar SNE nas primeiras 24 horas.
Suspeita de Sangramento: SNC
1. Piora neurológica
2. Descontinuar rt-PA
3. TC de crânio urgente
4. Colher coagulograma
5. Se sangramento ao TC de crânio ® avaliação neurocirúrgica
- Outros locais de sangramento (ex.:local de punção venosa) tentar compressão mecânica, em alguns
casos descontinuar o rt-PA.
Tratamento das Complicações Hemorrágicas:
• Crioprecipitado : 10U EV ( manter fibrinogênio sérico > 100 mg%)
• Plasma fresco congelado : 2 a 6U
• Se TS > 9min ® plaquetas 10U EV
• Concentrado de hemácias : manter hemoglobina > 10mg%
122
ANEXO 11
Ficha padrão de extração de dados de prontuário
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