Treino Especifico da Tarefa para Reabilitação de AVC - AYRA et al,2012

Prévia do material em texto

Treinamento Específico de Tarefa Significativo 
(MTST) para Reabilitação de AVC:
Um ensaio controlado randomizado
Kamal Narayan Arya, MOT, PhD (Acadêmico),1,4Rajesh Verma, DM, DNB,1
RK Garg, DM,1VP Sharma, MS, DNB,2Monika Agarwal, MD,3e GG Aggarwal, PhD5
1Departamento de Neurologia,2Medicina Física e Reabilitação, e3Medicina Comunitária, CSM Medical University (KGMU), Lucknow, 
Índia;4pt. Instituto Deendyal Upadhyaya para Deficientes Físicos (Universidade de Delhi), Ministério da Justiça Social e
Empoderamento, Governo da Índia, Nova Delhi, Índia;5Departamento de Estatística, Lucknow University, Lucknow, Índia
Antecedentes/Objetivo:O déficit motor do membro superior é um dos desafios funcionais em pacientes pós-AVC. O objetivo do presente 
estudo foi avaliar a eficácia do treinamento específico de tarefa significativo (MTST) na recuperação motora do membro superior durante a 
fase subaguda após um acidente vascular cerebral.Método:Este foi um estudo randomizado, controlado e duplo-cego no departamento de 
neurologia de um hospital universitário e unidade de terapia ocupacional de um instituto de reabilitação. Uma amostra de conveniência de 
103 pessoas, 4 a 24 semanas (média, 12,15 semanas) após o acidente vascular cerebral, foi randomizada em 2 grupos (MTST, 51; grupo de 
treinamento padrão, 52). Indivíduos no estágio de Brunnstrom de recuperação do braço de 2 a 5 foram incluídos no estudo. Noventa e cinco 
participantes completaram o acompanhamento de 8 semanas.Intervenções:Os participantes foram designados para receber o MTST ou o 
programa de treinamento padrão de dose combinada com base no estágio de Brunnstrom e na técnica de neurodesenvolvimento de 
Bobath, 4 a 5 dias por semana durante 4 semanas. Avaliação de Fugl-Meyer (FMA), Teste de Braço de Pesquisa de Ação (ARAT), Teste Graded 
Wolf Motor Function (GWMFT) e Motor Activity Log (MAL) foram medidas de resultado. Resultados:O grupo MTST apresentou melhora 
positiva nos escores médios das medidas de desfecho nas avaliações pós e de acompanhamento em comparação ao grupo controle. Além 
disso, diferenças estatisticamente significativas foram observadas nas mudanças entre os grupos na avaliação pós e de acompanhamento 
para FMA, ARAT, GWMFT e MAL.Conclusão:O MTST produziu melhorias estatisticamente significativas e clinicamente relevantes na 
recuperação motora da extremidade superior dos pacientes que tiveram um AVC subagudo. Palavras-chave:hemiparesia, MTST, 
neuroplasticidade, acidente vascular cerebral, treinamento específico para tarefas
DNas últimas duas décadas, tem havido evidências na neurociência de que o cérebro pode mudar ou se reorganizar em resposta a estímulos sensório-
motores, experiências e aprendizado.1O treinamento 
específico para tarefas fornece a prática repetitiva direcionada 
a objetivos de tarefas motoras para melhorar as habilidades 
funcionais. A ênfase está no treinamento de tarefas, em vez de 
remediar deficiências, como fraqueza muscular.2O princípio 
básico do treinamento específico para tarefas é indicado como 
“a melhor maneira de aprender qualquer tarefa é praticar essa 
tarefa específica”.3
O treinamento pode restaurar a função motora usando 
regiões poupadas do cérebro, que geralmente estão 
próximas à lesão e recrutando partes do cérebro que o 
acompanham.4O treinamento induz alterações 
neuroplásticas em vários níveis, como comportamental 
(recuperação da função sensorial ou motora), 
fisiológico (reforço dos potenciais evocados motores) e 
estrutural/neuroanatômico (brotamento axonal ou 
dendrítico, neurogênese).5,6Há evidências crescentes de 
alterações plásticas neurais associadas
com tal treinamento.7–9O treinamento específico da 
tarefa, em comparação com a reabilitação 
convencional do AVC, traz aprendizado motor 
duradouro e reorganização cortical associada.3,10-14
A prática de tarefas é um dos componentes importantes 
da terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) 
amplamente estudada para pacientes pós-AVC. No 
entanto, na EIMC, algumas das tarefas são relativamente 
menos significativas e são realizadas apenas 
unilateralmente pela extremidade superior afetada, 
enquanto a extremidade não afetada é restrita. Um 
exemplo disso é a tarefa de levantar e colocar pinos de 
madeira em um orifício designado no pegboard. Apenas 
uma pequena proporção de pacientes pós-AVC (que são 
capazes de realizar 20° de extensão do punho e 10° de 
extensão do dedo) são elegíveis para CIMT.15,16
Reabilitação de curso superior2012;19(3):193–
211 © 2012 Thomas Land Publishers, Inc. 
www.thomasland.com
doi: 10.1310/tsr1903-193
193
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
https://www.onlinedoctranslator.com/pt/?utm_source=onlinedoctranslator&utm_medium=pdf&utm_campaign=attribution
194 TOPICS INSTROQUERHABILITAÇÃO/MAY-JUNE2012
As alterações neuroplásticas foram maiores quando 
a tarefa era importante para o indivíduo, ou seja, de 
natureza significativa.17Um exemplo de uma tarefa 
significativa é levantar e trazer um copo de água em 
direção à boca com a extremidade superior afetada 
enquanto estabiliza uma garrafa de água com a 
extremidade não afetada. Além disso, a prática de tal 
tarefa da maneira usual causa retenção a longo prazo e 
generalização do comportamento motor aprendido.2,18
Este estudo significativo de treinamento específico de 
tarefa (MTST) foi um estudo randomizado e duplo-cego 
para testar sistematicamente uma terapia de 
neurorreabilitação com base na especificidade da 
tarefa entre pacientes pós-AVC subagudos que 
sofreram um primeiro AVC dentro de 4 a 24 semanas 
antes da inscrição. O ensaio incorporou a prática de 
tarefas significativas, relacionadas ao cotidiano de um 
indivíduo; as tarefas foram executadas de forma 
unimanual ou bimanual, dependendo do requisito da 
tarefa. Além disso, os critérios de elegibilidade 
permitiram que uma proporção maior de indivíduos 
participasse do estudo.
O objetivo do presente estudo foi investigar e 
determinar os efeitos do MTST nas alterações 
neuroplásticas no nível comportamental dos pacientes 
com AVC subagudo em termos de recuperação motora, 
limitação de atividade, tempo e qualidade do 
movimento e quantidade e qualidade do parético. 
braço e mão durante as atividades de vida diária 
(AVDs). Hipotetizou-se que, em comparação com a 
reabilitação convencional, o MTST teria
efeito benéfico na recuperação motora e funcional da extremidade 
superior no acidente vascular cerebral subagudo.
Métodos
Participantes
Os potenciais participantes foram identificados em uma 
enfermaria de neurologia e unidade de terapia ocupacional de 
um instituto de reabilitação. Os indivíduos foram avaliados 
para determinar sua elegibilidade para o estudo. O estudo 
incluiu 103 pacientes internados (62 homens, 41 mulheres) 
com hemiparesia após acidente vascular cerebral (idade 
média, 50,93 ± 7,78 anos; tempo médio desde o acidente 
vascular cerebral, 12,15 ± 6,54 semanas). Acidente vascular 
cerebral foi definido como um evento agudo de origem 
cerebrovascular que causa disfunção neurológica focal ou 
global com duração superior a 24 horas, diagnosticado por 
neurologista e confirmado por tomografia computadorizada 
ou ressonância magnética.19
Os pacientes deveriam atender aos seguintes 
critérios para inclusão no estudo: (1) primeiro episódio 
de AVC unilateral com hemiparesia, 4 a 24 semanas 
após AVC, (2) classificação funcional de deambulação 
nível I e superior,20(3) capacidade de entender as 
instruções (Exame do Estado Mental Hindi [HMSE]21> 
24), (4) National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)
22pontuação < 14, (5) capaz de lidar com o programa de 
treinamento intensivo e (6) estágio de Brunnstrom de 
recuperação do braço23de 2 a 5 (ver caixa, Estágios de 
Brunnstrom de Recuperação do Braço).
Estágios de Brunnstrom da Recuperação do Braço23
Estágio 1:A flacidez está presente e nenhum movimento do membro pode ser iniciado.
Etapa 2:As sinergias básicas dos membros ou alguns de seus componentes podem aparecercomo reações associadas, ou respostas de movimentos 
voluntários mínimos podem estar presentes.
Etapa 3:O paciente ganha controle voluntário das sinergias do movimento, embora a gama completa de todos os componentes da sinergia não 
necessariamente se desenvolva. A espasticidade se desenvolveu ainda mais e pode se tornar grave.
Etapa 4:Algumas combinações de movimentos que não seguem os caminhos de nenhuma sinergia são dominadas, primeiro com dificuldade do que com 
mais facilidade, e a espasticidade começa a declinar.
• Levantamento do braço para frente até a posição horizontal.
• Braço para trás do corpo.
• Pronação-supinação do antebraço, cotovelo flexionado.
Etapa 5:Os componentes que estarão presentes são:
• Braço subindo para a posição horizontal lateral.
• Levantamento do braço acima da cabeça.
• Virando a palma para cima e para baixo, cotovelos estendidos.
Etapa 6:A sinergia e a espasticidade desapareceram. As combinações de movimentos, listadas para o estágio 5, estão sob controle. Movimentos articulares 
individuais são bem executados de maneira quase normal.
Etapa 7:A função motora normal é restaurada.
Treinamento Específico de Tarefa Significativo 195
Os pacientes foram excluídos se demonstrassem o 
seguinte: (1) déficits perceptivos, como negligência 
e apraxia, (2) demência, (3) depressão, (4) visão 
prejudicada, (5) nível de consciência prejudicado,
(6) doença médica concomitante, (7) instabilidade 
cardiovascular (pressão arterial sistólica em repouso > 
200 mmHg e pressão arterial diastólica em repouso > 
100 mmHg), (8) subluxação do ombro, (9) afasia e (10) 
perda sensorial.
O Comitê de Ética da Universidade Médica de 
Chhatrapati Shahuji Maharaj aprovou o protocolo do 
estudo. Além disso, todos os pacientes forneceram seu 
consentimento informado por escrito.
Um dos investigadores (MA) conduziu o programa 
de números aleatórios e ocultou a alocação até a 
inscrição final dos sujeitos. As intervenções 
experimentais e de controle foram dadas pelos 2 
terapeutas independentes. Os sujeitos foram 
cegados para a intervenção de interesse.
Intervenções
MTST é um programa de treinamento para reabilitação 
de membros superiores de clientes pós-AVC. Baseia-se em 
princípios de aprendizagem motora, neuroplasticidade 
dependente da experiência e técnicas de modelagem. 
Aprendizagem motorarefere-se às mudanças permanentes 
no comportamento por causa da prática ou experiência.13
Neuroplasticidade dependente da experiênciaé a capacidade 
do cérebro de se reorganizar em resposta à prática de uma 
tarefa.18Modelagemé um método de treinamento no qual um 
objetivo motor ou comportamental é abordado em pequenos 
passos por aproximações sucessivas (ou seja, uma tarefa é 
progressivamente mais exigente em relação às habilidades 
motoras de um sujeito).25
O MTST compreende principalmente o número específico 
de tarefas significativas, que são comuns a todos os 
pacientes. As tarefas devem ser praticadas repetidamente 
com membros superiores unilaterais (E/L) (a extremidade 
mais afetada) ou bilaterais (B/L), dependendo da exigência 
da tarefa. Também possui um componente de tarefas 
significativas individualizadas, que devem ser selecionadas 
de um banco de tarefas para prática repetitiva. 
Semelhante ao CIMT, o MTST é baseado na especificidade 
da tarefa. O objetivo do programa é potencializar a 
recuperação motora do sujeito.
A duração máxima total da intervenção experimental 
é de 1 hora (prática de tarefa comum por 45 minutos e 
prática de tarefa individualizada por 15 minutos). A 
duração de cada tarefa varia de 10 a 20 vezes para 1 a 5 
séries ou 2 a 5 minutos. O objetivo da prática do sujeito 
é o desempenho bem-sucedido de uma tarefa, não o 
movimento específico, com movimento compensatório 
mínimo ou desvio. No entanto, o objetivo do terapeuta 
é o padrão de movimento esperado no desempenho 
normal da tarefa. Conforme a necessidade, a execução 
da tarefa é guiada, passivamente apoiada, ativamente 
assistida ou dirigida pelo terapeuta. Variáveis como 
velocidade, distância, tempo ou repetição do 
desempenho de uma tarefa são manipuladas para 
tornar a tarefa mais desafiadora. Auditivo,
Tamanho da amostra
O cálculo de potência foi feito usando os 
valores para avaliação de Fugl-Meyer (FMA) e 
Action Research Arm Test (ARAT) de um estudo.24
A análise indicou que uma amostra de 47 indivíduos 
em cada grupo forneceria uma chance de 80% (- = 0,20) 
de detectar diferença média e desvio padrão 
semelhantes em - = 0,05. Um total de 103 indivíduos 
foram recrutados para compensar possíveis 
desistências (10% do tamanho estimado da amostra).
Projeto
O presente estudo foi um desenho controlado 
randomizado, cego para assessores. O investigador 
(RV) e um médico residente realizaram todas as 
avaliações pré, pós (4 semanas) e de acompanhamento 
(8 semanas) usando as medidas de resultado no 
primeiro local. As avaliações foram feitas por um 
terapeuta ocupacional no segundo local. Os 
avaliadores cegos foram treinados para administrar 
adequadamente as medidas e não participaram da 
execução das intervenções. Depois de obter as 
medidas de linha de base, os pacientes foram 
aleatoriamente designados para o grupo experimental 
(n = 51) ou o grupo controle (n = 52), usando números 
aleatórios gerados por computador (figura 1). Após a 
numeração dos blocos, um programa gerador de 
números aleatórios foi usado para selecionar os 
números que estabeleceram a sequência em que os 
blocos foram alocados para um ou outro grupo 
(relação de alocação 1:1). Os trabalhos de intervenção 
foram colocados em envelopes lacrados, opacos e 
numerados sequencialmente.
196 TOPICS INSTROQUERHABILITAÇÃO/MAY-JUNE2012
Avaliado para elegibilidade
(n = 319)
Excluído (n = 216)
Não atendeu aos critérios de inclusão (n = 187) 
Recusou-se a participar (n = 17)
Outros motivos (n = 12)
Randomização (n = 103)
Alocado para intervenção experimental 
(n = 51)
Recebeu intervenção alocada (n = 51) 
Não recebeu intervenção alocada (n = 
0)
Alocado para intervenção de controle (n = 
52) Recebeu intervenção alocada (n = 52) 
Não recebeu intervenção alocada (n = 0)
Centros (n = 2) que realizam a 
intervenção
Prestador de cuidados (n = 1)
Centros (n = 2) que realizam a 
intervenção
Prestador de cuidados (n = 2) Pacientes 
tratados por cada prestador de 
cuidados (n = 37; n = 15)
Perda de seguimento (n = 04) 
Intervenção descontinuada (n = 1)
Perda de seguimento (n = 3) 
Intervenção descontinuada (n = 0)
Analisado (n = 50;Última 
observação transportada 04) 
Excluído da análise (n = 1)
Analisado (n = 52;Última 
observação transportada 03) 
Excluído da análise (n = 0)
Figura 1.CONSORT (Padrões Consolidados de Relatórios de Ensaios)59diagrama mostrando o fluxo 
dos participantes em cada etapa do estudo.
feedback visual e proprioceptivo também é dado ao 
paciente para auxiliar no desempenho bem-sucedido 
de uma tarefa sem movimentos compensatórios. O 
desempenho de uma tarefa pode ser demonstrado 
pelo terapeuta ou modelo para servir de referência 
para fornecer vários tipos de feedback. As tarefas são 
praticadas em componentes e em ordem aleatória em
cada sessão. oApêndicefornece os detalhes do 
protocolo experimental.
O grupo controle recebeu uma intervenção de mesma 
duração baseada na terapia de movimento de Brunnstrom
23e a técnica de neurodesenvolvimento Bobath.26A terapia 
de movimento de Brunnstrom usa reflexos para 
desenvolver o comportamento do movimento através
Al
oc
aç
ão
:
Pr
es
ta
do
re
s 
de
 c
ui
da
do
s
Al
oc
aç
ão
:
Pa
ci
en
te
s
An
ál
is
e
Ac
om
pa
nh
am
en
to
In
sc
ri
çã
o
Treinamento Específico de Tarefa Significativo 197
estimulação sensorial para inibir a espasticidade e 
retreinamento do movimento para melhorar a 
recuperação. As técnicas específicas são usadas para 
desenvolver o controle sinérgico e voluntário do 
movimento de acordo com os estágios de recuperação de 
Brunnstrom. A técnica de neurodesenvolvimento Bobath é 
um conceito de tratamento baseadona inibição da 
atividade reflexa anormal e na reaprendizagem do 
movimento normal, através da facilitação e manuseio.
confiabilidade interobservador e reteste (coeficiente de 
intercorrelação [ICC] > 0,98)32e validade concorrente (r=0,81–
0,97) em estudos envolvendo pacientes com acidente vascular 
cerebral.33
Medidas de resultado secundário
Teste de Função Motora Lobo
O Wolf Motor Function Test (WMFT) é usado para 
quantificar a função motora em pacientes com AVC com 
déficits motores nos membros superiores (UE).34,35Ele contém 
tarefas que são sequenciadas para usar progressivamente 
mais articulações UE e incluem movimentos que variam de 
movimentos simples, como trazer a mão para uma mesa, até 
movimentos mais complexos que exigem controle sobre todas 
as articulações UE, como levantar uma caneta. O WMFT 
demonstrou ter boas propriedades clinimétricas na população 
de AVC.33
O WMFT é relatado como tendo alta confiabilidade 
interexaminador e intraexaminador tanto para o tempo de 
desempenho quanto para os escores de capacidade 
funcional (r=0,90 a 0,97 para o tempo de desempenho, er=
0,88 a 0,95 para capacidade funcional).36O WMFT 
demonstrou validade de critério der=0,54 a 0,68 quando 
correlacionado com os escores do teste de Fugl-Meyer 
para a extremidade mais afetada de pacientes pós-AVC.37
No presente estudo, foi utilizada a versão modificada 
do WMFT, o Graded Wolf Motor Function Test (GWMFT). 
O GWMFT incorpora 13 tarefas motoras UE, 2 níveis 
(nível A [difícil] e nível B [fácil]) para cada um, para 
avaliar os componentes do movimento necessários 
para as tarefas diárias.38O tempo gasto para executar 
cada tarefa e a qualidade do movimento são medidos. 
O tempo para completar cada tarefa com cada UE é 
registrado pelo avaliador com a ajuda de um 
cronômetro. O cliente pode levar até 120 s para realizar 
cada tarefa, mas uma pontuação de tempo baixa é 
ideal. O sujeito é obrigado a tentar o nível A para cada 
tarefa. Se o nível A não for realizado em 30 s, é 
atribuída uma pontuação de 60 e, em seguida, o sujeito 
é testado para o nível B da mesma tarefa. Se o sujeito 
não conseguir realizar a subtarefa de nível B, a 
pontuação registrada para essa subtarefa é 60. Assim, 
o tempo de execução para uma tarefa que um sujeito 
não conseguiu realizar em nenhum dos níveis foi 120: 
60 (nível A) + 60 (nível B) . O escore de tempo mediano 
foi relatado, sendo 120 s o escore máximo. Para reduzir 
o efeito de fatores como fadiga/alta ativação,
Medidas de resultado primário
Avaliação de Fugl-Meyer
A FMA27é uma medida baseada no desempenho. 
Possui 5 seções para testar um construto específico 
(motor, equilíbrio, sensação, amplitude de 
movimento e dor). A seção motora da FMA é 
organizada hierarquicamente e avalia aspectos de 
movimento, reflexos, coordenação e velocidade. A 
seção motora é dividida em 2 subseções: as 
extremidades superiores (braço e punho e mão) e 
extremidades inferiores. A subseção da extremidade 
superior (FMA-UE) foi utilizada no presente estudo. É 
pontuado de 66, com um subescore de 36 para o 
braço (FMA-UA) e 30 para o punho e mão (FMA-WH). 
A maioria dos itens é pontuada em uma escala 
ordinal de 3 pontos de 0 (sem função) a 2 (função 
completa). A FMA, incluindo a subseção FMA-UE, foi 
considerada altamente confiável (r=0,98–0,99) e 
válido (r=0,61–0,94) ferramenta para avaliar a 
recuperação motora de pacientes pós-AVC.28-30
Teste de braço de pesquisa-ação
O ARAT é um teste observacional usado para avaliar 
as limitações de atividade da extremidade superior.31
É composto por 19 itens agrupados em 4 subtestes – 
preensão, preensão, pinça e movimento grosseiro do 
braço – com foco na preensão de objetos de diferentes 
formas e tamanhos e movimentos grosseiros nos planos 
vertical e horizontal. O desempenho de cada tarefa motora 
é avaliado em uma escala de 4 pontos variando de 0 (
nenhum movimento possível) a 3 (movimento realizado 
normalmente). As pontuações nos itens individuais são 
somadas, dando 4 subpontuações (agarrar = 18 pontos; 
preensão = 12 pontos; pinça = 18 pontos; movimento 
grosseiro do braço = 9 pontos) e uma pontuação total da 
soma (57 pontos). O ARAT demonstrou alta
198 TOPICS INSTROQUERHABILITAÇÃO/MAY-JUNE2012
depressão/humor elevado, doença e assim por diante, o 
tempo de desempenho da extremidade menos afetada 
também foi calculado no pré, pós e acompanhamento. A 
pontuação do braço menos afetado foi subtraída do braço 
mais afetado em todas as ocasiões.
A qualidade do movimento também foi avaliada para as 
tarefas pelo observador em escala de capacidade funcional de 
8 pontos, com pontuação variando de 0 (não tentado) a 7 (
movimento normal). A escala é definida da seguinte forma38:
O método foi considerado confiável (ICC = 0,96 a 0,99) 
sobre a gravação de vídeo para outra versão do WMFT.41
Registro de Atividade Motora
O Registro de Atividade Motora (MAL)42é uma entrevista 
semiestruturada para pacientes hemiparéticos com AVC 
para avaliar o uso de seu braço e mão paréticos durante as 
AVD. As questões dizem respeito às atividades realizadas 
durante a última semana. Duas pontuações são dadas 
para cada atividade, uma para a quantidade de uso (AOU) 
e outra para a qualidade do movimento (QOM) do braço 
parético. As pontuações variam de 0 a 5 e são classificadas 
da seguinte forma43:
Nível B
0
1
Não tenta com o braço envolvido. O braço 
envolvido não participa funcionalmente; no 
entanto, é feita uma tentativa de usar o braço. 
Em tarefas unilaterais, a extremidade não 
envolvida pode ser usada para mover a 
extremidade envolvida.
Faz, mas requer assistência de extremidade não 
envolvida para pequenos reajustes ou mudança 
de posição, ou requer mais de 2 tentativas para 
completar, ou realiza muito lentamente.
3 Sim, mas o movimento é realizado lentamente,
e/ou com esforço e/ou com movimentos 
compensatórios excessivos.
Quantidade de uso (AOU)
0
1
Não usei meu braço mais fraco (não usei). 
Ocasionalmente usei meu braço mais fraco, mas muito 
raramente (muito raramente).
Às vezes usava meu braço mais fraco, mas fazia a 
atividade na maioria das vezes com meu braço mais 
forte (raramente).
3 Usei meu braço mais fraco cerca de metade do
antes do curso (meio pré-curso).
4 Usei meu braço mais fraco quase tanto quanto
antes do curso (3/4 pré-curso).
Usei meu braço mais fraco com a mesma frequência que antes 
do AVC (o mesmo que antes do AVC).
2
2
Nível A
5
4 Faz, mas requer assistência de não envolvidos
extremidade para pequenos reajustes ou mudança 
de posição, ou requer mais de 2 tentativas para 
completar, ou realiza muito lentamente.
5 Sim, mas o movimento é realizado lentamente,
e/ou com esforço e/ou com movimentos 
compensatórios excessivos.
6 Faz; movimento está próximo do normal, mas
ligeiramente mais lento; pode não ter precisão, 
coordenação fina ou fluidez.
Faz; movimento parece normal.
Qualidade do movimento (QOM)
0 O braço mais fraco não foi usado para isso
atividade (nunca).
1 O braço mais fraco foi movido durante esse
atividade, mas não foi útil (muito ruim). 
2 O braço mais fraco foi útil durante
aquela atividade, mas precisava de alguma ajuda do 
braço mais forte ou movia-se muito lentamente ou com 
dificuldade (ruim).
3 O braço mais fraco foi usado para
indicado, mas os movimentos eram lentos ou eram 
feitos apenas com algum esforço (razoável).
4 Os movimentos feitos pelo braço mais fraco
eram quase normais, mas não tão rápidos ou 
precisos quanto o normal (quase normal). 5 A 
habilidade de usar o braço mais fraco para isso
a atividade era tão boa quanto antes do AVC 
(normal).
7
A pontuação média da escala de capacidade funcional é 
relatada em 7. A confiabilidade e validade do GWMFT não 
estão disponíveis na literatura. No entanto, sua versão 
original é uma medida padrão amplamente utilizada. O 
GWMFT também foi usado como uma das medidas de 
resultado importantes em estudos relacionados à 
reabilitação pós-AVC.39,40No presente estudo, a observação 
direta do avaliador foi utilizada paraclassificar os escores. 
A observação direta
Treinamento Específico de Tarefa Significativo 199
MAL tem sido usado em vários estudos 
investigando o efeito da CIMT. O número de 
atividades medidas varia entre os estudos. O MAL 
de 26 itens foi usado no presente estudo. 
Demonstrou alta consistência interna (AOU: 
-=0,88; QOM: -=0,91).44A pontuação média total 
do MAL (variou de 0 a 5) é calculada para ambas 
as subescalas (AOU e QOM) somando as 
pontuações de classificação para cada item e 
dividindo pelo número de itens respondidos.
grupo experimental descontinuou a intervenção por 
motivos pessoais.
O grupo experimental mostrou uma melhora positiva 
nas pontuações médias na maioria das medidas de 
resultado nas avaliações de linha de base, pós e de 
acompanhamento em comparação com o controle. O 
grupo experimental mostrou altamente significativo [F(1, 
100) = 16,34,P<.001] melhora na pontuação geral da FMA 
(FMA-UE), bem como nas subpontuações (FMA-UA e FMA-
WH) nas avaliações pós e de acompanhamento (Tabela 2, 
Figura 2A). Da mesma forma, os escores ARAT, incluindo 
seus subitens (agarrar, agarrar, beliscar e movimentos 
grosseiros) mudaram significativamente.F(1, 100) = 24,47,P
<.001] do pré-teste ao pós-teste e continuou a melhorar no 
acompanhamento no grupo MTST em comparação com o 
grupo controle (Tabela 2, Figura 2B).
O GWMFT (tempo) diminuiu significativamente [F
(1.100) = 21,72,P<.001] nas avaliações pós e de 
acompanhamento no grupo experimental em 
comparação ao grupo controle. Uma análise 
subsequente de medidas repetidas entre os grupos 
encontrou uma diferença significativa nos escores 
de GWMFT (qualidade de movimento) em favor do 
grupo MTST [F(1, 100) = 26,55,P<.001] (mesa 2,
Figuras 3A e3B). MAL AOU QOM mostrou melhorias 
significativas [F(1.100) = 56,79,P . 001;
F(1.100) = 57,09,P . 001, respectivamente] no
grupo experimental durante os 2 períodos de teste 
em comparação com o grupo de controle (mesa 2, 
Figuras 4Ae4B).
Análise estatística
A análise dos dados foi realizada usando a versão SPSS
16.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). O Mann Whitneyvocê, 
independentet, exato de Fisher (f), e testes de qui-
quadrado foram usados para comparar as 
características demográficas e basais dos 2 grupos. 
Uma análise de intenção de tratar foi usada com a 
última observação realizada para os dados ausentes. 
Parametricamente, foi realizada uma ANOVA de 2 vias 
com medidas repetidas (dados contínuos; dentro do 
fator, tempo; entre fator, grupo). O nível de 
significância foi estabelecido emP<.05. No entanto, 
para reduzir a probabilidade de erros do tipo I de 
comparações múltiplas por ANOVA, foi aplicada uma 
correção de Bonferroni em caso de significância.
Resultados
Havia 319 indivíduos selecionados para elegibilidade 
de março de 2010 a maio de 2011; 187 indivíduos não 
atenderam aos critérios de inclusão, 17 se recusaram a 
participar e 12 expressaram desejo pelo programa 
domiciliar (figura 1). Todos os sujeitos do controle (n = 
52; 33 homens, 19 mulheres; média ±SDidade, 50,21 ± 
7,60) e experimental (n = 51; 29 homens, 22 mulheres; 
média ±SDidade, 51,67 ± 7,96) grupos completaram o 
protocolo de tratamento de 4 semanas. Os grupos não 
diferiram significativamente em nenhuma das 
características demográficas e clínicas basais (tabela 1
). As sessões de intervenção foram realizadas em 
regime ambulatorial de reabilitação em creches. A 
duração média das intervenções foi de 54,67 ± 10,09 e 
52,11 ± 9,83 minutos, respectivamente, nos grupos 
experimental e controle. Quatro sujeitos no grupo 
controle e 3 sujeitos no grupo experimental foram 
perdidos para uma avaliação de acompanhamento. Um 
assunto no
Discussão
O presente estudo piloto demonstrou que o MTST foi 
mais benéfico para melhorar a recuperação do UE dos 
pacientes com AVC subagudo em comparação com o 
programa de reabilitação convencional. O efeito benéfico 
na recuperação motora começou após o tratamento e 
continuou durante a avaliação de acompanhamento de 8 
semanas. Houve melhora na recuperação sensório-motora 
e uso funcional do UE afetado. Os sujeitos do MTST 
gastaram uma quantidade maior de tempo na execução 
das tarefas específicas. Além disso, a estrutura do MTST 
proporcionou aprendizado motor ideal e maior 
independência dos participantes. Vários mecanismos 
subjacentes para o efeito do treinamento específico da 
tarefa na recuperação motora após o acidente vascular 
cerebral têm
200 TOPICS INSTROQUERHABILITAÇÃO/MAY-JUNE2012
Tabela 1.Características demográficas dos grupos controle e experimental
Experimental
grupo (n = 51)Característica Grupo controle (n = 52) Estatísticas de teste
Anos de idade
Tempo desde o acidente vascular cerebral, 
semanas Masculino/feminino
Qualificação educacional
analfabeto
5 ª
8º
10º
12º padrão/graduação e acima 
Estado civil
Casado
Solteiro
Viúva
Divorciado
Status socioeconômico
Abaixo da linha da pobreza
Mais baixo
Meio
Mais alto
Altura (cm
Peso corporal, kg
Isquêmico/Hemorrágico
Critérios BRINDE
Oclusão de pequenos vasos
Aterosclerose de grandes artérias 
Cardioembolismo
Outra etiologia determinada 
Outra etiologia indeterminada 
Tipo hemorrágico
Intracerebral
Subaracnóide
Fatores de risco
50,21 ± 7,60
12,37 ± 6,64
33/19 (63,5%/36,5%)
51,67 ± 7,96
11,92 ± 6,49
29/22 (57%/43%)
t:P= .345
t:P= .732
2:P= .549
8 (15%)
15 (29%)
20 (38,5%)
7 (13,5%)
2 (4%)
9 (18%)
20 (39%)
13 (26%)
7 (14%)
2 (4%)
49 (94%)
1 (2%)
1 (2%)
1 (2%)
46 (90%)
1 (2%)
3 (6%)
1 (2%)
2:P= .389
8 (15%)
22 (42%)
16 (31%)
6 (12%)
167,06 ± 8,76
62,10 ± 10,11
37 (71%)/15 (29%)
3 (6%)
26 (52%)
14 (26%)
8 (16%)
165,76±8,80
61,89±8,53
32 (63%)/19 (37%)
t:P= .453
t:P= .908
2:P= .364
6 (16%)
12 (32%)
8 (22%)
3 (8%)
8 (22%)
4 (12,5%)
11 (34%)
6 (19%)
4 (12,5%)
7 (22%)
f:P= .697
12 (80%)
3 (20%)
13 (72%)
6 (28%)
2:P= .771
Modificável
Não modificável
Ambos
Hipertenso
Fumantes crônicos
Alcoólico
Diabetes mellitus
Lado do envolvimento
Certo
Deixei
Lado dominante
Certo
Deixei
NIHSS
HMSE
Mediana BRS-A
6 (12%)
20 (38%)
26 (50%)
32 (61,5%)
27 (52%)
16 (31%)
13 (25%)
8 (16%)
17 (33%)
26 (51%)
34 (67%)
23 (45%)
17 (34%)
18 (36%)
2:P= .588
2:P= .488
2:P= .727
2:P= .227
2:P= .775
30 (58%)
22 (42%)
28 (55%
23 (45%)
52 (100%)
0 (0%)
5,29 ± 2,05
26,88 ± 2,37
3
50 (98%)
1 (2%)
5,63 ± 2,35
26,08 ± 2,00
3
t:P= .438
t:P= .057
você:P= .789
Observação:Valores dados como média ±SDou n (%) salvo indicação em contrário. BRS-A = estágio de recuperação de Brunnstrom (braço)23;2= teste qui-quadrado;f=Teste 
exato de Fisher; HMSE = Exame do Estado Mental Hindi; NIHSS = National Institute of Health Stroke Scale;t=independentetteste; TOAST = o estudo de org 10172 no tratamento de 
acidente vascular cerebral agudo58;você=Teste de Mann-Whitney.
Treinamento Específico de Tarefa Significativo 201
M
es
a 
2.
M
ed
id
as
 d
e 
re
su
lta
do
s 
pr
é,
 p
ós
 e
 a
co
m
pa
nh
am
en
to
 d
os
 g
ru
po
s 
ex
pe
rim
en
ta
is
 e
 d
e 
co
nt
ro
le
Es
ta
tí
st
ic
as
 d
e 
te
st
e
95
%
 C
Iu
m
a(d
ife
re
nç
a 
en
tr
e 
gr
up
os
 e
m
m
ud
an
ça
s 
de
 8
 s
em
an
as
)
Te
st
e
Es
ta
ti
st
ic
as
Pu
bl
ic
ar
(c
om
 4
 s
em
an
as
)
Ac
om
pa
nh
am
en
to
(c
om
 8
 s
em
an
as
)
M
ed
id
a 
de
 re
su
lt
ad
o
Li
nh
a 
de
 b
as
e
F
16
,3
4
df
Pv
al
or
<.
00
1*
FM
A-
U
E
Si
gn
ifi
ca
+ 
SD
Po
nt
ua
çã
o 
m
áx
im
a 
- 6
6
Ex
pe
rim
en
ta
l
G
ru
po
 (n
 =
 5
0)
G
ru
po
 d
e 
co
nt
ro
le
(n
 =
 5
2)
11
,9
8+
 9
,7
4
t:P
= 
.2
57
29
h0
0+
 1
4h
70
32
.0
2+
 1
5,
47
4,
70
–1
3,
76
1,
 1
00
9,
88
+ 
8,
82
16
.4
2+
 1
6/
11
19
h0
0+
 1
2.
09
FM
A-
U
A
Si
gn
ifi
ca
+ 
SD
Po
nt
ua
çã
o 
m
áx
im
a 
- 3
6
Ex
pe
rim
en
ta
l
G
ru
po
 (n
 =
 5
0)
G
ru
po
 d
e 
co
nt
ro
le
(n
 =
 5
2)
8,
86
+ 
6,
49
t:P
= 
.4
47
19
,3
6+
 8
,4
5
21
h0
0+
 8
,5
1
2,
23
–7
,9
1
12
,5
9
1,
 1
00
. 0
01
*
7,
88
+ 
6,
39
31
/1
2+
 7
,6
0
13
,8
1+
 7
,9
4
FM
A-
W
H
Si
gn
ifi
ca+ 
SD
Po
nt
ua
çã
o 
m
áx
im
a 
- 3
0
Ex
pe
rim
en
ta
l
G
ru
po
 (n
 =
 5
0)
G
ru
po
 d
e 
co
nt
ro
le
(n
 =
 5
2)
3.
12
+ 
3,
65
t:P
= 
.0
86
9,
64
+ 
6,
92
11
.0
2+
 7
,7
0
2,
26
–6
,0
5
18
,9
7
1,
 1
00
 <
.0
01
*
2,
00
+ 
2,
84
4.
12
+ 
4,
04
5.
19
+ 
4,
72
U
M
 R
AT
O
Si
gn
ifi
ca
+ 
SD
Po
nt
ua
çã
o 
m
áx
im
a 
- 5
7
Ex
pe
rim
en
ta
l
G
ru
po
 (n
 =
 5
0)
G
ru
po
 d
e 
co
nt
ro
le
(n
 =
 5
2)
6,
56
+ 
6,
73
t:P
= 
.4
40
22
,8
4+
 1
2,
33
25
,5
0+
 1
2.
10
4,
93
–1
1,
53
24
.4
7
1,
 1
00
 <
.0
01
*
5,
58
+ 
6.
07
11
.1
5+
 7
,3
1
13
,4
6+
 8
.2
2
U
M
 R
AT
O
–A
pe
rt
o
Si
gn
ifi
ca
+ 
SD
Po
nt
ua
çã
o 
m
áx
im
a 
– 
18
Ex
pe
rim
en
ta
l
G
ru
po
 (n
 =
 5
0)
G
ru
po
 d
e 
co
nt
ro
le
(n
 =
 5
2)
2,
98
+ 
3.
21
t:P
= 
.4
04
9.
10
+ 
4,
47
9,
86
+ 
4,
27
1,
71
–4
,2
4
21
,9
4
1,
 1
00
 <
.0
01
*
2,
50
+ 
2,
54
4,
69
+ 
2,
82
5,
81
+ 
3.
10
U
M
 R
AT
O
–F
ir
m
ez
a
Si
gn
ifi
ca
+ 
SD
Po
nt
ua
çã
o 
m
áx
im
a 
- 1
2
Ex
pe
rim
en
ta
l
G
ru
po
 (n
 =
 5
0)
G
ru
po
 d
e 
co
nt
ro
le
(n
 =
 5
2)
0,
92
+ 
1,
67
t:P
= 
.7
78
4,
76
+ 
3,
48
5,
38
+ 
3,
45
1,
06
–2
,9
4
17
,8
4
1,
 1
00
 <
.0
01
*
0,
83
+ 
1,
65
1,
88
+ 
2,
25
2,
35
+ 
2,
54
U
M
 R
AT
O
–P
ita
da
Si
gn
ifi
ca
+ 
SD
Po
nt
ua
çã
o 
m
áx
im
a 
– 
18
Ex
pe
rim
en
ta
l
G
ru
po
 (n
 =
 5
0)
G
ru
po
 d
e 
co
nt
ro
le
(n
 =
 5
2)
0.
 1
6+
 0
,6
5
t:P
= 
.5
77
2,
52
+ 
3,
70
2,
98
+ 
3,
88
0,
74
0–
2,
27
15
.1
5
1,
 1
00
 <
.0
01
*
0.
 1
0+
 0
,4
9
0,
44
+ 
0,
99
0,
60
+ 
1,
28
202 TOPICS INSTROQUERHABILITAÇÃO/MAY-JUNE2012
M
es
a 
2.
(C
on
tín
uo
)
Es
ta
tí
st
ic
as
 d
e 
te
st
e
95
%
 C
Iu
m
a(d
ife
re
nç
a 
en
tr
e 
gr
up
os
 e
m
m
ud
an
ça
s 
de
 8
 s
em
an
as
)
Te
st
e
Es
ta
ti
st
ic
as
Pu
bl
ic
ar
(c
om
 4
 s
em
an
as
)
Ac
om
pa
nh
am
en
to
(c
om
 8
 s
em
an
as
)
M
ed
id
a 
de
 re
su
lt
ad
o
Li
nh
a 
de
 b
as
e
F
19
,7
6
df
Pv
al
or
<.
00
1*
U
M
 R
AT
O
–B
ru
to
m
ov
im
en
to
 d
o 
br
aç
o 
M
éd
ia
+ 
SD
Po
nt
ua
çã
o 
m
áx
im
a 
– 
09
Ex
pe
rim
en
ta
l
G
ru
po
 (n
 =
 5
0)
G
ru
po
 d
e 
co
nt
ro
le
(n
 =
 5
2)
2,
50
+ 
2.
16
t:P
= 
.4
33
6,
46
+ 
2,
32
7,
28
+ 
2.
07
0,
96
7–
2,
52
1,
 1
00
2.
15
+ 
2,
27
4.
13
+ 
2,
25
4,
71
+ 
2,
33
G
W
M
FT
 (h
or
a)
Si
gn
ifi
ca
+ 
SD
Po
nt
ua
çã
o 
m
áx
im
a 
– 
12
0 
se
gu
nd
os
Ex
pe
rim
en
ta
l
G
ru
po
 (n
 =
 5
0)
G
ru
po
 d
e 
co
nt
ro
le
(n
 =
 5
2)
97
,7
5+
 3
5,
63
t:P
= 
0,
17
7
56
,7
6+
 3
5.
04
50
,2
4+
 3
3,
60
16
,4
7–
40
,8
8
21
,7
2
1,
 1
00
 <
.0
01
*
10
6,
28
+ 
27
,4
3
94
,0
0+
 3
5,
37
90
,5
0+
 3
4,
99
G
W
M
FT
 (q
ua
lid
ad
e 
de
m
ov
im
en
to
)
Si
gn
ifi
ca
+ 
SD
Po
nt
ua
çã
o 
m
áx
im
a 
– 
07
Ex
pe
rim
en
ta
l
G
ru
po
 (n
 =
 5
0)
G
ru
po
 d
e 
co
nt
ro
le
(n
 =
 5
2)
1,
44
+ 
1,
23
t:P
= 
0,
06
0
3h
30
+ 
1,
43
3,
83
+ 
1,
53
0,
77
0–
1,
73
26
,5
5
1,
 1
00
 <
.0
01
*
1,
00
+ 
1,
08
1,
70
+ 
1,
21
2.
12
+ 
1,
16
M
AL
 (A
O
U
)
Si
gn
ifi
ca
+ 
SD
Po
nt
ua
çã
o 
m
áx
im
a 
– 
05
Ex
pe
rim
en
ta
l
G
ru
po
 (n
 =
 5
0)
G
ru
po
 d
e 
co
nt
ro
le
(n
 =
 5
2)
0,
51
+ 
0,
47
t:P
= 
.2
25
2,
64
+ 
0,
93
2,
88
+ 
1,
00
0,
73
0–
1,
25
56
,7
9
1,
 1
00
 <
.0
01
*
0,
39
+ 
0,
52
1,
20
+ 
0,
71
1,
46
+ 
0,
84
M
AL
 (Q
O
M
)
Si
gn
ifi
ca
+ 
SD
Po
nt
ua
çã
o 
m
áx
im
a 
– 
05
Ex
pe
rim
en
ta
l
G
ru
po
 (n
 =
 5
0)
G
ru
po
 d
e 
co
nt
ro
le
(n
 =
 5
2)
0,
27
+ 
0,
36
t:P
= 
.1
66
2.
06
+ 
0,
84
2,
37
 +
 0
,9
7
0,
66
0–
1,
13
57
.0
9
1,
 1
00
 <
.0
01
*
0,
18
+ 
0,
33
0,
77
+ 
0,
69
1,
06
 +
 0
,7
6
O
bs
er
va
çã
o:
* 
=e
st
at
is
tic
am
en
te
 s
ig
ni
fic
at
iv
o;
 A
RA
T 
= 
Te
st
e 
de
 B
ra
ço
 d
e 
Pe
sq
ui
sa
-A
çã
o;
 IC
 =
 in
te
rv
al
o 
de
 c
on
fia
nç
a;
 d
f =
 g
ra
us
 d
e 
lib
er
da
de
;F
=v
al
or
 d
e 
te
st
e 
pa
ra
 m
ed
id
as
 re
pe
tid
as
 A
N
O
VA
 d
e 
2 
vi
as
; F
M
A-
U
A 
= 
Av
al
ia
çã
o 
de
 F
ug
l-M
ey
er
 (b
ra
ço
); 
FM
A-
U
E 
= 
Av
al
ia
çã
o 
de
 F
ug
l-M
ey
er
 (e
xt
re
m
id
ad
e 
su
pe
rio
r);
 F
M
A-
W
H
 =
 a
va
lia
çã
o 
Fu
gl
-M
ey
er
 (p
un
ho
 e
 m
ão
); 
G
W
M
FT
 =
 T
es
te
 d
e 
Fu
nç
ão
 M
ot
or
a 
de
 L
ob
o 
G
ra
du
ad
o;
 M
AL
 (A
O
U
) =
 M
ot
or
 A
ct
iv
ity
 L
og
 
(q
ua
nt
id
ad
e 
de
 u
so
); 
M
AL
 (Q
O
M
) =
 L
og
 d
e 
At
iv
id
ad
e 
M
ot
or
a 
(q
ua
lid
ad
e 
do
 m
ov
im
en
to
).
um
aD
ife
re
nç
a 
en
tr
e 
os
 g
ru
po
s 
em
 m
ud
an
ça
s 
de
 8
 s
em
an
as
.
Treinamento Específico de Tarefa Significativo 203
UMA B
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
1010
0 0
Pré Publicar Acompanhamento Pré Publicar Acompanhamento
Figura 2.Mostra a mudança nas pontuações (A) FMA e (B) ARAT (média e intervalo de confiança) entre os grupos nas 
avaliações pré, pós e de acompanhamento. A linha contínua indica o grupo controle e a linha pontilhada indica o 
grupo experimental. Melhora significativa foi observada em 4 semanas (pós) e 8 semanas (acompanhamento) após 
o MTST.
foi proposto de forma independente.2,7,15O presente estudo 
piloto apoia fortemente a eficácia do MTST para a 
recuperação do UE. Estudo semelhante também forneceu 
evidências robustas da eficácia da tarefa-tarefa.
treinamento motor relacionado na melhora da marcha e atividades 
relacionadas à marcha após acidente vascular cerebral.45Estudos em 
animais também mostraram o papel do treinamento específico para 
tarefas na indução da recuperação motora.46
UMA B
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
6
4
2
20
10
0
Pré Publicar Acompanhamento Pré Publicar Acompanhamento
Figura 3.Mostra a mudança nas pontuações (A) GWMFT (tempo) e (B) GWMFT (capacidade funcional) (média e 
intervalo de confiança) entre os grupos nas avaliações pré, pós e de acompanhamento. A linha contínua indica o 
grupo controle e a linha pontilhada indica o grupo experimental. Melhora significativa foi observada em 4 semanas 
(pós) e 8 semanas (acompanhamento) após o MTST.
G
W
M
FT
 (t
em
po
) p
on
tu
aç
ão
 m
éd
ia
Po
nt
ua
çã
o 
m
éd
ia
 F
M
A
G
W
M
FT
 (c
ap
ac
id
ad
e 
fu
nc
io
na
l) 
po
nt
ua
çã
o 
m
éd
ia
AR
AT
 p
on
tu
aç
ão
 m
éd
ia
204 TOPICS INSTROQUERHABILITAÇÃO/MAY-JUNE2012
UMA B
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
Pré Publicar Acompanhamento Pré Publicar Acompanhamento
Figura 4.Mostra a mudança nas pontuações (A) MAL (quantidade de movimento) e (B) MAL (qualidade do movimento) 
(média e intervalo de confiança) entre os grupos nas avaliações pré, pós e de acompanhamento. A linha contínua indica o 
grupo controle e a linha pontilhada indica o grupo experimental. Melhora significativa foi observada em 4 semanas (pós) e 8 
semanas (acompanhamento) após o MTST.
Além da significância estatística, os resultados do 
estudo foram consideráveis à luz da diferença 
clinicamente importante mínima (MCID). As pontuações de 
mudança de 15% a 30% nas medidas da UE, como FMA, 
ARAT, WMFT e MAL, são necessárias para que uma pessoa 
considere uma melhoria significativa.31,47No presente 
estudo, os participantes do grupo experimental exibiram 
uma proporção semelhante de mudança significativa para 
todas as medidas de resultado. Os participantes 
mostraram uma mudança de 17 pontos no pós-tratamento 
FMA-UE em comparação com 7 pontos entre os indivíduos 
do grupo controle. Pacientes com acidente vascular 
cerebral subagudo que atingem uma pontuação de 9 a 10 
no FM-UE são mais propensos a experimentar ou perceber 
uma melhora significativa e clinicamente importante em 
seu nível de incapacidade do que aqueles que não o 
fazem.47
O MTST explorou o controle motor herdado enatural 
de ambos os membros superiores (acoplamento 
bimanual) para induzir a recuperação motora em 
pacientes pós-AVC. A maioria dos movimentos 
direcionados a objetivos da vida cotidiana emerge das 
ações brilhantemente orquestradas e coordenadas de 
ambas as mãos. Por exemplo, beber água, escovar os 
dentes, amassar massa de farinha, amarrar cadarços, 
dirigir, tocar piano ou fazer uma ligação telefônica
requerem coordenação complexa e meticulosa de ambos 
os membros superiores. Os movimentos de tarefa que 
requerem ativação dos músculos proximais podem se 
beneficiar mais dos protocolos de treinamento bilateral, 
como o MTST, o que pode ser explicado pela contribuição 
das vias descendentes bilaterais para a musculatura 
proximal.48
Os eventos cerebrovasculares causam perda significativa de 
movimentos unimanuais, alteração da coordenação multiarticular, 
diminuição da suavidade e segmentação dos movimentos de 
alcance e preensão. Além disso, diminuição da destreza, declínio da 
força muscular e lentidão dos movimentos também foram 
observados no membro ipsi-lesional. Isso resulta em 
comprometimento do controle bimanual dos membros superiores. 
Como a maioria das AVDs requer o uso de ambas as mãos, as 
interrupções da coordenação bimanual induzidas por um acidente 
vascular cerebral aumentam a gravidade da incapacidade dos 
pacientes com acidente vascular cerebral.49O MTST proporcionou a 
coordenação bimanual, essencial para a reabilitação do membro 
superior em pacientes pós-AVC. Além disso, estando mais próximo 
das tarefas cotidianas, o treinamento tem a especificidade da 
tarefa como componente integral, que é um dos princípios 
importantes da neuroplasticidade.18
Neurofisiologicamente, o efeito do MTST pode 
ser explicado assumindo a mediação neutra
M
AL
 (q
ua
nt
id
ad
e 
de
 m
ov
im
en
to
) p
on
tu
aç
ão
 m
éd
ia
M
AL
 (q
ua
lid
ad
e 
do
 m
ov
im
en
to
) p
on
tu
aç
ão
 m
éd
ia
Treinamento Específico de Tarefa Significativo 205
dependências entre membros e comunicação inter-
hemisférica.50,51Além disso, supõe-se que a melhora 
significativa nas mudanças de nível comportamental 
(recuperação motora) entre os participantes do 
grupo experimental poderia ser atribuída à 
reorganização cortical relacionada (recuperação 
neuronal). No entanto, recomenda-se que a 
recuperação e compensação nos níveis neuronal, 
motor e funcional sejam distinguidas pelo estudo do 
efeito da intervenção de reabilitação.52
No presente estudo, a recuperação motora foi 
avaliada por FMA, GWMFT (escala de habilidade 
funcional) e MAL (QOM), enquanto a melhora 
funcional foi avaliada por ARAT, GWMFT (tempo) e 
MAL (AOU).
A CIMT tem grandes implicações para a reabilitação 
do AVC. Os princípios do uso forçado e da 
especificidade da tarefa combinados com a repetição 
apoiaram uma justificativa para a EIMC em pacientes 
com AVC hemiparético crônico. O método de 
treinamento se concentra apenas no uso do membro 
superior afetado. No entanto, a CIMT não suporta o 
uso forçado como reforço da reabilitação padrão nas 
fases subaguda e aguda após o AVC.53,54Isso pode ser 
explicado assumindo o mínimo de não uso aprendido 
durante essas fases. Além disso, verificou-se que sua 
eficácia era evidente para os sujeitos com extensão de 
20° do punho e extensão de 10° do dedo. No entanto, 
muitos pacientes pós-AVC (>75%) não atingem esse 
nível de recuperação da mão e, portanto, podem não 
se beneficiar da EIMC.15Assim, o treinamento bimanual 
como o MTST pode ser uma alternativa para o 
retreinamento do membro superior parético pós-AVE 
durante a fase subaguda, bem como para pacientes 
com má recuperação da mão.
Além disso, os métodos específicos do protocolo MTST, 
como suporte passivo e movimentos bilaterais, permitiram 
maior proporção de indivíduos hemiparéticos pós-AVC 
(estágio de Brunnstrom de recuperação do braço23de 2 a 5) 
para serem incluídos no estudo. Pacientes hemiparéticos 
moderados a graves (estágio 2 ou 3) pós-AVC também 
podem realizar o programa MTST. Por exemplo, um sujeito 
com movimentos voluntários mínimos (estágio 2) poderia 
realizar o levantamento bilateral de uma bolsa de 
transporte quando assistido pelo terapeuta.
O grupo controle recebeu abordagens de 
Brunnstrom e Bobath de dose combinada. Os achados 
do presente estudo não foram favoráveis a essas 
abordagens. Poucas revisões sistemáticas também
encontraram o papel limitado de tais abordagens 
neurofisiológicas.55,56
Foi sugerido que alguma forma de treinamento 
específico para tarefas resulta em melhora na 
função motora global, bem como na função do 
braço e dos membros inferiores. No entanto, a 
evidência para intervenções nos membros 
superiores foi menos clara devido a evidências 
inadequadas de boa qualidade.57No presente 
estudo, o nível cognitivo dos participantes foi de 24 
ou mais no HMSE. O papel do MTST pode parecer 
inadequado ou ter aplicação limitada para pacientes 
pós-AVC com déficits cognitivos. A ativação cortical 
foi observada em muitos estudos em resposta a 
terapias motoras.11A ativação foi estudada por 
ressonância magnética funcional (fMRI), que 
mostrou ativação diminuída no não afetado e 
ativação aumentada no córtex sensório-motor 
primário afetado.7No presente estudo, as alterações 
do nível cortical não foram observadas por nenhum 
dos métodos. Além disso, todas as medidas foram 
administradas pelo neuromédico e terapeuta 
ocupacional. A formação profissional do avaliador, a 
experiência anterior e o treinamento para usar 
esses métodos podem ser fontes de erro.
O protocolo MTST foi desenvolvido usando os 
princípios importantes da neuroplasticidade 
dependente da experiência, como usá-lo ou perdê-
lo; use-o e melhore; e especificidade, repetição e 
intensidade. O papel e a aplicação de outros 
princípios, como tempo, saliência, transferência de 
idade e interferência18podem ser incorporados em 
estudos futuros. Mais estudos são necessários para 
refinar o protocolo MTST usando tais princípios e 
investigar a interação de vários fatores que afetam a 
neuroplasticidade.
Os participantes do estudo não experimentaram eventos 
adversos graves durante o estudo. Todos os sujeitos foram 
instruídos a relatar qualquer desconforto experimentado 
durante as sessões de tratamento.
Conclusão
Em pacientes com acidente vascular cerebral subagudo, 
o MTST melhorou a recuperação motora, limitação de 
atividade, tempo e qualidade do movimento, quantidade e 
qualidade do braço parético e uso da mão durante as 
AVDs. A melhora foi melhor do que aquela alcançada pelos 
métodos convencionais de reabilitação.
206 TOPICS INSTROQUERHABILITAÇÃO/MAY-JUNE2012
Agradecimentos Grupo de Pesquisa e Clínica de Treinamento Taub, 
Departamento de Psicologia da Universidade do 
Alabama em Birmingham, por fornecer o manual 
detalhado, design de modelo e orientação 
relacionada ao uso do GWMFT e MAL.
O estudo foi registrado no International Stroke 
Registry como UID1086 e no Clinical Trial Registry 
of India como CTRI/2010/091/000459.
Agradecemos ao Prof. E. Taub, PhD, Professor 
Universitário, Diretor, Terapia Induzida por Restrição
REFERÊNCIAS
1. Chan DY, Chan CC, Au DK. Programa de reaprendizagem motora 
para pacientes com acidente vascular cerebral: um estudo 
controlado randomizado.Clin Reabilitar. 2006;20:191–200.
2. Hubbard IJ, Parsons MW, Neilson C, Carey LM. 
Treinamento específico para tarefas: evidência e 
tradução para a prática clínica.Ocupar Internacional. 
2009;16:175–189.
3. Bayona NA, Bitensky J, Salter K, Teasell R. O papel do treinamento 
específico para tarefas em terapias de reabilitação. Reabilitação 
de curso superior. 2005;12:58–65.
4. Nudo RJ, Friel KM, Delia SW. Papel dos déficits sensoriais 
nas deficiências motoras após lesão do córtex motor 
primário.Neurofarmacologia. 2000;39:733–742.
5. Lynskey JV, Belanger A, Jung R. Plasticidade 
dependente da atividade na lesão medular.J Reabil 
Res Dev. 2008;45:229–240.
6. Cramer SC, Sur M, Dobkin BH, et al. Aproveitandoa 
neuroplasticidade para aplicações clínicas.Cérebro. 
2011;134:1591–1609.
7. Jang SH, Kim YH, Cho SH, Lee JH, Park JW, Kwon YH. 
Reorganização cortical induzida por treinamento orientado a 
tarefas em pacientes com acidente vascular cerebral 
hemiplégico crônico.Neurorelatório. 2003;14:137–141.
8. Luft AR, McCobe-Waller S, Whitall J, et ai. Treinamento de 
braço bilateral repetitivo e ativação do córtex motor no 
acidente vascular cerebral crônico: um estudo 
controlado randomizado.JAMA. 2004;292:1853–1861.
9. Richards L, Hanson C, Wellborn M, Sethi A. Condução de recuperação 
motora após acidente vascular cerebral.Reabilitação de curso superior. 
2008;15:397–411.
10. Dobkin BH. Prática clínica. Reabilitação após AVC.N 
Engl J Med. 2005;352:1677–1684.
11. Gauthier LV, Taub E, Perkins C, Ortmann M, Mark VW, 
Uswatte G. Remodelando o cérebro: alterações 
estruturais plásticas do cérebro produzidas por 
diferentes terapias motoras após o acidente vascular 
cerebral.Derrame. 2008;39:1520–1525.
12. Harvey RL. Melhorando a recuperação pós-AVC: 
neuroplasticidade e treinamento orientado a tarefas.Opções 
de Tratamento Curr Cardiovasc Med. 2009;11:251–259.
13. Schmidt RA.Controle Motor e Aprendizagem: Uma 
Ênfase Comportamental. Champaign, IL: Cinética 
Humana; 2005.
14. Mulder T, Hochstenbach J. Adaptabilidade e 
flexibilidade do sistema motor humano: 
Implicações para reabilitação neurológica.Plástico 
Neural. 2001;8:131–140.
15. Arya KN, Pandian S, Verma R, Garg RK. A terapia do 
movimento induziu a reorganização neural e a recuperação 
motora no acidente vascular cerebral: uma revisão.J Bodyw 
Mov Ther. 2011;15:528–537.
16. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, et al. Efeito da terapia de 
movimento induzido por restrição na função da 
extremidade superior 3 a 9 meses após o acidente 
vascular cerebral: o ensaio clínico randomizado EXCITE.
JAMA. 2006;296:2095–2104.
17. Daly JJ, Ruff RL. Construção de marcha eficaz e intervenções funcionais 
dos membros superiores com base em evidências de plasticidade 
cerebral e medidas baseadas em modelos para pacientes com 
acidente vascular cerebral.Sci World J. 2007;7:2031–2045.
18. Kleim JA, Jones TA. Princípios da plasticidade 
neural dependente da experiência: implicações 
para a reabilitação após lesão cerebral.J Speech 
Lang Hear Res. 2008;51:S225–239.
19. Donnan GA, Fisher M, Macleod M, Davis SM. 
Derrame.Lanceta. 2008;371:1612–1623.
20. Perry J, Garrett M, Gronley JK, Mulroy SJ. 
Classificação do handicap de caminhada na 
população de AVC.Derrame. 1995;26:982-989.
21. Ganguli M, Ratcliff G, Chandra V, et al. Uma versão em 
hindi do MMSE: o desenvolvimento de um instrumento 
de triagem cognitiva para uma população idosa rural em 
grande parte analfabeta na Índia.
Int J Geriatr Psiquiatria. 1995;10:367–377.
22. Dançarino S, Brown AJ, Yanase LR. National Institutes of 
Health Stroke Scale confiável e válido em inglês simples.J 
Neurosci Enfermeiros. 2009;41:2–5.
23. Sawner K, LaVigne J.Terapia do Movimento de 
Brunnstrom na Hemiplegia: Uma Abordagem 
Neurofisiológica. Filadélfia: JB Lippincott; 1992.
24. Página SJ, Sisto S, Johnston MV, Levine P. Terapia induzida por 
restrição modificada após acidente vascular cerebral subagudo: 
um estudo preliminar.Reparação Neural Neurorreabilitação. 
2002;16:290–295.
25. Taub E, Uswatte G, King DK, Morris D, Crago JE, Chatterjee A. 
Um estudo controlado por placebo de terapia de movimento 
induzido por restrição para extremidade superior após 
acidente vascular cerebral.Derrame. 2006;37:1045–1049.
26. Bobath B.Hemiplegia adulta: avaliação e 
tratamento. Butterworth-Heinemann; 1990.
27. Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, 
Steglind S. O paciente hemiplégico pós-AVC. 1.
Um método para avaliação do desempenho físico. 
Scand J Rehab Med. 1975; 7:13-31.
28. Duncan PW, Propst M, Nelson SG. Confiabilidade da 
avaliação de Fugl-Meyer da recuperação sensório-
motora após acidente vascular cerebral.Fisioterapia. 
1983;63:1606–1610.
29. Gladstone DJ, Danells CJ, Black SE. A avaliação de Fugl-Meyer da 
recuperação motora após acidente vascular cerebral: uma 
revisão crítica de suas propriedades de medida.Reparação Neural 
Neurorreabilitação. 2002;16:232–240.
Treinamento Específico de Tarefa Significativo 207
30. Sanford J, Moreland J, Swanson LR, Stratford PW, 
Gowland C. Confiabilidade da avaliação Fugl-Meyer 
para testar o desempenho motor em pacientes após 
acidente vascular cerebral.Fisioterapia. 1993;73:447–
454.
31. Lang CE, Edwards DF, Birkenmeier RL, Dromerick AW. 
Estimando diferenças clinicamente importantes mínimas de 
medidas de extremidade superior logo após o acidente 
vascular cerebral.Arch Phys Med Reabilitação. 2008;89:1693– 
1700.
32. Van der Lee JH, De Groot V, Beckerman H, Wagenaar RC, 
Lankhorst GJ, Bouter LM. A confiabilidade intra e 
interexaminador do Action Research Arm Test: um teste 
prático da função da extremidade superior em pacientes 
com acidente vascular cerebral.Arch Phys Med 
Reabilitação. 2001;82:14–19.
33. Lin JH, Hsu MJ, Sheu CF, Wu TS, Lin RT, Chen CH, Hsieh CL. 
Comparações psicométricas de 4 medidas para avaliar a 
função da extremidade superior em pessoas com acidente 
vascular cerebral.Fisioterapia. 2009;89:840–850.
34. Ang JH, Man DW. O poder discriminativo do Wolf Motor 
Function Test na avaliação das funções dos membros 
superiores em pessoas com acidente vascular cerebral.
Res. de Reabilitação Int J. 2006;29:357–361.
35. Woodbury M, Velozo CA, Thompson PA, et al. 
Estrutura de medição do Wolf Motor Function 
Test: implicações para a teoria do controle motor.
Reparação Neural Neurorreabilitação.24:791–801.
36. Morris DM, Uswatte G, Crago JE, Cook EW, 3rd, Taub E. A 
confiabilidade do Wolf Motor Function Test para avaliar a 
função da extremidade superior após acidente vascular 
cerebral.Arch Phys Med Reabilitação. 2001;82: 750–755.
37. Wolf SL, Catlin PA, Ellis M, Archer AL, Morgan B, Piacentino A. 
Avaliando Wolf Motor Function Test como medida de 
resultado para pesquisa em pacientes após acidente 
vascular cerebral.Derrame. 2001;32:1635–1639.
38. Grupo de Pesquisa em Terapia de Movimento Induzido por 
Restrição.Manual: Graded Wolf Motor Function Test (Revisado).
Universidade do Alabama em Birmingham e Centro de 
Administração de Veteranos de Birmingham. 2002.
39. Bonifer NM, Anderson KM, Arciniegas DB. Terapia de 
movimento induzida por restrição após acidente vascular 
cerebral: eficácia para pacientes com capacidade motora 
mínima da extremidade superior.Arch Phys Med Reabilitação
. 2005;86:1867–1873.
40. Bonifer N, Anderson KM. Aplicação da terapia de 
movimento induzido por restrição para um indivíduo 
com hemiplegia crônica grave da extremidade superior.
Fisioterapia. 2003;83:384–398.
41. Whitall J, Savin DN, Jr, Harris-Love M, Waller SM. 
Propriedades psicométricas de um teste de função 
motora de Wolf modificado para pessoas com 
hemiparesia leve e moderada da extremidade superior.
Arch Phys Med Reabilitação. 2006;87:656–660.
42. Uswatte G, Taub E, Morris D, Vignolo M, McCulloch K. 
Confiabilidade e validade do log-14 de atividade motora 
da extremidade superior para medir o uso do braço no 
mundo real.Derrame. 2005;36:2493–2496.
43. Grupo de Pesquisa em Terapia de Movimento Induzido por 
Restrição. Manual: Extremidade Superior - Registro de 
Atividade Motora. Universidade do Alabama em Birmingham 
e Centro de Administração de Veteranos de Birmingham. 
2004.
44. van der Lee JH, Beckerman H, Knol DL, de Vet HC, 
Bouter LM. Propriedades clinimétricas do log de 
atividade motora para avaliação do uso do braço em 
pacientes hemiparéticos.Derrame. 2004;35:1410–
1414.
45. Verma R, Arya KN, Garg RK. Programa de treinamento de classe de 
circuito orientado a tarefas com imagens motoras para 
reabilitação da marcha em pacientes pós-AVC: um estudo 
controlado randomizado.Reabilitação de curso superior. 2011;18 
Supl 1:620–632.
46. Johansson BB. Plasticidade cerebral e reabilitação de 
acidente vascular cerebral. A Vontade é Palestra.Derrame. 2000;31:223–230.
47. Arya KN, Verma R, Garg RK. Estimando a diferença 
clinicamente importante mínima de uma medida de 
recuperação da extremidade superior em pacientes com 
AVC subagudo.Reabilitação de curso superior. 2011; 18 
Supl 1: 599–610.
48. Rose DK, Winstein CJ. Treinamento bimanual após acidente 
vascular cerebral: duas mãos são melhores que uma?Reabilitação 
de curso superior. 2004;11:20–30.
49. Sleimen-Malkoun R, Temprado JJ, Thefenne L, Berton E. 
Treinamento bimanual em acidente vascular cerebral: Como 
o acoplamento e a quebra de simetria são importantes?BMC 
Neurol. 2011;11:11.
50. Carson RG. Vias neurais mediando interações bilaterais 
entre os membros superiores.Res do Cérebro Rev do Res 
do Cérebro. 2005;49:641–662.
51. Murase N, Duque J, Mazzocchio R, Cohen LG. 
Influência das interações inter-hemisféricas na 
função motora no acidente vascular cerebral crônico.
Ana Neurol. 2004;55:400–409.
52. Levin MF, Kleim JA, Wolf SL. O que significa “recuperação” 
e “compensação” motora em pacientes após acidente 
vascular cerebral?Reparação Neural Neurorreabilitação. 
2009;23:313–319.
53. Hammer AM, Lindmark B. Efeitos do uso forçado na função do 
braço na fase subaguda após acidente vascular cerebral: um 
estudo piloto clínico randomizado.Fisioterapia. 2009;89:526–
539.
54. Dromerick AW, Edwards DF, Hahn M. A aplicação de 
terapia de movimento induzido por restrição durante a 
reabilitação aguda reduz o comprometimento do braço 
após acidente vascular cerebral isquêmico?Derrame. 
2000;31:2984–2988.
55. Kollen BJ, Lennon S, Lyons B, et al. A eficácia do 
conceito bobath na reabilitação de acidente 
vascular cerebral: Qual é a evidência?Derrame. 
2009;40:e89–97.
56. Paci M. Fisioterapia baseada no conceito Bobath 
para adultos com hemiplegia pós-AVC: uma 
revisão de estudos de eficácia.J Reabil Med. 
2003;35:2–7.
57. French B, Thomas LH, Leathley MJ, et al. Treinamento de tarefas 
repetitivas para melhorar a capacidade funcional após acidente 
vascular cerebral.Revisão do sistema de banco de dados 
Cochrane. 2007: CD006073
58. Fure B, Wyller TB, Thommessen B. Critérios TOAST aplicados 
em acidente vascular cerebral isquêmico agudo.Acta Neurol 
Scan. 2005;112:254–258.
59. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, et al. Explicação e 
elaboração do Consort 2010: diretrizes atualizadas 
para relatar estudos randomizados de grupos 
paralelos.J Clin Epidemiol. 2010;63:e1–37.
208 TOPICS INSTROQUERHABILITAÇÃO/MAY-JUNE2012
APÊNDICE
Protocolo de Treinamento Específico para Tarefas Significativas (MTST)
Prática de Tarefa Significativa Comum
Diretrizes Gerais
- Quatro grupos da tarefa, cada um de 10, a serem alterados 
progressivamente a cada semana, sujeitos a uma mudança no estágio 
de recuperação ou domínio/platô em 50% das tarefas da semana 
anterior.
- Se o sujeito atingir o domínio de qualquer tarefa, que não 
pode ser mais desafiadora pela manipulação de parâmetros 
(velocidade, repetição, distância), a tarefa difícil do protocolo 
da próxima semana pode ser considerada.
- Antes da primeira tentativa de desempenho de cada tarefa, o 
sujeito será instruído a relaxar e imaginar/planejar mentalmente 
para como realizar a tarefa.
- O tempo total para a prática de tarefas comuns é45 minutos, 
incluindo vários períodos de descanso breves intermitentes total 
de 2 minutos.
- O tempo total da sessão não deve exceder 1 hora.
- Tipo semelhante de objeto pode ser usado em sessões diferentes para 
criar variabilidade (por exemplo, garrafa ou pó de talco).
- Caso não seja possível uma execução experimental de uma tarefa, as 
tarefas do grupo inferior podem ser realizadas.
- Os movimentos do alvo são os principais movimentos que se espera 
que ocorram durante a execução da tarefa.
- O objetivo de terapeutas e pacientes é a realização de 
uma tarefa, não um movimento específico, com mínimo 
movimento/desvio compensatório.
Semana Tarefas significativas: breve descrição Movimentos alvo de duração de repetição Método específico para realizar
1 1. Alcançando B/L para um copo 20 • Mobilidade escapular – 
protração/retração
• Flexão do ombro/
extensão
• Extensão do cotovelo
• Aperto em massa da mão
• Guia
• Auxiliar
• Incentivar mais esforço
• Aumente progressivamente a 
distância/velocidade/repetição
• Ordene aleatoriamente as tarefas 
em cada sessão
• Dê feedback 
auditivo/visual
2. Levantar um copo B/L sendo segurado e 
apoiado com o lado do som
20 • Mobilidade escapular - 
rotação para cima
• Flexão do ombro/
extensão
• Extensão do cotovelo
• Aperto em massa da mão
3. Levando um copo à boca B/L 20 • Flexão/extensão do cotovelo
• Pronação média do antebraço
• Aperto em massa da mão
4. Segurando uma garrafa de água de 1 litro com o lado 
afetado e a tampa de abertura com um som
5. B/L alcançando uma pequena bolsa de transporte 
cheia de algodão (250 g) / toalha dobrada para 
frente, lateralmente (R&L), lateral oblíqua para 
baixo (R&L)
2 minutos • Empunhadura cilíndrica manual
10×5 • Mobilidade escapular - 
protração/retração, 
para cima e para baixo
rotação
• Flexão do ombro/
extensão
• Extensão do cotovelo
• Aperto em massa da mão
• Dedo estendido
• Mobilidade escapular
- rotação para cima,
elevação
• Flexão/extensão 
do ombro
• Extensão do cotovelo
• Extensão do punho/neutro
• Extensão e abdução 
do dedo
6. Levantamento B/L da bolsa de transporte/toalha dobrada 
para frente, oblíqua para cima (R&L)
20×3
Treinamento Específico de Tarefa Significativo 209
Semana Tarefas significativas: breve descrição Movimentos alvo de duração de repetição Método específico para realizar
7. U/L alcançando e levantando um copo 20 cada • Mobilidade escapular - 
protração/retração, 
para cima e para baixo
rotação
• Flexão/extensão 
do ombro
• Flexão/extensão 
do cotovelo
• Empunhadura cilíndrica manual
• Flexão/extensão do cotovelo
• Pronação média do antebraço
• Empunhadura cilíndrica manual
• Mobilidade escapular - 
protração/retração, 
depressão
• Ombro - abdução e 
adução horizontal
• Extensão do cotovelo
• Aperto em massa da mão
• Flexão/extensão 
do cotovelo
• Aperto em massa da mão
8. U/L levando um copo à boca 20
9. Limpeza U/L de um tampo de mesa com 
espanador/pedaço de esponja/papel; R&L lateral 
com cotovelo estendido; de pé
20 cada
10. Limpeza U/L do tampo da mesa com o cotovelo 
apoiado; flexão/extensão do cotovelo
20
Tarefa nº 1 a 8, 10 a ser praticada na posição sentada; Objeto na mesa
2 11. Estabilizar um copo com a mão afetada e 
despejar água de uma garrafa ao lado do 
som
10 • Empunhadura cilíndrica manual
• Dorsiflexão do punho
• Abdução do dedo e 
flexão leve
• Guia
• Auxiliar
• Incentivar mais esforço
• Aumente progressivamente a 
distância/velocidade/repetição
• Ordene aleatoriamente as tarefas 
em cada sessão
• Dê feedback 
auditivo/visual
12. Levando o copo meio cheio à boca B/L, bebendo 
uma pequena quantidade de água em cada gole, 
seguido de mantê-lo de volta
20 • Flexão/extensão do cotovelo
• Pronação média do antebraço
• Empunhadura cilíndrica manual
13. Abrindo a tampa (7 cm) do frasco de ½ litro 
com a mão afetada; jar estabilizado pelo 
som um
20 • Desvio radial e ulnar 
do punho
• Abdução de dedos
• Flexão leve
• Desvio radial e 
ulnar
• Flexão/extensão do cotovelo
• Pronação média do antebraço
• Aperto tri/tetradigital da mão
• Extensão do cotovelo
• Pronação média do antebraço
• Empunhadura cilíndrica manual
• Pega esférica da mão
• Flexão parcial do dedo
• Extensão do dedo
• Mobilidade escapular - 
rotação para cima,
elevação
• Flexão do ombro/
extensão
• Extensão do cotovelo
• Extensão de pulso
• Mão palmar
preensão
14. U/L copo grande na boca 20
15. Agarrando, segurando uma luz de flash, 
focando estendendo o cotovelo
20
16. Agarrar e soltar objeto esférico – bola 
de tênis (6 cm de diâmetro)
20
17. Levantamento U/L da bolsa de transporte/toalha 
dobrada para frente, oblíqua para cima (R&L)
20×3
210 TOPICS INSTROQUERHABILITAÇÃO/MAY-JUNE2012
APÊNDICE.Contínuo
SemanaTarefas significativas: breve descrição Movimentos alvo de duração de repetição Método específico para realizar
18. Movimento de aplicação do 
sabonete – ombro oposto, coxa 
oposta, cabeça, nuca
4 minutos • Flexão do ombro,
adução e cotovelo
flexão
• Flexão do ombro,
adução
• Extensão do cotovelo
• Abdução do ombro,
rotação externa
• Flexão do cotovelo
• Flexão do ombro,
adução
• Flexão do cotovelo,
• Supinação do antebraço
• Ombro hiper
extensão e flexão
• Flexão e extensão 
do cotovelo
• Pronação média do antebraço
• Gancho de mão /
aperto pentadigital
• Flexão e extensão 
do cotovelo
• Pronação média do antebraço
• Extensão de pulso
• Extensão do dedo
19. Abrir e fechar uma porta; segurando a 
alça/botão
20
20. Fazendo “namastê”(uma forma indiana de 
saudação)posição
20 5 segundos
cada
Tarefas n.º 11 a 18 a serem praticadas na posição sentada; Objeto na mesa
3 21. Estabilizar um copo com a mão sã e 
despejar água de uma garrafa pelo 
lado afetado
10 • Abdução do ombro,
flexão e medial
rotação
• Flexão do cotovelo
• Pronação do antebraço
• Extensão do punho 
e desvio radial
• Empunhadura cilíndrica manual
• Flexão de abdução do 
ombro sobre a cabeça
• Extensão do cotovelo
• Extensão de pulso
• Punho pentadigital da mão
• Ombro sobre a cabeça
• flexão de abdução
• Extensão do cotovelo
• Extensão de pulso
• Punho pentadigital da mão
• Extensão de flexão do cotovelo
• Pega digital manual
• Flexão do ombro
extensão
• Extensão de flexão do cotovelo
• Empunhadura cilíndrica manual
• Flexão do ombro
• Extensão do cotovelo
• Extensão do dedo
• Flexão do ombro
• Extensão do cotovelo
• Pronação média do antebraço
• Punho tri/tetra digital de 
mão
• Guia
• Auxiliar
• Incentivar mais esforço
• Aumente progressivamente a 
distância/velocidade/repetição
• Ordene aleatoriamente as tarefas 
em cada sessão
• Dê feedback auditivo/visual
22. Levantamento U/L e colocação de bolsa de 
transporte / toalha dobrada para o lado / sobre 
a cabeça em pé
20
23. Arranjando cortinas em pé 20
24. Abrindo e fechando janelas 20
2025. Levando o copo parcialmente cheio à boca U/L, 
bebendo uma pequena quantidade de água em 
cada gole, seguido de mantê-lo para trás
26. Interruptores elétricos liga/desliga - em pé 20
27. Abrir/fechar uma trava de porta - nível médio 20
Treinamento Específico de Tarefa Significativo 211
Semana Tarefas significativas: breve descrição Movimentos alvo de duração de repetição Método específico para realizar
28. Abrindo um nó de cordão
29. Colocar/tirar um relógio de pulso/pulseira
20
20
• Destreza dos dedos
• Punho digital penta 
manual
• Extensão do dedo
• Destreza dos dedos
• Extensão de pulso
30. Abrir a tampa de uma garrafa pela 
mão afetada
Tarefas nº 21, 22, 25, 28, a 30 a serem praticadas na posição sentada; Objeto na mesa
20
4 31. Trocando as baterias de uma lanterna (2 
baterias)
32. Manipulação de teclas do celular
33. Manipulação de fechaduras e chaves
10 • Manipulação na mão • Supervisionado
• Ativo
• Aumente progressivamente a 
distância/velocidade/repetição
• Transferir movimento alcançado em 
outra tarefa semelhante /
ambientes
• Reduza o feedback
4 minutos
4 minutos
• Manipulação na mão
• Preensão lateral
• Antebraço – pronação 
supinação
• Destreza dos dedos
• Manipulação na mão
• Ombro - flexão acima da 
cabeça
• Destreza dos dedos
• Função bi/tri digital 
manual
• Destreza dos dedos
• Destreza dos dedos
• Manipulação na mão
• Aperto lateral
• Extensão de flexão do cotovelo
34. Pegar 10 moedas (5 rúpias) e guardar em uma 
pequena bolsa
35. Abrir/fechar uma trava de porta - nível 
superior
20
20
36. Colocar/tirar um anel nos dedos 
sadios com a mão afetada
37. Amarrando o nó de um cordão
38. Separação de cereais/grãos mistos; 
tipo, tamanho e forma diferentes
39. Abertura/fechamento de uma bolsa
20
4 minutos
4 minutos
20
40. Abrir/fechar os botões de uma 
camisa/peça do corpo
4 minutos • Destreza dos dedos
Tarefas nº. 31 a 34 e 36 a 40 para ser praticado na posição sentada; Objeto na mesa
Observação:B/L = bilateral; L = esquerda; R = direito; U/L = unilateral.
Prática de Tarefa Significativa 
Individualizada Diretrizes Gerais
- Considere a experiência ocupacional/desempenho 
individual do paciente.
- Envolver o paciente no estabelecimento de metas e na tomada de decisão 
ativa.
- Identificar as habilidades/força e deficiência/fraqueza do 
paciente.
- Selecione quaisquer 4 tarefas significativas(cada para cada 
semana) relacionados à vida do paciente, cuja tentativa 
repetitiva pode melhorar o déficit.
- O desempenho da tarefa deve ser facilmente possível na 
configuração clínica.
- As tarefas não devem ser iguais às tarefas significativas 
comuns.
- Use os componentes da tarefa para praticar.
- Alvo movimentos ativos.
- Restringir a estratégia compensatória.
- Use 5 Rs -Relevação,Repetição,Random, Rreforçado,
Reconstrução – para a prática da tarefa.
- Incluir prática supervisionada e não supervisionada; use um 
registro/diário de atividades para praticar.
- O tempo total para a prática individualizada de tarefas é 15 
minutos, incluindo um período de descanso breve múltiplo 
intermitente total de 1 minuto.
- Prática/método de treinamento um dos seguintes –
– Desempenho por itens departamentais
– Desempenho por itens relacionados ao cliente (mais 
preferido)
– Desempenho simulado (menos preferido)
Semana Tarefa Componentes Tempo
1
2
3
4
Tarefa nº 1
Tarefa nº 2
Tarefa nº 3
Tarefa nº 4
3
3
3
3
5 minutos cada
5 minutos cada
5 minutos cada
5 minutos cada
<<
 /ASCII85EncodePages false
 /AllowTransparency false
 /AutoPositionEPSFiles true
 /AutoRotatePages /None
 /Binding /Left
 /CalGrayProfile ()
 /CalRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
 /CalCMYKProfile (U.S. Web Coated \050SWOP\051 v2)
 /sRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
 /CannotEmbedFontPolicy /Warning
 /CompatibilityLevel 1.7
 /CompressObjects /Off
 /CompressPages true
 /ConvertImagesToIndexed true
 /PassThroughJPEGImages false
 /CreateJobTicket false
 /DefaultRenderingIntent /Default
 /DetectBlends true
 /DetectCurves 0.1000
 /ColorConversionStrategy /LeaveColorUnchanged
 /DoThumbnails false
 /EmbedAllFonts true
 /EmbedOpenType false
 /ParseICCProfilesInComments true
 /EmbedJobOptions true
 /DSCReportingLevel 0
 /EmitDSCWarnings false
 /EndPage -1
 /ImageMemory 524288
 /LockDistillerParams true
 /MaxSubsetPct 1
 /Optimize false
 /OPM 1
 /ParseDSCComments true
 /ParseDSCCommentsForDocInfo true
 /PreserveCopyPage true
 /PreserveDICMYKValues true
 /PreserveEPSInfo true
 /PreserveFlatness false
 /PreserveHalftoneInfo false
 /PreserveOPIComments false
 /PreserveOverprintSettings true
 /StartPage 1
 /SubsetFonts false
 /TransferFunctionInfo /Preserve
 /UCRandBGInfo /Preserve
 /UsePrologue false
 /ColorSettingsFile ()
 /AlwaysEmbed [ true
 ]
 /NeverEmbed [ true
 ]
 /AntiAliasColorImages false
 /CropColorImages false
 /ColorImageMinResolution 200
 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleColorImages true
 /ColorImageDownsampleType /Bicubic
 /ColorImageResolution 600
 /ColorImageDepth -1
 /ColorImageMinDownsampleDepth 1
 /ColorImageDownsampleThreshold 1.00000
 /EncodeColorImages true
 /ColorImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterColorImages false
 /ColorImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /ColorACSImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /ColorImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000ColorACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000ColorImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasGrayImages false
 /CropGrayImages false
 /GrayImageMinResolution 200
 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleGrayImages true
 /GrayImageDownsampleType /Bicubic
 /GrayImageResolution 600
 /GrayImageDepth -1
 /GrayImageMinDownsampleDepth 2
 /GrayImageDownsampleThreshold 1.00000
 /EncodeGrayImages true
 /GrayImageFilter/DCTEncode
 /AutoFilterGrayImages false
 /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /GrayACSImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /GrayImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000GrayACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000GrayImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasMonoImages false
 /CropMonoImages false
 /MonoImageMinResolution 595
 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleMonoImages false
 /MonoImageDownsampleType /Average
 /MonoImageResolution 1200
 /MonoImageDepth -1
 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeMonoImages true
 /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode
 /MonoImageDict <<
 /K -1
 >>
 /AllowPSXObjects true
 /CheckCompliance [
 /None
 ]
 /PDFX1aCheck false
 /PDFX3Check false
 /PDFXCompliantPDFOnly false
 /PDFXNoTrimBoxError true
 /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
 /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true
 /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
 /PDFXOutputIntentProfile (U.S. Web Coated \050SWOP\051 v2)
 /PDFXOutputConditionIdentifier (CGATS TR 001)
 /PDFXOutputCondition ()
 /PDFXRegistryName (http://www.color.org)
 /PDFXTrapped /False
 /CreateJDFFile false
 /Description <<
 /ENU (Use these settings to create press-ready Adobe PDF documents for Cengage Learning books using Distiller 8.0.x. The resulting PDF will be compatible with Acrobat 8 \(PDF 1.7\) per CL File Preparation and Certification Task Force)
 >>
 /Namespace [
 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
 ]
 /OtherNamespaces [
 <<
 /AsReaderSpreads false
 /CropImagesToFrames true
 /ErrorControl /WarnAndContinue
 /FlattenerIgnoreSpreadOverrides false
 /IncludeGuidesGrids false
 /IncludeNonPrinting false
 /IncludeSlug false
 /Namespace [
 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
 ]
 /OmitPlacedBitmaps false
 /OmitPlacedEPS false
 /OmitPlacedPDF false
 /SimulateOverprint /Legacy
 >>
 <<
 /AllowImageBreaks true
 /AllowTableBreaks true
 /ExpandPage false
 /HonorBaseURL true
 /HonorRolloverEffect false
 /IgnoreHTMLPageBreaks false
 /IncludeHeaderFooter false
 /MarginOffset [
 0
 0
 0
 0
 ]
 /MetadataAuthor ()
 /MetadataKeywords ()
 /MetadataSubject ()
 /MetadataTitle ()
 /MetricPageSize [
 0
 0
 ]
 /MetricUnit /inch
 /MobileCompatible 0
 /Namespace [
 (Adobe)
 (GoLive)
 (8.0)
 ]
 /OpenZoomToHTMLFontSize false
 /PageOrientation /Portrait
 /RemoveBackground false
 /ShrinkContent true
 /TreatColorsAs /MainMonitorColors
 /UseEmbeddedProfiles false
 /UseHTMLTitleAsMetadata true
 >>
 <<
 /AddBleedMarks false
 /AddColorBars false
 /AddCropMarks true
 /AddPageInfo true
 /AddRegMarks false
 /BleedOffset [
 18
 18
 18
 18
 ]
 /ConvertColors /NoConversion
 /DestinationProfileName (U.S. Web Coated \(SWOP\) v2)
 /DestinationProfileSelector /UseName
 /Downsample16BitImages true
 /FlattenerPreset <<
 /PresetSelector /MediumResolution
 >>
 /FormElements true
 /GenerateStructure false
 /IncludeBookmarks false
 /IncludeHyperlinks false
 /IncludeInteractive false
 /IncludeLayers false
 /IncludeProfiles false
 /MarksOffset 18
 /MarksWeight 0.250000
 /MultimediaHandling /UseObjectSettings
 /Namespace [
 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
 ]
 /PDFXOutputIntentProfileSelector /UseName
 /PageMarksFile /RomanDefault
 /PreserveEditing true
 /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged
 /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged
 /UseDocumentBleed false
 >>
 ]
 /SyntheticBoldness 1.000000
>> setdistillerparams
<<
 /HWResolution [2400 2400]
 /PageSize [612.000 792.000]
>> setpagedevice
		2012-05-15T16:52:00+0530
	Preflight Ticket Signature