FICHA AMPI (1)-1

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AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA 
 
 (AMPI-AB) 
 
 PROMOÇÃO SAÚDE DO IDOSO ENVELHECIMENTO ATIVO E SAUDÁVEL 
 
 
 SAÚDE DO IDOSO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 São - Paulo Brasil 
 2023 / 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SAÚDE DO IDOSO 
 
 GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
 6° Semestre Vespentino 
 
 
 
 FICHA (AMPI 1 -AB) 
 Diagnósticos e intervenções de Enfermagem 
 Promoção saúde do idoso e envelhecimento ativo e saudável 
 
 
 
 
 Docente: Eli IKuta 
 Discentes: ivanuza teodozio Vieira dos Santos Silva RA’:3976073 
 Marilene pereira da Silva RA’:3113266 
 
 
 
 
 Liberdade SP 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA (AMPI-AB) 
NOME: Marinalda Alves de Lopes DN: 27/04/1959 
NOME SOCIAL: SEXO: F ( X ) M ( ) 
RAÇA/COR: ( ) Branca ( X ) Preta ( )Amarela ( ) Parda ( ) Indígena CNS: 0830-1200 69 143 
ENDEREÇO: rua Barão do Rio da Prata TEL: (12)997863245 
UBS: Delamare EQUIPE: 03 
PESO: 59 ALTURA: 1,55 IMC: 24,48 CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA: 25 
AMPI-AB: QUESTIONÁRIO MULTIDIMENSIONAL PONTUAÇÃO 
1 Idade : 64 Qual a sua idade? 64 ( X ) 60|-|74 (0 
PONTO) 
( ) 75|-|89 (1 PONTO) ( ) 90 ou + (2 PONTOS) 0 
2 
Auto Percepção 
da saúde 
Em geral, comparado com outras pessoas de sua 
idade, o(a) Sr.(a.) diria que sua saúde é: 
( ) Muito boa / boa (0 
PONTOS) 
( X ) Regular/ ruim / muito ruim 
(1 PONTO) 1 
3 Suporte Social O(A) Sr.(a.) mora sozinho? ( ) NÃO (0 PONTO) ( X ) SIM (1 PONTO) 1 
4 Condições 
Crônicas 
O(A) Sr.(a.) teve/tem algumas 
dessas condições abaixo? 
( X ) NENHUMA (0 
PONTO) ( ) 1 ou 2 (1 PONTO) ( ) 3 ou + (2 PONTOS) 0 
 
 Diabetes 
mellitus, 
tireoide 
Diabetes mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, Acidente vascular encefálico, Doença arterial coronariana, Doenças vasculares, 
Lesão por pressão, Anemia, Asma, Doença pulmonar obstrutiva crônica, Úlcera péptica, Osteoartrose, Obesidade, 
Neoplasia, Demência, Epilepsia, Depressão, Doença de Parkinson, DST/HIV/AIDS, Amputação de membro, 
Tabagismo/Alcoolismo/Outras drogas e Dor crônica. 
5 Medicamentos Quantos medicamentos o(a) Sr.(a.) toma ao dia? ( ) 1 a 4 (0 PONTO) ( X ) 5 ou + (1 PONTO) 1 
6 Internações 
Quantas vezes o(a) Sr.(a.) ficou 
internado(a) nos últimos 12 meses? 
( X ) NENHUMA 
(0 PONTO) 
( ) 1 INTERNAÇÃO 
(1 PONTO) 
( ) 2 INTERNAÇÕES OU + 
(2 PONTOS) 0 
 
7 Quedas 
Quantas vezes o(a) Sr.(a.) caiu nos 
últimos 12 meses? 
( X ) NENHUMA 
(O PONTO) 
( ) 1 EPISÓDIO 
(1 PONTO) 
( ) 2 EPISÓDIOS OU + 
(2 PONTOS) 0 
 
8 Visão 
O(A) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para enxergar? 
(mesmo usando óculos) ( X ) NÃO (0 PONTO) ( ) SIM (1 PONTO) 0 
 
9 Audição 
O(A) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para ouvir ou as 
pessoas acham que o(a) senhor(a) ouve mal? ( X ) NÃO (0 PONTO) ( ) SIM (1 PONTO) 0 
 
10 Limitação Física 
Verificar se o(a) idoso(a) é capaz de tocar a nuca com 
ambas as mãos. SIM ( X ) NÃO ( ) 
( ) SIM para todas os itens 
(0 PONTO) 
 
( ) NÃO em 1 a 4 itens 
(1 PONTO) 
 0 
 
Verificar se o(a) idoso(a) é capaz de apanhar um lápis 
sobre a mesa com uma das mãos e colocá-lo de volta. SIM ( X ) NÃO ( ) 
Perguntar: o(a) Sr.(a.) consegue andar 400 metros 
(aproximadamente quatro quarteirões)? SIM ( X ) NÃO ( ) 
Perguntar: o(a) Sr.(a.) consegue sentar-se ou levantar-se 
sem dificuldade? SIM ( X ) NÃO ( ) 
11 Cognição 
O(A) Sr.(a.) acha ou algum familiar/amigo falou que o(a) 
Sr.(a.) está ficando esquecido? SIM ( ) NÃO ( X ) ( X ) NÃO para todos os itens 
(0 PONTO) 
( ) SIM em 1 a 3 itens 
(1 PONTO) 
0 
 
O esquecimento está piorando nos últimos meses? SIM ( ) NÃO ( X ) 
O esquecimento está impedindo a realização de alguma 
atividade do cotidiano? SIM ( ) NÃO ( X ) 
12 Humor 
No último mês, o(a) Sr.(a.) sentiu desânimo, tristeza ou 
desesperança? SIM ( X ) NÃO ( ) 
( ) NÃO para todas os itens 
(0 PONTO) 
( X ) SIM em 1 a 2 itens 
(1 PONTO) 
 1 
 
No último mês, o(a) Sr.(a.) perdeu o interesse ou prazer 
em atividades anteriormente prazerosas? 
SIM ( X ) NÃO ( ) 
13 
Atividades 
Básicas da Vida 
Diária - ABVD 
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para sair da cama? SIM ( ) NÃO ( X ) ( X ) NÃO para todas os itens 
(0 PONTO) 
( ) SIM em 1 a 4 itens 
(1 PONTO) 
 0 
 
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para vestir-se? SIM ( ) NÃO ( X ) 
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para alimentar-se? SIM ( ) NÃO ( X ) 
O(a) Sr(a) precisa de ajuda para tomar banho? SIM ( ) NÃO ( X ) 
14 
Atividades 
Instrumentais 
da Vida Diária – 
AIVD 
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para realizar atividades fora 
de casa? 
SIM ( ) NÃO ( X ) ( X ) NÃO para todas os itens 
(0 PONTO) 
( ) SIM em 1 a 2 itens 
(1 PONTO) 
 0 
 
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para lidar com seu dinheiro 
(pagar contas, conferir troco, ir ao banco, etc.)? SIM ( ) NÃO ( X ) 
15 Incontinência 
O(a) Sr.(a.) perde urina sem querer? SIM ( ) NÃO ( X ) ( X ) NÃO para todas os itens (0 PONTO) 
( ) SIM em 1 a 3 itens (1 PONTO) 0 
 
O(a) Sr.(a.) perde fezes sem querer? SIM ( ) NÃO ( X ) 
16 NÃO ( X ) (0 PONTO) 0 
Perda de peso 
não intencional 
Nos últimos 12 meses o(a) Sr.(a.) perdeu peso sem ter feito dieta ou mudado qualquer 
hábito de vida? (4,5 kg ou 5% de perda nos últimos 12 meses) 
SIM ( ) (1 PONTO) 
17 Condições 
bucais 
O(a) Sr.(a.) tem problemas para mastigar devido a 
problemas nos seus dentes ou na sua prótese? SIM ( ) NÃO ( X ) 
( X ) NÃO para todas os itens 
(0 PONTO) 
( ) SIM em 1 a 4 itens 
(1 PONTO) 
 0 
 
O(a) Sr.(a.) tem problemas para engolir ou apresenta 
engasgos ao se alimentar? SIM ( ) NÃO ( X ) 
O(a) Sr.(a.) deixou de comer algum tipo de alimento 
devido a problemas nos seus dentes ou na sua prótese? 
SIM ( ) NÃO ( X ) 
Sua(s) prótese(s) está(ão) lhe trazendo desconforto? SIM ( ) NÃO ( X ) 
CLASSIFICAÇÃO ( X ) SAÚDAVEL - 0 a 5 pontos ( ) PRÉ-FRÁGIL – 6 a 10 pontos ( ) FRÁGIL - > 11 pontos Total : 4 
Data: 26/03/2023 Nome e Assinatura do profissional: ivanuza teodozio Vieira dos Santos Silva RA’:3976073 
Marilene pereira da Silva RA’:3113266 
 
 
 
 
 
AMPI-AB: QUESTIONÁRIO DE DADOS SOCIAIS 
INSTRUÇÕES: deverá ser aplicado em todos os idosos. 
1. Estado civil: 
casado(a) ( ) solteiro(a) (. X ) outros ( ), qual? 
 viúvo(a) ( ) há quanto tempo? 
2. Gênero/Orientação sexual: 
O Sr.(a) está satisfeito com sua sexualidade? Sim ( X ) Não ( ) Gostaria de conversar sobre isso? 
 
3. Reside com quem: sozinho ( X ) cônjuge ( ) familiar ( ) Quem? outros ( ). Quem? 
4. Caso esteja residindo sozinho: Porque o Sr.(a) está residindo sozinho(a)? 
5. Reside em: Casa, apartamento ou sobrado ( X ) Cômodo/Edícula ( ) Instituição de Longa Permanência ( ) República ( ) 
 Residência terapêutica ( ) Locação social ( ) Centro de Acolhida ( ) Rua ( ) Outros ( ), qual? 
6. Imóvel: Próprio ( X ) Alugado ( ) Cedido ( ) Público ( ) Outros( ), qual? 
7. Caso fique doente ou tenha algum problema, o Sr.(a) tem com quem contar? Não ( ) Sim ( X ) Quem? 
8. Possui suporte de alguma pessoa? Não ( X ) 
Sim ( ) 
Para: ABVD ( ) AIVD ( ) AAVD ( ) 
Quem? 
9. Tem alguma fonte de renda fixa? Não ( ) 
Sim ( ) Aposentado ( X ) Pensionista ( ) BPC/LOAS ( ) BOLSA FAMÍLIA ( ) 
10. Mantém alguma atividade de trabalho com ou sem registro em carteira? Não ( X ) Sim 
( ) Atividade: 
11. Recebe ajuda financeira? Não ( X ) 
Sim ( ) 
Familiar ( ) Amigos ( ) Outros ( ), qual? 
 Instituição de Assistência ( ) 
12. Frequentou a escola? Não ( ) Sim ( X ) Quantos anos? 8 anos 
13. Possui religião ou credo/espiritualidade? Não ( ) Sim ( X ) Qual? Ubanda 
14. Meio de transporte utilizado: 
Ônibus ( X ) Taxi/Aplicativo ( ) Veículo de conhecidos ( ) Metro/Trem ( X ) 
Motocicleta ( ) Bicicleta ( ) Outros ( ), Qual? 
15. Tem alguma dificuldade para sair de sua casa e andar nas redondezas? Não ( X ) Sim ( ) Qual a dificuldade e por quê? 
16. Atualmente algo ou alguém o (a) incomoda? Não ( ) Sim ( X ) O quê ou quem? Vizinha 
17. Já sofreu alguma situação de violência (física, psicológica, sexual, medicamentosa, emocional, social, negligência, abandono, abuso financeiro/econômico ou 
autonegligência)? Não ( X ) Sim ( ) Gostaria de conversar sobre isso? 
Data: 26/03/23 Nome e Assinatura do profissional: 
 Ivanuza teodozio Vieira RA :3976073 e Marilene pereira da Silva RA’:3113266 
 
 
 
 AMPI-AB: TESTES DE RASTREAMENTO 
Risco social ( X ) Sim ( ) Não Intervenção: promover atividades 
físicas com grupos de idosos. 
 
Risco de alteração da acuidade visual Teste de Snellen alterado? ( ) Sim ( X) Não Última linha lida: 
Risco de alteração da acuidade auditiva Teste do Sussurro alterado? ( ) Sim ( X ) Não 
Risco de dependência em AVDs ( ) Sim ( X) Não 
ABVD (Teste de Katz) Pontuação: 
AIVD (Teste de Lawton) Pontuação: 
Risco de quedas Velocidade de Marcha alterada? ( ) Sim ( X ) Não Valor: 0 
Risco nutricional IMC ou Circunferência de panturrilha 
alterados? Não ( ) Sim ( X ) Não Valor: 0 
Risco de alteração cognitiva 10-CS alterado? ( ) Sim ( X ) Não Pontuação: 0 
Risco de alteração do humor GDS 4 alterado? ( ) Sim ( X ) Não Pontuação: 0 
Data: 26/03/2023 Nome e Assinatura do profissional: ivanuza teodozio / Marilene pereira. 
 
 
 AMPI-AB: ELABORAÇÃO DO PTS 
Discussão com a equipe? ( X ) SIM ( ) NÃO 
Solicitação de exames complementares? ( X ) SIM, quais: exames hemograma completoTHS T4, T3,. Glicemia de jejum: nível de 
glicose sanguínea após um jejum de 8 a 12 horas; 
Teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g): O paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, 
em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão; 
 3. Glicemia casual: tomada sem padronização do tempo desde a última refeição. 
 exames de urina, exames de fezes. 
( ) NÃO 
Ações PTS: apresentou um diagnóstico de 
diabetes mellitus 1 e hipotiroedismo. um leve 
quadro de tristeza nos últimos meses, 
características definidoras expressa a sensação 
que interfere no bem-estar. 
 
Encaminhamentos externos? ( X ) SIM, quais: especialista em endocrinologista e nefrologista encaminhamento , para 
psicólogos CER, grupos de terapias com idosos terapia ocupacional, intervenções momentos 
de lazer e exercícios físicos. 
( X ) NÃO 
Previsão de reaplicação da AMPI-AB ( X ) 12 meses ( ) 6 meses 
Data: 26/03/2023 Nome e Assinatura do profissional: Marlene 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nome: Marinalda Alves de Lopes DN: 27/04/1959 
 
Nome Social: 
 
CNS: 0830120069132 
 
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA – GDS 4 
INSTRUÇÕES 
Aplicar o questionário computando as respostas que indicam como a pessoa tem se sentido na última semana. 
O questionário deve ser realizado apenas pelo paciente, não podendo ser respondido pelo acompanhante. 
Assinalar SIM ou NÃO. Cada resposta deverá ser pontuada conforme o indicativo ao lado. O resultado final 
será a soma das 4 respostas. 
Questão Resposta Pontuação Resposta 
Pontuaçã 
o 
1. Está satisfeito(a) com a sua vida? SIM ( X ) 0 NÃO ( ) 1 
2. Abandonou muitas das suas atividades e dos seus interesses? SIM ( X ) 1 NÃO ( ) 0 
3. Sente-se feliz a maior parte do tempo? SIM ( X ) 0 NÃO ( ) 1 
4. Prefere ficar em casa ao invés de sair e fazer coisas novas? SIM ( ) 1 NÃO ( X ) 0 
TOTAL : 2 
 
INTERPRETAÇÃO 
0 a 1 pontos: indica quadro 
psicológico normal. 
2 pontos: indica alteração leve. 3 a 4 pontos: indica alteração 
grave 
Data: 
 26/03/2023 
 
Nome e Assinatura do profissional: ivanuza teodozio Vieira dos Santos Silva / Marilene pereira da Silva 
 
 
 
 
 
 
TESTE DE VELOCIDADE HABITUAL DE MARCHA 
INSTRUÇÕES 
Marinalda Alves de Lopes 27/04/1959 
08 30-12 00 69 143 
1 Gato ,2 cachorro ,3 cobra ,4 passarinho ,5 coelho 
6 burro,7 vaca ,8 galinha, 9 porco ,10 cavalo, 11 
leão,12 elefante,13zebra ,14 macaco,15 boi 
 
4 
8 pontos 
Ivanuza teodozio/ Marilene pereira 
➢ Material/equipamento: cronômetro, fita adesiva e trena ou barbante (para demarcar a distância de 4,6 m em linha reta); ➢ 
Utilizar um vão livre de 4,6 metros, sem irregularidades, realizando as seguintes demarcações: - ponto de partida 
- trecho de 4,6 metros 
- ponto de chegada 
Observação: a demarcação dos trechos deverá estar bem visível, para que o profissional saiba exatamente, quando o idoso pisa 
naquele ponto. 
➢ Orientar o idoso, certificando-se do entendimento da tarefa; ➢ Solicitar ao idoso, que ande no ritmo normal a distância de 
4,6m. 
➢ Cronometrar o trajeto de 4,6m. 
➢ Esse procedimento deverá ser repetido três vezes. 
➢ O indivíduo, se necessário poderá descansar ou sentar nos intervalos das repetições do teste. 
➢ Anotar o tempo obtido em cada percurso e calcular a média dos três percursos no campo específico (resultados). 
➢ O resultado a ser considerado será a média do tempo gasto (em segundos) nos três percursos. 
 
RESULTADOS 
1ª medida: __5,75___ s 2ª medida: __5,75___ s 3ª medida: ___5,75__ s MÉDIA dos 3 percursos: _17.25__ s 
AVALIAÇÕES DOS RESULTADOS 
Velocidade de Marcha normal X Menos que 5,75 segundos 
Velocidade de Marcha alterada Maior ou igual a 5,75 segundos 
 
 
 
 
 
TESTE DO SUSSURRO 
INSTRUÇÕES 
✓ Utilizar sala isenta de ruídos que possam interferir no teste. 
✓ O idoso deverá ser orientado sobre o teste para que esteja atento ao comando. 
✓ Posicionamento do avaliador no momento da aplicação do teste: deverá estar atrás e fora do alcance 
visual do idoso, a uma distância de aproximadamente 33 centímetros. 
✓ Deve-se tampar com o dedo indicador o ouvido do lado oposto a ser avaliado; 
✓ Deve-se “sussurrar”, para cada ouvido, uma questão breve e simples como, por exemplo, “Qual o seu 
nome?” ou “Qual a sua idade”, e checar se o idoso consegue perceber o contato verbal e responde 
adequadamente. 
✓ Se o idoso fizer uso de aparelho auditivo, aplicar o teste com o aparelho, certificando-se de que o 
aparelho esteja ligado. 
INTERPRETAÇÃO: 
➢ Ao sussurrar a pergunta, o idoso deverá dar uma resposta correspondente ao que lhe foi perguntado. Se, 
todavia, a pergunta não for respondida corretamente ou o idoso não compreender a pergunta 
sussurrada, existe a possibilidade de perda da acuidade auditiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
TESTEDE LAWTON 
INSTRUÇÕES 
As questões investigam a capacidade do indivíduo em realizar ou não as tarefas propostas e, se o faz com ajuda de outra pessoa. 
Aplica-se o questionário assinalando a resposta correspondente. As alternativas são: 
SEM AJUDA: Significa que o idoso consegue realizar a atividade sem nenhum auxílio. 
COM AJUDA PARCIAL: Significa que o idoso só consegue realizar a atividade se receber auxílio parcial de outra pessoa. 
NÃO CONSEGUE: Significa que o idoso depende totalmente de outra pessoa para o desempenho da atividade. 
1 O (a) Sr(a) consegue usar o telefone? 
 ( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
2 O(a) Sr(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos especiais? 
 ( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
3 O(a) Sr(a) consegue fazer compras? 
 ( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
4 O(a) Sr(a) consegue preparar suas próprias refeições? 
 ( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
5 
O(a) Sr(a) consegue arrumar a casa? 
( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
6 O(a) Sr(a) consegue fazer trabalhos manuais domésticos, como pequenos reparos? 
 ( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
7 
O(a) Sr(a) consegue lavar e passar sua roupa? 
( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
8 
O (a) Sr(a) consegue tomar seus remédios na dose e horários corretos? 
( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
9 O (a) Sr(a) consegue cuidar de suas finanças? 
 ( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS 
0 - INDEPENDENTE para TODAS as atividades 5 - Dependente (parcial ou total) para CINCO atividades 
1 - Dependente (parcial ou total) para UMA atividade 6 - Dependente (parcial ou total) para SEIS atividades 
2 - Dependente (parcial ou total) para DUAS atividades 7 - Dependente (parcial ou total) para SETE atividades 
3 - Dependente (parcial ou total) para TRÊS atividades 8 - Dependente (parcial ou total) para OITO atividades 
4 - Dependente (parcial ou total) para QUATRO atividades 9 - Dependente (parcial ou total) para TODAS as atividades 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TESTE DE KATZ 
INSTRUÇÕES 
As questões investigam a capacidade do indivíduo em realizar as tarefas propostas sem auxílio, com ajuda parcial ou com ajuda total 
de outra pessoa. Aplica-se o questionário assinalando a resposta correspondente. O uso de equipamentos de suporte mecânico (como 
bengala, andador, barra de apoio, etc.), por si só, não altera a classificação de independência para a função. As alternativas são: 
SEM AJUDA: Significa que o idoso consegue realizar a atividade sem nenhum auxílio. 
COM AJUDA PARCIAL: significa que o idoso só consegue realizar a atividade se receber auxílio parcial de outra pessoa. 
COM AJUDA TOTAL: Significa que o idoso depende totalmente de outra pessoa para o desempenho da atividade. 
1 
BANHO: A avaliação da atividade "BANHAR-SE" é considerada em relação ao uso do chuveiro, da banheira e ao ato de esfregar-
se em qualquer uma dessas situações. 
( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 
2 
VESTIR: Para avaliar a função "VESTIR-SE" considera-se o ato de pegar as roupas no armário, bem como o ato de se vestir 
propriamente dito, incluindo-se botões, fechos e cintos. Calçar sapatos está excluído da avaliação. 
( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 
3 
BANHEIRO: A função “USAR O BANHEIRO” compreende o ato de ir ao banheiro para excreções, higienizar-se e arrumar as 
próprias roupas. Dependentes são aqueles que recebem qualquer auxílio direto ou que não desempenham a função, incluindo 
o uso de "papagaios" ou "comadres" (neste caso considerar como ajuda total). 
( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 
4 
TRANSFERÊNCIA: A função "TRANSFERÊNCIA" é avaliada pelo movimento desempenhado pelo idoso para sair da cama e sentar-
se em uma cadeira e vice-versa. Dependentes são as pessoas que recebem qualquer auxílio (parcial ou total) de outra pessoa 
em qualquer uma das transferências. 
( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 
5 
CONTINÊNCIA: O termo "CONTINÊNCIA" refere-se ao ato inteiramente autocontrolado de eliminação de urina e fezes. A 
dependência está relacionada à presença de incontinência total ou parcial em qualquer uma das funções. Qualquer tipo de 
controle externo como enemas, cateterização ou uso regular de fraldas caracteriza a pessoa como dependente (neste caso 
avaliar a necessidade de auxílio para a realização de um desses procedimentos). 
( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 
6 
ALIMENTAÇÃO: a função "ALIMENTAR-SE" relaciona-se ao ato de dirigir a comida do prato (ou similar) à boca. O ato de cortar 
alimentos ou prepará-los está excluído da avaliação. Dependentes são as pessoas que recebem qualquer assistência pessoal. 
Aqueles que não se alimentam sem ajuda ou que utilizam sondas para se alimentarem são considerados dependentes. 
( X ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 
RESULTADO: 
0 – INDEPENDENTE para todas as atividades 
1 – Dependente (parcial ou total) para UMA atividade 
2 – Dependente (parcial ou total) para DUAS atividades 
3 – Dependente (parcial ou total) para TRÊS atividades 
4 – Dependente (parcial ou total) para QUATRO atividades 
5 – Dependente (parcial ou total) para CINCO atividades 
6 – Dependente (parcial ou total) para TODAS as atividades 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESCALA OPTOMÉTRICA DE SNELLEN 
O idoso deverá identificar as figuras nos diferentes tamanhos a fim de que seja avaliada sua acuidade visual. 
INSTRUÇÕES 
✓ O examinador deverá orientar o idoso a indicar a direção do “E” apontado e realizar 
um treino inicial conforme indica a figura ao lado; 
✓ O exame deverá ser realizado em uma sala com boa iluminação, sem ofuscamento 
e ambiente calmo. A escala deverá estar colada em uma parede vazia, sem janelas 
e a aproximadamente 1,5 m do chão. 
✓ O idoso deverá estar sentado confortavelmente a uma distância de 5 metros da 
parede onde está a escala de Snellen. 
✓ Se o idoso já usar óculos, o teste deve ser feito com os óculos; ✓ Aplicar o teste 
com ambos os olhos abertos. 
✓ O teste deve ser iniciado pelos ortotipos (símbolos) maiores indicando com 
firmeza qual deve ser lida pelo idoso. 
AVALIAÇÃO DE RESULTADOS 
➢ Se distinguir bem até à 8ª linha, a visão é satisfatoriamente normal. 
➢ Se, todavia, não for além da 4ª linha existe grave possibilidade de perda 
de capacidade visual. 
➢ Anotar abaixo o número da última linha que o idoso conseguiu 
identificar com clareza mais da metade dos símbolos. 
 
ÚLTIMA LINHA LIDA COM CLAREZA: 
 
 
➢ A Escala de Snellen não tem valor diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NOME: Marinalda Alves de Lopes DN: 27/04/1959 
NOME SOCIAL: 
RAÇA/COR: 
( ) Branca ( X ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena 
 
CNS: 0830120069143 
SEXO: 
F ( X ) M ( ) 
ENDEREÇO: rua Barão do Rio da Prata 
UBS: Delamare EQUIPE: 03 TEL: (12)997863245 
PAI de referência: Antônio Carlos de Lopes Data: 26/03/2023 
FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA O 
PROGRAMA ACOMPANHANTE DE IDOSOS - PAI 
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO: Data: 26/03/2023 
( ) Dependência funcional nas Atividades da Vida Diária (AVDs) decorrentes de agravos à saúde 
( ) Mobilidade reduzida 
( ) Dificuldade de acesso aos serviços de saúde 
( X ) Insuficiência no suporte familiare social 
( X ) Isolamento ou exclusão social 
 ) Risco de institucionalização 
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA – AMPI-AB 
Data de aplicação da AMPI-AB: Pontuação geral do questionário: 14 
Pontuação de cada item do questionário multidimensional (abaixo): 
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 
 X 
 
Resumo dos resultados do Questionário de Dados Sociais e Testes de Rastreamento 
Risco social ( X) Sim ( ) Não Intervenção: 
Risco de alteração da acuidade 
visual 
Teste de Snellen alterado? ( ) Sim ( X ) Não Última linha lida: 
Risco de alteração da acuidade 
auditiva 
Teste do Sussurro alterado? 
( ) Sim (X ) Não 
Risco de dependência em AVDs ( ) Sim ( X ) Não 
ABVD (Teste de Katz) Pontuação: 0 
AIVD (Teste de Lawton) Pontuação: 0 
Risco de quedas 
Velocidade de Marcha 
alterada? Não 
( ) Sim ( X ) Não Valor: 17.25 
Risco nutricional 
IMC ou Circunferência de 
panturrilha alterados? Não 
( ) Sim (X ) Não Valor: 24,48 
Risco de alteração cognitiva 10-CS alterado? ( ) Sim (X ) Não Pontuação: 8 
Risco de alteração do humor 
 
GDS 4 alterado? ( ) Sim (X ) Não Pontuação: 2 
 
PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR - UBS 
Discussão com a equipe? ( X ) SIM ( ) NÃO 
Solicitação de exames complementares? (X ) SIM, quais: hemograma completo TSH ,T4 
,T3 , glicemia, Na , exames de urina e de fezes. 
( ) NÃO 
Ações PTS: Diiagnóstico de diabetes mellitus 1 e hipotiroedismo. um leve quadro de tristeza nos últimos meses, características definidoras expressa a sensação que 
interfere no bem-estar. 
O diagnóstico de câncer da tiróide se estabelece da mesma forma descrita para a investigação de um nódulo tireoidiano; ou seja, através de uma punção-biópsia 
por agulha fina.Intervenções 
inhamentos externos? Para psicólogos 
CER, terapia ocupacional de grupos para 
idosos, e ginástica para idosos, e 
nutricionista. 
( X ) SIM, quais: ( ) NÃO 
Previsão de reaplicação da AMPI -AB 
( X) 12 meses ( ) 6 meses 
 
 
 
Exames realizados: 
Data da coleta: 27/03/2023 
HMG: 
 
 
 
 
 
 
 
 
TSH: X T4livre: X Na: X K: 
U: C: Glicemia: X 
OUTROS: exames de urina e de fezes 
Nome do Profissional (carimbo): D ata: 27/03/2023 
 Ivanuza teodozio / Marilene pereira. 
 
 
Data de contato com a equipe do PAI: 26/03/2023 
Responsável pelo contato na UBS: Talita dicabri 
Responsável pelo contato no PAI: Jéssica melo 
 
 
 
NOME: Marinalda Alves de Lopes DN: 27/04/1959 
NOME SOCIAL: 
RAÇA/COR: 
( ) Branca ( X ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena 
 
CNS: 08 30 12-00 69 143 
SEXO: 
F ( X ) M ( ) 
ENDEREÇO: rua Barão do Rio da Prata 
UBS: Delamare EQUIPE: 03 TEL: (11)99701267 
URSI de referência: GPS -AV. Afrânio Peixoto 424 Butantã São Paulo Data: 23/03/2023 
FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇOS DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO IDOSO: URSI E 
EQUIPAMENTOS DA SES (AME IDOSO / CRI / IPGG) 
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO: Data: 
( ) Transtornos neuropsíquicos (demência, depressão grave, Parkinson, AVC). 
( ) Três ou mais doenças crônicas com complicações 
( ) Instabilidade, alteração de marcha e equilíbrio ou quedas recorrentes (duas ou mais quedas nos últimos doze 
meses) 
( X ) Síndrome consumptiva (perda de mais de 5% do peso nos últimos 3 meses) 
( X ) Idoso frágil – AMPI/AB com pontuação maior ou igual a 11 
Breve histórico do motivo do encaminhamento: 
 
 A Sra . Marinalda Lopes, tem 64 anos , mora sozinha em São Paulo, religião umbanda, frequenta UBS 
Delamare, diagnóstico de enfermagem diabetes mellitus tipo 1, câncer hipertireoidismo tireoide,Medição da 
panturrilha com risco de queda de um menor que 31 cm, panturrilha 25 cm, iMC 24,48 nos últimos meses se 
sentiu triste e desanimada precisa estar à disposição de terapias ocupacionais com grupos de idosos precisa 
passar para o tratamento psicológico por conta da solidão. 
 
 
 
 Diagnóstico de enfermagem: 
 Diabetes mellitus tipo 1 risco de glicemia instável código de diagnóstico 00179 
Definição suscetível à variações dos níveis sérico de glicose em relação à faixa normal, que pode 
comprometer a saúde. 
Fatores de risco: adesão inadequada ao ingerir o tratamento conhecimento inadequado, sobre o manejo de 
doenças, perda de peso excessiva, estilo de vida sedentário e excesso de estresse. 
população de risco: 
 indivíduo com descendência africana, 
indivíduo com histórico de diabetes, 
mulheres com alterações hormonais, 
 
condições associadas: 
Diabetes mellitus 
Hipertensão induzida 
Preparações farmacêuticas 
 
 
Síndrome do idoso frágil código do diagnóstico 00-257 
definições estado dinâmico de equilíbrio instável que afeta o idoso que vive deterioração em um ou mais 
domínio da Saúde (físico, funcional, psicológico ou social) e leva o aumento de sucessibilidade a efeito da Saúde 
adversa em particular a incapacidade. 
 
Características definidoras: 
Déficit no aumento para higienização íntima (0110) 
 isolamento social (00053) 
Necessidades corporais (00002) 
Tolerância à atividade diminuída (298) 
 
Fatores relacionados: 
Apoio social inadequado 
conhecimento inadequado sobre os fatores motivacionais. 
Estilo de vida sedentário 
 
 
Medo de queda 
Tristeza 
 
Câncer da tireóide: 
 
O diagnóstico de câncer da tiróide se estabelece da mesma forma descrita para a investigação de um nódulo 
tireoidiano; ou seja, através de uma punção-biópsia por agulha fina. 
Sintomas: 
Tanto o carcinoma papilífero quanto o folicular costumam ser assintomáticos nas fases iniciais. Quando os 
sinais aparecem, o mais comum da doença costuma ser o aparecimento de nódulo palpável ou visível na região 
da tireóide ou do pescoço. Em estágios mais avançados, pode ocorrer também aumento dos gânglios linfáticos 
e do volume do pescoço, rouquidão, tosse persistente, dificuldade para engolir e sensação de compressão da 
traquéia. 
 
 
 
 Prevenção: 
Atualmente nenhuma organização médica recomenda exames de rotina para prevenção do câncer de tireóide 
em pacientes que não apresentam nenhum sinal ou sintoma. Mas, é recomendado que seja feito um exame 
físico com a palpação da tireóide anualmente. CID 10:C73 
 
intervenções de enfermagem: 
 
Controle do AMBIENTE: segurança (6486) 
 
❖ Definição: Monitoramento e manipulação do ambiente físico para promoção da segurança. 
Atividades: 
❖ Identificar as necessidades de segurança do paciente com base no nível de capacidade física e cognitiva 
e no histórico comportamental anterior. 
❖ Identificar perigos à segurança no ambiente (i.e., físicos, biológicos e químicos). 
❖ Remover os perigos do ambiente, quando possível. 
❖ Modificar o ambiente para minimizar perigos e riscos. 
❖ Providenciar dispositivos de adaptação (p. ex., escadinha com degraus e corrimãos) de modo a 
aumentar a segurança no ambiente. 
❖ Usar dispositivos protetores (p. ex., contenção, laterais da cama, tranca em portas, cercas e portões) 
para limitar, 
❖ fisicamente, a mobilidade ou o acesso a situações prejudiciais. 
❖ Notificar as instituições autorizadas a protegerem o ambiente (p. ex., secretaria de saúde e instituição 
de proteção ambiental, polícia). 
❖ Dar ao paciente os telefones de emergência (p. ex., polícia, secretaria de saúde local e centro de 
controle toxicológico). 
❖ Monitorar o ambiente quanto a mudanças na condição de segurança. 
❖ Auxiliar o paciente em sua mudança para um ambiente mais seguro (p. ex., encaminhamento a 
assistência para consegireóideomexames de rotina para fazer a pulsão da glândula da tireoide. 
❖ verificar tapetes impermeabilizantes para prevenir risco de quedas. 
 
 
 
 
 
 
❖ Verificar medindo de 6 em 6 horas a glicemia com aparelho glicêmico ou indo até a UBS uma vez por dia 
para estar fazendo a medida da glicemia. 
❖ reduzir massas fazer um controle alimentar com a nutricionista. 
❖ diminuir doces em gestão de doce e ter os cuidados com ao andar para não cair. 
❖ fazer intervenções com colocamento de corrimão para apoiando caso sentir alguma tontura. 
❖ fazer intervenção quanto a tristeza e a solidão busca grupos de idosos. 
❖ fazer ginástica , natação tem os centros de reabilitação e ginásticas para idosos. 
❖ atividades para idosos fazendo essa intervenção psicológica , emocional e buscando ter momentos de 
lazer. 
❖ Verificar sempre ingestão de água, mesmo sem ter vontade beber água, para hidratação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA – AMPI-AB 
Data de aplicação da AMPI-AB: 26/03/2023 Pontuação geral do questionário: 14 
Pontuação de cada item do questionário multidimensional (abaixo): 
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 
 X 
 
Resumo dos resultados do Questionário de Dados Sociais e Testes de Rastreamento 
Risco social (X ) Sim ( ) Não Intervenção: terapia ocupacional grupo para idosos 
e tratamentos psicológico e ginástica para idoso. 
Está colocando acompanhamento de equipe para o 
monitoramento da glicemia. 
Orientar quando acompanhamento à 
importância da prevenção das lesões 
dos pés, fazendo controle semestral 
 uma vez que as complicações referentes ao 
pé diabético são agudas. 
 
Risco de alteração da acuidade 
visual 
Teste de Snellen alterado? ( ) Sim ( X ) Não Última linha lida: 
Risco de alteração da acuidade 
auditiva 
Teste do Sussurro alterado? 
( ) Sim ( x ) Não 
Risco de dependência em AVDs ( ) Sim ( ) Não 
ABVD (Teste de Katz) Pontuação: 0 
AIVD (Teste de Lawton) Pontuação: 0 
Risco de quedas 
Velocidade de Marcha 
alterada? 
( ) Sim ( x ) Não Valor: 5,75 
Risco nutricional 
IMC ou Circunferência de 
panturrilha alterados? 
( ) Sim ( x ) Não Valor: 24,48 
Risco de alteração cognitiva 10-CS alterado? ( ) Sim (X ) Não Pontuação: 8 
Risco de alteração do humor 
 
GDS 4 alterado? ( ) Sim ( X ) Não Pontuação: 2 
 
PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR - UBS 
Discussão com a equipe? Sim ( X ) SIM ( ) NÃO 
Solicitação de exames complementares? ( X ) SIM, quais: hemograma completo exame 
de TSH,t4, T3 glicose sanguínea após um jejum 
de 8 a 12 horas; 
 Teste oral de tolerância à glicose (TTG-
75g): O paciente recebe uma carga de 
75 g de glicose, em jejum, e a glicemia é 
medida antes e 120 minutos após a 
ingestão; 
 3. Glicemia casual: tomada sem 
padronização do tempo desde a última 
refeição. 
 exames de urina, exames de fezes. 
 
( ) NÃO 
Ações PTS: Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 e hipotiroidismo Intervenções nenhuma organização médica 
recomenda exames de rotina para prevenção do câncer de tireóide em pacientes que não apresentam nenhum sinal ou 
sintoma. Mas, é recomendado que seja feito um exame físico com a palpação da tireóide anualmente. 
 CiD10 C73 
 
 
Encaminhamentos externos? Sim (X ) SIM, quais: encaminhamento para 
psicóloga e terapias ocupacionais com grupos 
de idosos, grupo de ginástica para idosos. 
( ) NÃO 
Previsão de reaplicação da AMPI -AB 
( X ) 12 meses ( ) 6 meses 
 
 
 
Exames realizados: 
Data da coleta: 26/3/2023 
HMG: 
 Hemograma compreende a contagem e a 
qualidade das células do sangue periférico: 
- Hemácias (glóbulos vermelhos, que tem 
como função transportar oxigênio e 
nutrientes para o corpo); 
 
 
 
 
 
 
 
TSH: X T4livre: X Na: X K: x 
U: C: Glicemia: X 
OUTROS: 
Nome do Profissional (carimbo): D ata: 26/03/2023 
 Ivanuza teodozio Vieira/ Marilene pereira 
 
 
Data de agendamento no Serviço de Referência: 
Responsável na UBS: Jéssica melo 
 
 
Referências Bibliográficas; 
 
 
 NANDA – I 2021 2023 diagnósticos de enfermagem / NIC . 
Ackem as n,L.L. ). Interventions related to neurológicas Care.I G.M. 
Classificação das intervenções de Enfermagem. 
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE 
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJC551 
Classificação das intervenções de enfermagem (NIC)1992 / Gloria M. Bulechek, Howard K. 
Butcher, Joanne. 
McCloskey Dochterman; [tradução Soraya Imon de Oliveira… et al]. – Rio de Janeiro : Elsevier, 
2010. Il Tradução de: Nursing Interventions Classification (NIC), 5th éd. 
 
Apêndice Inclui bibliografia.ISBN 978-85-352-3442-8 
 
1. Enfermagem – Classificação. I. Bulechek, Gloria M. IL Butcher, Howard K. III. Dochterman, 
Joanne 
McCloskey.10-2845. Bibliografia : Ackem as n,L.L. . Interventions related to neurológicas Care.I 
G.M. Classificação das intervenções de Enfermagem. 
 
 
2-Registro do SIASUS A alimentação do SIASUS será realizada por exportação automática a 
partir dos dados registrados no SIGA Saúde. Para atender à descrição do código correspondente 
do SIASUS* será feita uma correspondência da quantidade de registros apontados no código 
municipal 03.01.09.902-2 - AMPI AB – Conclusão da Avaliação e Elaboração do Projeto 
Terapêutico Singular (PTS) para o código 03.01.09.003-3 - AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL 
DA PESSOA IDOSA, um seja, obedecendo a lógica de um procedimento por usuário avaliado. 
 
*Descrição da Tabela Unificada de Procedimentos do SUS