AULA MANEJO DAS URGÊNCIAS EM PEDIATRIA

Prévia do material em texto

MANEJO DAS URGÊNCIAS EM PEDIATRIA
TRAUMATISMO 
CRÂNIO 
ENCEFÁLICO(TCE)
➢Lesão no crânio provocada por um 
trauma(pancada) na cabeça, que pode atingir o 
cérebro ocasionando sangramentos ou 
qualquer outro tipo de lesão.
➢Trauma é uma das principais causas de morte 
na infância e adolescência. No Brasil é a maior 
causa entre 10 e 29 anos e representa, 
aproximadamente, 40% das mortes entre 5 e 9 
anos e 18% entre 1 e 4 anos. Em todo o país 
são mais de 100.000 vítimas fatais por ano
➢ O traumatismo cranioencefálico (TCE) 
responde por 75 a 97% das mortes por trauma 
em crianças2. Para cada paciente morto, pelo 
menos 3 ficam gravemente seqüelado
➢TIPOS:
▪ Primárias: as lesões ocorrem no momento do 
acidente, seja por impacto, seja por forças de 
aceleração e desaceleração acarretendo: lesã
o axonal difusa, ruptura de vasos, 
contusão cerebral,fraturas e lacerações
• Secundárias: resultam das lesões 
primárias contribuindo para perda neuronal. 
Redução da perfusão cerebral, hipertermia, 
hiperglicemia,hiponatremia, hipóxia e 
hipercapnia
➢FISIOPATOLOGIA:
▪ A desproporção do tamanho da cabeça em 
relação ao tronco na criança, o maior conteúdo 
de água, mielinização 
incompleta , potencializam os efeitos das 
forças inerciais aumentando a frequência de 
lesões cerebrais difusas na criança
• Após instalação dessas lesões ocorre:Edema
cerebral(citotóxica ou vasogênica)- aumento da 
pressão intracraniana(PIC)
➢CLASSIFICAÇÃO:
• Minimo- paciente não apresenta alterações 
focais no exame neurológico, escala de coma 
de Glasgow(ECG) 13-15, sem evidência de 
fraturas;
• Leve:perda de consciências, ECG 13-15, 
desorientação ou vômitos;
• Moderado:ECG 9-12;
• Grave: ECG<8.
Manejo do 
paciente com 
TCE
➢ANAMNESE
• Amnésia pós trauma
• Perda de consciência
• Convulsões
• Cefaléia
• Võmitos
• Instabilidade postural,
• Zumbidos
• Alterações de comportamento
➢EXAME FÍSICO:
• Avaliação neurológica:
• Neuro-check- exame pupilar,fotorreação, 
pontuação da ECG adequada para idade,
▪ Avaliação dos sinais focais de alterações 
neurológica:
• Palpação de fontanela
• sinais de fratura de base de crânio= hematoma 
retroauricular(sinal de Battle), hematoma 
periorbital(olhos de panda), hemotímpano, 
otorreia ou rinorréia de liquor
➢TRATAMENTO
➢ PRONTO ATENDIMENTO:
▪ Instituir ABCDE
▪ Estabilização da coluna cervical e
▪ garantir via aérea pérvia (aspiração de sangue 
e/ou secreções nas VA , elevação do mento)
▪ Avaliação nível de consciências-ECG
▪ Glasgow <8, sinais clinicos de hipoxemia não 
responsiva O2, hipercarbia(PaCO2>45mmHg), 
anisocoria, lesão espinhal cervical 
comprometendo a ventilação, 
bradicardia, hipertensão arterial = INTUBAÇÃO 
OROTRAQUEAL
▪ IOT: uso sequência rápida de 
intubação(combinações de medicações a fim de 
evitar o aumento da pressão intracraniana;
▪ Acesso venoso
▪ Manutenção da PA:reposição volêmica e/ou uso 
drogas vasoativas(manter PA elevada –manter 
pressão de perfusão cerebral adequada-PPC)
▪ Controle de eletrólitos e glicemia
▪ Controle temperatura corporal(evitar a 
hipertermia- aumenta consumo de O2 no 
encéfalo= pior prognóstico)
▪ Avaliação individual se indicação de UTI ou não
➢UTI:
• Controle e prevenção dos episódios 
convulsivos(hidantoína iniciada nas primeiras 
24hs após trauma e mantido até setimo dia)
• Suporte nutricional(catabolismo);
• Vacinação antitetânica(feridas cortocontusas, 
lacerações)
• Corticóide: CONTROVERSO(maior mortalidade)
• Exames complementares: bioquímica, função 
renal,hemograma, coagulograma, demais exames 
se necessário
• Tomografia computadorizada de 
crânio(TCC);RNM(melhor para detecção de lesão 
axonal difusa)
• Cateter de monitorização da pressão 
intracraniana(PICC)
• Pressão de perfusão cerebral(PPC=PAM-PIC)
• Redução da PIC(medicamentoso/cirurgico)
• Hipotermia( não definida).
QUEIMADURAS
➢No Brasil as queimaduras representam a quarta 
causa de morte e hospitalização,por acidente, de 
crianças e adolescentes de até 14 anos. A maioria 
das queimaduras ocorre na cozinha e na 
presença de um adulto.
➢CAUSAS COMUNS
• Escaldadura (queimadura por líquidos quentes) –
é a principal causa em menores de 5 anos.
• Contato com fogo e objetos quentes – as 
queimaduras por chamas são mais graves, 
atingem maior extensão e profundidade da pele. 
O álcool é um importante agente causador.
• Queimadura provocada por substâncias químicas 
– a ingestão de soda cáustica continua sendo a 
maior fonte de queimaduras químicas em 
crianças.As pequenas pilhas, as baterias de 
relógios e de aparelhos eletrônicos representam 
perigo por possuir conteúdo corrosivo.
• Queimadura por exposição à eletricidade – os 
acidentes por fios e aparelhos elétricos 
acometem mais as crianças menores de 5 anos. 
Também são vítimas os adolescentes que ao 
empinar ou retirar pipas da rede elétrica 
têm contato com fios de alta tensão.
• Exposição excessiva ao sol.
➢ CLASSIFICAÇÃO:
• As queimaduras são classificadas em primeiro, segundo e 
terceiro graus dependendo da profundidade do dano 
provocado na pele. Quaisquer dos acidentes acima 
mencionados podem provocar diferentes graus de 
gravidade.
➢ Primeiro grau:
• Atinge a camada superficial da pele, que fica vermelha, 
quente e dolorosa, mas não forma bolhas. Ocorre por 
exemplo quando a pessoa fica exposta ao sol por períodos 
prolongados.
• A cura espontânea ocorre em 3 a 6 dias, sem deixar 
cicatrizes.
➢ Segundo grau:
• Atinge mais profundamente a pele, que se apresenta 
dolorosa, vermelha e com bolhas. O edema (inchaço) e a 
dor são importantes. É comumente observada nas 
queimaduras por líquidos quentes.
• A evolução depende da gravidade das lesões: 
quando menos profundas, a cura pode ocorrer 
em cerca de duas semanas sem deixar cicatrizes 
ou com cicatrizes discretas. As mais 
profundas demoram várias semanas e podem 
resultar em cicatrizes significativas
➢Terceiro grau:
• Todas as camadas da pele são lesadas. A ferida é 
seca, brancacenta ou marrom, e a dor é menos 
intensa devido aos danos nos nervos. 
Observada freqüentemente nas queimaduras por 
chama, nas queimaduras químicas e elétricas.
• O tratamento é complexo, exigindo cirurgia 
plástica reparadora com enxerto de pele.
• Quanto à extensão, as queimaduras 
são identificadas de acordo com o percentual 
de área do corpo acometida, chamada 
de “superfície corporal queimada (SCQ)”. Pode-
se considerar que a silhueta da mão da 
própria criança corresponde a 1% de SCQ e, 
por exemplo, se a criança queimar uma área 
do corpo correspondente ao tamanho de 
duas mãos espalmadas ela queimou 2% de 
SCQ.
• Estimativa da Superfície Corporal Queimada: 
pela regra dos nove, com esta técnica estima-
se que a cabeça e cada membro superior 
representam 9% da superfície corporal (SC) 
cada membro inferior representa 18% da SC e 
o tronco 36% da SC.
➢ PRIMEIROS CUIDADOS
• Até que se tenha acesso ao atendimento médico siga 
as seguintes orientações:
• Retire a roupa que cobre a área queimada. Se a roupa 
estiver grudada na área queimada lave a região até que 
o tecido possa ser retirado delicadamente sem 
aumentar a lesão. Se continuar aderido à pele, o tecido 
deve ser cortado ao redor do ferimento.
• Remova anéis, pulseiras e colares, pois o edema se 
desenvolve rapidamente.
• Coloque a área queimada debaixo da água fria (e não 
gelada) ou coloque compressas limpas e frias sobre a 
queimadura até que a dor desapareça. O resfriamento 
das lesões com água fria é o melhor tratamento de 
urgência da queimadura. A água alivia a dor, limpa a 
lesão, impede o aprofundamento das queimaduras e 
diminui o edema subseqüente.
• Não utilize compressas úmidas por longo tempo 
em queimaduras extensas, pois podem ocasionar 
hipotermia (a temperatura do corpo da vítima fica 
abaixo do normal).
• Envolva a criança com lençol limpo, agasalhos, e 
encaminhe para o atendimento médico.
• Dê um analgésico para alívio da dor.
• Nas criançasconscientes e colaborativas com 
pequenas áreas queimadas (até 10% de SCQ) a 
hidratação oral com água e sucos de frutas pode 
ser iniciada.
• Nas queimaduras extensas a perda de líquidos é 
muito grande e a reposição de líquidos e 
eletrólitos por via venosa, o mais rápido possível, 
é fundamental para sobrevivência do paciente.
AFOGAMENTO
➢ qualquer incidente de submersão ou imersão sem 
evidência de aspiração de líquidos deve ser 
considerado afogamento
➢ é a principal causa de morte não intencional em 
crianças de um a quatro anos no Brasil. Todos os 
dias, 17 pessoas morrem afogadas, sendo três delas 
crianças, de acordo com dados do Ministério da 
Saúde.
➢Crianças se afogam rápida e silenciosamente. Elas 
podem perder a consciência em dois minutos, os 
danos cerebrais ocorrem após cinco minutos e uma 
criança pode se afogar em cinco ou oito 
centímetros de água num período de apenas 30 
segundos
➢ a cabeça e os membros superiores são as partes 
mais pesadas do corpo em crianças de 4 e 5 anos e 
que, por isso, perdem o equilíbrio com frequência 
ao se inclinarem para frente e também com 
frequência não conseguem se erguer. Isso faz com 
que pequenas quantidades de água em baldes, 
bacias, banheira, vasos sanitários, sejam suficientes 
para ocorrer um afogamento. É preciso lembrar que 
elas não têm maturidade suficiente de uma situação 
de emergência
➢ adolescentes, com idade entre 15 e 19 anos, se 
arriscam mais, sendo que os meninos se afogam 
duas vezes mais do que as meninas. Uso de álcool, 
drogas, nadar sozinhos, doenças como convulsões, 
brincadeiras pouco seguras, hiperventilação 
voluntária e esportes radicais são alguns dos fatores 
dessa causa de morte entre os adolescentes
➢ALGORITIMO DE ATENDIMENTO AO AFOGADO:
• Suporte básico de vida ao afogado, em terra
• remoção da vítima para fora da água deve ser 
realizada de acordo com seu nível de 
consciência, mas a posição vertical deve ser 
adotada preferencialmente, para evitar vômitos 
e demais complicações de vias aéreas
• Em caso de transporte de uma vítima exausta, 
confusa ou inconsciente, o transporte deve 
ocorrer em posição mais próxima possível da 
horizontal, porém mantendo-se a cabeça acima 
do nível do corpo
• As vias aéreas devem permanecer abertas 
durante todo o tempo. O primeiro 
procedimento em terra deve ser posicionar a 
vítima em posição mais horizontal possível, 
deitada em decúbito dorsal. Se a vítima 
estiver consciente, coloque-a em decúbito 
dorsal, com a cabeça elevada. Se estiver 
ventilando, coloque-a em posição lateral de 
segurança (decúbito lateral)
• As próteses dentárias só devem ser retiradas 
caso estejam dificultando a ventilação boca-a-
boca
• manter a ventilação com bolsa auto-inflável e 
oxigênio a 15 l/min
• realizar a intubação orotraqueal. A aspiração das 
vias aéreas antes da intubação é geralmente 
necessária, mas não deve ser excessiva a ponto 
de prejudicar a própria ventilação
• Após os 2 minutos de compressão e ventilação, 
reavalie a ventilação e os sinais de circulação. Se 
ausente, prossiga a RCP e interrompa-a para nova 
reavaliação a cada 2 minutos.
• Desfibriladores externos podem ser utilizados 
para monitorar o ritmo cardíaco (assistolia) Em 
vítimas hipotérmicas (<34oC) e sem pulso, a RCP 
deve ser mantida.
• Indicações de internação e cuidados hospitalares são 
indicados para afogados de Graus 2 a 6. O 
atendimento hospitalar de casos graves (Graus 4 a 6) só 
é possível se os cuidados pré-hospitalares de suporte 
básico e avançado tiverem sido fornecidos de maneira 
eficiente e rápida.
• A decisão de internar o paciente em um leito de CTI ou 
de enfermaria versus mantê-lo em observação na sala 
de emergência ou dar alta ao paciente deve levar em 
consideração fatores como anamnese completa, 
história patológica pregressa, exame físico detalhado e 
alguns exames complementares como radiografia de 
tórax e principalmente uma gasometria arterial. Um 
hemograma, dosagem de eletrólitos, uréia e creatinina 
também devem ser solicitadas, embora alterações 
nesses exames sejam incomuns. Pacientes com boa 
oxigenação arterial sem terapia adjuvante e que não 
tenham doenças ou co-morbidade associadas podem 
ter alta
• A hospitalização é recomendada para todos os 
pacientes com um grau de afogamento de 2 a 6. Os 
casos de grau 2 são resolvidos com oxigênio não 
invasivo no prazo de seis a 24 horas e podem, então, 
ser liberados para casa. Pacientes grau 2 com 
deterioração do quadro clínico serão internados em 
unidade de cuidados intermediários para a 
observação prolongada.
• Pacientes grau 3 a 6, geralmente precisam de 
intubação,suporte ventilatório e hemodinâmico
• O tratamento intensivo da lesão cerebral inclui: 
cabeceira do leito elevada a 30°(caso não haja 
hipotensão),
• evitar compressões da veia jugular interna e 
situações que possam provocar manobra de 
Valsava;
• realizar ventilação mecânica eficaz sem esforço 
desnecessário; realizar aspirações da cânula 
traqueal sem provocar hipóxia; usar, se necessário,
• terapia anticonvulsivante de proteção
• evitar correções metabólicas bruscas e qualquer 
situação que aumente a pressão intracraniana, 
incluindo retenção urinária, dor, hipotensão ou 
hipóxia,
• realizar dosagens de glicemia capilar freqüentes,
• A hipertermia deve ser evitada a todo custo .
➢ COMPLICAÇÕES
• O pneumotórax é uma complicação comum (10%), 
secundária à ventilação mecânica com pressão positiva 
em áreas de hiperinsuflação. Diante de qualquer 
mudança hemodinâmica brusca, após o início da 
ventilação mecânica, deve ser considerada a 
possibilidade de um pneumotórax ou outro 
barotrauma.
• Quadros de síndrome de reação inflamatória 
sistêmica(SIRS) ou choque séptico são descritos nas 
primeiras 24 horas após a ressuscitação da vítima.
• insuficiência renal aguda secundária ao afogamento é 
rara e pode ocorrer devido à hipóxia, ao choque ou à 
hemoglobinúria.
• edema agudo de pulmão tipo fulminante após o 
incidente (SDRA). Ainda é incerta a causa desse edema
ACIDENTE 
ANIMAIS 
PEÇONHENTOS
• Animais peçonhentos são reconhecidos como 
aqueles que produzem ou modificam algum 
veneno e possuem algum aparato para injetá-lo 
na sua presa ou predador. 
• Os principais animais peçonhentos que causam 
acidentes no Brasil são algumas espécies de 
serpentes, de escorpiões, de aranhas, de 
lepidópteros (mariposas e suas larvas), de 
himenópteros (abelhas, formigas e vespas), de 
coleópteros (besouros), de quilópodes (lacraias), 
de peixes, de cnidários (águas-vivas e caravelas), 
entre outros.
• Os animais peçonhentos de interesse em saúde 
pública podem ser definidos como aqueles que 
causam acidentes classificados como moderados 
ou graves.
➢ ACIDENTE BOTRÓPIO
▪ o acidente botrópico (jararaca, jararacuçu, urutu, 
patrona, caiçaca, camboia) é o mais freqüente no 
Brasil, é responsável por cerca de 90% de todos os 
casos. O veneno dessas serpentes possui ação 
“proteolítica” coagulante e hemorrágica.
▪ Predominam as manifestações locais de dor, edema, 
equimoses, bolhas, sangramento, infartamento
ganglionar e necrose.
▪ As manifestações sistêmicas principais são epistaxes, 
hematêmese, hemorragias, hematúria, sudorese, 
vômitos, hipotensão, insuficiência renal e choque.
▪ As complicações mais encontradas são síndrome 
compartimental,
• Os exames laboratoriais mostram leucocitose com 
neutrofilia e desvio para esquerda, às vezes, 
plaquetopenia. O tempo de coagulação é muito 
importante na evolução dos casos. No exame de urina 
há proteinúria, hematúria e leucocitúria. Outros exames 
a serem realizados são: dosagem de uréia, creatinina, 
glicose, eletrólitos, se houver indicação clínica
➢ Tratamento Geral:
▪ orientar a criança e a família, tranqüilizando-as sobre o 
tratamento e o prognóstico;
▪ manter o segmento corporal picado estendido ou 
elevado para facilitar a drenagem postural;
▪ alíviar a dor:usar analgésicos comuns como Dipirona 
10 mg/kg EV, cada seis horas, para crianças. Poderá ser 
usado morfina (Dimorf®) se a dor for muito intensa EV 
ou IM, cada quatro a seis horas; 
▪ manter a criança hidratada com diurese de
1 a 2 ml/kg/hora;
• usar antibioticoterapia quando houver sinais 
de infecção.
• As bactérias mais freqüentemente isoladas nas 
lesões são Morganella morganii,Escherichia 
coli, Providência-sp e Streptococo do grupo D.
• fasciotomia raramente está indicada.
• tratamento local, debridamento e drenagem 
de abscessos;
• 7) corrigir anemia, distúrbios eletrolíticos 
e ácido-básico, quando necessários;
• 8) distúrbios respiratórios que demandam 
ventilação mecânica são pouco freqüentes. Se 
necessário usar ventilação mecânica..
➢Tratamento Específico:
▪ feito através do soro no prazo de tempo mais 
breve possível com soro antibotrópico 
preferencialmente ou antibotrópico crotálico 
ou antibotrópico laquético.
➢ ESCORPIONISMO
▪ O acidente escorpiônico tem 
grande importância no nosso 
país, pela sua freqüência e pela 
sua gravidade, em especial na 
infância, quando ainda é 
responsável por óbitos. Os 
acidentes mais graves são pelo 
escorpião amarelo 
(T.serrulatus).
▪ As picadas ocorrem com maior 
freqüência nos membros 
superiores, no período de 
setembro a fevereiro e em 
crianças do sexo masculino.
• O escorpião possui hábitos noturnos, vive em 
buracos, montes de entulhos, fendas de muros, 
no peridomicílio. É muito prolífero, sobrevive 
vários meses sem água e alimento. O veneno tem 
ação neurotóxica, com predomínio de efeitos 
simpáticos e parasimpáticos. As manifestações 
clínicas mais importantes são dor no local da 
picada, com parestesias que surgem em minutos 
até poucas horas após a picada
• As manifestações sistêmicas importantes são 
náuseas, vômitos, sialorréia, dor 
abdominal, arritmias cardíacas, hipertensão, 
hipotensão, insuficiência cardíaca, edema agudo 
de pulmão, choque, agitação, sonolência, 
tremores, confusão mental.
• A gravidade depende da espécie, do 
tamanho, da quantidade de veneno inoculado e 
do tratamento precoce.
• O eletrocardiograma mostra taquicardia ou 
bradicardia sinusal, extra-sístoles, bloqueio de 
ramo, lesões de repolarização, onda U, inversão 
de onda T, presença de ondas Q, supra e infra 
desnivelamentos e segmento ST. Que persistem 
por até sete dias.
• Na radiografia do tórax encontramos aumento da 
área cardíaca e sinais de edema agudo de 
pulmão. O ecocardiograma 
evidencia hipocinésia do septo interatrial e 
da parede posterior do ventrículo esquerdo, que 
é transitória.
• Ocorre leucocitose, com neutrofilia, 
hiperglicemia, hipocalemia, 
hiponatremia, aumento 
de creatinofosfoquinose fração MB e da amilase 
sérica. Muitas dessas alterações são relacionadas 
com o aumento de catecolaminas
➢Tratamento Geral:
▪ orientar a criança e a família, tranqüilizando-as
sobre o tratamento e o prognóstico;
▪ alívio da dor. A dor, na maioria das vezes, é muito 
intensa. Pode ser usada infiltração local de 
lidocaína 2%, sem adrenalina, 1 a 2 ml para 
crianças, ou derivados pirazolônicos 10 
mg/kg/peso,a cada seis horas, por via oral ou 
venosa. A dor também melhora após a 
soroterapia; 
▪ distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico são 
tratados quando presentes. Evitar a hiper-
hidratação. Manter a diurese em 1 a 2 
ml/kg/hora;
▪ atropina: Indicada quando há bradicardia sinusal 
com baixo débito e bloqueio AV total até de 4/4 
horas; 
▪ nifedipina: indicada quando há hipertensão 
arterial com ou sem edema agudo de pulmão, 
na dose de 0,5 mg/kg/peso sublingual;
▪ ventilação mecânica: considerar a intubação e 
a ventilação mecânica quando houver edema 
agudo de pulmão ou sinais de 
insuficiência respiratória aguda;
▪ uso de dopamina e/ou dobutamina: estão 
indicadas nos casos de choque e insuficiência 
cardíaca nas doses habituais de 2,5 e 
20 mcg/kg/peso/minuto; 8) os casos 
moderados e graves devem ser internados em 
UTI para monitorização de suas funções vitais.