ICTERÍCIA EM PEDIATRIA - MANEJO, DIAGNÓSTICO

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NASCIMENTO, CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO - MÓD VIII
Tutoria 02 - Alerta Amarelo
Objetivos:
1. Estudar a fisiologia hepática no metabolismo da bilirrubina .
2. Diferenciar Icterícia patológica e fisiológica.
3. Entender as classificações de icterícia .
4. Explicar as condutas frente a Icterícia Neonatal (tratamento/fototerapia)
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NASCIMENTO, CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO - MÓD VIII
Fisiologia hepática - metabolismo da bilirrubina
A bilirrubina é um pigmento amarelo alaranjado, de fórmula C22H36NaO6, possuindo quatro núcleos
pirrólicos. Deriva do Heme, originário da hemoglobina dos eritrócitos no fim de sua vida que, dentro
de células do sistema retículo endotelial, dão origem à bilirrubina.
Parte da bilirrubina, maior no RN que em outras idades, provém, porém, de outras fontes que também
possuem o núcleo Heme (heme não hemoglobínico)
- Hemoglobina das hemácias (75%)
- Hemoglobina da medula óssea
- Mioglobina
- Citocromos
- Catalase
- Peroxidase
- Heme livre
Uma grama de hemoglobina fornece cerca de 35 mg de bilirrubina. Sabe-se que no adulto, 1% da
hemoglobina existente no organismo é degradada diariamente, e que a produção de bilirrubina no RN
é o dobro comparado ao adulto.
A bilirrubina derivada da biliverdina, que é transformada pela biliverdina-redutase:
- Não conjugada; lipossolúvel e tóxica
- Circula ligada à albumina
- É captada pelos receptores albumínicos nas membranas dos hepatócitos
- No interior dos sinusóides hepáticos, a albumina solta-se da bilirrubina;
- A bilirrubina é transportada pelas proteínas Y e Z (ligandinas) até o REL
-
*Há possibilidade de medir a quantidade de CO2 exalado. Ao medir, e esse valor apresentar-se
aumentado, pode-se afirmar que é uma icterícia hemolítica.
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A bilirrubina indireta liga-se à albumina, que por sua vez não ultrapassa a barreira hematoencefálica,
por ser uma macromolécula. Porém, essa proteína não liga-se apenas à bilirrubina, de forma que, se
houver uma maior quantidade que sature e ultrapasse a capacidade de carreamento da albumina, isso
torna-se de risco já que, essa substância sim, consegue ultrapassar essa barreira hematoencefálica.
- RN: 3g de albumina
No REL:
- A bilirrubina será conjugada com o ácido glicurônico, pela enzima UDP glicuroniltransferase,
levando à produção de monoglicuronídeo e o diglicuronídeo de bilirrubina, que formam a
bilirrubina conjugada;
- A bilirrubina conjugada é hidrossolúvel;
- Ela junta-se a água, sais biliares, colesterol, fosfolipídeos, eletrólitos e proteínas, formando a
bile.
- A bile é armazenada na vesícula biliar, que a libera no duodeno por um mecanismo neuro
humoral
Em um RN, há uma deficiência transitória (aproximadamente 15 dias) de:
- Proteínas Y/Z
- Glicoroniltransferase
- Excreção na luz no intestino
Isso se deve à imaturidade do sistema hepático.
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- A BD que cai na luz intestinal, em situação de normalidade, no íleo terminal e no cólon
ascendente, a bilirrubina é desconjugada, por ação de enzimas bacterianas, formando
urobilinogênio (estercobilinogênio) causando a cor castanha das fezes.
Porém, ao nascer, o intestino desse bebê é estéril, não há bactérias para realizar a oxidação da
bilirrubina.
Na primeira semana de vida, o bebê recebe leite materno, mas as bifidobactérias que vão colonizar
esse intestino, não realizam essa oxidação.
No entanto, na luz intestinal e no leite materno existe uma enzima chamada beta-glicuronidase, que
age sobre a BD, transformando-a em BI, que por sua vez é passível de ser reabsorvida e cair na
circulação novamente (Circulação entero-hepática)
- 1g de mecônio = 1 mg de bilirrubina. Um bebê, ao nascer possui aproximadamente 200g de
mecônio na luz intestinal, assim, uma criança que possui um peristaltismo mais lento, pode
justificar o aumento de uma icterícia fisiológica.
Icterícia
Por que devemos nos preocupar com a icterícia?
- Porque ocorre em todos os RNs
- Porque causa ansiedade e preocupação em familiares e médicos
- Porque pode causar Kernicterus
A icterícia constitui-se em um dos problemas mais frequentes no período neonatal e corresponde à
expressão clínica da hiperbilirrubinemia.
CLASSIFICAÇÃO (diferente dos adultos, que é caracterizada por intensidade ++++)
➣ Quanto ao tempo de aparecimento:
- Precoce (até 24h de vida) - todas são patológicas, deve-se buscar a causa.
- Tardia (após 24h de vida) - maioria, porém não todas, são fisiológicas. Existem
icterícias tardias patológicas, por isso, tudo aquilo que extrapole os níveis
fisiológicos, indica a busca da causa.
- Prolongada (mais de 7 dias em RNT; mais de 14 dias em um RN prematuro) -
patológicas.
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➣ Quanto ao predomínio da bilirrubina:
- Indireta
- Direta
➣ Quanto à extensão:
- Zonas de Kramer
Zonas dérmicas de progressão da icterícia
Diferentemente de um adulto, que manifesta clinicamente o amarelão por todo o
corpo, as crianças têm um padrão céfalo caudal
- ZONA 1: Cabeça e pescoço (4,5-8 mg/dL)
- ZONA 2: Tronco até o umbigo (5,5-12 mg/dL)
- ZONA 3: Umbigo até joelhos (8-16,5 mg/dL)
- ZONA 4: Joelhos e cotovelos até tornozelos e punhos (11 -18 mg/dL)
- ZONA: 5: Generalizada, inclusive palmo plantar (> 15 mg/dL)
Estimativa visual de níveis séricos da bilirrubina a partir do grau de icterícia pode
conduzir a erros.
ICTERÍCIA PATOLÓGICA x ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
Icterícia própria do RN - forma mais comum de icterícia
- Rápido e progressivo aumento da BI após 24h de vida
- Aumento da bilirrubina < 5m mg/dL/dia
- Bilirrubina direta , < 2 mg/dL (nunca ultrapassa 20% da bilirrubina total)
➤ PICO:
RNT:
➜ 60 a 72 horas de vida
➜ 6 - 8 mg/dL ➝ 12 mg/dL
RNPT:
➜ 4 e 5 dias de vida
➜ 10 - 12 mg/dL ➝ 15 mg/dL
➤DURAÇÃO:
➙ 7 a 10 dias - RNT
➙ 10 a 14 dias - RNPT
Resultado: adaptação do RN ao processo de metabolização da bilirrubina, a partir do momento em
que ocorre o corte do cordão umbilical e começa a obrigar o fígado fetal a trabalhar.
Fisiopatologia:
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1. Produção aumentada de bilirrubina (quantidade de hemácias em um adulto e um bebê é a
mesma, porém, em relação ao tamanho, a proporção é maior em um bebê)
◼ > volume de hemácias circulantes
◼ < sobrevida das hemácias
Com isso: hemólise mais frequente e aumento da bilirrubina
2. Aumento da circulação entero-hepática
◼ altos níveis de beta-glicuronidase intestinal (produção no intestino e provém do leite da
mãe)
◼ jejum prolongado (￬ bactérias intestinais - bifidobactérias - E. coli só encontra-se presente
na segunda semana de vida; ￬ fluxo biliar; ￬ motilidade intestinal)
◼ retardo na produção de mecônio
3. Captação, conjugação e excreção defeituosas
◼ Baixa concentração das proteínas Y/Z
◼ Baixa atividade da UDG-T
◼ Baixa capacidade de excreção
Icterícia Patológica
- Início precoce (<24h)
- Acúmulo de BI > 5 mg/dL/dia
- BI > 12 mg/dL em RNT ou >15 mg/dL em RNPT
- Icterícia persistente além de 7 dias em RNT ou 14 dias em RNPT
- Icterícia com predomínio de BD
- Necessidade de fototerapia
A presença de icterícia antes de 24/36h de vida ou de valores de BT > 12 mg/dL,
independentemente da idade pós natal, alerta para investigação de processos patológicos.
Pesquisar em:
- Todo RN sob fototerapia ou com BST aumentando rapidamente
- Todo RN com BD aumentada
◼ BT ⩽ 5 mg/dL e BD > 1 mg/dL
◼ BT > 5 mg/dL e BD = 20% da BT
- Todo RN com icterícia prolongada
Sobrecarga da bilirrubina ao hepatócito
1. Doenças hemolíticas: causa mais comum de icterícia patológica
➸ Isoimunização de grupo sanguíneo
➸ Deficiência de G6PD (entra como exame de triagem inicial de icteríciano MT),
piruvato-quinase, hexoquinase
➸ Esferocitose, eliptocitose
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➸ Alfa talassemia
➸ Infecções bacterianas ou virais
2. Coleções sanguíneas extravasculares
➸ Cefalohematomia
➸ Hematomas
➸ Equimoses
➸ Hemorragia intracraniana
➸ Hemorragia gastrointestinal
➸ Hemorragia pulmonar
3. Policitemia
➸ PIG (Renan)
➸ Filho de mãe diabética - mãe que não produz insulina, que tem uma glicemia muito alta. A
glicose passa para o RN por difusão facilitada, fazendo com que o feto tenha hiperglicemia,
mas o feto produz insulina e, assim, em resposta à hiperglicemia, o feto acaba produzindo
muita insulina. No entanto, quem estimula o crescimento desse feto é a insulina, inclusive
aumento da produção de hemácias)
➸ Transfusão feto-fetal (comum em gemelares)
➸ Clampeamento tardio do cordão
➸ Ordenha de cordão (puxa o sangue da placenta)
4. Circulação entero hepática aumentada
➸ Anomalias intestinais
➸ Obstrução intestinal
➸ EHP - Estenose hipertrófica do piloro (oliva pilórica hipertrofiada, a luz fica estreitada e a
passagem de leite do estômago para o intestino fica dificultada, consequentemente, pouco
leite chega no duodeno, que por sua vez influencia o peristaltismo intestinal pela quantidade
de alimento que possui)
➸ Jejum oral
➸ Baixa oferta enteral
➸ Icterícia precoce relacionada ao leite materno
5. Deficiência na conjugação
➸ Hipotireoidismo congênito
➸ Síndrome da icterícia pelo leite materno (possuem um hormônio que inibe a
glicuroniltransferase, causando icterícia tardia)
➸ Síndrome de Gilbert (deficiência enzimática na vida toda, crises que diminuem a ação da
enzima)
➸ Síndrome de Crigler Najjar I e II (tipo I não produz glicuroniltransferase - incompatível
com a vida; tipo II dificiente na produção da glicuroniltransferase)
➸ Síndrome de Lucey Driscoll (deficiência enzimática transitória)
➸ Síndromes de Down e Patau (diminuição na produção da glicuronil transferase)
➸ Iatrogênica: drogas (novobiocina)
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6. Deficiência na excreção
➸ Atresia de vias biliares intra e extra hepáticas (mais urgentes)
➸ Cisto de colédoco
➸ Obstrução biliar extrínseca
➸ Perfuração espontânea de vias biliares
➸ Colestase intra-hepática: mais comuns
• pós hiper-hemólise intrauterina
• hipóxia, desidratação, prematuridade, trauma cirúrgico
• fibrose cística
• deficiência de alfa-1-antitripsina
• hepatite viral B ou TORCHS (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes, sífilis, HIV,
Zika)
• hepatite reacional
• uso de NPT (nutrição parenteral)
Toxicidade da BI
- Capacidade de penetrar no SNC
- A impregnação está relacionada com o valor/idade da criança; tempo de exposição; fatores
clínicos; fatores genéticos (asiáticos, índios americanos, descendentes da região
mediterrânea)
- Fase aguda: caso haja conduta terapêutica precoce,
consegue evitar óbito
- Fase crônica: Kernicterus
Fatores que influenciam na lesão do SNC
- Prematuridade (aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica)
- Acidose (ph <7,25)
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- Hipóxia
- Hipoglicemia
- Drogas - salicilatos, cefalosporinas, sulfas, benzodiazepínicos, furosemida, hematina,
novobiocina
- Hemólise
- Sepse (causa mais comum de icterícia colestática)
- Hipotermia (<35C)
- Jejum
- Sexo masculino
- Hipoalbuminemia
- SDR (síndrome do desconforto respiratório)
*maior mobilização de ácidos graxos (carreados pela albumina) podem causar aumento
da BI
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- Monitorizar o surgimento de icterícia (a percepção depende da experiência profissional,
pigmentação da pele, luminosidade)
• avaliar a cada 8/12h
- Ambiente bem iluminado - luz solar
- Técnica digital
- História clínica
- Exame físico
- Avaliação transcutânea (esterno) - método de triagem
• mais fidedignos com BT < 15 mg/dL
• não usar em RNs sob fototerapia
- Icterícia além de zona 2 = precisa ser avaliada por dosagem sérica de BTF
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Triagem inicial
• BTF, TS ABO, Rh e Coombs Direto - confirma ou exclui a causa mais comum de icterícia
patológica que é a isoimunização de grupo sanguíneo (Cuiabá acrescenta-se G6PD)
- RNs em fototerapia ou com aumento rápido de BST
• Hemograma completo + esfregaço (observar defeitos nas hemácias), reticulócitos, G6PD e
CO2 exalado, se disponível
• Albumina - se não responder à foto ou em nível de exsanguineotransfusão
- BD aumentada
• Urina 1, urocultura, investigação para sepse (muitas vezes causada por uma E. coli, que tem
papel importante de produzir infecção urinária em bebês, que não se manifesta clinicamente
igual em crianças maiores, frequentemente, icterícia é a única manifestação da infecção), CO2
exalado
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- Icterícia prolongada ou RN doente
• Função hepática, erros inatos, hipotireoidismo
Interpretar os resultados de acordo com a idade em horas de vida.
ALERTA AMARELO! - SBP
Necessidade de investigação rápida naqueles bebês que têm aumento da BD
- Perguntar a cor das fezes à mãe
- Fezes mais clara sugere patologia cirúrgica obstrutiva
- Hiperbilirrubinemia mista, prevalência de BD, com acolia fecal é indicativo de ampliação de
investigação (antes de 2m de vida para evitar cirrose e um transplante hepático):
↳USG de abdome total (árvore biliar, intra e extra hepática)
↳ Cintilografia hepática
MANEJO DO PACIENTE ICTÉRICO
Prevenção primária - amamentação adequada
- Amamentar 8-12x/dia (estimular peristaltismo e eliminação de mecônio)
- Monitorizar perda de peso (até 10%)
- Monitorizar ritmo urinário (4-6x/dia)
- Monitorizar ritmo intestinal (2-4x/dia)
- Não suplementar a amamentação com água/dextrose, se não houver desidratação
Prevenção secundária - avaliação sistemática (avaliação de risco de hiperbilirrubinemia antes da
alta hospitalar em todos os RN (Academia Americana de Pediatria/2004)
- No Brasil não há recursos para isso/medida transcutânea/coleta sistemática.
- Bebê ictérico só há uma situação em que se dá alta, sem coletar sangue: icterícia surgiu após
48h de vida; apenas Zona 1 e sem fator de risco
Existe risco para hiperbilirrubinemia indireta significativa?
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- Significativa:
• BT > percentil 95 para idade em horas
• BT ⩾ 17 mg/dL
- Grave:
• BT ⩾ 20 mg/dL
- Extrema:
• BT ⩾ 25 mg/dL
Gráfico percentil x idade (Bilicurva)
• Primeira curva (embaixo): percentil 40
• Segunda curva: percentil 75
• Terceira curva: percentil 95
- É possível perceber que na primeira semana de vida ocorre aumento da bilirrubina até que ela
se estabiliza, mais ou menos no 5 dia
Questionamento: Quanto dessas crianças que apresentavam aumento diário da bilirrubina,
assumiram um aumento seguro e quantos subiram acima do limite?
Renan: Zona intermediária de baixo risco; sem indicação de tratamento
Flávio: Zona de alto risco
FATORES DE RISCO PARA HIPERBILIRRUBINEMIA SIGNIFICATIVA
Fatores maiores:
- Zona de risco > 95%
- Icterícia nas primeiras 24h
- Situação ABO ou Rh, Coombs direto +
- Doença hemolítica: G6PD, CO2 exalado aumentado
- IG: 35-36s
- História familiar de icterícia + fototerapia
- Cefalohematoma ou tocotraumatismo significativo
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- Amamentação exclusiva com perda de peso > 7%
- Origem étnica
Fatores menores
- Zona de risco intermediária alta
- IG: 37-38s
- Icterícia observada antes da alta
- História familiar de icterícia sem fototerapia
- Feto macrossômico ou filho de mãe diabética
- Idade materna ⩾ 25 anos (achado epidemiológico)
- Sexo masculino (achado epidemiológico)TRATAMENTO - depende dos níveis séricos de bilirrubina do bebê e das horas de vida em que ela
foi coletada
- Fototerapia
- Exsanguineotransfusão (sempre faz associada à fototerapia)
• Não descontar a BD da BT (apesar de ser a BI que causa hiperbilirrubinemia)
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• RN com BST em nível de exo não responsiva à foto intensiva ou qualquer RN com BST ⩾ 25
mg/dL em qualquer idade
- Gamaglobulina IV - Doença isoimune
• falha na fototerapia intensiva
• BT em nível de exo
- Mesoporfirina - 6 micromol/Kg, IM (droga que inibe a biliverdina redutase) somente em
icterícia hemolítica
- Albumina (<3 mg/dL) e em relação BST/albumina
Indicações:
- Do nível de bilirrubinas;
- Da idade do RN em horas;
- Da idade gestacional
- Presença de fatores de risco
Considerações sobre Flávio e Renan:
- Flávio apresenta anemia em 12h de vida (doença hemolítica)
- Reticulócitos (normal até 10), outro indicativo de anemia
- Renan não apresenta hematócrito baixo
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INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA (Bebês ⩾ 35s)
• Linha contínua: RN de alto risco (prematuros > 35-37s6d - fatores de risco)
• Linha tracejado maior: RN de médio risco (prematuro 35-37s6d sem fator de risco; 38s ou mais com
fator de risco)
• Linha tracejado menor: RN de menor risco (38s ou mais sem risco)
INDICAÇÃO DE EXSANGUINEOTRANSFUSÃO (Bebês ⩾ 35s)
Linha contínua: RN de alto risco - prematuros > 35-37s6d - com fatores de risco)
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Linha do meio: RN de médio risco - prematuro 35-37s6d sem fator de risco; 38s ou mais com fator
de risco)
Linha tracejada acima: RN de menor risco (38s ou mais sem fator de risco)
Níveis de BT sugeridos para indicar fototerapia e exsanguineotransfusão em
prematuros IG ⩽ 35s, RNs de baixo peso e RNs gravemente enfermos
Descontinuar a fototerapia quando BT estiver 1-2 mg/dL abaixo do nível que estava no início.
FOTOTERAPIA: mecanismo de ação
A bilirrubina é uma molécula lipossolúvel, sendo sua eliminação dependendo da sua conjugação no
REL dos hepatócitos. No entanto, com a ação da luz, ela se torna uma molécula hidrossolúvel,
podendo ser eliminada tanto pelo RIM quanto pelo FÍGADO sem conjugação.
Eficácia da fototerapia
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- Espectro de luz (425-475 nm) / ação máxima é 459 nm (Luz Azul)
- Distância que a luz está do bebê, sendo que quanto maior a proximidade, mais eficaz a terapia
- Irradiância
- Área exposta à luz (quanto maior a cobertura do bebê pela luz, maior a eficácia)
- Concentração inicial da bilirrubina
Técnica:
- Mais próximo do RN sem causar queimaduras;
- Irradiância: MÍNIMO 10µW/cm²/nm
- Proteção da retina com uso de óculos de tecido escuro
- Comprimento de onda de 450 nm
- RN totalmente exposto à luz
- Não precisa proteger as gônadas
Tipos de Fototerapia
- Fototerapia convencional (lâmpadas vendidas
comercialmente); esquenta mas não queima
• Lâmpadas fluorescentes brancas:
⇒ (baixa intensidade - irradiância <
6μW/cm²/nm)
• Lâmpadas fluorescentes azuis/brancas:
⇒ (média intensidade – irradiância de 6-12
μW/cm²/nm).
- Fototerapia halógena (pode queimar o bebê;
necessidade de associar mais de um aparelho;
aquele que mais desidrata)
• Bilispot®
• Spot ou foco com diâmetro ≈ 20cm
• Alta intensidade: 12-40 μW/cm²/nm
- Fototerapia de contato: Manta de fibra óptica
• Biliblanket®
• Colchão de fibra óptica de 13 x 10 cm
• Contato direto
• Luz azul
- Fototerapia de contato: biliberço
• 7 lâmpadas fluorescentes dispostas na base de um
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berço de acrílico cúpula superior e berço revestidos com filme refletor
- Fototerapia com LED
• Diodos emissores de luz
• Nitreto de gálio e índio
Aumentar a eficácia da fototerapia:
- Unidades com 4 lâmpadas azuis especiais ao centro e 2 lâmpadas brancas externamente
- Lâmpadas brancas 10-30 cm acima do RN em berço comum
- Unidades com lâmpadas brancas e colchão de fibra óptica Lâmpadas brancas “ao redor” do
RN
- Cobertura branca ao redor da unidade de FT
- Cobrir as laterais do berço com alumínio
- Retirar fraldas
- Manter o RN dentro do foco luminoso
PRINCÍPIOS BÁSICOS
• Investigar a icterícia
• Não usar em RN com BD > 2 mg/dl – Síndrome do “bebê bronze” (reversível)
• Controlar níveis séricos de bilirrubinas (a partir do momento que se inicia fototerapia, a avaliação
visual perde valor)
• Não avaliar clinicamente o RN em fototerapia
• Apagar a luz da fototerapia durante coleta de sangue e proteger o frasco da luz ambiente com papel
carbono (a luz por alterar o resultado)
• Monitorizar a temperatura do RN
• Mudança de decúbito frequente – 2/2h
• Controle de peso 12/12h, principalmente em RNPTs
• Proteger os olhos com óculos de tecido escuro
• Aumentar a oferta hídrica em 10-20ml/Kg/día
• Colher bilirrubina de rebote 6 a 12h após a suspensão da fototerapia em crianças com fator de
risco
- Bilirrubina de rebote: volta a aumentar a nível de tratamento, por isso, suspender com 2
mg/dL abaixo do início do tratamento, há menor risco de rebote.
• Manter as lâmpadas protegidas por placa de acrílico para evitar acidentes
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EFEITOS COLATERAIS
• Alterações do ritmo circadiano
• Possível lesão ocular
• Rash cutâneo transitório
• Distensão abdominal
• Hipermotilidade intestinal
• ↑ ou ↓ da temperatura
• ↑ das perdas insensíveis (desidratação)
• ↑ da síntese de vit. D
• ↓ do crescimento (fechamento das cartilagens)
• Possibilidade de choque elétrico
• Bebê bronze
• Diabetes tipo 1
• Asma
• Alterações de:
↳ DC
↳ Velocidade de FSC
↳ Excreção renal de Ca
↳ Resistência vascular renal
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
• Substitui 90% do plasma e das células circulantes, 80% dos Ac e 50% da
bilirrubina plasmática
• Volume de troca: 2 volemias do RN ~ 80ml/Kg
• Alíquotas de troca: 5ml para RNs < 1500g ou crianças graves, 10ml para RNs
maiores.
• Monitorizar: FC, T, FR e PA
Tipo de sangue a ser trocado
• Sangue compatível com o materno e com o do RN
• DH-Rh: sangue do grupo ABO do RN e Rh negativo
• DH-ABO: sangue tipo O e plasma homólogo ao do RN
• Na emergência: O Rh negativo
• Sangue fresco ( no máximo 72h pós-coleta)
• Hemácias lavadas, irradiadas e CMV negativas
• Análises clínicas: 1ª e última amostra (Na+ , K+ , Ca2+, glicemia, hematócrito e hemoglobina,
gasometria e BTF)
• Guardar sangue da primeira amostra retirada do RN (esclarecimento diagnóstico)
ACOMPANHAMENTO
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Não há, nunca houve e nunca haverá nível crítico de bilirrubina
- Sempre particular de cada criança
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