APG 13 - alteracoes da consciencia

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Consciência → estado vigil, grau de clareza do sensório.
● estado de estar desperto, acordado, vigil e lúcido
● nível de consciência → principais características:
1. o nível de consciência facilita a interação da pessoa com o
ambiente de forma adequada ao contexto
2. o nível de consciência adequado pode ser evocado por
estímulos externos ambientais e estímulos internos
(pensamento, emoções, recordações)
3. o nível de consciência pode ser modulado pelas
características dos estímulos externos e pela motivação que
o estímulo implica no indivíduo
4. o nível de consciência varia ao longo do continuum desde o
estado total de aleta até por redução do nível de
consciência como estado do sono (fisiológico) ou coma
(patológico)
O nível de consciência está relacionado ao Sistema Reticular Ativador
Ascendente oriundo do tronco cerebral que projeta suas ações até o
córtex cerebral pelas projeções talâmicas. Além disso, os neurônios da
parte superior da ponte e do mesencéfalo recebem impulsos das vias
ascendentes como estímulos intrínsecos (proprioceptivos e viscerais) e
extrínsecos (órgãos dos sentidos).
**A lesão nesse sistema pode levar a alteração do nível de consciência.
**Atividade do lobo parietal direito → reconhecimento do próprio corpo
e objetos.
**O tálamo filtra e regula as informações que chegam ao córtex
cerebral. Assim, uma lesão nessa região pode gerar alterações dos
níveis de consciência.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA CONSCIÊNCIA:
1. Ritmo circadiano → oscilações endógenas autossustentadas do
ritmo biológico no período de 24h com oscilação do nível de
consciência entre vigília e sono.
● são sincronizados pelo nível de luminosidade
● geram respostas em relação às situações do ambiente
● modulam a homeostase interna do cérebro
● se expressam em diversos níveis do funcionamento do
organismo como molecular e órgãos
2. Sono → características:
● estado reversível com postura de repouso, comportamento
quieto e redução da responsividade
● estados cíclicos de sono não REM e sono REM
● mecanismos de regulação homeostáticos controlam sua
duração e intensidade
● sofre influência de experiências que ocorreram na vigília
Fases do sono: se repetem de forma cíclica a cada 70 min.
1. sono sincronizado sem movimentos oculares rápidos → sono não
REM:
O sono não REM é marcado por atividade cerebral síncrona com
elementos eletrencefalográficos próprios (fusos do sono, complexos K e
ondas lentas e de grande amplitude).
● redução da atIvidade do SNA simpático
● aumento do tônus do SNA parassimpático
● FC, FR, PA, DC e movimentos intestinais permanecem estáveis
● 4 estágios:
a. Estágio 1 → mais leve e superficial com atividade regular do
EEG de baixa voltagem, de 4 a 6 ciclos por segundo (2-5% do
tempo total de sono)
b. Estágio 2 → um pouco menos superficial, com traçado do
EEG revelando aspecto fusiforme de 13 a 15 ciclos por
segundo (fusos do sono) e algumas espículas de alta
voltagem, denominadas complexos K (45-55% do tempo total
de sono)
c. Estágio 3 → sono mais profundo, com traçado do EEG mais
lentificado, com ondas delta, atividade de 0,5 a 2,5 ciclos por
segundo, ondas de alta voltagem (3- 8% do tempo total de
sono)
d. Estágio 4 → estágio de sono mais profundo, com
predomínio de ondas deltas e traçado bem lentificado. É
mais difícil de despertar alguém nos estágios 3 e 4,
podendo o indivíduo apresentar-se confuso ao ser
despertado (10-15% do tempo total de sono)
2. sono dessincronizado com movimentos oculares rápidos → sono
REM
O sono REM é caracterizado por instabilidade no SNA simpático com
variações da FC, FR, PA e do DC e fluxo sanguíneo cerebral. Além disso,
observa-se um padrão de movimentos oculares rápidos e conjugados
com relaxamento muscular profundo e generalizado.
ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DA CONSCIÊNCIA:
1. ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS → rebaixamento ou elevação do
nível de consciência.
a. Grau 1 = obnubilação: turvação da consciência ou
sonolência patológica leve com rebaixamento da
consciência em grau leve a moderado.
À inspeção inicial, o paciente pode já estar claramente sonolento ou
parecer desperto, o que pode dificultar o diagnóstico desse estado. De
qualquer forma, há sempre diminuição do grau de clareza do sensório,
com lentidão da compreensão e dificuldade de concentração. Nota-se
que o indivíduo tem dificuldade para integrar as informações
sensoriais oriundas do ambiente. Assim, mesmo não se notando a
sonolência do paciente de forma evidente, observa-se, nos quadros de
obnubilação, que a pessoa se encontra um tanto perplexa, com a
compreensão dificultada, podendo o pensamento que expressa revelar
confusão mental. No geral, o indivíduo diminui a atenção para as
solicitações externas, dirigindo-se para a sonolência. Já se pode
observar alguma lentificação do traçado eletroencefalográfico.
b. Grau 2 = torpor: grau mais acentuado de rebaixamento da
consciência onde o paciente se apresenta sonolento,
responde apenas quando é chamado de forma enérgica e
retorna ao estado de sonolência.
A resposta aos estímulos externos, quando solicitado energicamente, é
mais curta do que nos estados de obnubilação, mas menos frustra que
no estado de sopor. Na obnubilação e no torpor, o paciente pode ainda
apresentar traços de crítica e pudor, tentando cobrir as partes íntimas
de seu corpo com o cobertor, quando em uma enfermaria ou
emergência de hospital. No sopor e no coma, tal pudor e crítica da
situação não existe mais, estando o indivíduo totalmente indiferente à
exposição de partes íntimas (o que deve ser evitado sempre que
possível, em respeito à pessoa).
c. Grau 3 = sopor: marcante e profunda turvação da
consciência como sonolência intensa que o paciente
desperta por um período curto de tempo e em resposta a
uma dor intensa.
Nesse momento, o paciente pode revelar fácies de dor e ter alguma
gesticulação de defesa. Retorna, então, muito rapidamente, em
segundos, à quase ausência de atividade consciente. Portanto, aqui, ele
sempre se mostra intensamente sonolento, quase em coma. Embora
ainda possa apresentar reações de defesa muito esporádicas, é
incapaz de qualquer ação espontânea. A psicomotricidade encontra-se
mais inibida do que nos estados de obnubilação e de torpor. O traçado
eletroencefalográfico acha-se global e marcadamente lentificado,
podendo surgir as ondas mais lentas, do tipo delta e teta.
d. Grau 4 = coma: perda completa do nível de consciência
onde não há nenhuma atividade voluntária consciente.
Presença dos seguintes sinais neurológicos: movimentos oculares
errantes com desvios lentos e aleatórios, nistagmo, transtornos do
olhar conjugado, anormalidades dos reflexos oculocefálicos (cabeça de
boneca) e oculovestibular (calórico) e ausência do reflexo de
acomodação. Além disso, dependendo da topografia e da natureza da
lesão cerebral, podem ser observadas rigidez de decorticação ou
descerebração, anormalidades difusas ou focais do EEG com
lentificações importantes e presença de ondas patológicas.
2. ALTERAÇÕES QUALITATIVAS → modificação da propriedade do
conteúdo da consciência.
a. Estado crepusculares:
Consistem em um estado patológico transitório no qual uma
obnubilação leve da consciência (mais ou menos perceptível) é
acompanhada de relativa conservação da atividade motora
coordenada. os estados crepusculares, há, portanto, estreitamento
transitório do campo da consciência e afunilamento da consciência
(que se restringe a um círculo de ideias, sentimentos ou representações
de importância particular para o sujeito acometido), com a
conservação de uma atividade psicomotora global mais ou menos
coordenada, permitindo a ocorrência dos chamados atos automáticos.
O estado “crepuscular” caracteriza-se por surgir e desaparecer de
forma abrupta e ter duração variável, de poucos minutos ou horas a
algumas semanas. Durante esse estado, ocorrem, com certa frequência,
atos explosivos violentos e episódios de descontrole emocional
(podendo haver implicações legais de interesse à psicologia e à
psiquiatria forense). Geralmente ocorre amnésia lacunarpara o
episódio inteiro, podendo o indivíduo se lembrar de alguns fragmentos
isolados. Os estados crepusculares foram descritos classicamente
como associados à epilepsia (relacionados à turvação da consciência
após uma crise ou a alterações pré-ictais ou ictais), mas também
podem ocorrer em intoxicações por álcool ou outras substâncias, após
traumatismo craniano, em quadros dissociativos histéricos agudos e,
eventualmente, após choques emocionais intensos.
b. Estado segundo:
Estado patológico transitório semelhante ao estado crepuscular,
caracterizado por uma atividade psicomotora coordenada, a qual,
entretanto, permanece estranha à personalidade do sujeito acometido
e não se integra a ela. Com certa frequência, alguns autores utilizam os
termos “estado segundo” e “estado crepuscular” de forma indistinta ou
intercambiável. Em geral, atribui-se, ao estado segundo, uma natureza
mais psicogenética, sendo produzido por fatores emocionais (choques
emocionais intensos). Já ao estado crepuscular, são conferidas causas
mais frequentemente orgânicas (confusão pós-ictal, intoxicações,
traumatismo craniano, etc.).
c. Dissociação da consciência:
Tal expressão designa a fragmentação ou a divisão do campo da
consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica comum do ser
humano. O termo “dissociação” pode cobrir não apenas a consciência
como também a memória, a percepção, a identidade e o controle
motor. Ocorre com mais frequência nos quadros anteriormente
chamados histéricos (crises histéricas de tipo dissociativo). Nessas
situações, observa-se a dissociação da consciência, um estado
semelhante ao sonho (ganhando o caráter de estado onírico), em geral
desencadeada por acontecimentos psicologicamente significativos
(conscientes ou inconscientes) que produzem grande ansiedade para o
paciente. Essas crises duram de minutos a horas, raramente
permanecendo por dias.
Alguns pacientes têm crises ou estados dissociativos agudos que se
iniciam com queda ao chão, abalos musculares e movimentação do
corpo semelhante à crise convulsiva (da epilepsia). Nesses casos,
designa-se tal crise como crise pseudoepiléptica (em relação à crise
epiléptica verdadeira).
A dissociação da consciência pode ocorrer também em quadros de
ansiedade intensa, independentemente de se tratar de paciente com
personalidade histriônica ou traços histéricos, sendo a dissociação,
então, vista como uma estratégia defensiva inconsciente (i.e., sem a
deliberação voluntária plena) para lidar com a ansiedade muito
intensa; o indivíduo desliga da realidade para parar de sofrer. Quadros
dissociativos são também frequentes em pessoas com o diagnóstico de
transtorno da personalidade borderline.
d. Transe:
Estado de alteração qualitativa da consciência que se assemelha a
sonhar acordado, diferindo disso, porém, pela presença em geral de
atividade motora automática e estereotipada acompanhada de
suspensão parcial dos movimentos voluntários. Ocorre sobretudo em
contextos religiosos e culturais (espiritismo kardecista, religiões afro-
brasileiras e religiões evangélicas pentecostais e neopentecostais). O
transe dito extático pode ser induzido por treinamento
místico-religioso, ocorrendo geralmente a sensação de fusão do eu
com o universo. Não se deve confundir o transe religioso, culturalmente
contextualizado e sancionado, com o chamado transe histérico, que é
um estado dissociativo da consciência relacionado frequentemente a
conflitos interpessoais e alterações psicopatológicas.
Os estados de transe e possessão culturalmente contextualizados e
sancionados são fenômenos muito difundidos nas várias culturas em
todo o mundo, vistos, na atualidade, como um recurso religioso e
sociocultural que permite às pessoas, sobretudo às mulheres, lidar com
as dificuldades da vida por meio de estratégias religiosas socialmente
legitimadas.
e. Estado hipnótico:
É um estado de consciência reduzida e estreita e de atenção
concentrada, que pode ser induzido por outra pessoa (hipnotizador).
Trata-se de um estado de consciência semelhante ao transe, no qual a
sugestionabilidade do indivíduo está aumentada, e sua atenção,
concentrada no hipnotizador. Nesse estado, podem ser lembradas
cenas e fatos esquecidos e podem ser induzidos fenômenos como
anestesia, paralisias, rigidez muscular, alterações vasomotoras. Não há
nada de místico ou paranormal na hipnose. É apenas uma técnica
refinada de concentração da atenção e de alteração induzida do
estado da consciência.