Aula 02 - Tto traumas ME

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TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DAS LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS
MONALISE MARA ROCHA SANTANA
INTERNATO DE CIRURGIA
2022/2
Epidemiologia das Lesões Ortopédicas
Acidentes - morte/incapacidade.
Trauma (EUA):
     1ª causa de morte nos primeiros 50 anos de vida;  
     3ª causa mais comum de morte em todos os grupos etários.
Trauma de alta energia = extensão das lesões musculoesqueléticas (fraturas e lesões de partes moles). 
Cinto de segurança, capacete, uso de álcool. 
Terminologia
Tipos de Fraturas: 
Agudas: possuem bordas com fragmentos bem definidos e afiados. 
Subagudas: possuem bordas contusas e bem menos definidas, conforme ocorre a reabsorção e a nova formação óssea. Presença de sinais de cicatrização na radiografia. 
Crônicas: possuem aparência arredondada e esclerótica, após a reabsorção e o remodelamento ósseo ter ocorrido nas extremidades das fraturas. 
     São denominadas de consolidação tardia ou não consolidada.
Terminologia
Consolidação tardia: maior tempo para mostrar progressão da cicatrização; varia de acordo com a idade do paciente e localização da fratura. 
Não consolidação: perdeu o potencial para progredir com a cicatrização, em um período maior que 4 a 6 meses.
Por estresse: lesões por uso excessivo.
FRATURA CRÔNICA DE TÍBIA
IMAGEM A: Fratura aguda. Presença de bordas bem definidas. 
IMAGEM B: Má consolidação de fratura.
Linha de fratura visível; 
Bordas da fratura contusas; 
Bordas do osso escleróticas.
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FRATURAS EM CRIANÇAS
Plasticidade aumentada + Periósteo mais substancial/densa + Presença de placas de crescimento = maior risco para diferentes tipos de fraturas.
Deformidade plástica: é uma alteração do osso sem ruptura real da cortical.  
Diagnóstico: radiografia da extremidade contralateral para confirmar a assimetria. 
FRATURAS EM CRIANÇAS
Fratura em fivela/tórus: ocorre quando a cortical óssea sofre uma compressão recebendo uma aparência de "amassado", no entanto, sem um traço visível de fratura.
Fraturas em galho verde - criança/fraturas incompletas - adulto: ocorre a ruptura incompleta da cortical; fratura incompleta sem desvio. 
Uma fratura em galho verde consiste em uma ruptura cortical em um lado do osso, com uma fratura em fivela ou deformidade plástica no lado oposto. 
FRATURAS EM CRIANÇAS
IMAGEM A: Deformidade plástica.
Notar a curvatura da ulna. 
IMAGEM B: Fratura em fivela/tórus. 
Córtex do rádio distal é deformada, porém está intacto. 
FRATURAS EM CRIANÇAS
IMAGEM C: Fratura em galho verde.
Ruptura das corticais radiais;
Ausência de ruptura das corticais da ulna;
Fratura de rádio e ulna. 
IMAGEM D: Fratura fisária.
Notar o espaço da fise tibial lateral.
FRATURAS EM CRIANÇAS
Fratura fisária: é uma fratura da placa cartilaginosa de crescimento (fise); único em crianças. 
Classificação de Salter‑Harris: 
Tipos I e V: lesões puras da fise.
Tipos de Fratura
Fratura patológica: fratura óssea, em uma área enfraquecida, devido a uma doença preexistente (tumores ósseos primários, lesões metastáticas, infecção, doença metabólica, osteoporose, entre outros). 
Fraturas por insuficiência ou fragilidade: resultam de acidentes com baixa energia (queda da própria altura), observadas nas fraturas de quadril, dos corpos vertebrais por compressão e do rádio distal em idosos. 
Fratura exposta: comunicação entre o local da fratura e o ambiente externo, podendo variar de pequenos orifícios a lesões severas por esmagamento ou desenluvamento de tecido mole.
Risco de osteomielite – TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA.
Tipos de Fratura
Fratura intra‑articular: normalmente causada por uma carga axial através da articulação. Quando desviada, necessita de redução anatômica (artrotomia ou por procedimento artroscópico; fluoroscopia) em caráter de urgência e fixação rígida para minimizar o risco de artrite pós‑traumática.
Fraturas supracondilar ou intracondilar: ocorrem nas superfícies articulares (epicôndilos) do fêmur e do úmero, sendo que as superfícies articulares distais aos epicôndilos são os côndilos. As fraturas intracondilares são intra‑articulares.
FRATURAS DE OSSOS LONGOS
Descritas de acordo com a localização no osso (proximal, medial e distal) ou pela sua localização anatômica: 
Epífise: entre a fise ou cicatriz fisária e a superfície articular. 
Metáfise: entre a epífise e o corpo; fise de crescimento; bem vascularizado. 
Diáfise: compreende o corpo do osso, entre as metáfises proximal e distal; constituída por osso denso cortical, e dividida em: terços proximal, medial e distal.
Tipos de Fratura
Fraturas com padrão da ruptura cortical: podem ser transversa, oblíqua ou espiral.
Fraturas transversa e oblíqua (longa ou curta): ocorrem quando um momento de flexão é aplicado. 
Fraturas espirais: resultam de uma força rotacional sobre o eixo longo do osso.
Fraturas cominutivas: definidas pela presença de múltiplos fragmentos no local de uma única fratura e, geralmente, indica um trauma de maior energia ou osso enfraquecido em pacientes idosos. 
Fragmento em borboleta: é uma área de cominução em uma fratura simples. 
Fraturas segmentares: ocorrem em múltiplos níveis no mesmo osso.
PADRÕES DE FRATURA DO FÊMUR
IMAGEM A: Fratura Transversa.  
IMAGEM B: Fratura Oblíqua.
IMAGEM C: Fratura Espiral.
IMAGEM D: Fragmento em borboleta (seta).
IMAGEM E: Fratura Cominutiva.
IMAGEM F: Fratura Segmentar. 
Tipos de Fratura
Fraturas com desvio podem ocorrer em qualquer plano. Seus componentes incluem: translação, angulação, rotação e encurtamento. 
Translação: relação entre o fragmento proximal e distal da fratura; descrito em termos de percentual de sobreposição. 
Angulação: é o ângulo criado pelos fragmentos da fratura desviada. 
Rotação: radiografia do comprimento total do segmento do membro envolvido, incluindo as articulações acima e abaixo; avaliada pela comparação do membro traumatizado com o contralateral.
Lesões ligamentares são encontradas em associação com lesões traumáticas dos ossos e articulações. Quando lesados, porém, com continuidade = entorse. 
Tipos de Fratura
Grau I: causadas por distensão de um ligamento ou de um complexo ligamentar, sem instabilidade. Ex.: entorse do tornozelo. 
Grau II: ruptura parcial dos ligamentos, com certo grau de instabilidade. 
Grau III: ruptura completa com instabilidade significativa da articulação associada; fraturas por avulsão na inserção das estruturas ligamentares. 
Distensão: lesão do músculo ou tendão, que ocorre por uso excessivo. Tratamento: repouso, gelo, compressão e elevação do membro.
Lesão articular sem fratura: contusões articulares/ósseas que cicatrizam com um período de repouso e com restrição de peso; podem gerar alterações degenerativas tardias na articulação e dor crônica. 
Princípios de Fixação
Externa
Estabilização de um segmento do membro lesado através de fios/pinos e hastes/anéis. 
Tratamento de fraturas: expostas; complexas; em pacientes instáveis que não toleraram tempo significativo de anestesia ou perda de sangue; com lesões vasculares que necessitam de estabilização e reparo urgente. 
Em fraturas com lesões de partes moles, a fixação minimiza o dano ao tecido mole e evita a área de contaminação. 
Estabilização temporária ou tratamento definitivo.
Princípios de Fixação
Interna
Permite a redução anatômica e a estabilização rígida da fratura com placas, parafusos, fios, hastes ou combinações destas. 
Fios de Kirschner: utilizados temporariamente para a estabilização de pequenos fragmentos ou para manter a redução da fratura, enquanto a fixação mais estável é aplicada. 
Parafusos: utilizados para compressão interfragmentar.
Princípios de Fixação
Interna
Placas: titânio ou aço inoxidável; permitem a mesma distribuição de força através do seu comprimento, proporcionando estabilidade pela prevenção de torção e inclinação.
Bandas de Tensão: convertem as forças tênseis deslocadoras de um lado da fratura em uma força compressiva através da área inteira de contato; fios ou cabos; usadas para fraturas doolécrano e de patela.
Hastes Intramedulares: utilizadas para imobilizar ou unir uma fratura para controlar as forças axiais, de inclinação e rotacionais. 
Princípios de Fixação
Interna
Avaliação do Paciente 
História do paciente 
Avaliação do Paciente
Protocolos do ATLS; investigação da fonte da hemorragia é obrigatória, avalia-se: cavidade pleural, abdome, extremidades, retroperitônio e pelve. 
Radiografias; TC; RNM; USG FAST (focused assessment with sonography in trauma). 
Escala de Coma de Glasgow
Proteção da coluna vertebral: colar cervical rígido e posição plana supina em prancha longa.
Exsanguinação: Fraturas pélvicas instáveis. 
Toques retal e vaginal: presença grosseira de sangue, lacerações, fragmentos ósseos, hematomas ou massas. 
Verificar a presença de deformidade, edema, equimose, crepitação e dor com a movimentação do membro = sinais cardinais de uma fratura aguda.
Avaliação do Paciente
Diagnóstico por Imagem 
Ombro: incidências anteroposterior e lateral (incidência de Velpeau/axilar modificada = projeções ortogonais). 
Cotovelo: incidências anteroposterior e lateral, oblíquas interna e externa (epicôndilos medial e lateral).
Pelve e Acetábulo: incidência anteroposterior (quadris e anel pélvico); incidência de Judet ou incidências oblíquas a 45 graus da pelve (acetábulos). 
Quadril: incidências anteroposterior e cross‑table lateral. 
Avaliação do Paciente
Diagnóstico por Imagem 
Joelho: incidências anteroposterior, lateral, oblíquas interna e externa.
Tornozelo: incidências anteroposterior, mortise e lateral.
Pé: incidências anteroposterior, lateral e oblíqua; incidência axial de Harris (fratura do calcâneo), de Canale (colo talar) e de Broden (articulação subtalar).
Coluna: incidências, lateral, anteroposterior e oblíqua.
Manejo Inicial
Cuidados pré - hospitalar.
Profilaxia para infecções futuras: antibioticoterapia, profilaxia do tétano, desbridamento, lavagem copiosa, imobilização com tala e curativo da ferida.
Limpeza da ferida com SF 0,9% + desbridamento mecânico.
Redução das fraturas desviadas e luxações e alinhamento provisório.
Imobilização: aparelho gessado, tala ou tração contínua.
Prioridades cirúrgicas imediatas: hemorragias intra‑abdominal, intrapélvica, torácica, retroperitoneal e intracraniana.
Emergências Ortopédicas
Fraturas Expostas: há uma comunicação com o meio externo; urgência cirúrgica; manejo inicial seguido por desbridamento cirúrgico de urgência em 24 horas.
Compartimentos fasciais não descomprimidos pelas fraturas expostas = fasciotomia (previne a síndrome compartimental). 
Cobertura da ferida começa com o desbridamento inicial; se necessário enxerto ou retalho de músculo, realizar nas primeiras 72 horas (colonização secundária e desenvolvimento de fibrose na ferida).
Emergências Ortopédicas
Salvamento do Membro versus Amputação:
Salvamento do membro depende do estado vascular, extensão da lesão de partes moles, grau de cominução, perda óssea e função neurológica. 
Indicações absolutas para amputação incluem: falta de sensibilidade plantar(indicativa de ruptura do nervo tibial); lesão por esmagamento grave; coto mutilado ou com tecido distal não passível de reparação; extremidade desaparecida e extremidade com tempo de isquemia quente superior a 6 horas. 
Sistema de classificação de gravidade de extremidade esmagada (Mangled Extremity Severity Score - MESS). 
Emergências Ortopédicas
Emergências Ortopédicas
Síndrome Compartimental: pode ocorrer em qualquer espaço fascial fechado, secundário ao trauma. 
Causas: fraturas expostas e fechadas, lesão arterial, feridas por PAF, lesão por esmagamento, queimaduras e aparelhos gessados apertados.
Paciente ortopédico - causa: edema muscular decorrente do trauma direto na extremidade ou reperfusão após lesão vascular. 
Diagnóstico sugestivo: dor com a extensão passiva, compartimentos tensos na palpação e necessidades aumentadas de analgesia.
Sinais clássicos - 6p’s: dor desproporcional à lesão (pain), palidez, paralisia, parestesias, ausência de pulso (pulselessness) e poiquilotermia (diminuição de temperatura corporal – membro frio).
Emergências Ortopédicas
Isquemia maior que 8 horas = lesão muscular e nervosa irreversível. 
Técnica de Medida da Pressão Tecidual: agulha com orifício lateral (Stryker Intra‑Compartmental Pressure Monitor System).
Tratamento: Fasciotomia.
Fechamento: quando o edema do membro estiver reduzido (3 a 5 dias).
Emergências Ortopédicas
Ruptura do Anel Pélvico: principal causa de morbidade e mortalidade; resulta da combinação de lesões ósseas e ligamentares.
À longo prazo gera incapacidades: lombalgia, discrepância no tamanho da perna, dispareunia, dificuldade durante a gestação e parto e impotência.  
Classificação: pode ser estável e instável. 
Pelve estável: pode resistir a forças fisiológicas normais sem a presença de desvio.
Pelve instável (rotacional e vertical):  rotacional é caracterizada pelo alargamento da sínfise púbica ou fraturas do ramo púbico com desvio acima de 2,5 cm; a vertical ocorre somente após os ligamentos sacroilíacos posteriores serem seccionados.
Emergências Ortopédicas
Determinação da estabilidade: compressão lateral da pelve através das espinhas ilíacas anteriores.
Classificação de Young e Burgess caracteriza as fraturas do anel pélvico baseadas no mecanismo da lesão e da direção da força deformante, sendo divididos em:
Tipo A: resulta de uma força de compressão lateral (CL).
Tipo B: resulta de uma força de compressão anteroposterior (CAP); maior risco de hemorragia retroperitoneal.
Tipo C: resulta de uma força de cisalhamento vertical. 
Emergências Ortopédicas
As fraturas do tipo A e B são subdivididas em padrões do tipo I (estáveis), II (rotacionalmente instáveis) e III (rotacional e verticalmente instáveis), dependendo da quantidade de ruptura ligamentar ou óssea. 
CAP III/pelve em livro aberto aumenta significativamente o volume da pelve, permitindo perda sanguínea maciça em um curto período de tempo. 
Estabilização inicial: enfaixamento da pelve com um lençol enrolado ou aplicando vestimentas pneumáticas antichoque (PASG). 
Método‑padrão para controlar a hemorragia pélvica: estabilizador pélvico anterior externo.
Tratamento definitivo: fratura estável (restrição de sustentação de carga) e instável (fixador externo para estabilização pélvica).
Emergências Ortopédicas
Lesões da Coluna: ocorrem por trauma direto sobre o pescoço; movimento da cabeça em relação ao esqueleto axial (efeito chicote); carga axial diretamente impactada sobre o crânio (fratura por compressão axial e potencial lesão da medula espinhal).
Para remover o colar cervical, os pacientes não podem ter dor à palpação da coluna cervical + amplitude de movimento completa e indolor. 
Tratamento: imobilização rigorosa e precaução com a coluna.
Fraturas por compressão axial: gravidade da instabilidade e do comprometimento neurológico é determinada pelo grau de deformidade óssea.
Medidas radiográficas utilizadas para determinar a severidade da lesão são: perda da altura do corpo vertebral, cifose focal e retropulsão de fragmentos ósseos no canal. 
Emergências Ortopédicas
Indicações para descompressão cirúrgica e estabilização de fratura: retropulsão de mais de 50% do canal medular, 50% da perda de altura do corpo vertebral e 25 graus de cifose focal. 
A retropulsão e a cifose focal podem levar ao comprometimento agudo do canal medular e da medula ou compressão da cauda equina. 
Síndrome da cauda equina pode ser causada por lesões ocupantes de espaço como: fraturas, discos herniados, tumores e hematomas. 
Sintomas clássicos: lombalgia, disfunção vesical (inicialmente pela retenção urinária, seguida posteriormente por incontinência), anestesia em sela, parestesia de extremidade inferior e/ou fraqueza e redução do tônus retal (achado tardio). 
Emergências Ortopédicas
Síndrome da cauda equina  
Se suspeita, solicitar RNM imediata para observar o comprometimento do canal medular. Se não houverdisponibilidade ou contraindicação para o paciente, realizar mielotomografia.
Se diagnóstico positivo para síndrome: proceder com a exploração cirúrgica e a descompressão. 
Emergências Ortopédicas
Luxações: de qualquer articulação é considerada uma emergência ortopédica. 
Luxação prolongada pode levar à morte da célula cartilaginosa, artrite pós‑traumática, anquilose e necrose avascular (progressiva e tempo‑dependente). 
OBS.: redução da luxação em até 6 horas diminui a incidência de alterações isquêmicas pela restrição do fluxo sanguíneo. 
Luxações das grandes articulações (ombro, cotovelo, quadril, joelho ou tornozelo) = elevado risco de lesão neurovascular. 
Achado físico: musculatura espasmódica ao redor da articulação, com limitação de movimentação.
Tratamento: redução das luxações com sedação intravenosa; recriação da lesão, tração suave e reversão da lesão.
Emergências Ortopédicas
Lesões Vasculares: isquemia distal é a manifestação mais frequente. 
As lesões ortopédicas associadas a insultos vasculares incluem: luxações posteriores do joelho (região poplítea), fraturas supracondilares de úmero, luxações de cotovelo e fraturas pélvicas instáveis.
Exame vascular: avaliação dos pulsos das extremidades inferior e superior, cor, temperatura e presença de dor ou paresia. 
Se lesões suspeitas = exploração arterial direta. 
Se houver suspeita de síndrome compartimental = realizar fasciotomia antes do reparo vascular.
Fraturas Comuns de Ossos Longos
Fraturas do Fêmur: fraturas de alto impacto energético, com sangramento significativo.
Manejo inicial: Imobilização da fratura com tração em linha por meio de uma tala de tração Hare ou tala rígida.
Sem imobilização, as fraturas desviadas da diáfise do fêmur podem causar aumento do edema, sangramento e dano adicional às partes moles adjacentes; além disso, resulta em aumento da embolização gordurosa e contribui para desenvolvimento de SARA. 
Estabilização definitiva: fixação imediata da fratura com a mobilização precoce, prevenção de TVP e úlceras de decúbito, diminuição da necessidade de analgesia.
Fraturas Comuns de Ossos Longos
Fraturas Diafisárias da Tíbia: ocorrem por mecanismos diretos e indiretos. 
Mecanismos comuns: lesões causadas por para‑choques, feridas por PAF e lesões por torção ou inclinação com as regiões plantares dos pés firmemente mantidas no solo. 
Fraturas tibiais diafisárias tendem a cicatrizar lentamente como resultado do seu tênue suprimento sanguíneo e da quantidade limitada de tecido mole que a envolve.
Lesão neurovascular sempre deve ser suspeitada e realizar a avaliação dos pulsos tibial posterior e pedioso e da perfusão tissular. 
Manejo e Tratamento: fratura fechada com desvio mínimo pode ser tratada pela imobilização com aparelho gessado e órtese funcional.
A fixação externa é uma opção no paciente instável ou quando a lesão dos tecidos moles impede a fixação definitiva.
Fraturas Comuns de Ossos Longos
Fraturas Diafisárias do Úmero: representam 3% a 5% de todas as fraturas nos adultos. 
Pacientes mais jovens = lesão resultante de um trauma de alta energia.
Pacientes mais velhos = fraturas resultantes de osteoporose. 
Cena do acidente: fraturas umerais diafisárias do lado direito podem ser preditivas de lesão concomitante do fígado e outros órgãos intra‑abdominais.
Tratamento:
Não cirúrgico: aparelho gessado pendente, talas para alinhamento, tipoia, enfaixamento e órtese funcional.
Cirúrgico: indicado para pacientes com falência na redução fechada, fraturas intra‑articulares, fraturas de antebraço e cotovelo ipsilateral (cotovelo flutuante), fraturas segmentares, fraturas expostas e pacientes politraumatizados.
Desafios e Complicações
Lesões Musculoesqueléticas Não Diagnosticadas:
Pacientes com lesões graves, em especial aqueles com um "Injury Severity Score" (ISS – avalia gravidade do trauma) elevado e uma escala de coma de Glasgow inferior a 8, têm maior probabilidade de ter lesões não diagnosticadas. 
A reavaliação clínica dos pacientes traumatizados nas primeiras 24 horas reduziu a incidência de lesões não diagnosticadas em quase 40%.  
A avaliação terciária do trauma inclui exame completo e revisão dos resultados laboratoriais e radiográficos das primeiras 24 horas após o trauma. 
Desafios e Complicações
Uso de Drogas e Álcool:
Resulta em lesões ortopédicas mais severas e com tempo de hospitalização mais prolongado; presente em mais de 50% das vítimas. 
Complicações associadas - uso de cocaína: febre, hipertensão, isquemia miocárdica aguda, AVC e arritmias cardíacas (se uso em conjunto com halotano, óxido nitroso e/ou quetamina).
A profilaxia para delirium tremens em pacientes no pós‑operatório deve ser realizada, quando indicada.
Desafios e Complicações
Complicações Tromboembólicas:
TVP e embolia pulmonar (principal causa de mortalidade em pacientes com trauma, hospitalizados). 
Profilaxia farmacológica: HNF dose ajustável, HBPM, varfarina, aspirina e os novos inibidores diretos do fator Xa (Rivaroxabana).
Profilaxia mecânica: uso de aparelhos de compressão pneumática. 
Desafios e Complicações
Insuficiência Pulmonar: SEG e SARA:
Síndrome da embolia gordurosa (SEG): caracterizada por angústia respiratória, estado mental alterado e petéquias na pele, que surgem em horas a dias, em pacientes politraumatizados com fraturas de ossos longos ou pélvicas.
Tratamento: suporte clínico + uso de corticosteroides.
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA): é uma resposta inflamatória pulmonar excessiva, devido a diferentes tipos de agressões, que leva ao aumento da permeabilidade capilar pulmonar e sistêmica e a instalação de uma insuficiência respiratória aguda.
Presença de lesão torácica aguda + fraturas de ossos longos, concomitantes, sugere-se estabilização pulmonar para posterior fixação definitiva da fratura.
Mobilização Pós - Operatória
Mobilização: é a transferência do paciente da posição supina para os decúbitos laterais e para a posição sentada, especialmente nos primeiros dias de pós operatório, se em condições favoráveis.
Vantagens: Ajuda a prevenir o desenvolvimento de complicações pulmonares e sépticas; diminui a probabilidade de fibrose da articulação e aumenta a mobilidade precoce. 
Sustentação de carga: é a transmissão de uma carga através da extremidade. 
Para um paciente ter permissão para sustentação de carga sobre a extremidade lesada, devem ser encontradas três condições: 
Mobilização Pós - Operatória
Deve‑se ter contato osso com osso no local da fratura como demonstrado intra-operatoriamente ou nas radiografias pós‑redução. 
Presença de fixação estável da fratura; sem apresentar ruptura quando submetida a cargas fisiológicas normais. 
O paciente deve ser capaz de estar em conformidade com o estado de sustentação da carga. Frequentemente, a confiabilidade do paciente é uma consideração significativa na determinação do estado de sustentação de carga de acordo com a dor tolerada. 
*Caso os três critérios não sejam atendidos, a fixação necessitará ser protegida com estado de sustentação de carga restrito. 
Mobilização Pós - Operatória
Sustentação de carga parcial com muletas: permite que o paciente coloque o pé do lado da extremidade afetada no chão, sem qualquer carga do peso do corpo; é gradualmente aumentada conforme as fraturas ganham a estabilidade através da cicatrização.  
Indicado para pacientes com lesões ao redor do quadril, pois permite a extensão do quadril e do joelho e a dorsiflexão do tornozelo.  
Deambulação com muleta sem colocação do pé no chão (sem sustentação de carga): leva a um aumento significativo da força através da articulação do quadril, em virtude da contração dos músculos sobre o quadril. 
A mobilização precoce da articulação tornou‑se um princípio básico do cuidado ortopédico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
SABISTON TEXTBOOK OF SURGERY: THE BIOLOGICAL BASIS OF MODERN SURGICAL PRACTICE. 20th EDITION. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2019. 
HEBERT, Sizínio K. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. EditoraArtmed, 5ª edição, Porto Alegre – RS, 2017.
Manual de trauma ortopédico / SBOT - Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia ; coordenadores, Isabel Pozzi...[et al.]. -- São Paulo: SBOT - Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, 2011. 
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