Pré Natal

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Gustavo Moreno T19
AULA 01: Pré Natal:
Começo da Gravidez:
Ovulação: geralmente 14 dias antes da menstruação
Fecundação: óvulo + espermatozóide = ovo ou zigoto
Implantação: 6 dias após a fecundação
Obs - fecundação ocorre na tuba uterina
Obs - Maior chance de engravidar antes da ovulação!! (normalmente 2 dias antes da ovulação)
Acompanhamento Pré Natal:
Programa de pré natal inclui:
Cuidados pré concepcionais
Dx precoce da gestação
Avaliação pré natal inicial
Consultas de acompanhamento pré natais até o parto
Objetivos do pré natal:
Identificar fatores de risco para o desfechos desfavoráveis
Educar gestante para um estilo de vida saudável
Prevenir os agravos mais comuns - transmissões verticais
Preparar o casal para o momento do nascimento
Tratar doenças intercorrentes - ITU, DST, vaginites, vaginoses, candidíase 
Durante toda a gestação deve ser realizada triagem de risco gestacional
Obs - Informação!!
Indicadores de risco gestacional:
Biológicos:
 Idade materna < 16 ou > 35 anos; peso < 50; altura < 1,50,; HF de doença genética
Clínicos: 
HAS, Nefropata, DM, DST, cardiopatia
Ambientais: 
Falta de saneamento básico, estilo de vida não saudável
Comportamentais: 
Tabagismo (insuficiência placentária), etilismo, uso de drogas, sedentarismo, trabalho braçal exaustivo
Sociocultural: 
Baixa escolaridade, gestante solteira, adolescência e não aceitação da gestação
Econômico: Baixa renda
Obstétrico: 
História de infertilidade, intercorrência em parto anterior
Condições gerais: 
Pré natal ausente ou tardio, hemorragia anteparto, gestação múltipla, HAS, rupreme, aloimunização, gestação prolongada, RCIU, polidramnia, anemia, apresentação anômala
Cuidados pré concepcionais:
Aconselhamento e avaliação de risco - anamnese e exame físico detalhados
Solicitar exames laboratoriais - HIV, VDRL, HbsAg, Anti HBS, glicemia de jejum, hemograma
Coleta de citologia oncótica de colo de útero
Iniciar ácido fólico 3 meses antes de gestar - Obrigatório a dosagem (auxilia no fechamento do tubo neural)
Esclarecer as dúvidas do casal
Dx  de gestação:
Fundamental o dx precoce para uma assistência de qualidade
História típica - mulher menacme, vida sexual ativa, sem uso de métodos contraceptivo, atraso menstrual
Dx pode ser: clínico, laboratorial e US
	–O diagnóstico precoce permite a identificação correta da idade da gestação
–Sendo baseado em clínico (história e exame físico) e testes laboratoriais
Sinais e sintomas:
Sintomas de presunção:
Náusea e vômito (1º trimestre, maioria das vezes no período da manhã, com alivio ao longo do dia)
Aumento da sensibilidade das mamas
Polaciúria nictúria (alterações urinárias)
Percepção de movimentação fetal
Mudança no apetite - desejos alimentares
Fadiga, tontura, sialorréia, constipação, lombalgia
Sinais de presunção:
Atraso menstrual de 10 a 14 dias (amenorreia)
Alterações mamárias (aumenta a vascularização das mamas ([rede venosa de Haller], tubérculo  de montgomery, sinal de Hunter [ escurecimento da mama ])
Alterações na vulva e na vagina (escurecimento)
Alteração no muco cervical (aumenta a quantidade e “fica molhando a calcinha”, não cristaliza) 
Alteração cutânea, melasma, estrias 
Obs - indicação do protetor solar e evitar sol
Sinais de probabilidade:
Alteração em forma e consistência do útero
Sinal de Hegar: flexão do corpo sobre o colo uterino no toque bimanual**
Sinal de Nobile Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo utero percebido ao toque vaginal**
Consistência cervical amolecida
Aumento do volume abdominal
Útero:
Sinal de Hegar
Sinal de Nobile Budin (no lado do colo do útero - sinal pouco específico)
Sinal de certeza:
Ausculta de batimentos cardíacos fetais
Sinal de Puzos - toque vaginal, paciente tem dilatação e sente o bebe (Final da gestação)**
Percepção de movimentação fetal pelo examinador
Dx laboratorial:
Detecção da fração beta da gonadotrofina coriônica humana urinária ou sérica
HCG - produzida pelo trofoblasto e aparece na circulação materna pouco após a implantação trofoblástica, tornando-se indetectável no plasma ou na urina em 8 - 9 dias após ovulação
Níveis plasmáticos menores do que 5 mUI/ml são considerados negativos, e maiores do que 25 mUI/ml são positivos. Níveis intermediários indicam repetição do teste
2 tipos → qualitativo ( + ou - ) e quantitativo (valor)
Beta abaixo 1.500 (muito baixo)
Importante - o valor do HCG dobram a cada 48 horas !! ******
Se aumentar 60% - está tudo bem
Abaixo 60% a gestação pode estar fora do útero
Dx US: (Importante **** (P))
Melhor visualização se realizado por via transvaginal
Visualização do saco gestacional é com 4 a 5 semanas (da última menstruação)******
A partir de 6 semanas deve ser visto embrião com BCF  (tem que ter batimento)
Obs - Mais de 7 mm tem que ter batimento
Para datação da gestação o ideal é realizar o exame entre 6 a 12 semanas
Obs - a partir disso, pode ter erro de US (datação)
Obs - a data da menstruação é sempre o primeiro dia da menstruação
Medida CCN:
Para saber a idade gestacional
Tudo que é preto no US - é anecoico (liquido)
Determinação de IG e DPP:
Regra de Naegele
Idade gestacional IG pode ser estimada pela data da última menstruação DUM
Data provável do parto DPP, estimada pela Regra De Naegele
US de primeiro trimestre é a forma mais confiável para determinar IG e DPP
Entre 7 e 10 semanas o erro é de +- 3 dias
Entre 10 a 14 semanas o erro é de +- 5 dias
Terceiro trimestre: erro de 3 a 4 semanas
IG é calculada pelo primeiro US com embrião e BCF ******* (P)
IG - idade gestacional
Rotina de todas as consultas:
Anamnese
Exame físico
Determinação de risco
Estar atento a aspectos emocionais
Estimular hábitos de vida saudável
Solicitar e avaliar exames
Anotar todas as informações no prontuário e na carteirinha da gestante
Primeira consulta de pré natal:
Determinar o número de consultas: baixo risco no mínimo 6 consultas (uma no primeiro, duas no segundo e três no terceiro trimestre)
Orientação do ministério da saúde (2012): até 28 sem (mensalmente); 28 a 36 sem (quinzenalmente) e 36 a 41 sem (semanalmente)
Anamnese: 
Aspectos epidemiológicos
Antecedentes familiares e pessoais
História ginecológicos e obstétricos
Situação da gravidez atual
Exame físico geral:
Determinação do peso e da altura
Medida da pressão arterial 
Inspeção da pele e das mucosas
Palpação da tireoide e de todo o pescoço, região cervical e axilar
Ausculta cardiopulmonar
Exame do abdome
Exame dos membros inferiores
Pesquisa de edema - face, tronco, membros
Exame físico específico: 
Exame físico das mamas
Palpação obstétrica / identificação da apresentação fetal
Medida da altura uterina
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais - com sonar, após 12 semanas
Inspeção dos genitais externos
Exame especular e toque vaginal obrigatório para a avaliação das condições do colo uterino, e para a coleta de material para exame colpocitológico
Manobra de Leopold (P) ***
“Objetivo para saber a posição do neném"
Método para determinar a posição fetal dentro do útero
Medida de altura uterina:
Medida desde a sínfise púbica até o topo do útero
Após 20 semanas de gravidez
A medida da altura uterina frequentemente coincide com o número de semanas de gestação
Obs - Início da palpação normalmente 12 semanas
Obs - palpação de baixo para cima
Ausculta de BCF:
A partir de 6 semanas com US
A partir das 12 semanas com o sonar
Normal de 110-160 bpm (fora disso é anormal)
Demais consultas:
Anamnese: 
Sucinta abordando aspectos do bem estar materno e fetal; 
Ouvir queixas e dúvidas
Indagar sobre: dor, perdas vaginas (líquido, sangue, corrimento). Movimentação fetal, queixa urinária
Exame físico:
Peso materno e IMC - Toda consulta pesar e fazer comparação
PA
Exame medico geral
Palpação e altura uterina
Batimento cardíaco fetal
Avaliar edema
Exame ginecológico se necessário
Rotina de exames:
1 consulta – 5 a 8 semanas
US para determinar IG
Rotina laboratorial: Hemograma, PU, urocultura, glicemia de jejum, HbsAg, anti HBS, toxoplasmose IgG e IgM, VDRL, anti HIV, tipagem sg e fator Rh, coombs indireto ( se Rh negativo)EPF (SN)
Eletroforese de hemoglobina
Coletar citopatológico do colo de útero - se necessário
11 a 14 semanas
US morfológico de 1 trimestre - medida de TN / Presença de osso nasal e doppler uterinas (artérias uterinas - para ver risco de pré eclâmpsia)
20-24 semanas
US morfológico de 2 trimestre
24 a 28 semanas
TOTG 75g de glicose em jejum, 1h e 2h
28 a 30 semanas
Rotina de exames: hemograma, urocultura, glicemia de jejum, HbsAg, toxoplasmose IgG e IgG, VDRL e anti HIV
US - opcional
35 a 37 semanas
Coleta de swab para pesquisa de Streptococcus de grupo B
Exames pedidos em casos especiais:
TSH, EPF,  Coombs indireto, Anti HCV, Exame de secreção vaginal
Suplementação:
A suplementação dietética rotineira de vitaminas não é recomendada
Exceção é a suplementação de:
Ácido fólico → pelo menos 30 dias antes da concepção até 12 semana
Sulfato ferroso → 20 semana até 30 dias após o parto
Vacinas ***** (P)
Influenza **
Durante campanha
dTpa**
Deve ser feita em todas as gestações a partir das 20 semanas
Difteria, tétano e coqueluche
dT **
Pode ser feita a partir do 2 trimestre se o esquema estiver incompleto
Hepatite B **
Vacina se anti HBS < 100
Se esquema vacinal incompleto
Esquema de 3 doses ´pode ser iniciado desde o primeiro trimestre
Vacinas contra indicadas: **** (P)
Febre amarela - áreas endêmicas
Tríplice viral → sarampo, caxumba e rubéola
HPV
Varicela
Dengue
Referência → rotinas em Obstetrícia