ROTEIRO ANAMNESE PRÉ-NATAL + EXAME FÍSICO (Como calcular DPP, DUM, Exames complementares

Prévia do material em texto

Exame Clínico Pré-Natal 
 
DATA:__________________ HORÁRIO:___________ 
NOME:_________________________________________________________________PRONTUÁRIO:____________ 
IDADE__________ DATA NASCIMENTO________________ SEXO:________________ COR:___________________ 
ESTADO CIVIL:__________ RELIGIÃO_______________ESCOLARIDADE:___________________ GS:_____________ 
PROFISSÃO: __________________ NATURALIDADE:_______________ RESIDÊNCIA ATUAL:___________________ 
ENDEREÇO:_____________________________________________________________________________________ 
 
Queixa Principal:_________________________________________________________________________________ 
 
História da Doença Atual: 
(Checklist: O quê; Início; Fator desencadeante; Tipo; Intensidade; Duração; Localização; Irradiação; Fator melhora/piora; Sintomas associados; 
Medicações; Situação atual do sintoma) 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
Sintomatológico: 
Estado Geral: 
Pele e fâneros: 
Cabeça: 
Olhos: 
Ouvidos: 
Cavidade bucal e anexos: 
 
 
Faringe: 
Laringe: 
Vasos e Linfonodos: 
Mama: 
Respiratório: 
Cardiovascular: 
 
 
Digestório: 
Urinário: 
Genital Feminino: 
Hemolinfopoietico: 
Osteoarticular: 
Nervoso:
 
 
História Patológica Pregressa: 
PATOLOGIAS PRÉVIAS OU ATUAIS (IST prévia): 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
MEDICAMENTOS EM USO: _________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
CIRURGIAS:_____________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
ALERGIAS:______________________________________________________________________________________ 
TRANSFUSÕES:__________________________________________________________________________________ 
ACIDENTES:_____________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
VACINAS:_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
História Gineco-Obstétrica 
MENARCA:__________________ SEXARCA:__________________ DUM:_______________________ 
CICLOS MENSTRUAIS: _____________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
CONTRACEPÇÃO:_________________________________________________________________________________ 
VIDA SEXUAL (Sexo na Gestação) : 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS (GPA, último preventivo, Aleitamento, Isoimunização): 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
Gestação Atual: 
 Peso e Altura Prévios: 
 Sinais e Sintomas na gestação em curso: 
 Suporte Familiar/Aceitação: 
 
História Social: 
CONDIÇÕES DE MORADIA:________________________________________________________________________ 
ALIMENTAÇÃO:_________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
CONTATO COM ANIMAIS:_________________________________________________________________________ 
USO DE ÁLCOOL, FUMO OU DROGAS ILÍCITAS:________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
ATIVIDADE FÍSICA:______________________________________________________________________________ 
BANHO DE RIO:________________________________________________________________________________ 
 
História Familiar: 
(HAS, DM, Malformações, Gemelaridade, CA mama e colo, Parceiro com IST) 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exame Físico Obstétrico 
Exame Físico Geral 
(Checklist: Ectoscopia, Marcha, Fáscies, Sinais Vitais, Mucosas, Peso E Altura, Tireóide, Ausculta Cardiaca, Ausculta Respiratória, Mmii) 
(Eritema palmar, linha nigra, sinal de Halban, estrias, telangiectasias, cloasma gravídico) 
FR, FC, TEMP. AX., PA: _________________________________________________________________________ 
TIREOIDE:_______________________________________________________________________________________ 
MMII:__________________________________________________________________________________________ 
ALTURA,PESO,IMC:_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Exame Das Mamas 
(Checklist: Inspeção, Palpação, Axilas E Fossas Supraclaviculares, Complexo Areolo-Papilar, tubérculos de Montgomery, rede de Haller, 
hiperpigmentação, sinal de Hunter, mastalgia) 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
Exame do Abdome: 
(Checklist: Inspeção, Ausculta, Percussão, Palpação, Manobras de Leopold, BCF, Região Inguinal, Fundo Uterino) 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
Genitália externa: 
(Checklist: Inspeção, Distopias, Lesões, Vulva, Pelos) 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Exame especular: 
(Checklist: Inspeção, Coleta dupla, Secreção Vaginal, Pregueamento) 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Toque Vaginal: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
 
 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
Toque retal: __________________________________________________________________________________ 
 
Exames Complementares: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Impressão Diagnóstica: 
(Gesta Para, Idade Gestacional, DPP) 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Conduta: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
Exames Complementares 1ª Consulta: 
• Hemograma; 
• Tipagem sanguínea e fator Rh; 
• Coombs indireto (se for Rh negativo); 
• Glicemia de jejum; 
• Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR; 
• Teste rápido diagnóstico anti-HIV; 
• Anti-HIV; 
• Toxoplasmose IgM e IgG; 
• Sorologia para hepatite B (HbsAg); 
• Exame de urina e urocultura; 
• Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional; 
• Citopatológico de colo de útero (se necessário); 
• Exame da secreção vaginal (se houver indicaçãoclínica); 
• Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica); 
• Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou 
apresentar história de anemia crônica). 
• Deve-se prescrever suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico 
(5mg/dia) para profilaxia da anemia 
 
Roteiro das Consultas Subsequentes: 
• Anamnese Sucinta → queixas da gestação 
• EF Direcionado → avaliar bem-estar materno e fetal 
• Verificar vacinação 
• Avaliar exames complementares 
• Atualização do Cartão da gestante e ficha pré-natal 
 
Cálculo Idade Gestacional 
• Se DUM é certeza: calcular a quantidade de dias entre DUM-Consulta e dividir por 7 → número de semanas! 
• DUM desconhecida, mas sabe o período do mês: se for no INÍCIO do mês, considerar dia 5; se for no MEIO 
do mês, considerar dia 15; se for no FIM do mês, considerar 25 
• Quando não sabe nada: usa os achados obstétricos para aproximar 
o Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; 
 
 
o Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; 
o Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; 
o Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica; 
o Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; 
o Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; 
o A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura 
uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. 
Cálculo da DPP 
Duração média de uma gestação → 280 dias ou 40 semanas 
• Se DUM entre JAN-MARÇO – somar 7 dias e 9 meses 
• Se DUM entre MAIO-DEZEMBRO – somar 7 dias e subtrair 3 meses 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hipertensão Arterial 
• Pré-eclâmpsia: caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinúria (> 300 mg/24h) após a 20ª 
semana de gestação em mulheres previamente normotensas; HAS + PROTEINÚRIA + EDEMA 
• Eclâmpsia: corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser atribuídas a 
outras causas; 
• Pré-eclâmpsia superposta à HAS crônica: definida pela elevação aguda da PA, à qual se agregam 
proteinúria, trombocitopenia ou anormalidades da função hepática, em gestantes portadoras de 
HAS crônica com idade gestacional superior a 20 semanas; 
• Hipertensão arterial sistêmica crônica: é definida por hipertensão registrada antes da gestação, no 
período que precede à 20ª semana de gravidez ou além de doze semanas após o parto; 
• Hipertensão gestacional: caracterizada por HAS detectada após a 20ª semana, sem proteinúria, 
podendo ser definida como “transitória” (quando ocorre normalização após o parto) ou “crônica” 
(quando persistir a hipertensão) 
 
Manobras de Leopold 
• 1° Tempo – delimitar fundo do útero e tentar reconhecer o polo fetal lá 
• 2° Tempo – sentir o dorso 
• 3° Tempo – avaliar a mobilidade do polo no estreito superior pélvico 
• 4° Tempo – tentar determinar a situação fetal (longitudinal ou transversa) ao reconhecer o polo 
fetal que se apresenta 
Altura Uterina 
• Delimitar a borda superior da sínfise púbica e do fundo uterino 
• P90 limite superior e P10 limite inferior 
BCF 
• Presença, Ritmo e Frequência → APÓS 12 SEMANAS com sonar; após 20 SEMANAS com Pinard 
• Frequência Normal – 120-160 bpm 
• Perguntar a gestante qual lado mexe mais → o dorso fica no oposto 
• Ver pulso da gestante para diferenciar 
• Contar por 1 MINUTO 
Exame Ginecológico 
• Fazer preventivo até o 7° mês → COLETA SOMENTE ECTOCÉRVICE 
Vacinação 
• DT – se não vacinada, vacinar; se vacinada, adm reforço após 10 anos da última dose 
• Influenza – 1 dose no período da campanha – não pode quem tem alergia a ovo 
• Hep B – se esquema incompleto, completar 
 
 
• Raiva Humana – preferível a vacinação caso haja exposição de risco 
• Febre Amarela – atenuada – em situações de SURTO