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ROTEIRO ANAMNESE PRÉ-NATAL + EXAME FÍSICO (Como calcular DPP, DUM, Exames complementares

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Exame Clínico Pré-Natal 
 
DATA:__________________ HORÁRIO:___________ 
NOME:_________________________________________________________________PRONTUÁRIO:____________ 
IDADE__________ DATA NASCIMENTO________________ SEXO:________________ COR:___________________ 
ESTADO CIVIL:__________ RELIGIÃO_______________ESCOLARIDADE:___________________ GS:_____________ 
PROFISSÃO: __________________ NATURALIDADE:_______________ RESIDÊNCIA ATUAL:___________________ 
ENDEREÇO:_____________________________________________________________________________________ 
 
Queixa Principal:_________________________________________________________________________________ 
 
História da Doença Atual: 
(Checklist: O quê; Início; Fator desencadeante; Tipo; Intensidade; Duração; Localização; Irradiação; Fator melhora/piora; Sintomas associados; 
Medicações; Situação atual do sintoma) 
_______________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
Sintomatológico: 
Estado Geral: 
Pele e fâneros: 
Cabeça: 
Olhos: 
Ouvidos: 
Cavidade bucal e anexos: 
 
 
Faringe: 
Laringe: 
Vasos e Linfonodos: 
Mama: 
Respiratório: 
Cardiovascular: 
 
 
Digestório: 
Urinário: 
Genital Feminino: 
Hemolinfopoietico: 
Osteoarticular: 
Nervoso:
 
 
História Patológica Pregressa: 
PATOLOGIAS PRÉVIAS OU ATUAIS (IST prévia): 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
MEDICAMENTOS EM USO: _________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
CIRURGIAS:_____________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
ALERGIAS:______________________________________________________________________________________ 
TRANSFUSÕES:__________________________________________________________________________________ 
ACIDENTES:_____________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
VACINAS:_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
História Gineco-Obstétrica 
MENARCA:__________________ SEXARCA:__________________ DUM:_______________________ 
CICLOS MENSTRUAIS: _____________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
CONTRACEPÇÃO:_________________________________________________________________________________ 
VIDA SEXUAL (Sexo na Gestação) : 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS (GPA, último preventivo, Aleitamento, Isoimunização): 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
Gestação Atual: 
 Peso e Altura Prévios: 
 Sinais e Sintomas na gestação em curso: 
 Suporte Familiar/Aceitação: 
 
História Social: 
CONDIÇÕES DE MORADIA:________________________________________________________________________ 
ALIMENTAÇÃO:_________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
CONTATO COM ANIMAIS:_________________________________________________________________________ 
USO DE ÁLCOOL, FUMO OU DROGAS ILÍCITAS:________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
ATIVIDADE FÍSICA:______________________________________________________________________________ 
BANHO DE RIO:________________________________________________________________________________ 
 
História Familiar: 
(HAS, DM, Malformações, Gemelaridade, CA mama e colo, Parceiro com IST) 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
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Exame Físico Obstétrico 
Exame Físico Geral 
(Checklist: Ectoscopia, Marcha, Fáscies, Sinais Vitais, Mucosas, Peso E Altura, Tireóide, Ausculta Cardiaca, Ausculta Respiratória, Mmii) 
(Eritema palmar, linha nigra, sinal de Halban, estrias, telangiectasias, cloasma gravídico) 
FR, FC, TEMP. AX., PA: _________________________________________________________________________ 
TIREOIDE:_______________________________________________________________________________________ 
MMII:__________________________________________________________________________________________ 
ALTURA,PESO,IMC:_______________________________________________________________________________ 
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