Doenças tromboembólicas na gestação

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Gustavo Moreno T19
AULA 12: Doenças tromboembólicas na gestação:
Gestação e puerpério são fatores de risco bem conhecidos
Desafio diagnóstico – edema de membros inferiores
7º causa de morte materna no mundo*** (países desenvolvidos é a 1 causa materna – EUA)
Epidemiologia**
1 / 1000 gestações
10x mais comum que na população não grávida
Responsável por 10 a 20% das mortes maternas
No puerpério a incidência é de 2 a 5x maior que na gestação
Tríade de Virchow* – 
Estase venosa (imobilização – cirurgias–, paciente acamado, paralisia do membro – AVC– e viagem prolongada), 
Lesão endotelial (aterosclerose), 
Hipercoagulabilidade (trombofilias adquiridas e congênitas, neoplasias, uso de estrógenos e idade avançada)
A gestação é um fator de risco adquirido e independente para trombose
Estase venosa – compressão do útero na cava e pela dificuldade do retorno venoso
Lesão endotelial – começa no início da gestação (artérias espiraladas no utero para a formação da placenta)
Hipercoagulabilidade → alterações fisiológicas da gestação: **
Redução da atividade da proteína S
Aumento da resistencia a proteina C ativada
Aumento do fibrinogênio
Aumento dos fatores II, VII, VIII e X
Aumento dos inibidores de fibrinólise
Prevenção:
Todas as gestantes têm recomendação de prevenção não farmacológica**
Uso de meias de compressão ou outra forma de compressão de MMII
Cuidar do peso, diminuir fatores de tabagismo e etilismo
Frequentemente negligenciada
Números aumentando provavelmente por múltiplos fatores de risco nas gestantes
Fatores de risco:
TEV prévio → principal***
Trombofilia – hereditária ou adquirida (alterações relacionada com coagulação do sangue)
Histórico familiar
Imobilização prolongada
Obesidade
Hemoglobinopatias
Lúpus
Hipertensão
Complicações obstétricas (como sangramento)
Tabagismo
De acordo com a histórias e fatores de risco:
Profilaxia farmacológica – anticoagulação plena ou profilática
Não farmacológica – meias de compressão, botas de retorno venoso e modificações do estilo de vida.
Cálculo de risco (Protocolo Royal College) → ideal no início da gestação (28 semanas) e maternidade
Avaliação do risco de tromboembolismo venoso – TEV
Se a pontuação total pré-natal for igual ou maior que 4, considerar tromboprofilaxia a partir do 1º trimestre
Se a pontuação total pré-natal for 3, considere a tromboprofilaxia a partir de 28 semanas.
Se a pontuação total pós-parto for igual ou maior de 2, considere a tromboprofilaxia durante pelo menos 10 dias
Se a paciente  foi hospitalizada pré-parto, considere a tromboprofilaxia
Se a hospitalização foi prolongada (>3 dias) ou a paciente voltou ao hospital durante o puerpério, considere a tromboprofilaxia.
–TEV prévio (exceto um único evento relativo a cirurgia de grande porte) – é um TEV ocasional – pontua 4**
–TEV prévio relacionado a cirurgia de grande porte – pontua 3 (pontua menos porque tem ‘’causa específica’’)**
–Trombofilia – pontua 3
–Cesárea em trabalho de parto – pontua 2 (nesses casos, a anticoagulação é iniciada
12h pós-cesárea)
Lembrar tem situações: doses profiláticas ou terapêuticas!!
Tabela – trombofilia (1 episódio) ou trombose a indicação é terapêutica***
Trombose Venosa Profunda – TVP/tev ***
Sinais e sintomas de trombose venosa profunda e embolia pulmonar
	Condição
	Sintoma
	n %
	Sinal
	n %
	Trombose venosa profunda
	Dor ou empastamento 
	115 (90,6)
	Aumento da circunferência da perna
	96 (75,6)
	
	Edema
	101 (79,5)
	Empastamento
	89 (70,1)
	
	Calor e vermelhidão
	35 (27,6)
	Sinal de homan
Rubor
Cordão palpável
Calor
	59 (46,5)
35 (27,6)
16 (12,6)
17 (13,4)
Se sinais ou sintomas devem ser rigorosamente avaliadas
Se TVP permanecer sem tratamento → 15 a 24% das pacientes desenvolverao EP o que é fatal em 15% das gestantes
US Doppler venosa: sensibilidade 96% e especificidade de 98 a 100% (MMII) / (Dx)**(P)
Obs - se não tenho o US, iniciar a profilaxia!!
Embolia Pulmonar – EP
	Embolia Pulmonar
(n = 38)
	Dispneia**
	24 (63,2)
	Taquicardia
	25 (65,8)0
	
	Dor Pleurítica**
	 21 (55,3)
	Taquipneia
	 22 (57,9
	
	Tosse(seca) **
	 9 (23,7)
	Estertores
	5 (13,2)
	
	Sudorese
	7 (18,4)
	Cianose
	2 (5,3)
	
	Hemoptise  
	3 (7,9)
	Ausculta cardíaca alterada
	1 (2,6)
	
	Síncope
	2 (5,3)
	
	
Na suspeita:
ECG: alterado em 40% dos casos (inversão da onda T, taquicardia sinusal …)
Gasometria arterial → baixa sensibilidade e especificidade
Rx de tórax →baixa sensibilidade e especificidade (sinais de insuficiência cardíaca aguda, aumento da área cardíaca  aguda)
*Excluir outras possíveis causas
Mortalidade 20 - 30% (alta)
Dosagem de D dímero? → o D dímero está aumentado em quase todas as gestantes, logo não vale a pena solicitar esse exame!!
Escores clínicos (Wells)? → não se utiliza na gestação (FC e FR – falso +)
Cintilografia pulmonar perfusional – gera falso positiva, então, na duvida, optar pelo angiotomo
regimes de anticoagulação profilática e terapêutica com heparina não fracionada e enoxaparina!!
Tratamento
Enoxaparina
Heparina não fracionada – alto peso molecular
Dose profilática: SC. Suspender 4 a 6h antes do parto (antes da anestesia)
Dose terapêutica: bolus IV. Suspensão depende de qual esquema a paciente está fazendo
Heparina não fracionada – baixo peso molecular
Não controla com TTPa
Dose profilática: suspender 12h antes do parto. Usar via SC, 1x/dia
Dose terapêutica: suspender 24h antes da cirurgia. Usar via SC a cada 12h. É de acordo com o peso, então o limite máximo é 120mg SC 12/12h (usado para pacientes de 110 a 124kg)
Prova – doses da profilaxia!!***
Não se inicia o tratamento com a enoxaparina, devido ao tempo!!
Manejo periparto: **
Se doses profiláticas: 
HBPM: interromper 12 horas antes
HNF: interromper 4 a 6 horas antes
Se doses terapêuticas:
HBPM: interromper 24 horas antes
HNF: interromper 24 horas antes e conferir TTPA
Se TVP e EP recente: trocar HBPM SC ou HNF SC por HNF intravenosa – pode ser suspensa 4 a 6 horas antes do procedimento;
Varfarina ? Apenas 1 protocolo → prótese valvar metálica com FA e no 2º trimestre (apenas nesse caso, mas não é consenso), Lembrar – NÃO É INDICADA!!***
Reversão da anticoagulação:
Protamina:
1 mg neutralizar 100 UI de HNF
Apenas 50% do efeito das HBPM são neutralizados