Jurema Alcides Cunha - Psicodiagnóstico-V

Prévia do material em texto

O ABC da avaliação neuropsicológica
Jurema Alcides Cunha
A avaliação neuropsicológica é um tipo bas­tante complexo de avaliação psicológica, 
porque exige do profissional não apenas uma 
sólida fundamentação em psicologia clínica e 
familiaridade com a psicometria, mas também 
especialização e treinamento em contexto em 
que seja fundamental o conhecimento do sis­
tema nervoso e de suas patologias (Lezak, 
1995). Conseqüentemente, foge da abrangên­
cia deste livro um maior aprofundamento do 
assunto, tendo nos limitado, na edição ante­
rior, a discutir tópicos, como conceito da ava­
liação neuropsicológica, objetivos, métodos de 
inferência ou, ainda, tipos de abordagem 
(Cunha & Minella, 1993).
Neste capítulo, vamos nos restringir a cha­
mar a atenção sobre algumas questões bási­
cas, enquanto o próximo capítulo será dedica­
do ao exame de alguns aspectos essenciais na 
avaliação de sintomas demenciais em idosos.
Na área da avaliação neuropsicológica, con­
forme Lezak (1995), uma das maiores autori­
dades no assunto, há duas regras que, em hi­
pótese alguma, podem ser quebradas: a) "Tra­
te cada paciente como um indivíduo” e b) "Pen­
se a respeito do que você está fazendo” (p.110). 
Talvez você considere essas regras por demais 
elementares para serem propostas. Mas a idéia 
básica é de que todo o exame, todas as estra­
tégias usadas, as tarefas propostas e toda a
sua atenção, numa avaliação neuropsicológi­
ca, têm de se adequar às particularidades indi­
viduais do examinando, às suas necessidades, 
bem como às suas competências e limitações. 
Isso vale dizer que, por mais que um psicólogo 
tenha especial preferência pelos ensinamentos 
freudianos, frente a um adulto que apresen­
tou mudanças de personalidade marcantes, 
afetando funções cognitivas, ele não vai se 
contentar em dizer que tais sintomas podem 
ter uma explicação psicodinâmica (Weinstein
& Seidman, 1994), ainda que saiba que a de­
pressão pode ter efeitos sobre a atenção, con­
centração e memória. Não, cada caso é um 
caso, que deve ser examinado sob todas as 
perspectivas adequadas, a partir de hipóteses 
fundamentadas e não na base de idéias pre­
concebidas. Portanto, se as questões do enca­
minhamento envolvem menção de dificulda­
des cognitivas associadas com mudanças mar­
cantes de personalidade, num adulto, essas 
dificuldades constituem obrigatoriamente um 
primeiro foco de atenção.
Entre as dimensões de comportamento, a 
que é o principal objeto de análise, na avalia­
ção neuropsicológica, é a cognição (e, particu­
larmente, a memória), seja por serem os pre­
juízos das funções cognitivas os principais cor- 
relatos de alterações cerebrais, seja por sua 
acessibilidade à mensuração, mas isso não sig­
PSICODIAGNÓSTICO - V 171
nifica que os problemas do SNC não se refli­
tam em outras dimensões do comportamento 
(Lezak, 1995). São prioridades no exame que 
se estabelecem.
Por necessidades de pesquisa, entende-se 
que certos serviços ofereçam triagem, utilizan­
do baterias neuropsicológicas compreensivas, 
que são fixas, abrangendo um elenco invariá­
vel de testes administrados a todos os exami­
nandos (Goldstein & Hersen, 1990). Ainda que 
detenha algumas vantagens, a avaliação neu- 
ropsicológica competente implica que o psicó­
logo consiga enxergar, através de escores de 
testes, fatores pessoais que podem modificar 
o desempenho (Levin, Soukup, Benton et alii, 
1999), com uma focalização mais completa no 
indivíduo.
Por outro lado, outros advogam estratégias 
mais flexíveis, propondo uma abordagem de 
testagem de hipóteses. Às vezes, estas podem 
ser derivadas das questões de encaminhamen­
to. Mas, como salienta Lezak (1995), uma vez 
que tais questões não provêm de experts em 
neuropsicologia, nem sempre são apropriadas, 
pelo menos quanto à hierarquização das ne­
cessidades de investigação. Então, têm de ser 
consideradas não só tais questões, mas hipó­
teses podem ser geradas a partir de queixas 
do paciente, de sua história, do exame de seu 
estado mental, da impressão que causou ou 
de suas circunstâncias de vida atual. O que se 
pretende dizer é que iniciar uma avaliação for­
mal muito precocemente pode ser inadequa­
do pela perda de informações que acarreta 
(Lishman, 1998). Tais informações é que vão 
definir as áreas de investigação (Weinstein & 
Seidman, 1994), estabelecer prioridades e fun­
damentar a seleção de estratégias a serem uti­
lizadas. Tais hipóteses podem ser confirmadas 
por achados, utilizando normas quantitativas. 
Outras vezes, servem para dar início ao pro­
cesso com endereço predeterminado e, no de­
correr do exame, são redefinidas.
Freqüentemente, o processo suscita, por sua 
vez, a testagem de duas hipóteses superpos­
tas: a) a hipótese da presença de um déficit 
cognitivo específico, levantada pela emergên­
cia de uma determinada resposta ou de um 
desempenho anômalo, e b) uma segunda hi­
pótese sobre a presença de determinada dis­
função cerebral, gerada por achados compro- 
batórios da primeira hipótese (Kaplan, Fein, 
Morris et alii, 1991). Este é um enfoque basi­
camente qualitativo.
Conseqüentemente, esse tipo de avaliação 
pode se desenvolver a partir de hipóteses oriun­
das de várias fontes, inclusive podendo ser eli- 
ciadas durante a própria testagem. Portanto, 
podemos representá-la da seguinte maneira 
(vide Figura 8.1):
Neste esquema, procuramos resumir duas 
possíveis abordagens, porque a hipótese sobre 
um déficit cognitivo pode ser gerada por qual­
quer das fontes de indícios ou pode só se defi­
nir mais adequadamente pela observação do 
desempenho do examinando. Essas duas abor­
dagens muitas vezes são equacionadas num 
modelo quantitativo e qualitativo, respectiva­
mente. Um exemplo do último caso pode ocor­
rer quando o encaminhamento se deu para um 
psicólogo clínico, por problemas em dimensão 
do comportamento diferente da cognição, e 
se verifica a emergência de determinados si­
nais no desempenho (por exemplo, nas esca-
Fontes de indícios Hipóteses
a<
’ Questões do encaminhamento 
Queixas do paciente 
História clínica ___
História da vida passada 
Circunstâncias atuais 
Desempenho em testes
Figura 15.1.
> Hipótese(s) sobre 
déficit cognitivo
. Hipótese/s sobre 
disfunção cerebral
172 J u rem a A lcid es C unha
las Wechsler), sinais sugestivos o suficiente para 
permitir levantar a hipótese de um déficit cog­
nitivo, que pode vir a ser confirmado em in­
vestigação mais especializada, desde que ou­
tras causas possam ser afastadas.
Os déficits cognitivos podem ocorrer em 
quatro diferentes funções, que Lezak (1995), 
com muita propriedade, descreve conforme 
suas analogias com operações do computador, 
como de input, armazenagem, processamen­
to e output (vide Quadro 15.1):
QUADRO 15.1 Capacidades envolvidas pelas 
funções executivas
Funções cognitivas Manejo das informações
Funções receptivas (input) seleção, aquisição,
classificação e integração
Memória e aprendizagem armazenamento e re-
(armazenagem) evocação
Pensamento organização e
(processamento) reorganização mental
Funções executivas comunicação ou infor-
(output) mação posta em ação
Fonte: Lezak, 1995, p.22 (adaptado do texto).
Portanto, a partir de diferentes fontes de 
indícios, podem ser geradas hipóteses sobre a 
presença de déficit ou déficits em determina­
das funções cognitivas. Com base nas hipóte­
ses, são selecionadas tarefas (testes) que en­
volvem o exercício de certas atividades, com­
preendidas por tais funções. No decorrer do 
desempenho dessas tarefas, ou em seu produ­
to final, poderão ser encontrados resultados 
comprobatórios da probabilidade de uma dis­
função cerebral.
Já numa abordagem mais exploratória, será 
o desempenho na tarefa que permitirá levan­
tar uma hipótese sobre déficit numa função 
cognitiva. Chegar a tal hipótese seria possível, 
porque certo sinal ou sinais (erros, omissões, 
distorções, etc.) sugeriram a possibilidade de 
um déficit cognitivo. "Se tal déficit é confirma­
do por outras respostas, torna-se a base para 
levantar hipótesesacerca de disfunção do SNC” 
(Kaplan, Fein, Morris et alii, 1991, p.107).
Tarefas do neuropsicologista, pois, são "a 
identificação e a mensuração de déficits psico­
lógicos, porque é primariamente através de
deficiências e de alterações disfuncionais da 
cognição, da emocionalidade, bem como da 
autodireção e manejo (isto é, das funções exe­
cutivas), que a lesão cerebral se manifesta com- 
portamentalmente” (Lezak, 1995, p.97). Ava­
liar tais déficits e alterações, porém, não dimi­
nui a importância de fazer uma apreciação das 
competências do indivíduo, bem como de me­
dir mudanças, no quadro neuropsicológico, 
através do tempo (Seidman, 1994). Essas refe­
rências a tarefas servem para lembrar que, ver­
dadeiramente, muitas das avaliações neurop- 
sicológicas pressupõem propósitos múltiplos, 
ainda que não raramente o encaminhamento 
tenha sido feito apenas por uma razão (Lezak,
1995).
Não obstante, um encaminhamento ocor­
re quando há pelo menos uma pressuposição 
da presença de déficit ou de comportamentos 
sintomáticos supostamente "resultantes de 
danos, doenças ou desenvolvimento cerebral 
anormal” (Levin, Soukup, Benton et alii, 1999). 
Assim, os casos passíveis de encaminhamento 
para avaliação neuropsicológica são muito va­
riados. Weinstein e Seidman (1994), após uma 
revisão da literatura sobre casos de adultos que 
poderiam se beneficiar com tal exame, fizeram 
uma lista da qual vamos extrair alguns exem­
plos. Pacientes podem ser encaminhados por­
que foi observado que apresentaram "mudan­
ças marcantes de personalidade, após os 40 
anos” ou após uma intervenção cirúrgica, ou, 
ainda, por demonstrarem "um gradual declí­
nio na cognição”. Podem ter tido um acidente 
vascular cerebral ou terem "uma história lon­
ga de abuso de substâncias”. Podem ter sofri­
do "um dano cerebral traumático (até aparen­
temente leve)” ou virem apresentando "explo­
sões de cólera transitórias, mas incontroláveis”. 
Podem estar sendo submetidos a "medicações 
múltiplas que afetam cognição/comportamen­
to” ou terem "déficits cognitivos secundários 
a transtornos de ordem médica, como AIDS ou 
diabete melito” (p.56).
Na realidade, pode-se concordar que as 
questões levantadas sobre os mais variados 
casos podem ser classificadas resumidamente 
em duas categorias: questões diagnósticas e 
questões descritivas (Lezak, 1995). As questões
PSICODIAGNÓSTICO - V 173
diagnósticas sempre envolvem perguntas que 
têm que ver com diagnóstico diferencial. É cla­
ro que a abordagem atual não admite um con­
ceito unitário de patologia cerebral (Cunha & 
Minella, 1993), mas procura fazer discrimina­
ções importantes entre condições que podem 
apresentar efeitos comportamentais semelhan­
tes, ou comparar, por exemplo, o nível atual 
de desempenho com o presumível desempe­
nho pré-mórbido, etc. Na realidade, "neuro- 
psicologistas não podem estabelecer um diag­
nóstico neuropsicológico, mas podem forne­
cer dados e formulações diagnósticas que con­
tribuem para as conclusões diagnósticas” (Le- 
zak, 1995, p.111).
Já as questões descritivas envolvem a ava­
liação de capacidades específicas, que vão fun­
damentar decisões sobre o indivíduo, seja no 
que concerne à sua vida escolar, profissional 
ou, mesmo, no que diz respeito a seus direitos 
e deveres como cidadão. Por outro lado, tam­
bém nesta categoria, recaem avaliações que se 
sucedem através do tempo, num sentido de 
documentar melhora ou deterioração, seja para 
planejar ou monitorar o tratamento.
Mas há dois pontos dignos de nota, que 
devem ser analisados. Em primeiro lugar, se os 
encaminhamentos a exame neuropsicológico, 
em que questões diagnósticas principalmen­
te, no passado, tinham que ver com localiza­
ção cerebral, atualmente, são muito pouco fre­
qüentes, dada a sofisticação atual de recursos 
técnicos, mas ainda persistem em "condições 
em que mesmo os estudos laboratoriais mais 
sensíveis não podem ser esclarecedores, do 
ponto de vista diagnóstico” (Lezak, 1995, p.8). 
Entre tais condições, a autora cita "encefalo- 
patias tóxicas, doença de Alzheimer e outros 
processos demenciais”, bem como "trauma 
cerebral leve” (p.8).
O outro ponto que seria importante salien­
tar é que, por vezes, há uma grande expectati­
va em relação à avaliação neuropsicológica, 
sendo "esperado um grau de exatidão dos tes­
tes psicométricos que é irrealístico” (Lishman, 
1998, p.108). Assim, por um lado, é essencial 
lembrar que os instrumentos não podem ser 
utilizados sem serem submetidos a estudos de 
suas características psicométricas e normatiza-
dos, em amostras de sujeitos normais e de gru­
pos de pacientes com diagnóstico formaliza­
do. Isso demanda tempo. Dessa maneira, os 
avanços que ocorrem no campo da psicome- 
tria não podem seguir par a par com progres­
sos tecnológicos que ampliam o conhecimen­
to do SNC e de suas patologias. Por outro lado, 
inúmeros fatores, como fadiga, motivação, 
tipos de medicação, etc., podem ocasionar 
flutuações no ritmo do desempenho do pa­
ciente. Portanto, a contribuição da neuropsi- 
cologia só pode ser feita numa base probabi- 
lística.
Já a situação parece ser um pouco diversa 
no acompanhamento da evolução dos casos, 
pois, tendo-se uma linha de referência prelimi­
nar, acréscimos e decréscimos são mais facil­
mente estimados, considerando que se com­
para o paciente com ele mesmo, através do 
tempo, com grande vantagem para a monito­
rização dos casos de interesse.
Mas quaisquer que sejam as razões do en­
caminhamento e a categoria das questões en­
volvidas no exame, todas as informações e to­
dos os achados só podem ser entendidos den­
tro de um contexto, em que são essenciais, pelo 
menos, a idade do indivíduo, sua história de 
vida, seu nível de escolaridade (o número de 
anos de educação formal) e sua dominância 
manual.
Ao se falar em idade, não se tem em mente 
o tipo de bateria de testes utilizados, pois é 
óbvio que há instrumentos diferenciados con­
forme a faixa etária. Assim, em termos de uma 
avaliação neuropsicológica, só nos interessam 
normas da população geral, para descrever 
como o sujeito se situa, em termos de forças e 
fraquezas individuais, quando, por exemplo, ele 
vai ter de usar suas capacidades profissional­
mente (isto é, vai competir com os demais). 
Caso contrário, um dos marcos de referência 
básicos é a idade. Vejamos as escalas Wechs­
ler. Constituem conjuntos de subtestes que 
subentendem tarefas que envolvem atividades 
dependentes de funções cognitivas. Ora, fun­
ções cognitivas desenvolvem-se com a idade e 
declinam com a idade. Qualquer escore de sub­
teste só adquire sentido em relação a normas 
do grupo etário do examinando, mesmo por-
174 Jurem a A lc id e s C u n h a
que, se existe qualquer déficit, dados globais, 
como o QI, são de escasso interesse como re­
ferencial.
Além disso, a história de vida, colhida com 
muito cuidado e minúcia, é sobremodo útil. A 
propósito, há um relato na literatura, aqui apre­
sentado muito resumidamente, que parece 
especialmente ilustrativo a esse respeito. Tra­
ta-se do caso de uma senhora de 34 anos, per­
feitamente ajustada ao seu estilo de vida, que 
subitamente apresentou mudanças marcantes 
de personalidade e modificações de hábitos. 
Certas habilidades manuais, que desenvolvera 
muito bem e lhe davam muito prazer, já não 
tinham interesse. Na história, chamaram a 
atenção as queixas de leves sintomas de cefa- 
léia, sonolência, de certa irritabilidade com os 
filhos e algumas dificuldades de memória que 
apareceram após um acidente de carro, mas, 
aparentemente, sem relação com tal ocorrên­
cia, uma vez que resultados de exames de roti­
na (CT e MRI) foram normais. Uma exploração 
mais profunda e uma extensiva avaliação neu- 
ropsicológica não só confirmaram a hipótese 
de uma disfunção cerebral, como de uma rea­
ção emocional a essa, sentindo-se a mulher 
culpada, porque suas limitações não lhe per­
mitiam dar aos filhos o apoio e a ajuda de an­
tes (Weinstein & Seidman, 1994).
Cada vez mais, tem-se consciência sobre a 
influênciaque tem a quantidade em anos de 
educação formal sobre o desempenho do indi­
víduo, não só em instrumentos verbais, como 
também em tarefas cujo caráter nada tem de 
verbal. Os dados normativos mais recentes de 
vários instrumentos usados em avaliação neu­
ropsicológica, como, por exemplo, o Teste Wis­
consin de Classificação de Cartas (Heaton, Che- 
lune, Taley et alii, 1993), são corrigidos demo- 
graficamente em relação às variáveis idade e 
escolaridade.
Tal influência do fator escolaridade já vem 
sendo reconhecida há bastante tempo, tendo 
importância não só para a seleção de técnicas, 
como na interpretação dos achados. Foi feito, 
por exemplo, um estudo que demonstrou a 
existência de correlação, em nível significante, 
de cada um dos cinco índices da Escala de 
Memória Wechsler Revisada, a WMS-R (Wechs-
ler, 1987) e escolaridade. Assim, um escore do 
Índice de Memória Geral, igual para dois indi­
víduos, poderia ser considerado baixo para o 
que tivesse mais de 12 anos de educação for­
mal, e perfeitamente aceitável para aquele com 
oito anos de escolaridade apenas. Tal informa­
ção sobre anos de educação formal permite 
uma interpretação mais realística de um acha­
do de teste, quando inexistem dados sobre o 
funcionamento pré-mórbido da memória.
Quanto à dominância lateral, é uma infor­
mação também importante, porque o desem­
penho, com a mão preferida ou com a não- 
preferida, pode variar quanto à velocidade e 
força e, eventualmente, levar a erros de distor­
ção. Segundo estudos revisados por Lezak 
(1995), sabe-se que cerca de 90 a 95% dos in­
divíduos são destros. A mão direita é preferi­
velmente usada, não só por seres humanos, 
mas pelos primatas em geral, e isso decorre de 
uma determinação genética. Conforme a lite­
ratura, "trauma precoce ou, mesmo, aconteci­
mentos pré-natais podem afetar a preferência 
manual do adulto” (p.301), embora se regis­
trem variações em alguns grupos étnicos ou 
em certas famílias. Torna-se, pois, extremamen­
te importante verificar qual a mão usada pre­
ferencialmente pelo paciente, pois o fato pode 
ter implicações para a organização cerebral. E, 
uma vez que existe determinação genética, é 
essencial investigar qual a preferência manual 
dos parentes de primeiro grau do examinan­
do. Weinstein e Seidman (1994) apresentam 
exemplos de reproduções gráficas feitas por 
pessoas normais, chamando a atenção para 
alguma diferença observável no desenho de um 
sujeito destro com pais canhotos, situação que 
caracterizam como de "dominância anômala” 
(p.58).
Por certo, essas são apenas algumas infor­
mações, pequenos exemplos, que visam a ilus­
trar a complexidade da avaliação neuropsico- 
lógica, o que lembra a total superação das an­
tigas formulações de comprometimento cere­
bral como condição unitária. Atualmente, como 
afirma Lezak (1995), "em neuropsicologia, re­
conhece-se lesão cerebral como um fenômeno 
mensurável multidimensionalmente, que exi­
ge uma abordagem de exame multidimensio-
Psicod iagn óstico - V 175
nal”. E acrescenta que, "ainda que lesão cere­
bral seja útil, como um conceito organizacio­
nal para uma ampla série de transtornos com- 
portamentais, ao lidar com pacientes individuais,
o conceito de lesão cerebral só se torna significa­
tivo em termos de disfunções comportamentais 
específicas e de suas implicações referentes à 
patologia cerebral subjacente”* (p.19).
*N. da A. O grifo é nosso.
176 Jurem a A lc id e s C u n h a