8-Abordando o tabagista

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Caso
 
Anamnese
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Abordando o tabagista
Paciente procura UBS com dificuldade para dormir e cansaço
Publicado em 24 de Janeiro de 2017
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Autores: Marciane Kessler
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Deisi Cardoso Soares, Samanta Bastos Maagh, Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares,
Maria Laura Vidal Carrett
Negro
 I.R.
63 anos
Aposentado
Queixa principal
Dificuldade para dormir e cansaço.
Histórico do problema atual
I.R., tabagista, na consulta de enfermagem, referiu que tem passado os dias cansado, com falta
de ar ao realizar alguma atividade que exige esforço. Na consulta foi oferecido auxílio pela
enfermeira para cessação do tabagismo e o paciente demonstrou interesse. Relatou ainda ter
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Histórico
Exame Físico
tentado parar de fumar sem auxílio de qualquer terapia há alguns anos, mas não obteve
sucesso, consumindo atualmente em torno de 20 a 30 cigarros por dia, fumando o primeiro
cigarro até 30 minutos após acordar. Paciente ainda referiu esforço evacuatório.
Antecedentes pessoais
I.R. é tabagista desde os 13 anos de idade, com interrupção do tabagismo durante três meses,
seguido de recaída. Paciente é hipertenso há 20 anos com uso de medicação para controle.
Faz uso de medicação controlada para depressão desde os 50 anos de idade e nunca mais
conseguiu manter-se estável sem o uso de medicação. I.R foi diagnosticado a um mês com
úlcera péptica. Paciente é sedentário e relatou nunca ter realizado atividade física regular.
História social
I.R. mora com sua esposa de 58 anos, dona de casa, diabética há 10 anos e tabagista há 30
anos. A família reside em casa de alvenaria na periferia do meio urbano, com água encanada e
saneamento básico. Sobrevivem com uma renda mensal fixa de dois salários mínimos,
proveniente da aposentadoria de ambos e um valor financeiro adicional que I.R. recebe de seu
trabalho autônomo de taxista. Ambos possuem ensino fundamental completo e três filhos.
Antecedentes familiares
Mãe era fumante, cardiopata e morreu aos 72 anos devido IAM. O pai possui 83 anos, é
tabagista e atualmente possui diagnóstico de depressão e doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC).
Medicações em uso
Captopril 25mg 2 vezes ao dia.
Hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao dia
Fluoxetina 20 mg 2 vezes ao dia.
Pantoprazol 20 mg 1 vez ao dia.
Sintomas gerais:
Estado geral: lúcido, orientado, deambulando, deprimido.
Face: mucosa oral corada e ressecada, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Presença de prótese
dentária.
Tórax: simétrico, ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2 tempos. Ausculta
pulmonar com presença de sibilos e tosse produtiva.
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Escolha múltipla
Sinais Vitais e Medidas Antropométicas:
Questão 1
O acompanhamento para cessação do tabagismo embasa-
se principalmente na abordagem cognitivo-comportamental.
Quais são as abordagens cognitivo-comportamentais
indicadas para I.R. no momento?
Abdomen: abdômen globoso, pele sem lesões e ruídos peristálticos diminuídos.Pele: pele íntegra e
ressecada.
Membros: Pulsos arteriais periféricos simétricos. Ausência de lesões na pele, unhas amareladas em
dedos indicadores dos MMSS. Presença de varicosas em MMII.
Teste de Fagerström*: 10
*O Teste de Fagerström fornece por meio de um instrumento, uma medida quantitativa, de 0 a
10 pontos, que avalia o grau de dependência física à nicotina, incluindo o processo de
tolerância e a compulsão: quanto maior o escore obtido, maior o grau de dependência física
(BRASIL, 2015, p. 49).
Pressão arterial: 130 x 80 mmHg
Frequência do pulso: 72 bpm
Frequência respiratória: 14 mrpm
Temperatura: 37,2ºC
Peso: 98kg
Altura: 1,70m
IMC: 32,9
HGT: 85 mg/dL
 Realizar uma abordagem intensiva (específica).
 Incentivar participação do grupo para cessação do tabagismo.
 Realizar uma abordagem básica
 Realizar uma abordagem mínima (breve)
 Detectar situações de risco de recaída e desenvolver estratégias de enfrentamento.
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A abordagem mínima (breve) é definida como o contato profissional-usuário inferior a 3
minutos para cada encontro. Ela é interessante para profissionais de saúde que
apresentam dificuldades no acompanhamento do indivíduo, como aqueles trabalhadores
de Pronto Atendimentos e Triagens. A abordagem básica é definida como o contato
profissional-usuário entre 3 e 10 minutos de duração para cada encontro. A abordagem
intensiva (também denominada específica) é definida como o contato profissional-
usuário superior a 10 minutos de duração para cada encontro. É a abordagem mais
indicada pra o caso de I.R., sempre que factível, por apresentar as maiores taxas de
sucesso para cessação definitiva do tabagismo. Já o tratamento em grupo tem como
uma de suas principais vantagens o fato de possibilitar a troca de experiências entre os
participantes. Ambas as abordagens são oportunidades para detecção de situações de
risco de recaída e desenvolvimento de estratégias de enfrentamento (BRASIL, 2015).
Saiba mais
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A organização de grupos para cessação de tabagismo geralmente é de quatro sessões
estruturadas, com duração de 90 minutos cada, de periodicidade semanal. Essa proposta de
estrutura de grupo requer que cada profissional e equipe adapte o método à sua realidade e às
necessidades da sua comunidade. Às vezes será necessário aumentar o número de sessões
ou condensá-las, para garantir mais acesso da população. O tratamento com quatro a oito
sessões é o que tem apresentado melhor relação custo-benefício (BRASIL, 2015).
O tempo de 90 minutos parece ser o ideal. Abordagens mais prolongadas que isso não se
mostraram significativamente mais efetivas para alcance da abstinência e, portanto, sugere-se
ser evitadas, a fim de prevenir sobrecarga à equipe. Após as quatro sessões iniciais,
recomenda-se acompanhamento posterior, com retornos inicialmente quinzenais, no primeiro
mês após o término do grupo, e progressivamente espaçados, a fim de aumentar as taxas de
manutenção da cessação (BRASIL, 2015, p. 65).
Quadro 1 – Sugestão de cronograma para acompanhamento de grupo de cessação do
tabagismo
Proposta de seguimento para prevenção de recaída
Primeiro encontro de seguimento: 15 dias
Segundo encontro de seguimento: 30 dias
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Escolha múltiplaQuestão 2
A partir do caso clínico e história de saúde atual de I.R., quais
as características tabágicas do paciente que justificam o uso
de farmacoterapia?
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Terceiro encontro de seguimento: 60 dias
Quarto encontro de seguimento: 90 dias
Quinto encontro de seguimento: 180 dias
Sexto encontro de seguimento: 12 meses
Fonte: Ministério da Saúde, 2015, p. 65.
Sugere-se que cada grupo seja conduzido, quando possível, por dois profissionais, para que,
enquanto um exerça a função de coordenador, o outro possa desempenhar o papel de
observador. O papel do coordenador do grupo não é o de um professor, não há a necessidade
de que seja especialista em todos os aspectos do tabagismo. O coordenador deve preparar-se
para as questões cujas respostas não saiba ou não tenha certeza, e isso é natural que ocorra
(BRASIL, 2015, p. 66).
A participação dos tabagistas ao longo das sessões é importante para os resultados. A
assiduidade no grupo correlaciona-se positivamente com o sucesso da cessação definitiva:
fumantes com participação inferior a 50% das sessões têm chance significativamente maior de
insucesso e recaída (BRASIL, 2015, p. 65).
 Ser idoso
 O ato de fumar o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar.
 O consumo de 20 cigarros ou mais ao dia.
 Diagnóstico de depressão
 O escore de Fagerström
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Escolha múltipla
Existem critérios que devem ser considerados para utilização de farmacoterapia na
cessação de tabagismo: ser fumantes pesados, definidos pelo consumode 20 ou mais
cigarros ao dia; fumar o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar com consumo
mínimo de dez cigarros por dia; escore de Fagerström igual ou maior a cinco, ou
dependência moderada ou grave segundo avaliação individual. Ressalta-se que o
Questionário de Tolerância de Fagerström possui pontuação máxima de 10 pontos;
tentativa anterior sem êxito devido a sintomas de abstinência à nicotina. E
obrigatoriamente, não haver contraindicações clínicas para o tratamento (BRASIL, 2015).
Ser idoso ou ter diagnóstico de depressão ou qualquer outra doenças psiquiátrica não
justifica o uso de farmacoterapia para tratamento de tabagistas.
Saiba mais
Questão 3
Considerando o tratamento medicamentoso para I.R., por
meio do uso de Terapia de Reposição de Nicotina (TRN),
podemos dizer que:
Diversas outras intervenções psicossociais são frequentemente recomendadas para auxiliar na
cessação do tabagismo. Materiais de autoajuda demonstraram aumentar as chances de se
alcançar a abstinência definitiva. Algumas estratégias parecem promissoras, devido a seu
baixo custo e boa amplitude, como apoio por mensagens de texto para celulares e material de
suporte disponibilizado via internet. Apoio por telefone (helplines ou quitlines) indicam
benefício, apesar dos resultados serem heterogêneos a depender do perfil do fumante.
Aconselhamento via internet, da mesma forma, parece também oferecer benefícios, mas a
evidência ainda é escassa e de baixa qualidade (BRASIL, 2015, p. 67).
 A TRN é a melhor medicação, pois não possui contra-indicações
 A TRN pode ser usada na forma isolada
 O adesivo transdérmico, a goma de mascar e a pastilha de nicotina podem ser usadas
de forma complementar.
 A nocividade do cigarro é maior que o efeito da nicotina da TRN.
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 100 / 100 acerto
Qualquer abordagem farmacológica deve estar associada à abordagem cognitivo
comportamental, pois esta ajuda a reestruturar cognições disfuncionais e dar flexibilidade
cognitiva para avaliar situações específicas. A TRN possui contraindicações gerais e
específicas para cada tipo de terapia, que devem ser consideradas. Dessa forma, a
intervenção farmacológica deve ser individual considerando as situação clínica de cada
indivíduo. No entanto, antes de iniciar o tratamento, é necessário informar que a
nocividade do cigarro, vai muito além dos efeitos da nicotina (que é o agente viciante) e
que a concentração de nicotina no sangue que os medicamentos liberam é menor que a
atingida pelo fumo do tabaco inalado, o que desfavorece a dependência. O adesivo
transdérmico, a goma de mascar e a pastilha de nicotina podem ser usadas de forma
complementar, contanto que não extrapole a dose máxima recomendada de 15
gomas/dia, 15 pastilhas/dia e 1 adesivo conforme grau de dependência. A TRN é uma
boa opção para tratamento, porém possui contraindicações (BRASIL, 2015).
Saiba mais
 A intervenção farmacológica deve ser realizada de forma individualizada.
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Quando recomendado o uso da Terapia de Reposição de Nicotina (TRN), é importante atentar
para algumas contraindicações deste medicamento. Contraindicações Absolutas à TRN:
Qualquer apresentação: Hipersensibilidade ao medicamento, doença cardiovascular não
compensada, quadro de angina pectoris constante, eventos coronarianos agudos em um
período inferior a duas semanas.
Adesivo: vigência de doenças dermatológicas que impeçam a adequada aplicação.
Goma: incapacidade de mascar, afecções ativas da articulação temporomandibular, úlcera
péptica ativa.
Pastilha: Fenilcetonúria (devido à presença de aspartame na composição), Úlcera péptica
ativa.
Contraindicações Relativas à TRN:
Gravidez e amamentação (preferir agentes de ação rápida);
Idade inferior a 18 anos.
(BRASIL, 2015, p. 72)
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Escolha múltiplaQuestão 4
Em relação às Terapias de Reposição de Nicotina (TRN),
quais são indicações ou orientações que devem ser
atentadas pelo enfermeiro, considerando o caso clínico de
I.R?
 100 / 100 acerto
Recomenda-se o início do uso do adesivo transdérmico de nicotina a partir da cessação
tabágica, devido à possibilidade de intoxicação nicotínica em indivíduos que usam o
adesivo e continuam fumando. O adesivo deve ser fixado na pele, trocado a cada 24
horas, fazendo um rodízio do local da aplicação. Deve-se evitar colocá-lo no seio (em
mulheres), em regiões de pêlos ou em áreas expostas ao sol. Não há, porém, restrição
quanto ao uso na água. No teste de Fagerström, I.R. apresentou escore 10 e fuma mais
de 20 cigarros por dia, neste caso é indicado o uso de 1 adesivo de 21 mg a cada 24
horas, da 1 a 4 semanas de tratamento. É recomendado o uso da goma de mascar ou
pastilha de nicotina quando, com o uso de adesivo transdérmico, o paciente ainda fumar
alguns cigarros por dia, exceto no caso de I.R. que tem diagnóstico de úlcera péptica,
sendo uma contraindicação para o uso da goma ou pastilha (BRASIL, 2015).
 Há restrição quanto ao uso do adesivo transdérmico na água.
 Usar goma de mascar ou pastilha de nicotina quando, com o uso de adesivo
transdérmico, ainda fumar alguns cigarros por dia.
 O adesivo transdérmico deve ser fixado na pele e trocado a cada 24 horas, fazendo um
rodízio do local da aplicação.
 Orientar o início da TRN somente a partir da cessação tabágica.
 Conforme grau de dependência de I.R., é indicado 1 adesivo de 21 mg a cada 24 horas
nas primeiras semanas.
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Saiba mais
Para uso da TRN, é recomendado o seguinte esquema:
Adesivo transdérmico de nicotina
O adesivo transdérmico de nicotina é encontrado nas apresentações de 21 mg, 14 mg e 7 mg, e
sua posologia varia de acordo com o grau de dependência física à nicotina, avaliada por meio
do escore obtido no Questionário de Fagerström ou simplesmente pelo número de cigarros
fumados por dia.
Para tabagistas com escore do teste de Fagerström entre 8 a 10, e/ou tabagistas que fumaram
mais de 20 cigarros por dia, recomenda-se o seguinte esquema (BRASIL, 2015, p. 70):
- Semana 1 a 4: 1 adesivo de 21 mg a cada 24 horas.
- Semana 5 a 8: 1 adesivo de 14 mg a cada 24 horas.
- Semana 9 a 12: 1 adesivo de 7 mg a cada 24 horas.
- Duração total do tratamento: 12 semanas.
- Para tabagistas com escore do teste de Fagerström entre 5 a 7; e/ou tabagistas que fumam
de 10 a 20 cigarros por dia e que fumam seu primeiro cigarro nos primeiros 30 minutos após
acordar, recomenda-se o seguinte esquema (BRASIL, 2015, p. 70).
- Semana 1 a 4: 1 adesivo de 14 mg a cada 24 horas.
- Semana 5 a 8: 1 adesivo de 7 mg a cada 24 horas.
- Duração total do tratamento: 8 semanas.
Goma de mascar de nicotina:
A concentração da goma de mascar de nicotina disponível é de 2 mg. Recomenda-se o
seguinte esquema, a partir da cessação tabágica, não extrapolando a dose máxima
recomendada de 15 gomas ao dia (BRASIL, 2015, p. 71).
- Semana 1 a 4: 1 tablete de 2 mg a cada 1 a 2 horas.
- Semana 5 a 8: 1 tablete de 2 mg a cada 2 a 4 horas;
- Semana 9 a 12: 1 tablete de 2 mg a cada 4 a 8 horas.
- Duração total do tratamento: 12 semanas.
Devido à dificuldade de seu uso e ao gosto extremamente desagradável, a goma de mascar de
nicotina dificilmente é utilizada na dosagem recomendada, podendo ser usada como um
complemento naqueles que estão em uso de adesivo transdérmico de nicotina e/ou cloridrato
de bupropiona e ainda fumam poucos cigarros por dia. Esses poucos cigarros podem ser
substituídos pelas gomas de mascar de nicotina (BRASIL, 2015, p. 71).
Pastilha de nicotina:
A pastilha de nicotina está disponível na concentração de 2 mg. Recomenda-se o seguinte
esquema a partir da cessação tabágica, não extrapolando a dose máxima recomendada de 15
pastilhas ao dia (BRASIL, 2015, p. 71).
- Semana 1 a 4: 1 pastilha a cada 1 a 2 horas.
- Semana 5 a 8: 1 pastilha a cada 2 a 4 horas.
- Semana 9 a 12: 1 pastilha a cada 4 a 8 horas.
- Duração total do tratamento: 12 semanas.
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Escolha múltiplaQuestão 5
Se o paciente I.R. não conseguir parar de fumar com a
monoterapia prescrita (Adesivotransdérmico de nicotina),
pode ser adicionado ao tratamento o uso de bupropiona.
Neste caso, quais as questões que devem ser atentadas pelo
profissional enfermeiro?
 100 / 100 acerto
Como a bupropiona leva de cinco a sete dias para atingir níveis terapêuticos, deve ser
iniciada uma semana antes da data marcada para parar de fumar. Recomenda-se que os
comprimidos sejam tomados pela manhã e pela tarde, evitando a proximidade da
segunda dose com o horário de dormir, já que a insônia é um dos principais efeitos
colaterais. A constipação intestinal é um dos efeitos colaterais mais comuns da
bupropiona, e merece atenção uma vez que I.R. já refere esforço evacuatório. Quando
usada em associação à TRN, recomenda-se a monitorização da pressão arterial, que
Semelhante à goma de mascar de nicotina, a pastilha de nicotina também pode ser usada
como um complemento aos que estão em uso de adesivo transdérmico de nicotina e/ou
cloridrato de bupropiona e ainda fumam poucos cigarros por dia. Esses poucos cigarros
podem ser substituídos pelas pastilhas de nicotina (BRASIL, 2015, p. 72)
 Início em uma semana antes da data marcada para parar de fumar.
 Considerar o fato do paciente referir esforço evacuatório.
 Orientar quanto à possibilidade de perda de peso.
 Monitorar a pressão arterial quando usada em associação à TRN.
 Evitar proximidade da dose com o horário de dormir.
 A duração máxima recomendada para o tratamento com bupropiona é de 12 semanas.
 Atentar para o uso da bupropiona associada a outros antidepressivos.
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pode se elevar, devido seu efeito adrenérgico. O uso desta medicação deve ser reavaliada
uma vez que I.R. já faz uso de antidepressivos. Um dos efeitos adversos da bupropiona
pode ser a perda de peso (BRASIL, 2015).
Saiba mais
A bupropiona geralmente é bem tolerada e seus efeitos colaterais mais comuns são boca seca,
insônia (sono entrecortado), cefaleia, constipação intestinal, urticária e, em altas doses, risco
de convulsão. Um efeito adverso interessante da bupropiona é a tendência à perda de peso, o
que pode compensar em parte o risco de ganho ponderal conferido pela cessação tabágica
(BRASIL, 2015, p. 74).
A duração recomendada para o tratamento é de 12 semanas. Entretanto, um tratamento mais
prolongado pode ser considerado em casos selecionados, como em ocorrência de recaídas
prévias ou no intuito de manter o efeito antidepressivo da bupropiona. A medicação está
disponível na apresentação de 150 mg por comprimido. Recomenda-se o seguinte esquema de
tratamento (BRASIL, 2015, p. 73):
Primeiros três dias de tratamento: 1 comprimido de 150 mg pela manhã. A partir do quarto dia de
tratamento, até completar 12 semanas: 1 comprimido de 150 mg duas vezes ao dia (manhã e tarde,
com intervalo de 8 horas entre as doses).
No entanto, a associação entre as formas de TRN ou entre TRN e bupropiona pode aumentar
as taxas de cessação, quando comparada às opções de monoterapia. Entretanto, deve-se ter
cuidado na sua utilização, devido ao aumento dos seus efeitos colaterais em relação ao uso
isolado de um medicamento. Dessa forma, recomenda-se que o uso da terapia combinada seja
reservado para usuários que não conseguiram parar de fumar com monoterapia, ou para
aqueles que apresentem “fissura” por fumar importante, apesar do uso da monoterapia. Neste
caso, recomenda-se dar preferência para associações com goma de mascar ou pastilha de
nicotina (BRASIL, 2015, p. 75).
São possibilidades de associação de medicamentos:
• Adesivo de nicotina + goma de mascar de nicotina
• Adesivo de nicotina + pastilha de nicotina
• Adesivo de nicotina + bupropiona
• Bupropiona + goma de mascar de nicotina
• Bupropiona + pastilha de nicotina
• Adesivo de nicotina + bupropiona + goma de mascar de nicotina
• Adesivo de nicotina + bupropiona + pastilha de nicotina
Nas opções envolvendo o cloridrato de bupropiona, recomenda-se que este seja iniciado uma
semana antes da data de parada e, então, no dia da interrupção do uso de cigarro (geralmente
oitavo dia do tratamento) inicia-se o uso da TRN, continuando os comprimidos de bupropiona
de forma associada (BRASIL, 2015, p. 75).
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Objetivos do Caso
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: o cuidado da pessoa tabagista. Brasília,
DF: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteu
do=publicacoes/cab40> (http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab4
0#). Cópia local (/static/bib/biblioteca.php) Acesso em nov. 2016.
conhecer as intervenções e plano terapêutico individual e em grupo para tratamento de
pessoas tabagistas.
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http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab40#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php