Enfermagem - Abordando o tabagista

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Abordando o tabagista 
Paciente procura UBS com dificuldade para dormir e cansaço 
Publicado em 24 de Janeiro de 2017
 
Autores: Marciane Kessler 
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini 
Editores Associados: Deisi Cardoso Soares, Samanta Bastos Maagh, Everton José Fantinel, Rogério da Silva 
Linhares, Maria Laura Vidal Carrett 
Você já respondeu todas as 5 questões deste caso. 
Sua média de acertos final foi de 60,40%. 
RECOMEÇAR 
Caso 
Negro 
I.R. 
63 anos 
Aposentado 
Anamnese 
Queixa principal 
Dificuldade para dormir e cansaço. 
Histórico do problema atual 
I.R., tabagista, na consulta de enfermagem, referiu que tem passado os dias cansado, 
com falta de ar ao realizar alguma atividade que exige esforço. Na consulta foi 
oferecido auxílio pela enfermeira para cessação do tabagismo e o paciente demonstrou 
interesse. Relatou ainda ter tentado parar de fumar sem auxílio de qualquer terapia há 
alguns anos, mas não obteve sucesso, consumindo atualmente em torno de 20 a 30 
cigarros por dia, fumando o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar. Paciente 
ainda referiu esforço evacuatório. 
Histórico 
Antecedentes pessoais 
I.R. é tabagista desde os 13 anos de idade, com interrupção do tabagismo durante três 
meses, seguido de recaída. Paciente é hipertenso há 20 anos com uso de medicação para 
controle. Faz uso de medicação controlada para depressão desde os 50 anos de idade e 
nunca mais conseguiu manter-se estável sem o uso de medicação. I.R foi diagnosticado 
a um mês com úlcera péptica. Paciente é sedentário e relatou nunca ter realizado 
atividade física regular. 
História social 
I.R. mora com sua esposa de 58 anos, dona de casa, diabética há 10 anos e tabagista há 
30 anos. A família reside em casa de alvenaria na periferia do meio urbano, com água 
encanada e saneamento básico. Sobrevivem com uma renda mensal fixa de dois salários 
mínimos, proveniente da aposentadoria de ambos e um valor financeiro adicional que 
I.R. recebe de seu trabalho autônomo de taxista. Ambos possuem ensino fundamental 
completo e três filhos. 
Antecedentes familiares 
Mãe era fumante, cardiopata e morreu aos 72 anos devido IAM. O pai possui 83 anos, é 
tabagista e atualmente possui diagnóstico de depressão e doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC). 
Medicações em uso 
Captopril 25mg 2 vezes ao dia. 
Hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao dia 
Fluoxetina 20 mg 2 vezes ao dia. 
Pantoprazol 20 mg 1 vez ao dia. 
Exame Físico 
 
Sintomas gerais: 
• Estado geral: lúcido, orientado, deambulando, deprimido. 
• Face: mucosa oral corada e ressecada, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Presença 
de prótese dentária. 
• Tórax: simétrico, ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2 
tempos. Ausculta pulmonar com presença de sibilos e tosse produtiva. 
• Abdomen: abdômen globoso, pele sem lesões e ruídos peristálticos 
diminuídos.Pele: pele íntegra e ressecada. 
• Membros: Pulsos arteriais periféricos simétricos. Ausência de lesões na pele, 
unhas amareladas em dedos indicadores dos MMSS. Presença de varicosas em 
MMII. 
• Teste de Fagerström*: 10 
 
 
*O Teste de Fagerström fornece por meio de um instrumento, uma medida quantitativa, 
de 0 a 10 pontos, que avalia o grau de dependência física à nicotina, incluindo o 
processo de tolerância e a compulsão: quanto maior o escore obtido, maior o grau de 
dependência física (BRASIL, 2015, p. 49). 
Sinais Vitais e Medidas Antropométicas: 
 
• Pressão arterial: 130 x 80 mmHg 
• Frequência do pulso: 72 bpm 
• Frequência respiratória: 14 mrpm 
• Temperatura: 37,2ºC 
• Peso: 98kg 
• Altura: 1,70m 
• IMC: 32,9 
• HGT: 85 mg/dL 
Questão 1 
Escolha múltipla 
O acompanhamento para cessação do tabagismo 
embasa-se principalmente na abordagem 
cognitivo-comportamental. Quais são as 
abordagens cognitivo-comportamentais indicadas 
para I.R. no momento? 
 Detectar situações de risco de recaída e desenvolver estratégias de enfrentamento. 
 Realizar uma abordagem básica 
 Incentivar participação do grupo para cessação do tabagismo. 
 Realizar uma abordagem mínima (breve) 
 Realizar uma abordagem intensiva (específica). 
 
60 / 100 acerto 
A abordagem mínima (breve) é definida como o contato profissional-usuário inferior 
a 3 minutos para cada encontro. Ela é interessante para profissionais de saúde que 
apresentam dificuldades no acompanhamento do indivíduo, como aqueles trabalhadores 
de Pronto Atendimentos e Triagens. A abordagem básica é definida como o contato 
profissional-usuário entre 3 e 10 minutos de duração para cada encontro. A abordagem 
intensiva (também denominada específica) é definida como o contato profissional-
usuário superior a 10 minutos de duração para cada encontro. É a abordagem mais 
indicada pra o caso de I.R., sempre que factível, por apresentar as maiores taxas de 
sucesso para cessação definitiva do tabagismo. Já o tratamento em grupo tem como uma 
de suas principais vantagens o fato de possibilitar a troca de experiências entre os 
participantes. Ambas as abordagens são oportunidades para detecção de situações de 
risco de recaída e desenvolvimento de estratégias de enfrentamento (BRASIL, 2015). 
Saiba mais 
 
A organização de grupos para cessação de tabagismo geralmente é de quatro sessões 
estruturadas, com duração de 90 minutos cada, de periodicidade semanal. Essa proposta 
de estrutura de grupo requer que cada profissional e equipe adapte o método à sua 
realidade e às necessidades da sua comunidade. Às vezes será necessário aumentar o 
número de sessões ou condensá-las, para garantir mais acesso da população. O 
tratamento com quatro a oito sessões é o que tem apresentado melhor relação custo-
benefício (BRASIL, 2015). 
O tempo de 90 minutos parece ser o ideal. Abordagens mais prolongadas que isso não 
se mostraram significativamente mais efetivas para alcance da abstinência e, portanto, 
sugere-se ser evitadas, a fim de prevenir sobrecarga à equipe. Após as quatro sessões 
iniciais, recomenda-se acompanhamento posterior, com retornos inicialmente 
quinzenais, no primeiro mês após o término do grupo, e progressivamente espaçados, a 
fim de aumentar as taxas de manutenção da cessação (BRASIL, 2015, p. 65). 
 
 
Quadro 1 – Sugestão de cronograma para acompanhamento de grupo de cessação do 
tabagismo 
Proposta de seguimento para prevenção de recaída 
Primeiro encontro de seguimento: 15 dias 
Segundo encontro de seguimento: 30 dias 
Terceiro encontro de seguimento: 60 dias 
Quarto encontro de seguimento: 90 dias 
Quinto encontro de seguimento: 180 dias 
Sexto encontro de seguimento: 12 meses 
Fonte: Ministério da Saúde, 2015, p. 65. 
 
 
Sugere-se que cada grupo seja conduzido, quando possível, por dois profissionais, para 
que, enquanto um exerça a função de coordenador, o outro possa desempenhar o papel 
de observador. O papel do coordenador do grupo não é o de um professor, não há a 
necessidade de que seja especialista em todos os aspectos do tabagismo. O coordenador 
deve preparar-se para as questões cujas respostas não saiba ou não tenha certeza, e isso 
é natural que ocorra (BRASIL, 2015, p. 66). 
A participação dos tabagistas ao longo das sessões é importante para os resultados. A 
assiduidade no grupo correlaciona-se positivamente com o sucesso da cessação 
definitiva: fumantes com participação inferior a 50% das sessões têm chance 
significativamente maior de insucesso e recaída (BRASIL, 2015, p. 65). 
Questão 2 
Escolha múltipla 
A partir do caso clínico e história de saúde atual 
de I.R., quais as características tabágicas do 
paciente que justificam o uso de farmacoterapia? 
 Ser idoso 
 O ato de fumar o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar. 
 O consumo de 20 cigarros ou mais ao dia. 
 O escore de Fagerström 
 Diagnóstico de depressão 
 
100 / 100 acerto 
Existem critérios que devem ser considerados para utilização de farmacoterapia na 
cessação de tabagismo:ser fumantes pesados, definidos pelo consumo de 20 ou mais 
cigarros ao dia; fumar o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar com consumo 
mínimo de dez cigarros por dia; escore de Fagerström igual ou maior a cinco, ou 
dependência moderada ou grave segundo avaliação individual. Ressalta-se que o 
Questionário de Tolerância de Fagerström possui pontuação máxima de 10 pontos; 
tentativa anterior sem êxito devido a sintomas de abstinência à nicotina. E 
obrigatoriamente, não haver contraindicações clínicas para o tratamento (BRASIL, 
2015). Ser idoso ou ter diagnóstico de depressão ou qualquer outra doenças psiquiátrica 
não justifica o uso de farmacoterapia para tratamento de tabagistas. 
Saiba mais 
 
Diversas outras intervenções psicossociais são frequentemente recomendadas para 
auxiliar na cessação do tabagismo. Materiais de autoajuda demonstraram aumentar as 
chances de se alcançar a abstinência definitiva. Algumas estratégias parecem 
promissoras, devido a seu baixo custo e boa amplitude, como apoio por mensagens de 
texto para celulares e material de suporte disponibilizado via internet. Apoio por 
telefone (helplines ou quitlines) indicam benefício, apesar dos resultados serem 
heterogêneos a depender do perfil do fumante. Aconselhamento via internet, da mesma 
forma, parece também oferecer benefícios, mas a evidência ainda é escassa e de baixa 
qualidade (BRASIL, 2015, p. 67). 
Questão 3 
Escolha múltipla 
Considerando o tratamento medicamentoso para 
I.R., por meio do uso de Terapia de Reposição de 
Nicotina (TRN), podemos dizer que: 
 A TRN é a melhor medicação, pois não possui contra-indicações 
 A intervenção farmacológica deve ser realizada de forma individualizada. 
 O adesivo transdérmico, a goma de mascar e a pastilha de nicotina podem ser 
usadas de forma complementar. 
 A nocividade do cigarro é maior que o efeito da nicotina da TRN. 
 A TRN pode ser usada na forma isolada 
 
60 / 100 acerto 
Qualquer abordagem farmacológica deve estar associada à abordagem cognitivo 
comportamental, pois esta ajuda a reestruturar cognições disfuncionais e dar 
flexibilidade cognitiva para avaliar situações específicas. A TRN possui 
contraindicações gerais e específicas para cada tipo de terapia, que devem ser 
consideradas. Dessa forma, a intervenção farmacológica deve ser individual 
considerando as situação clínica de cada indivíduo. No entanto, antes de iniciar o 
tratamento, é necessário informar que a nocividade do cigarro, vai muito além dos 
efeitos da nicotina (que é o agente viciante) e que a concentração de nicotina no sangue 
que os medicamentos liberam é menor que a atingida pelo fumo do tabaco inalado, o 
que desfavorece a dependência. O adesivo transdérmico, a goma de mascar e a pastilha 
de nicotina podem ser usadas de forma complementar, contanto que não extrapole a 
dose máxima recomendada de 15 gomas/dia, 15 pastilhas/dia e 1 adesivo conforme grau 
de dependência. A TRN é uma boa opção para tratamento, porém possui 
contraindicações (BRASIL, 2015). 
Saiba mais 
 
Quando recomendado o uso da Terapia de Reposição de Nicotina (TRN), é importante 
atentar para algumas contraindicações deste medicamento. Contraindicações Absolutas 
à TRN: 
Qualquer apresentação: Hipersensibilidade ao medicamento, doença cardiovascular 
não compensada, quadro de angina pectoris constante, eventos coronarianos agudos em 
um período inferior a duas semanas. 
Adesivo: vigência de doenças dermatológicas que impeçam a adequada aplicação. 
Goma: incapacidade de mascar, afecções ativas da articulação temporomandibular, 
úlcera péptica ativa. 
Pastilha: Fenilcetonúria (devido à presença de aspartame na composição), Úlcera 
péptica ativa. 
Contraindicações Relativas à TRN: 
Gravidez e amamentação (preferir agentes de ação rápida); 
Idade inferior a 18 anos. 
(BRASIL, 2015, p. 72) 
Questão 4 
Escolha múltipla 
Em relação às Terapias de Reposição de Nicotina 
(TRN), quais são indicações ou orientações que 
devem ser atentadas pelo enfermeiro, 
considerando o caso clínico de I.R? 
 O adesivo transdérmico deve ser fixado na pele e trocado a cada 24 horas, fazendo 
um rodízio do local da aplicação. 
 Conforme grau de dependência de I.R., é indicado 1 adesivo de 21 mg a cada 24 
horas nas primeiras semanas. 
 Orientar o início da TRN somente a partir da cessação tabágica. 
 Há restrição quanto ao uso do adesivo transdérmico na água. 
 Usar goma de mascar ou pastilha de nicotina quando, com o uso de adesivo 
transdérmico, ainda fumar alguns cigarros por dia. 
 
40 / 100 acerto 
Recomenda-se o início do uso do adesivo transdérmico de nicotina a partir da cessação 
tabágica, devido à possibilidade de intoxicação nicotínica em indivíduos que usam o 
adesivo e continuam fumando. O adesivo deve ser fixado na pele, trocado a cada 24 
horas, fazendo um rodízio do local da aplicação. Deve-se evitar colocá-lo no seio (em 
mulheres), em regiões de pêlos ou em áreas expostas ao sol. Não há, porém, restrição 
quanto ao uso na água. No teste de Fagerström, I.R. apresentou escore 10 e fuma mais 
de 20 cigarros por dia, neste caso é indicado o uso de 1 adesivo de 21 mg a cada 24 
horas, da 1 a 4 semanas de tratamento. É recomendado o uso da goma de mascar ou 
pastilha de nicotina quando, com o uso de adesivo transdérmico, o paciente ainda fumar 
alguns cigarros por dia, exceto no caso de I.R. que tem diagnóstico de úlcera péptica, 
sendo uma contraindicação para o uso da goma ou pastilha (BRASIL, 2015). 
Saiba mais 
 
Para uso da TRN, é recomendado o seguinte esquema: 
Adesivo transdérmico de nicotina 
 
O adesivo transdérmico de nicotina é encontrado nas apresentações de 21 mg, 14 mg e 7 
mg, e sua posologia varia de acordo com o grau de dependência física à nicotina, 
avaliada por meio do escore obtido no Questionário de Fagerström ou simplesmente 
pelo número de cigarros fumados por dia. 
Para tabagistas com escore do teste de Fagerström entre 8 a 10, e/ou tabagistas que 
fumaram mais de 20 cigarros por dia, recomenda-se o seguinte esquema (BRASIL, 
2015, p. 70): 
- Semana 1 a 4: 1 adesivo de 21 mg a cada 24 horas. 
- Semana 5 a 8: 1 adesivo de 14 mg a cada 24 horas. 
- Semana 9 a 12: 1 adesivo de 7 mg a cada 24 horas. 
- Duração total do tratamento: 12 semanas. 
- Para tabagistas com escore do teste de Fagerström entre 5 a 7; e/ou tabagistas que 
fumam de 10 a 20 cigarros por dia e que fumam seu primeiro cigarro nos primeiros 30 
minutos após acordar, recomenda-se o seguinte esquema (BRASIL, 2015, p. 70). 
- Semana 1 a 4: 1 adesivo de 14 mg a cada 24 horas. 
- Semana 5 a 8: 1 adesivo de 7 mg a cada 24 horas. 
- Duração total do tratamento: 8 semanas. 
Goma de mascar de nicotina: 
 
A concentração da goma de mascar de nicotina disponível é de 2 mg. Recomenda-se o 
seguinte esquema, a partir da cessação tabágica, não extrapolando a dose máxima 
recomendada de 15 gomas ao dia (BRASIL, 2015, p. 71). 
- Semana 1 a 4: 1 tablete de 2 mg a cada 1 a 2 horas. 
- Semana 5 a 8: 1 tablete de 2 mg a cada 2 a 4 horas; 
- Semana 9 a 12: 1 tablete de 2 mg a cada 4 a 8 horas. 
- Duração total do tratamento: 12 semanas. 
Devido à dificuldade de seu uso e ao gosto extremamente desagradável, a goma de 
mascar de nicotina dificilmente é utilizada na dosagem recomendada, podendo ser usada 
como um complemento naqueles que estão em uso de adesivo transdérmico de nicotina 
e/ou cloridrato de bupropiona e ainda fumam poucos cigarros por dia. Esses poucos 
cigarros podem ser substituídos pelas gomas de mascar de nicotina (BRASIL, 2015, p. 
71). 
Pastilha de nicotina: 
 
A pastilha de nicotina está disponível na concentração de 2 mg. Recomenda-se o 
seguinte esquema a partir da cessação tabágica, não extrapolando a dose máxima 
recomendada de 15 pastilhas ao dia (BRASIL, 2015, p. 71). 
- Semana 1 a 4: 1 pastilha a cada 1 a 2 horas. 
- Semana 5 a 8: 1 pastilha a cada 2 a 4 horas. 
- Semana 9 a 12: 1 pastilha a cada4 a 8 horas. 
- Duração total do tratamento: 12 semanas. 
 
Semelhante à goma de mascar de nicotina, a pastilha de nicotina também pode ser usada 
como um complemento aos que estão em uso de adesivo transdérmico de nicotina e/ou 
cloridrato de bupropiona e ainda fumam poucos cigarros por dia. Esses poucos cigarros 
podem ser substituídos pelas pastilhas de nicotina (BRASIL, 2015, p. 72) 
Questão 5 
Escolha múltipla 
Se o paciente I.R. não conseguir parar de fumar 
com a monoterapia prescrita (Adesivo 
transdérmico de nicotina), pode ser adicionado ao 
tratamento o uso de bupropiona. Neste caso, 
quais as questões que devem ser atentadas pelo 
profissional enfermeiro? 
 Evitar proximidade da dose com o horário de dormir. 
 A duração máxima recomendada para o tratamento com bupropiona é de 12 
semanas. 
 Orientar quanto à possibilidade de perda de peso. 
 Considerar o fato do paciente referir esforço evacuatório. 
 Início em uma semana antes da data marcada para parar de fumar. 
 Atentar para o uso da bupropiona associada a outros antidepressivos. 
 Monitorar a pressão arterial quando usada em associação à TRN. 
 
42 / 100 acerto 
Como a bupropiona leva de cinco a sete dias para atingir níveis terapêuticos, deve ser 
iniciada uma semana antes da data marcada para parar de fumar. Recomenda-se que os 
comprimidos sejam tomados pela manhã e pela tarde, evitando a proximidade da 
segunda dose com o horário de dormir, já que a insônia é um dos principais efeitos 
colaterais. A constipação intestinal é um dos efeitos colaterais mais comuns da 
bupropiona, e merece atenção uma vez que I.R. já refere esforço evacuatório. Quando 
usada em associação à TRN, recomenda-se a monitorização da pressão arterial, que 
pode se elevar, devido seu efeito adrenérgico. O uso desta medicação deve ser 
reavaliada uma vez que I.R. já faz uso de antidepressivos. Um dos efeitos adversos da 
bupropiona pode ser a perda de peso (BRASIL, 2015). 
Saiba mais 
 
A bupropiona geralmente é bem tolerada e seus efeitos colaterais mais comuns são boca 
seca, insônia (sono entrecortado), cefaleia, constipação intestinal, urticária e, em altas 
doses, risco de convulsão. Um efeito adverso interessante da bupropiona é a tendência à 
perda de peso, o que pode compensar em parte o risco de ganho ponderal conferido pela 
cessação tabágica (BRASIL, 2015, p. 74). 
A duração recomendada para o tratamento é de 12 semanas. Entretanto, um tratamento 
mais prolongado pode ser considerado em casos selecionados, como em ocorrência de 
recaídas prévias ou no intuito de manter o efeito antidepressivo da bupropiona. A 
medicação está disponível na apresentação de 150 mg por comprimido. Recomenda-se o 
seguinte esquema de tratamento (BRASIL, 2015, p. 73): 
• Primeiros três dias de tratamento: 1 comprimido de 150 mg pela manhã. A partir 
do quarto dia de tratamento, até completar 12 semanas: 1 comprimido de 150 mg 
duas vezes ao dia (manhã e tarde, com intervalo de 8 horas entre as doses). 
No entanto, a associação entre as formas de TRN ou entre TRN e bupropiona pode 
aumentar as taxas de cessação, quando comparada às opções de monoterapia. 
Entretanto, deve-se ter cuidado na sua utilização, devido ao aumento dos seus efeitos 
colaterais em relação ao uso isolado de um medicamento. Dessa forma, recomenda-se 
que o uso da terapia combinada seja reservado para usuários que não conseguiram parar 
de fumar com monoterapia, ou para aqueles que apresentem “fissura” por fumar 
importante, apesar do uso da monoterapia. Neste caso, recomenda-se dar preferência 
para associações com goma de mascar ou pastilha de nicotina (BRASIL, 2015, p. 75). 
São possibilidades de associação de medicamentos: 
• • Adesivo de nicotina + goma de mascar de nicotina 
• • Adesivo de nicotina + pastilha de nicotina 
• • Adesivo de nicotina + bupropiona 
• • Bupropiona + goma de mascar de nicotina 
• • Bupropiona + pastilha de nicotina 
• • Adesivo de nicotina + bupropiona + goma de mascar de nicotina 
• • Adesivo de nicotina + bupropiona + pastilha de nicotina 
Nas opções envolvendo o cloridrato de bupropiona, recomenda-se que este seja iniciado 
uma semana antes da data de parada e, então, no dia da interrupção do uso de cigarro 
(geralmente oitavo dia do tratamento) inicia-se o uso da TRN, continuando os 
comprimidos de bupropiona de forma associada (BRASIL, 2015, p. 75). 
Objetivos do Caso 
 
conhecer as intervenções e plano terapêutico individual e em grupo para tratamento de 
pessoas tabagistas.