12-Tosse produtiva e falta de ar

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Caso
 
Anamnese
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Tosse produtiva e falta de ar
Fumante com sintomas iniciais de DPOC
Publicado em 26 de Janeiro de 2017
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Autores: Sidnéia Tessmer Casarin
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Deisi Cardoso Soares, Everton José Fantinel, Maria Laura Vidal Carret, Rogério da Silva Linhares,
Samanta Bastos Maagh
Branca
 H.A.L.
55 anos
Casada
Queixa principal
Tosse produtiva, falta de ar.
Histórico do problema atual
Queixa de dispneia ao praticar exercícios físicos e atividades do cotidiano (varrer a casa,
estender a cama, subir escadas e aclives), seguida de cansaço e chiado no peito. Refere tosse
com expectoração mais acentuada no período da manhã.
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Escolha simples
Histórico
Exame Físico
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas:
Questão 1
História social
Auxiliar de escritório de uma indústria alimentícia há 10 anos. Tem formação superior em
pedagogia. Reside na periferia do município com o marido que é aposentado. O casal tem dois
filhos e três netos que residem em outro município. A renda familiar é de três salários mínimos.
Antecedentes pessoais
Fumante (média de 20 cigarros/dia) desde os 20 anos de idade. Vários registros de
atendimento nos últimos três anos com queixa de tosse com expectoração e bronquite.
Antecedentes familiares
Pais vivos, sem comorbidades.
Medicações em uso
Não utiliza medicação.
Inspeção tórax: aumento de diâmetro antero-posterior
Extremidades e mucosas: sem cianose
AR: Murmúrio vesicular presente, sibilos presentes na expiração forçada.
AC: Bulhas normofonéticas, ritmo regular em dois tempos, sem sopro.
FR: 20 mpm
FC: 85 bpm
T: 36,0°C
PA: 130 x 80 mmHg
Peso: 80 kg
Altura: 1,65 cm
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Com base na história, sintomas e exame físico, o provável
diagnóstico de H.A.L. é o de:
 Acertou
A DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) é caracterizada pela limitação do fluxo
aéreo pulmonar, parcialmente reversível e progressiva, com repercussões sistêmicas. A
limitação do fluxo aéreo é causada por uma associação entre doença de pequenos
brônquios (bronquite crônica obstrutiva) e destruição do parênquima (enfisema). A
bronquite crônica é definida clinicamente pela presença de tosse e expectoração na
maioria dos dias por no mínimo três meses/ano durante dois anos consecutivos. O
enfisema pulmonar é definido anatomicamente como aumento dos espaços aéreos
distais ao bronquíolo terminal, com destruição das paredes alveolares” (BRASIL, 2010, p.
47). A DPOC pode ou não ser acompanhada de sintomas como dispneia, tosse e
expectoração, exacerbações, manifestações extra-pulmonares e juntamente com
comorbidades (OCA et al., 2016, p. 6).
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada pela hiperresponsividade das
vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente
ou com tratamento. Os sintomas mais comuns incluem sibilância, dispneia, desconforto
torácico e tosse (BRASIL, 2010, p. 24). Já a tuberculose, é uma doença transmissível,
causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Seus sintomas incluem tosse com
expectoração por mais de três semanas, febre vespertina, suores noturnos, perda de
peso, escarro sanguíneo (hemoptóico) e/ou dor torácica (BRASIL, 2013, p. 133).
Saiba mais
Asma
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Bronquite crônica
Enfisema pulmonar
Tuberculose
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Escolha simplesQuestão 2
Para a confirmação diagnóstica de DPOC, qual exame pode
ser solicitado a H.A.L.?
A suspeita da DPOC deve ser feita para todas as pessoas com 40 anos ou mais de idade e com
história de exposição a fatores de risco (tabaco, biomassa, vapores ou poeira ocupacional),
acompanhada ou não de sintomas respiratórios (OCA et al., 2016 p.16-17).A avaliação dos
fatores de risco deve ser realizada de rotina com a investigação sobre exposição ao tabaco,
combustíveis de biomassa, vapores e outros fumos e/ou poeiras de origem ocupacional
(incluindo a duração, intensidade e continuidade da exposição). A partir destes dados pode-se
calcular o índice anos-maço e/ou o número de horas-ano de exposição à fumaça de lenha.
Para o cálculo do tabagismo:Total de anos/maço (índice anos/maço) = (nº médio de cigarros
fumados ao dia ÷ 20) X nº de anos de tabagismo.
Para o cálculo da exposição a fumaça da lenha:Total horas/anos = número médio de horas
cozinhando em fogão de lenha X número de anos que cozinhou com lenha.
Para interpretar o resultado dos cálculos considerar que um paciente com idade igual ou maior
que 40 anos, cuja carga tabagística é igual ou maior do que 10 anos/maço ou exposição à
biomassa por mais de 200 horas/ano ou 10 anos, tem risco elevado de desenvolver DPOC
(BRASIL, 2010, p. 48; OCA et al., 2016, p. 15).
Contudo é necessário compreender que a DPOC é uma doença heterogênea e multifacetada
que também pode se manifestar em pessoas com menos de 40 anos de idade e ter, até
mesmo, sua origem na infância ou ainda envolver outra etiologia em sua gênese que não o
cigarro ou a exposição a fumaça como as alterações genética, a obstrução ao fluxo de ar, o
tabagismo antes e ou durante a gestação, a história familiar de asma, a hiperresponsividade
brônquica, o uso de antibióticos, a prematuridade e as infecções respiratórias na infância (OCA
et al., 2016, p. 17-18).
Raio-X de tórax
Hemograma
Baciloscopia de escarro
Espirometria
Tomografia de tórax
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Escolha simples
 Acertou
Para o diagnóstico da DPOC é necessária a realização de espirometria, a qual deve
constatar a presença de obstrução ao fluxo de ar persistente após a administração de
broncodilatador (OCA et al., 2016, p. 16-17). O resultado da relação entre o volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF) deve
ser inferior a 0,70 após o uso de broncodilatador inalatório (BD) (VEF1/CVF<0,70 pós-BD).
(OCA et al., 2016, p. 6).
A baciloscopia de escarro, o hemograma, o raio-x e a tomografia de tórax são
importantes para o diagnóstico diferencial ou avaliação da gravidade da doença e do
prognóstico, contudo não são essências para o fechamento do diagnóstico (OCA et al.,
2016, p. 14).
Saiba mais
Questão 3
Com base nos sintomas, podemos classificar a dispneia
presente nos sintomas de H.A.L. em:

Anamnese diante suspeita de DPOC
A gravidade da obstrução combinada com o impacto da doença (dispneia e exacerbações)
definem a gravidade da DPOC e o nível de atenção médica necessária. O processo de
diagnóstico da DPOC inclui suspeita clínica, confirmação, avaliação da gravidade e prognóstico
(OCA et al., 2016, p. 16-17).
O teste de rastreamento na anamnese diante da suspeita de DPOC deve englobar as cinco
perguntas abaixo. Considera-se o rastreamento positivo caso o paciente responda “sim” para,
no mínimo, três delas:
Você tem tosse pela manhã?
Você tem catarro pela manhã?
Você se cansa mais do que uma pessoa da sua idade?
Você tem chiado no peito à noite ou ao praticar exercício?
Você tem mais de 40 anos?
(BRASIL, 2010 p.48)
Grau 2
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 Acertou
Para a avaliação da dispneia é recomendado a padronização usando a escala modificada
do Medical Research Council (MRC). A MCR pontua a intensidade da dispneia durante
exercícios físicos cotidianos de 0 a 4, sendo:
0 = dispneia a exercícios intensos;
1 = dispneia andando rápido no plano ou subindo aclives leves (sintomas apresentados
por HAL);
2 = necessidade de andar mais lentamente que as pessoas da mesma idade devido a
dispneia ou parar para respirar andando normalmente no plano;
3 = parar para respirar após caminhar uma quadra (90 a 120 metros) ou após poucos
minutos no plano.
4 = não sair de casa devido à dispneia ou dispneico ao vestir-se (BRASIL, 2010, p. 50; OCA
et al., 2016, p. 29).
Saiba mais
Grau 5
Grau 1
Grau 4
Grau 3
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Sintomas da DPOC
O sintomamais frequente da DPOC é a dispneia, a qual é definida como sendo “falta de ar ou
respiração difícil” enquanto a taquipneia é o “aumento da frequência respiratória” (BRASIL,
2010, p. 13). A dispneia apresenta-se variável entre os pacientes e sua classificação leva em
conta relação com as atividades da vida diária (subir ladeira, subir escada, tomar banho, trocar
de roupa, colocar sapato, relações sexuais, entre outras) (BRASIL, 2010, p. 14). Ela é
multifatorial, além da obstrução ao fluxo de ar, também depende do condicionamento,
comorbidades e dos fatores psicoemocionais, por isso a associação entre o escore de dispneia
e a gravidade da obstrução ao fluxo de ar é fraca. Já a tosse na DPOC é crônica, podendo ser
persistente ou episódica, contudo tem predomínio no período matutino, é produtiva e com
expectoração mucosa (frequentemente). O volume e a purulência da expectoração aumentam
durante as exacerbações da doença, cabendo considerar a presença de bronquiectasias
quando o volume for grande (OCA et al., 2016, p. 29, 2016, p. 18).
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Escolha simplesQuestão 4
A abordagem terapêutica mais adequada para o caso de
H.A.L. é a:
 Acertou
Os objetivos gerais do tratamento da DPOC são: aliviar os sintomas; melhorar a qualidade
de vida; prevenir progressão da doença; melhorar a tolerância a exercícios; prevenir e
tratar exacerbações; reduzir a mortalidade. Para tanto, a redução dos fatores de risco
(principalmente a cessação do tabagismo), o monitoramento da doença e o manejo das
exacerbações também são princípios a serem adotados (BRASIL, 2010, p. 51-52).
Saiba mais
Diminuição dos sintomas, orientação para diminuição do hábito de fumar, repouso,
alimentação saudável, orientação para higiene ambiental e tratamento para cura da
doença;
Alívio dos sintomas; proporcionar melhora da qualidade de vida; evitar que a doença
progrida; proporcionar aumento da tolerância a exercícios físicos; prevenir e tratar
exacerbações; evitar a morte precoce.
Orientação para diminuir a frequência e a intensidade de exercícios físicos; prevenção da
progressão da doença; prevenção do óbito precoce; orientação para a prevenção de
nova crise; encaminhamento ao atendimento especializado.
Tratamento para o tabagismo; alívio dos sintomas; evitar a progressão da doença;
repouso; prevenir e tratar exacerbações; evitar a morte precoce.
Repouso; encaminhamento para grupo de apoio ao tabagista; encaminhamento ao
serviço especializado; orientação para uso correto da medicação;
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Princípios gerais no manejo da DPOC estável
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Escolha simplesQuestão 5
Quais medidas de tratamento não farmacológico podem ser
orientadas/estimuladas a H.A.L.?
 Acertou
As medidas de tratamento não farmacológicos que devem ser orientados/estimulados
aos pacientes com DPOC, de forma geral, são: atividades educativas, exercícios físicos
regulares, reabilitação pulmonar, abordagem nutricional, apoio psicossocial,
oxigenoterapia domiciliar (BRASIL, 2010, p. 53-54).
Promoção de atividades de educação em saúde mostram-se importantes na abordagem da cessação
do tabagismo, além de ser uma atividade realizada na atenção básica, especialmente na estratégia de
saúde da família.
O uso de broncodilatadores, como os ß2-agonistas, anticolinérgicos e metilxantinas, são indicados
para o controle sintomático da DPOC e podem ser prescritos para uso regular.
Corticoides inalatórios estão indicados para pessoas com DPOC grave e muito grave (VEF1<50%),
com exacerbações frequentes. Contudo o uso regular e contínuo de corticoide sistêmico deve ser
evitado devido aos riscos da continuidade do uso.
Orientar e estimular a prática de exercícios físicos é importante e trazem muitos benefícios aos
pacientes com DPOC, uma vez que melhoram os sintomas da fadiga e da dispneia.
(BRASIL, 2010, p. 52)
Apoio psicossocial, reabilitação pulmonar e exercícios físicos regulares, fisioterapia
respiratória.
Exercícios físicos regulares, atividades educativas, abordagem nutricional e apoio
psicossocial
Reabilitação pulmonar, apoio psicossocial e atividades educativas, fitoterapia.
Atividades educativas, oxigenoterapia domiciliar e abordagem nutricional, fisioterapia
respiratória.
Exercícios físicos regulares, abordagem nutricional, oxigenoterapia domiciliar, grupo de
tabagistas.
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Saiba mais
Objetivos do Caso
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Doenças respiratórias crônicas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010.
(Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Caderno de atenção básica nº 25). Disponível em: <http://dab.s
aude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25> (http://dab.saude.gov.br/portalda
b/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#). Cópia local (/static/bib/biblioteca.php) Acesso em
nov. 2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica.
Vigilância em saúde: dengue, esquistossomose, hanseníase, malária, tracoma e tuberculose. 2. ed.
rev. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2008. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Caderno da
atenção básica nº 21). Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad2
1.pdf> (http://dab.saude.gov.br/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad21.pdf#). Cópia local
(/static/bib/abcad21.pdf) Acesso em nov. 2016.
3. OCA, M. M. et al. (Coord.). Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes brasileiras para
o manejo da DPOC. Brasília, DF: SBPT, 2016.
Educação em saúde
As atividades educativas em saúde podem ser desenvolvidas em diversos espaços, (salas de espera,
domicílio, grupos de usuários, escolas, associações, etc.), não estando limitadas a área física do serviço de
saúde. Para tanto, os profissionais de saúde podem fazer uso de diversas plataformas, como rádios
comunitárias e Tvs locais, jornais, internet, além do trabalho dos agentes comunitários de saúde. As
atividades educativas na DPOC visam estimular a autonomia dos pacientes, fornecendo informações sobre a
importância da prática de exercícios físicos, os fatores de risco, características da doença, tratamento, uso
correto dos dispositivos inalatórios, reconhecimento das exacerbações e estratégias para minimizar as
crises (BRASIL, 2010, p. 54).
Revisar anamnese e exame físico, fatores de risco, sinais e sintomas, classificação de
gravidade e abordagem terapêutica.
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http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php
http://dab.saude.gov.br/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad21.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/abcad21.pdf