16-Motivação para a cessação do tabagismo

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Caso
 
Anamnese
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Motivação para a cessação do
tabagismo
Paciente com ansiedade, fissura em relação ao tabaco e tonturas.
Publicado em 3 de Março de 2017
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Autores: Marciane Kessler
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Maria Laura Vidal Carrett, Everton José Fantinel, Deisi Cardoso Soares, Rogério Linhares e
Samanta Maagh
Caucasiana
 L.T.S.
63 anos
Dona de casa e aposentada
Histórico do problema atual
L.T.S. é ex-tabagista e procura a Unidade Básica de Saúde (UBS) de referência semanalmente
para acompanhamento e participação do grupo de cessação do tabagismo. Paciente faz
tratamento farmacológico com uso de Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) e abordagem
cognitivo-comportamental realizada pela equipe. No último encontro do grupo de tabagistas
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Histórico
relatou suas dificuldades em relação a cessação do tabaco, com presença de importante
fissura. Demonstrou ainda sentimento de frustração. Paciente apresenta picos de hipertensão
arterial recorrente, o que torna seu caso mais frágil.
Revisão de sistemas
Queixa aumento de peso nos últimos quinze dias, acompanhado de ansiedade e tontura. Nega
inapetência.
Respiratório: pigarro matinal que piorou com início do tratamento para cessação do tabaco.
Cardiovascular: Hipertensão arterial sistêmica.
Digestório: refere constipação. Sem outras queixas.
Membros: hemiparesia em membro superior esquerda.
Demais da revisão: sem particularidades.
Antecedentes pessoais
L.T.S. é tabagista desde os 19 anos de idade e nunca largou o cigarro, fumando em torno de 15
a 20 cigarros por dia. Desde os 43 anos é hipertensa. Aos 48 anos L.T.S. teve insuficiência renal
aguda devido uma diabetes tipo II não diagnosticada e desde então, realiza tratamento para
controle da hiperglicemia. Aos 59 anos L.T.S. teve um acidente vascular cerebral isquêmico
(AVC) no qual ficou com sequelas, porém não dependente. Há duas semanas L.T.S. procurou
ajuda na UBS para cessação do tabaco, devido seu estado de saúde, ciente que o tabaco é um
grande fator de risco. Antes de iniciar o tratamento apresentou escore 10 no teste de
Fagerström. Após início do tratamento, paciente tem apresentado pequenas elevações da
pressão arterial. L.T.S. sempre fumou dentro de casa, pois não tinha ciência dos efeitos
prejudiciais da exposição passiva ao tabaco.
Medicações em uso
Enalapril 10 mg: 1 comprimido duas vezes ao dia.
Hidroclorotiazida 50 mg: 1 comprimido por dia
Metformina 500 mg: 1 comprimido duas vezes ao dia.
Sinvastatina 40 mg: 1 comprimido à noite.
AAS 100 mg: 1 comprimido no almoço.
Insulina NPH 100 UI/mL: 10 UI por via subcutânea à noite.
Adesivo transdérmico de nicotina 21 mg: 1 adesivo a cada 24 horas
Goma de mascar de nicotina 2 mg: 1 tablete a cada 1 a 2 horas.
História social
L.T.S. mora com uma de suas filhas de 37 anos, grávida, empregada doméstica, e sua neta de
12 anos, estudante. A família reside em casa de alvenaria no meio rural, com água encanada e
saneamento básico. Sobrevivem com uma renda mensal fixa de dois salários mínimos,
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Escolha múltipla
Exame Físico
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas:
Questão 1
Considerando a história social de L.T.S., os motivos que
justificam a importância de L.T.S cessar o tabagismo seriam:
proveniente da aposentadoria de L.T.S e um salário mínimo que a filha recebe do trabalho.
L.T.S. possui ensino fundamental incompleto e quatro filhos.
Antecedentes familiares
Mãe era diabética e cardiopata, e morreu aos 88 anos devido AVC. O pai era tabagista e morreu
aos 83 anos decorrente de um câncer de pulmão.
Sintomas gerais:
Estado geral: lúcida, orientada, deambulando, ansiosa.
Face: mucosa oral corada e ressecada, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Presença de prótese
dentária. Perda de parte do campo visual em olho esquerdo.
Tórax: simétrico, ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2 tempos. Ausculta
pulmonar com presença de sibilos.
Abdome: abdômen globoso, pele com cicatriz de cesariana e ruídos peristáltico presentes.
Pele: pele íntegra e ressecada.
Membros: Pulsos arteriais periféricos simétricos, diminuição de sensibilidade de planta de pés.
Ausência de lesões na pele, unhas amareladas em dedos indicadores dos membros superiores.
Presença de veias varicosas em membros inferiores. Presença de hemiparesia em membro superior
esquerdo.
Teste de Fagerström: 8
Pressão arterial: 140/90 mm/Hg
Frequência do pulso: 95 bpm
Frequência respiratória: 18 mrpm
Temperatura: 36,7ºC
Peso: 89 kg
Altura: 1,65 m
IMC: 32,7 kg/m²
 Para a cessação, mulheres enfrentam os mesmos estressores que homens.
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Conforme Ministério da Saúde:
“O tabaco promove um aumento do risco para doenças cardiovasculares (especialmente
Infarto Agudo do Miocárdio) em mulheres. Os motivos para essa diferença podem estar
relacionados a um efeito adverso da fumaça do tabaco sobre o estrogênio. A DPOC
desenvolve-se com menor carga tabágica em mulheres, de maneira mais precoce e mais
grave. O cigarro ainda está ligado a inúmeros outros malefícios, desde aumento de
fraturas por fragilidade óssea até infertilidade. (BRASIL, 2015a).
As mulheres são mais propensas a procurar ajuda para cessação de tabagismo em
relação aos homens. No entanto, elas podem enfrentar estressores e barreiras
particulares do sexo feminino, durante este período. Podemos destacar a depressão,
receio quanto ao ganho de peso, sendo o ganho de peso médio maior no gênero feminino
em relação ao masculino, variações hormonais no ciclo menstrual, maior motivação não
farmacológica para uso do tabaco, como por exemplo, para a socialização e diferenças
nos níveis educacionais (BRASIL, 2015a).”
Saiba mais
 A DPOC, na mulher, desenvolve-se com menor carga tabágica.
 O tabaco promove maior risco para doenças cardiovasculares em mulheres, comparado
aos homens.
 O tabagismo aumenta o risco de fraturas em mulheres.
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Tabagismo X Gestação
Mulheres fumantes ou expostas ao fumo passivo durante a gravidez apresentam maior risco
de abortamento, parto prematuro, baixo peso ao nascer, placenta prévia, descolamento
prematuro de placenta e natimortos. Esses riscos podem ser reduzidos pela interrupção
durante a gestação, especialmente com a cessação no início do primeiro trimestre.
O tabagismo também está associado à redução na produção de leite materno, menor
concentração de gordura no leite e no menor tempo da lactação, fatos que demonstram os
efeitos do tabaco na lactação.
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Escolha múltiplaQuestão 2
Deixar de fumar é o primeiro passo, e o segundo, é manter. O
que possibilita o alcance dessas metas é a mudança de
comportamento. Assim, a abordagem cognitivo-
comportamental para L.T.S. é o eixo central do tratamento
para cessação do tabagismo, pois possibilita:
 100 / 100 acerto
A abordagem cognitivo-comportamental combina intervenções cognitivas com
treinamento de habilidades comportamentais; envolve o estímulo ao autocontrole; torna o
indivíduo agente de mudança de seu próprio comportamento (BRASIL, 2014a). Neste
Tanto a gestação, como o puerpério são momentos muito adequados para ofertar ajuda para
cessação do tabagismo pois, a mulher está mais sensível e preocupada com seu bem-estar e
do bebê (BRASIL, 2015a).
Conforme Ministério da Saúde: “a farmacoterapia com TRN de ação rápida como gomas e
pastilhas pode ser empregada por grávidas e lactantes. Apesar da preocupação relacionada à
toxicidade da nicotina para o feto, pesquisas sugerem que o tabagismo representa um risco
muito superior para a gestante e a criança. Recomenda-se a utilização da TRN para mulheres
fumantes pesadas e incapazes/inseguras de parar por conta própria ou auxiliadas somente
pela terapia comportamental. Os riscos e os benefícios do tratamento devem ser discutidos
com a pessoa e a suaadoção ou não deve ser decidida com a mulher. Já o uso da bupropiona
parece estar associado a um aumento no risco de anomalias congênitas, por isso é
contraindicada durante a gestação (BRASIL, 2015a, p. 95).
 Prepará-la para prevenir a recaída.
 Estimular suas habilidades para resistir às tentações.
 Prepará-la para possibilidade de solução de seus problemas.
 Submeter o indivíduo ao tratamento, pois ainda não tem condições de participar do
processo.
 Prepará-la para lidar com o estresse.
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Escolha múltipla
sentido, L.T.S. deve estar preparada para buscar soluções para seus problemas, para
resistir as tentações do dia-a-dia e prevenir a recaída; e deve saber lidar com os estresses
do cotidiano. Assim, na dependência do tabaco, a paciente não se submete ao
tratamento, mas sim participa de forma ativa do processo de cessação do tabagismo,
caso contrário não haverá sucesso (BRASIL, 2014a).
Saiba mais
Questão 3
Considerando a abordagem de L.T.S. para cessação do
tabaco e a prescrição da TRN, quais questões devem ser
consideradas pelo profissional de saúde no tratamento e
orientação da pessoa idosa?
Para de fumar é vida
Parar de fumar sempre vale a pena em qualquer momento da vida, mesmo que o fumante já
esteja com alguma doença causada pelo cigarro. A qualidade de vida melhora muito ao parar
de fumar. Serão apresentadas algumas vantagens da cessação do tabaco para a saúde,
mostrando a sua importância:
- após 20 minutos a pressão sanguínea e o pulso voltam ao normal;
- após 24 horas a nicotina e o monóxido de carbono são eliminados completamente do
organismo;
- após 72 horas a respiração se torna mais fácil, e a disposição em geral aumenta;
- após 1 ano o risco de infarto do miocárdio se reduz à metade;
- após 10 anos o risco de câncer de pulmão diminui para a metade e o de infarto do miocárdio
fica igual ao de quem nunca fumou;
- lembrar: cigarros de Bali, cachimbos e charutos são também prejudiciais. Quanto mais cedo o
paciente parar de fumar, menor o risco de adoecer.
(BRASIL, 2014b; 2016)
 A cessação tardia do tabagismo não traz benefícios, quando a pessoa fumou durante
toda a vida.
 Reforçar a orientação do rodízio da aplicação do adesivo transdérmico de nicotina
(TRN).
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Em relação à população idosa, deve-se reforçar a orientação do rodízio da aplicação do
adesivo (TRN), sendo que pessoas idosas apresentam redução do turgor da pele e assim,
estão mais propensas a irritação local. Pessoas que usam prótese dentária podem ter
dificuldade de usar a goma de nicotina. A TRN possui ação adrenérgica, neste caso é
importante controlar a pressão arterial, sendo necessário que esteja compensada. Neste
caso, os picos de hipertensão podem estar relacionados com o uso de TRN. No entanto,
sempre é importante reforçar que, a cessação tardia do tabagismo traz benefícios,
mesmo quando a pessoa fumou durante toda a vida (BRASIL, 2015a).
Saiba mais
 Atentar às restrições gerais quanto ao uso da TRN em pessoas idosas.
 Investigar dificuldades no uso da goma de nicotina (TRN).
 Controlar a pressão arterial devido ao uso da TRN.
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Tabagismo e doenças relacionadas
Conforme Ministério da Saúde:
“A cessação do tabagismo em indivíduos com morbidades psiquiátricas associa-se à redução
de sintomas depressivos, ansiedade e estresse, além de melhora significativa do humor.
Transtornos psiquiátricos descompensados podem facilitar recaídas em fumantes em
cessação, sendo necessário ao profissional reconhecer possíveis comorbidades psiquiátricas
que o indivíduo possa apresentar, bem como as especificidades de cada transtorno e sua
relação com o tabagismo. Pessoas com diagnóstico de transtorno depressivo, motivadas para
cessação tabágica, podem se beneficiar do uso de bupropiona (BRASIL, 2015a, p. 98).
O tabaco é responsável não só por mortes, mas também por parte considerável das
internações hospitalares. Por outro lado, o momento da hospitalização pode ser um momento
interessante para sensibilização e motivação do indivíduo para cessação do tabagismo. Deve-
se estimular e ofertar apoio ao paciente fumante para cessação do tabagismo tão logo sua alta
hospitalar ocorra (BRASIL, 2015a, p. 100).
Quanto a indivíduos cardiopatas, há segurança do tratamento para cessação do tabagismo
com o uso de TRN em pacientes com doenças cardiovasculares estáveis. Persistem
preocupações quanto à segurança da TRN em quadros instáveis e agudos, mantendo-se a
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Escolha múltiplaQuestão 4
Quais os motivos abaixo justificam a não prescrição da
bupropiona para L.T.S.?
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Devido sua ação adrenérgica, a bupropiona é contraindicada para L.T.S. com história
pregressa de AVC, o uso de hipoglicemiante oral e insulina e picos de hipertensão arterial,
o que evidencia que a pressão arterial não está controlada. A história pregressa de
insuficiência renal aguda e a obesidade não são contraindicações para o uso de
bupropiona (BRASIL, 2015a).
Saiba mais
contraindicação absoluta do seu uso em pessoas no pós-infarto imediato (até duas semanas
após), angina instável e arritmias cardíacas graves. A bupropiona é também considerada
segura e eficaz no tratamento do tabagismo em indivíduos com doença cardiovascular estável
(BRASIL, 2015a, p. 101).
 Uso de hipoglicemiante oral ou insulina
 Hipertensão arterial não controlada.
 Doença cerebrovascular
 Obesidade
 História pregressa de insuficiência renal aguda.
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Cuidados com o uso da bupropiona
Medicamentos com ação adrenérgica, como a bupropiona, podem ser prejudiciais para alguns
casos. Portanto, são contraindicações absolutas ao uso de bupropiona: hipersensibilidade ao
medicamento; antecedente convulsivo ou epilepsia ou qualquer outro risco para convulsão;
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Escolha múltiplaQuestão 5
Sobre os benefícios da interrupção do tabagismo para L.T.S
e para demais membros da família, podemos afirmar que:
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O aumento a expectativa de vida ocorre mesmo que o ato de parar de fumar ocorra em
idade mais avançada. Há melhora da autoestima, do hálito, da coloração dos dentes e da
vitalidade da pele; e há melhora do convívio social com pessoas não tabagistas, o que é
importante para a efetividade da cessação. Além disso, quanto a redução dos danos ao
meio ambiente, para cada 300 cigarros produzidos uma árvore é derrubada e o filtro do
cigarro leva cerca de 100 anos para ser degradado na natureza. A situação de saúde da
paciente L.T.S. tenderá a melhorar de forma geral, uma vez que o tabaco é fator de risco
para todas as suas morbidades. Todas essas informações justificam o esforço mundial
de controle do tabaco, incluindo as ações de cessação do tabagismo. Os profissionais de
saúde devem promover ações de informação, incentivo e apoio ao abandono do
tabagismo, como forma de promover a saúde e prevenir doenças. (BRASIL, 2015a).
alcoolistas em fase de retirada do álcool; doença cerebrovascular; bulimia ou anorexia nervosa;
uso de inibidor da MAO há menos de 15 dias; gestação e amamentação. As contraindicações
relativas são: Uso concomitante de carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína,
antipsicóticos; antidepressivos, teofilina, corticoesteroides sistêmicos, pseudoefedrina ou
benzodiazepínicos; diabetes mellitus em uso de hipoglicemiante oral ou insulina; hipertensão
arterial não controlada. (BRASIL, 2015, p. 74).
 Melhora da autoestima, do hálito, da coloração dos dentes e da vitalidade da pele.
 Redução dos danos ao meio ambiente.
 Melhora da situação de saúde.
 Melhora do convívio social com pessoas não tabagistas.
 Neste estágio, não há aumento da expectativa de vida.
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Saiba mais
Objetivos do Caso
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Bases para abordagem do fumante. In.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. TelessaúdeRS.  Rio Grande do Sul, 2014a. Disponível em: <
https://www.ufrgs.br/telessauders/teleducacao/bases-para-abordagem-do-fu...> (https://www.ufrgs.br/telessauders/teleducacao/bases-para-abordagem-do-fumante#). Cópia local (/static/bib/bases-para-
abordagem-do-fumante) Acesso em nov. 2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Deixando de fumar sem mistérios. In.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. TelessaúdeRS. Rio Grande do Sul, 2014b. Disponível em: <h
ttps://www.ufrgs.br/telessauders/teleducacao/apresentacao-deixando-de-f...> (https://www.ufrgs.br/tele
ssauders/teleducacao/apresentacao-deixando-de-fumar#). Cópia local (/static/bib/apresentacao-
deixando-de-fumar) Acesso em nov. 2016.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: o cuidado da pessoa tabagista. Brasília,
DF: Ministério da Saúde, 2015a. Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conte
udo=publicacoes/cab40> (http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab
40#). Cópia local (/static/bib/biblioteca.php) Acesso em nov. 2016.
4. BRASIL. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Programa Nacional de Controle do
Tabagismo. Dia Mundial sem Tabaco. Folder 2015. Rio de Janeiro: INCA, 2015b. Disponível em: <htt
p://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobras...> (http://www2.inca.go
Tabagismo e as Políticas Públicas no Brasil
O Brasil é considerado referência mundial no controle do tabaco. A união de Ministérios e
Secretarias promoveu um conjunto de práticas nacionais de controle do tabagismo. O avanço
do Brasil no controle do tabaco pode ser observado pelo avanço em medidas legislativas e
econômicas ao longo dos anos. Entre as ações de controle do tabagismo, estão a proibição da
propaganda comercial de produtos derivados do tabaco em todo o território nacional, sendo
permitida apenas a exposição dos produtos nos locais de vendas; criação de ambientes livres
de fumaça do tabaco, com a proibição do fumo em ambientes fechados de uso coletivo,
abolindo áreas para fumantes ou fumódromos; criação de política de preços mínimos para os
cigarros e aumento da taxação desses produtos; inclusão de advertências sanitárias, com
imagens aversivas, nos maços de cigarro; combate ao mercado ilegal de produtos de tabaco;
inclusão do tratamento do tabagismo no SUS; criação do Programa Nacional de Diversificação
da produção em áreas cultivadas com tabaco (BRASIL, 2015a; 2015b)
Revisar aspectos da promoção da saúde, benefícios da cessação e as contraindicações da
Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) e bupropiona.
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https://www.ufrgs.br/telessauders/teleducacao/bases-para-abordagem-do-fumante#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/bases-para-abordagem-do-fumante
https://www.ufrgs.br/telessauders/teleducacao/apresentacao-deixando-de-fumar#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/apresentacao-deixando-de-fumar
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab40#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa-nacional-controle-tabagismo/impressos-e-multimidia/dmst#
v.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa-nacional-controle-tabagismo/i
mpressos-e-multimidia/dmst#). Cópia local (/static/bib/dmst) Acesso em nov. 2016..
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Programa
Nacional de Controle do Tabagismo. Tratamento do tabagismo. Rio de Janeiro: INCA, 2016. Disponível
em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobras...> (http://www2.
inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa-nacional-controle-tabag
ismo/tratamento-do-tabagismo#). Cópia local (/static/bib/tratamento-do-tabagismo) Acesso em
nov. 2016.
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http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa-nacional-controle-tabagismo/impressos-e-multimidia/dmst#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/dmst
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa-nacional-controle-tabagismo/tratamento-do-tabagismo#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/tratamento-do-tabagismo