Vulvovaginites: diagnóstico e microbiota vaginal

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VULVOVAGINITES 
→ Quadro mais frequente em atendimento 
ginecológico. 
→ Sintomas e sinais com grande repercussão 
para a vida da mulher. 
→ Diagnóstico assertivo requer empenho e 
comprometimento do clínico. 
→ Diagnóstico com base na anamnese exclusiva 
é insuficiente. 
→ 3 tipos de vulvovaginites: VAGINOSE 
BACTERIANA, CANDIDÍASE (acometimento 
da genitália exterior) e TRICOMONÍASE. 
o Acometimento da genitália interior: 
vaginose e tricomoníase. 
ANAMNESE 
→ CORRIMENTO precisa de algumas 
características para ser classificado como 
vulvovaginite: quantidade, intensidade, 
aspecto, cor, odor (peixe podre), prurido. 
o Diferenciar do muco cervical normal 
(serve de proteção para vagina) - muda 
de características a depender do ciclo 
menstrual (período ovulatório - clara de 
ovo) e pode ficar amarelo (oxigênio altera 
a cor). 
o Odor pode não ser sentido no exame 
ginecológico, logo, é realizado um TESTE 
DAS AMINAS ou DE WHIFF para analisar 
esse odor: 
• Em pH vaginal básico, as aminas 
aromáticas (CADAVERINA e 
PUTRESCINA; são constituintes da 
microbiota vaginal normal) se tornam 
voláteis, caracterizando o cheiro de 
peixe podre. 
• 2 gotas de HIDRÓXIDO DE POTÁSSIO 
(KOH) ao conteúdo vaginal e se 
aminas presentes, exala-se o odor 
característico. 
o pH vaginal normal: 4,5 a 5 (ácido). 
→ Ardor, dispareunia (dor a relação sexual), 
disúria (dor, queimação, ardência ou 
desconforto durante ou após o ato de urinar). 
→ Sinais inflamatórios: eritema, edema e 
úlceras. 
MICROBIOTA VAGINAL 
→ É dividida em 5 grupos (ESTADOS DE 
COMUNIDADE - CSTs) em mulheres pré-
menopausadas: 
o 4 são dominados por espécies de 
LACTOBACILOS (sem diversidade de 
espécie e são uniformes): protegem a 
microbiota vaginal. 
o 1 é dominado por BACTÉRIAS 
ANAERÓBIAS (Prevotella, Dialister, 
Atopobium, Gardnerella, Megasphera, 
Anaerococus, Streptococos e Sneathia - 
desenvolvem-se em pH básico): não é tão 
protetor. 
→ CST I: composta predominantemente por L. 
crispatus. 
→ CST II: L. Gasseri. 
→ CST III: L. iners (não protege tão bem a 
microbiota vaginal quanto os demais, pois 
permite a colonização pelas bactérias 
anaeróbicas). 
o Permite transição de colonização para 
CST IV, sugerindo que L. iners pode ser 
menos capaz de inibir a colonização de 
anaeróbios e patobiontes estritos. 
→ CST IV: estado de diversidade com níveis 
mais baixos de Lactobacilos; dominada por 
bactérias anaeróbias. 
→ CST V: L. jenseii. 
FATORES QUE INFLUENCIAM A COMPOSIÇÃO DA 
MICROFLORA VAGINAL NORMAL 
→ Etnicidade e genética: mulheres caucasianas 
e asiáticas possuem uma maior prevalência 
de Lactobacillus spp. como microbiota 
dominante, comparada às mulheres 
hispânicas e negras. 
→ Práticas higiene como as duchas vaginais: 
alteram a microbiota vaginal e o pH vaginal. 
→ Fases da vida: relação com hormônios - pior 
na pós menopausa. 
o No período do climatério, células 
superficiais e intermediárias estão 
diminuídas (ricas em glicogênio) → não 
há transformação desse glicogênio em 
ácido lático pelos lactobacilos que 
produzem a acidez vaginal normal → CST 
IV prevalece (preferência por pH básico 
ou alcalino). 
o Na infância também não há acidez 
vaginal, logo prevalece CST IV. 
→ Fases do ciclo menstrual: pior pós menstrual 
- ↓ hormônios e presença de sangue; melhor 
pico de estrogênios (estimula o depósito de 
glicogênio nas células epiteliais vaginais). 
o Prevalece colonização por bactérias 
anaeróbicas (CST IV). 
→ Contracepção hormonal: ↑ Lactobacilos e < 
diversidade da flora (CST I, II, III e V). 
→ Fumo e relação sexual: ↓ Lactobacilos e > 
diversidade flora (CST IV). 
LACTOBACILOS SPP. 
→ Possuem potenciais fatores de proteção 
contra a aquisição e persistência do HPV e 
desenvolvimento e progressão da 
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC). 
o Manutenção da função de barreira 
epitelial cervical que inibe a entrada do 
HPV e permanência desse vírus nos 
queratinócitos basais. 
→ Manutenção de baixo pH (ácido): enzimas 
capazes de fermentação de glicogênio, 
produzindo grandes quantidades de ácido 
láctico (garante acidez fisiológica normal da 
vagina). 
o Ambiente ácido: inibição crescimento 
várias espécies potencialmente 
patogênicas (anaeróbicas) e fornece 
suporte ideal para a função metabólica 
celular do colo útero e da vagina. 
→ Produção de BACTERIOCINAS: proteínas 
viricidas, bactericidas ou bacteriostáticas. 
→ Produção de PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO 
(H2O2) com propriedades antibacterianas e 
antivirais. 
→ Exibem efeitos citotóxicos em células 
tumorais cervicais in vitro, independente do 
pH e ácido lático, sem os mesmos efeitos 
sobre as células cervicais normais. 
→ Produção de numerosos outros peptídeos 
protetores e metabólitos capazes de inibir o 
crescimento bacteriano, a adesão e a ruptura 
de biofilmes (forma de proteção das 
bactérias aos ATB). 
MICROBIOTA VAGINAL E HPV / NIC / CÂNCER 
CERVICAL 
→ Mulheres positivas para HPV apresentam 
maior diversidade de espécies e 
significativamente menos Lactobacillus spp. 
→ Mulheres com CST III e IV estão 
frequentemente relacionados com a 
presença de HPV e desenvolvimento de 
doença cervical pré-invasiva. 
o CST II poderia estar associado com mais 
rápida eliminação da infecção pelo HPV. 
o CST III frequentemente predomina na 
presença de infecção por HPV e NIC - CST 
muito instável (transição para CST IV). 
o Taxa de CST IV esteve aumentado 2 vezes 
em mulheres com LIEBG (LESÃO DE 
BAIXO GRAU), e 3 vezes em mulheres 
com LIEAG (LESÃO DE ALTO GRAU) e 4 
vezes em mulheres com doença invasiva 
(CA de colo de útero). 
VAGINOSE BACTERIANA 
→ VAGINOSE BACTERIANA (CST IV) é um 
distúrbio caracterizado por aumento da 
diversidade de espécies bacterianas 
(anaeróbios) e diminuição de lactobacilos. 
o Gardnerella vaginalis é mais comum. 
→ Associada com morbidade reprodutiva grave 
e significativa, incluindo doença inflamatória 
pélvica (DIP), abortamento e parto 
prematuro. 
→ Associada a maior aquisição de ISTs (agentes 
como C. trachomatis e N. gonorrhoeae) e 
transmissão do HIV, no entanto, não é 
considerada IST, logo, não precisa tratar 
parceiro. 
→ Processo inflamatório praticamente ausente, 
logo VB isolada não causa disúria ou 
dispareunia. 
o Termo antigo: VAGINITE BACTERIANA 
(radical ite - relacionado a processo 
inflamatório, logo, é um termo incorreto 
atualmente). 
→ Odor vaginal fétido costuma aparecer depois 
da menstruação ou depois da relação sexual. 
→ 50% das pacientes podem ser 
assintomáticas. 
QUADRO CLÍNICO 
→ Se baseia nos critérios de Amsell: presença 
de 3 desses 4 critérios, conferem o 
diagnóstico de vaginose bacteriana. 
1. Corrimento vaginal: fluido, branco-
acinzentado / esverdeado, bolhoso, 
quantidade variável (se volumoso, é 
menos do que na 
tricomoníase) acompanhado 
de graus variados de hiperemia 
vulvovaginal (observado 
durante o exame especular - 
deve se descrever conteúdo 
vaginal). 
2. Teste das aminas (Whiff 
test) positivo: voláteis em pH básico, 
dando origem ao odor de peixe podre. 
3. pH vaginal: ≥ 4,5 (básico). 
4. Presença das células-guia/chave “clue 
cells” no exame a fresco ou no Gram. 
• Gardnerella vaginalis se prende ao 
redor das células epiteliais vaginais - 
parede vaginal (patognomônico de 
vaginose bacteriana). 
DIAGNÓSTICO 
→ PCR (custo elevado): boa sensibilidade e 
especificidade. 
→ A cultura não é útil. 
→ Critérios de Amsell. 
→ Critérios de Nugent (Gram). 
TRATAMENTO 
→ Droga de escolha: METRONIDAZOL 
(comprimido ou creme - mesma eficácia). 
o Pode usar em gestantes: ≥ 12 semanas 
(via vaginal). 
o Em forma de gel (mais preferido com 
maior aderência à mucosa vaginal) ou 
creme. 
o 500 mg VO 12/12h por 7 dias 
o Gel 0,75% - 5g intravaginal ao deitar por 
5 dias. 
→ CLINDAMICINA: creme 2% - VV (via vaginal) 
por 7 noites. 
TRATAMENTO ALTERNATIVO 
→ TINIDAZOL é utilizado quando alergia a 
metronidazol. 
o 2g VO duas vezes ao dia por 2 dias 
o 1g VO uma vez ao dia por 5 dias 
→ Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias 
VAGINOSE BACTERIANA X NIC 
→ Promove persistência e aquisição do HPV e 
redução da eliminação desse vírus. 
→ Aminas formam nitrosaminas em 
combinação com nitritos locais → compostos 
carcinogênicos capazes de danificar as 
células epiteliais. 
→ Ausência de H2O2 (lactobacilos produzem): 
diminui defesa contra tumores. 
CANDIDÍASE 
→ Relacionado a pH ácido. 
→ C. albicans é mais comum (85 a 95% dos 
casos). 
→ Aumento da incidência por outras espécies 
que não a albicans (C. globrata, C. tropicalis, 
C. pseudotropicalis, C. stellatoidea, C. krusei e 
C. guilliermondi) devido automedicação. 
→ Pouco frequente na infância e no climatério 
(ausência de glicogênio - pH básico). 
→ Geralmente assintomática no sexo 
masculino. 
→ Não é sexualmente transmissível, mas pode 
facilitar aquisição/transmissão de outras ISTs. 
→ Agentes oportunísticos: maior incidência em 
imunodeprimidos (HIV) e em grávidas 
(menor imunidade), estresse também 
diminui imunidade, favorecendo assim, a 
patogenicidade por cândida. 
→ Nos casos de candidíase recorrente, quando 
o parceiro tem excesso de prepúcio, acredita-
se que o fungo pode ficar contido nesse local 
e durante o ato sexual pode ser transmitido à 
mulher (torna-se uma “IST”). 
o Deve encaminhar parceiro ao urologista 
para fazer incisão. 
ETIOPATOGENIA 
→ Para que o micro-organismo se torne 
patogênico são necessários fatores que 
determinem seu desenvolvimento assim 
como fatores que inibam o poder de 
proteção do hospedeiro. 
→ Alteração do fenótipo da cândida 
(transposição de elementos genéticos 
móveis no genoma do fungo) → levando a 
diferentes formas de invasão nos tecidos do 
hospedeiro. 
→ Alteração na capacidade de aderência às 
células epiteliais. 
→ Alteração na resposta do fungo aos fatores 
ambientais (hormônios esteroides). 
→ Alteração na capacidade antigênica do fungo. 
→ Alteração na resistência aos agentes 
antifúngicos. 
→ Produção de enzimas proteolíticas, toxinas e 
fosfolipases que parecem aumentar o poder 
de virulência da C. albicans. 
→ Hospedeiro: gravidez, uso de contraceptivos 
orais (gerações antigas continham alta 
dosagem de hormônios, predispondo ao 
aparecimento de candidíase), DM 
descompensado (meio hiperglicêmico 
favorece desenvolvimento da candidíase), 
uso de antibióticos, imunidade, hábitos de 
higiene (papel higiênico irrita a vulva, por 
conter muitos produtos químicos; ato de 
coçar com a unha, devido prurido, cria 
escoriações na vulva - meio mais propenso à 
infecção) e vestuário (fungo gosta de calor e 
umidade). 
QUADRO CLÍNICO 
→ Prurido vulvar: intensidade variável; pré-
menstrual (pH mais ácido - fungos se 
proliferam). 
o Paciente relata melhora durante a 
menstruação, uma vez que o sangue 
alcaliniza o pH. 
o Látex do preservativo pode causar 
prurido por alergia. 
→ Corrimento: aspecto 
branco (leite talhado ou 
pedacinhos de algodão preso 
nas paredes vaginais/mucosa), 
moderada quantidade e 
intensidade. 
→ Irritabilidade vaginal, 
ardor vulvar, dispareunia, 
disúria (sumário de urina 
normal): urina é ácida e 
quando impacta nas escoriações, há ardor. 
→ Exame ginecológico: presença de edema e ou 
eritema vulvar, fissuras na vulva e períneo. 
Mucosa vaginal hiperemiada. 
→ pH vaginal geralmente abaixo de 4,5 (tende 
para pH ácido). 
o Whiff test 
negativo. 
→ Sintomatologia 
desencadeada ou 
exacerbada no pré-menstruo. 
CLASSIFICAÇÃO 
→ NÃO-COMPLICADA: 
o Episódios esporádicos e infrequentes E 
o Sinais e sintomas suaves ou moderados 
(escoriações menos frequentes) E 
o Provável C. albicans E 
o Mulheres não imunocomprometidas. 
→ COMPLICADA: 
o Recorrente: 4 ou mais episódios no ano 
com diagnóstico por cultura (na prática 
clínica, o diagnóstico é feito pelo quadro 
clínico + exame ginecológico, pois a 
cultura demora muito) OU 
o Severa (presença de escoriações na 
vulva) OU 
o Cândida não albicans (C. globatra mais 
comum) OU 
o Diabetes, condições imunossupressoras 
(HIV), estado debilitado, terapia 
imunossupressora (corticoides). 
DIAGNÓSTICO 
→ Anamnese e exame ginecológico. 
o Diagnóstico clínico deve sempre ser 
confirmado pela presença de fungos. 
→ Exame a fresco do conteúdo vaginal: 
positividade dispensa continuidade na 
investigação. 
→ Exame de conteúdo clarificado com KOH. 
→ Coloração de Gram do conteúdo vaginal. 
→ Cultura (recidivas) 
→ Teste rápido para leveduras 
→ Fungiograma: identificação do fungo e sua 
espécie; recomendável em casos 
recorrentes. 
TRATAMENTO 
→ Associação de comprimido oral, creme 
vaginal e tópico (genitália externa; 
antifúngico associado a corticoide). 
→ Sensação de prurido, ardor e disúria passam 
mais rápido com vaginal e tópico. 
→ Cremes vaginais: MICONAZOL, 
CLOTRIMAZOL e TIOCONAZOL. 
→ Agentes orais: FLUCONAZOL (150 mg, dose 
única), ITRACONAZOL (100 mg) e 
CETOCONAZOL (200 a 400mg/dia). 
→ Uso tópico: FENTICONAZOL, MICONAZOL e 
CLOTRIMAZOL. 
→ Derivados imidazólicos são hepatotóxicos - se 
tratamento de candidíase recorrente deve 
fazer exame de função hepática, pois são 
usados por mais tempo. 
TRICOMONÍASE 
→ Única considerada IST, logo, precisa tratar 
parceiro também. 
o Deve se rastrear outras ISTs, uma vez que 
serve como veículo para outros agentes 
(N.gonorrhoeae e HIV). 
→ Agente etiológico: Tricomonas vaginalis - 
protozoário flagelado (grande mobilidade - 
esse parasita fagocita fungos, vírus e 
bactérias, para adquirir nutrientes e 
transporta-os ao trato genital superior, 
dando origem a DOENÇA INFLAMATÓRIA 
PÉLVICA - DIP, um fator de infertilidade 
feminina). 
o Habitat natural é a vagina (acomete 
também a ectocérvice, endocérvice, 
uretra, bexiga, ureteres, canal cervical, 
cavidade uterina, glândulas de Skene e 
Bartholin). 
o Comum infecções recorrentes 
(protozoário não induz imunidade 
duradoura). O parasita raramente é 
eliminado após processo infeccioso 
(pode permanecer indefinidamente no 
trato genital). 
→ Cresce em condições de anaerobiose (pH 
acima de 5,0 - mais básico que a vaginose 
bacteriana). 
o Aumento do pH vaginal durante e após a 
menstruação favorece o aparecimento 
da infecção. 
→ Colo do útero com aspecto de “morango, 
framboesa ou tigroide”: invasão do parasita 
aos vasos sanguíneos do epitélio 
pavimentoso/escamoso - ectocérvice, - 
causando aumento da vascularização 
(papilites, edema, erosão das camadas 
superficiais e necrose) - acentuada distensão 
dos vasos sanguíneos superficiais e a focos de 
hemorragia. 
o Teste de Schiller com lugol: colo de 
coloração marrom escuro com pontinhos 
claros (focos de hemorragia não se 
coram). 
QUADRO CLÍNICO 
→ Corrimento vaginal em grande quantidade, 
de coloração esverdeada, acinzentada, 
bolhoso (devido aminas voláteis) podendo 
ser amarelada ou esbranquiçada. 
→ Ardor, prurido, disúria (ardência se dá pelo 
comprometimento da vulva - infecção do 
trato urinário) e dispareunia. 
→ Dor em baixo ventre (acometimento do trato 
genital superior). 
→ Exame ginecológico: hiperemia e edema 
vulvar, aumento acentuado do conteúdo 
vaginal (escorre pelo introito vaginal antes 
mesmo de colocar o espéculo). 
DIAGNÓSTICO 
→ Diagnóstico clínico pode ser insuficiente e 
sem especificidade para permitir um 
diagnóstico baseado apenas em sinais e 
sintomas. 
o Deve ser ministrado o tratamento, 
mesmo sem confirmação, em caso de 
demora do resultado do exame. 
→ Exame a fresco: Tricomonas móveis são 
vistos em lâminas de conteúdo vaginal. 
→ Bacterioscopia com coloração pelo Gram 
→ PCR (caro) 
→ Cultura (Diamond): maior sensibilidade e 
especificidade. 
TRATAMENTO 
→ Droga de escolha: METRONIDAZOL 2g VO em 
dose única. 
o Regime terapêutico utilizado 
preferencialmente para tratamento de 
parceiro. 
→ TINIDAZOL: 2g VO em dose única, se alergia a 
droga de escolha. 
TRATAMENTO ALTERNATIVO 
→ METRONIDAZOL: 500 mg VO 12/12h por 7 
dias. 
o Em casos de recorrência, evita-se 
esquemas de dose única.