Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

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SOP E HIPERANDROGENISMO 
→ É a endocrinopatia mais frequente dentro da ginecologia – alta prevalência (8 
a 13% das mulheres na menacme); 
→ Síndrome constituída por vários sinais e sintomas – paciente procura vários 
médicos devido pluralidade dos sintomas → complexidade nas características 
reprodutivas, metabólicas e psicológicas; 
o A obesidade é um componente muito importante na SOP 
→ Há inconsistência no diagnóstico e no tratamento de SOP, mas em 2018 foi 
elaborado guideline que melhorou a orientação para diagnóstico e tratamento 
(TEED); 
→ Ocorre insatisfação das mulheres com seu cuidado → o foco do tratamento 
deve ser evitar as consequências negativas na qualidade de vida; 
CONCEITO 
→ Caracteriza-se, clinicamente, por disfunção ovulatória (ou menstrual) e 
hiperandrogenismo; 
o Disfunção menstrual em aproximadamente 75% dos casos 
o Níveis elevados de androgênios em 60 a 80% dos casos 
→ Paciente possui ciclos espaniomenorreicos – ciclos alongados em torno de 50 a 
60 dias. 
→ O hiperandrogenismo pode ser clínico e/ou laboratorial: 
o Hiperandrogenismo clínico – acne e pelos em padrão não feminino 
(hirsutismo); 
FISIOPATOLOGIA 
 
→ Quanto a fisiopatologia: é muito complexo, nem todos os mecanismos são 
conhecidos 
→ Hipersecreção característica de hormônio luteinizante (LH), evento 
patognomônico dessa síndrome, com aumento na amplitude dos pulsos e 
consequente produção aumentada de androgênios, predominantemente 
testosterona. 
→ As alterações gonadotróficas causam a interrupção do crescimento folicular e o 
aparecimento de alterações histomorfológicas, como micropolicistose e 
hipertrofia do estroma ovariano, que constitui grande fonte de androgênios 
(microambiente). Essas modificações têm grande impacto no eixo 
hipotalâmico-hipofisário nas mulheres com SOP, levando a um círculo vicioso. 
→ A insulina tem ação sinérgica ao LH nas células da teca interna e do estroma 
ovariano, bem como determina aumento da produção de androgênios. Nas 
mulheres com resistência insulínica por defeito pós-receptor (causa 
hiperinsulinemia), ocorre fosforilação da serina, que aumenta ainda mais a 
síntese androgênica; 
→ A hiperinsulinemia, em nível hepático, causa ainda redução dos níveis da 
globulina carreadora de esteroides sexuais (SHBG), permitindo que maior 
fração de androgênios circule em sua forma ativa, produzido os efeitos 
hiperandrogênicos; 
→ Possivelmente há fatores genéticos que predispõe as mulheres a essa condição: 
o Paciente com baixo peso ao nascer (<2,5 kg é fator de risco) 
o Pubarca precoce – aparecimento dos pelos axilares e pubianos 
antes dos 8 anos de idade; 
o Puberdade precoce central idiopática – pubarca, telarca e 
menarca antes dos 8 anos de idade; 
DIAGNÓSTICO 
 
→ Hiperandrogenismo: é o termo utilizado para descrever os sinais clínicos, 
devidos ao aumento da ação biológica dos andrógenos. 
→ Hiperandrogenemia: é o aumento dos andrógenos no sangue. 
CRITÉRIO DE ROTTERDAM 
→ O mais utilizado é o de Rotterdam porque se enquadra melhor no fenótipo 
brasileiro; 
1. Ciclos espaniomenorréicos ou amenorréia (anovulação crônica); 
a. Ciclos espaniomenorréicos (ciclos alongados), amenorreia 
(3 meses consecutivos sem menstruar); 
2. Sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo; 
3. Ovários policísticos; 
→ 2 dos 3 critérios fecha o diagnóstico. 
FENÓTIPOS 
→ Existem 4 fenótipos de pacientes: 
1. anovolução crônica + hiperandrogenismo 
2. hiperandrogenismo + imagens de ovários policísticos 
3. anovolução crônica + imagens de ovários policísticos 
4. anovulação crônica + hiperandrogenismo + imagens de ovários 
policísticos (clássico ou completo) 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
1. Anamnese: 
a. Alteração menstrual 
b. Hiperandrogenismo cutâneo → acne + hirsurtismo 
▪ A acne associada ao hiperandrogenismo é mais 
severa que a acne da adolescência, com inflamação 
associada, com comedões – guideline não define as 
características, mas sugere diferenciar da acne da 
adolescência; 
▪ Hirsutismo: pelo mais grosso, pigmentado e maior 
que 0,5cm em locais atípicos para mulheres 
(diferente da hipertricose); 
c. Infertilidade – mais de um ano tentando engravidar, sem sucesso. 
2. Exame físico: 
a. Avaliação do hirsutismo (índice de Ferriman-Gallwey) → 
avaliação pontuada das características dos pelos em 9 áreas do 
corpo; 
▪ Acima de 6 é considerado hirsutismo (valor do 
último guideline), mas varia conforme etnia (nas 
asiáticas >4); 
b. Acantose nigricans – manchas escurecidas em regiões de dobra, 
características de pacientes com resistência à insulina; 
c. Obesidade troncular 
d. Estrias 
3. Exame ginecológico – pilificação androide (losangular). 
IRREGULARIDADE MENSTRUAL 
→ Normal: primeiro ano após a menarca 
o Em adolescente até um ano da menarca, é normal queixa de 
irregularidade menstrual consequente da imaturidade do eixo 
hipotálamo – hipófise – gônada; 
→ Anormal: primeiro ao terceiro ano após menarca – <21 ou >45 dias; 
→ Anormal: > terceiro ano após menarca até a perimenopausa – <21 ou >35 
dias ou < 8 ciclos por ano; 
→ Anormal: primeiro ano pós menarca – >90 dias pelo menos um ciclo; 
→ Amenorreia primária após os 15 anos ou por mais de três anos após a telarca; 
→ Estabelecido a irregularidade menstrual, o diagnóstico de SOP pode ser 
considerado; 
RECOMENDAÇÕES PARA HIPERANDROGENEMIA 
→ Na ausência de hirsutismo clínico, é preciso dosar androgênios; 
→ A dosagem de testosterona total é desnecessária: 
o Na SOP ocorre redução do SHBG (proteína carreadora) – 
testoterona total pode estar normal, mas com aumento da 
testoterona livre; 
A. Solicitar cálculo, índice e biodisponilidade da testoterona livre (único solicitado 
idealmente); 
B. Dosagem de testosterona por espectrometria de massa, extração ou 
cromatografia 
a. Espectrometria e cromatografia – bons exames para dosar a total, 
não são acessíveis 
C. Androstenediona e/ou sulfato de deidroepiandrosterona – apenas se o valor da 
livre vier duvidoso; 
D. Não dosar diretamente a testosterona livre; 
E. Dosagem hormonal quando o hirsutismo não é bem definido; 
F. Não dosar em uso de contraceptivo; 
a. Caso a paciente utilize AC, ele deve ser suspenso por 3 meses antes 
da dosagem – indicar uso de preservativo 
G. Cuidados com altos níveis ou história sugestiva de neoplasia produtora de 
androgênios; 
o Nas pacientes com tumores secretores de androgênio, o 
hiperandrogenismo é mais severo – virilização, clitomegalia, 
mudança na voz; 
HIPERANDROGENISMO (CLÍNICO) 
A. Sinais: acne, alopecia e hirsutismo 
o Alopecia: queda de cabelo na região central do couro cabeludo – 
sinal menos frequente 
B. Adolescência: quadro intenso de acne e hirsutismo 
C. Indice de Ferriman-Gallwey:4 a 6 (depende da etnicidade) 
 
D. Escala visual de Ludwig para alopecia – pouco utilizada na prática (muito 
subjetivo) 
E. Acne não há uma definição clara 
F. Hirsutismo: pelo terminal com comprimento maior que 0,5cm e pigmentado, 
podendo variar a forma e a textura 
→ Fisiopatologia do hirsutismo: no folículo piloso a testosterona é convertida pela 
5a redutase em DHT – mais potente, modifica padrão da pilificação; 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
→ SOP é diagnóstico de exclusão → o diagnóstico só será firmado após a 
exclusão destas afecções: disfunção da tireoide, hiperprolactinemia, tumor 
ovariano ou da suprarrenal, defeitos de síntese da suprarrenal, síndrome de 
Cushing e uso de substâncias androgênicas (anabolizantes); 
→ Determinações hormonais: 
o Prolactina; 
o Alteração da tireoide (TSH e T4 livre) – hiper/hipotireoidismo pode 
cursar com irregularidade menstrual; 
o Perfil androgênico (testosterona); 
o Deficiência enzimática da suprarrenal (17OH-progesterona e teste 
estímulo com ACTH); 
o Síndrome de Cushing (cortisol basal); 
o Obs.: O hormônio Antimulleriano não é ainda critério de 
diagnóstico – reflete reserva de ovários da mulher, pode estar 
alterado, masnão entra como critério diagnóstico (não precisa 
dosar). 
→ Síndrome metabólica: 
o Obesidade abdominal (circunferência >80cm); 
o Triglicérides (>ou= 150mg/dl); 
o HDL (<50mg/dl); 
o Pressão arterial > ou = 130x85mmHg; 
o Glicemia de jejum > ou = a 100 mg/dl. 
→ Distúrbio dos carboidratos: 
o SOP é um fator de risco para diabetes mellitus e gestacional 
o Avaliação anual se houver outros riscos para diabetes mellitus 
o Curva glicêmica, glicemia de jejum e hemoglobina glicada 
o Teste de tolerância a glicose com 75g deve ser oferecido a gestante 
antes de 20 sem gestacionais e repetido entre 24 e 28 sem – devido 
risco de desenvolver DM gestacional nessas pacientes 
o Obs.: Apneia do sono: avaliar quando houver roncos, fadiga 
durante dia, sonolência diurna → é muito frequente em 
pacientes com SOP – prognóstico pior quando está associada; 
→ Risco cardiovascular: 
o Todas as mulheres com SOP devem ser avaliadas (fator de risco 
independente para doença cardiovascular) 
o Pressão arterial, IMC e circunferência abdominal em cada visita 
anual nas mulheres de alto risco 
o Alto risco: obesidade, tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial 
sistêmica, intolerância a glicose e sedentarismo 
o Perfil lipídico: sobrepeso e obesas 
MÉTODOS DE IMAGEM 
ULTRASSONOGRAFIA 
→ Não deve ser medida de diagnóstico em mulheres antes de oito anos da 
menarca 
→ Preferencial a transvaginal 
→ Sondas de 8 MHz: 20 folículos (<1 cm) e/ou volume acima de 10ml, sem corpo 
lúteo, cistos ou folículo dominante 
→ Tecnologia antiga: apenas o volume deve ser considerado 
→ Empregar apenas para avaliar o fenótipo nos casos de anovulação sem 
hiperandrogenismo 
TRATAMENTO 
→ Direcionado para a queixa: 
o Anticoncepção + irregularidade menstrual 
o Irregularidade menstrual sem desejo de contracepção 
o Tratamento do hiperandrogenismo 
o Prevenção de lesões proliferativas – risco relativo aumentado de 2 
a 4 vezes de desenvolver o carcinoma de endométrio 
▪ A progesterona é produzida após a ovulação – por 
serem anovulatórias não há progesterona; 
▪ A progesterona contrabalanceia o estrogênio – 
estrogênio prolifera e progesterona secreta 
(menstruação); 
▪ Ocorre hiperplasia endometrial – lesão pré-maligna. 
o Tratamento da infertilidade 
INTERVENÇÃO DO ESTILO DE VIDA 
→ 5-10% da perda de peso: pode melhorar a função menstrual; 
→ Reeducação alimentar, restrição de carboidratos; 
→ Exercício físico regular; 
→ Programa de intervenção psicológica e psiquiátrica. 
CONTRACEPTIVOS ORAIS (ACO) 
→ Contraceptivos orais combinados (ACO): 
o ACO com baixa dose de etinil estradiol (risco de TVP) 
▪ Função de diminuir os estrogênios, que estão altos, e 
aumentar SHBG; 
▪ Qualquer pílula tem essa função, mas com as pílulas 
associadas à progesterona o resultado é mais 
satisfatório para a paciente; 
▪ Levar em conta critérios de elegibilidade para pílula 
combinada (LES, alterações de coagulação). 
o Progestogênios isolados: para as pacientes que não desejam 
contracepção; 
→ Atenção especial com índice massa corpórea, dislipidemias,HA 
IRREGULARIDADE MENSTRUAL + CONTRACEPÇÃO + 
HIPERANDROGENISMO 
→ Anticoncepcional oral combinado (ACO) → ACOs de 3ª geração que 
contenham progesterona com ação neutra (desogestrel ou norgestimato) ou 
atividade anti-androgênica (drospirenona e clormatidona); 
→ Obs.:Ciproterona > drospirenona > clormatidona > desogestrel > 
norgestimato > levonorgestrel 
→ Ciproterona – seria a melhor, mas não é mais prescrito por possuir muita 
quantidade de etinil estradiol. 
→ Não tem efeito contraceptivo. 
IRREGULARIDADE MENSTRUAL + PROTEÇÃO 
ENDOMETRIAL (SEM HIPERANDROGENISMO) 
→ Hiperplasia de endométrio e câncer: 
o Risco relativo é 2 a 6 vezes maior do que a população geral 
o Ultrasonografia e avaliação histopatológica de endométrio são 
recomendados quando há fatores de risco associados, como 
amenorreia prolongada, sangramento uterino excessivo e/ou 
aumento excessivo do peso → Investigar hiperplasia de 
endométrio através de USG ou avaliação histopatológica 
o Ciclos com frequência maior que 90 dias, recomenda-se 
progestagênio isolado ou combinação estrogênio e progesterona 
→ Progestagênio isolado: mensal ou a cada 60-90 dias 
o Dihidrogesterona (duphaston) 20mg/dia (10-14 dias mês) 
o Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 10mg/dia (10-14 dias 
mês) - provera 
→ DIU mirena – libera levonogestrel que é uma progesterona 
SOP E DESEJO DE ENGRAVIDAR 
→ Avaliação tubárea (HSG) e parâmetros seminais (espermograma) 
o Avaliação tubárea através da histosalpingografia bilateral - 
avaliar obstrução tubária 
→ Excluir gestação antes do início da indução 
→ Indução da ovulação: 
o Letrozole 2,5mg-7,5mg dia (Femara) usado do 3º ao 7º dia do ciclo 
(efeitos gastrointestinais e custo) 
o Citrato de clomifeno 5—150 mg dia (clomid, serofene, indux) – 
taxa de ovulação de 60-85% 
→ Associação com metformina – utilizado se há indícios de resistência a insulina