Síndrome dos ovários policísticos

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SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS(SOP)
· Tem diferença entre os ovários policísticos e a Síndrome dos ovários policísticos. 
· Hirsutismo/acne (hiperandrogenismo), infertilidade, irregularidade menstrual (pode ter ou não anovulação), testosterona elevada, resistência à insulina.
CICLO MENSTRUAL
DEFINIÇÃO
· Presença de 12 ou mais folículos de 2-9 mm ou volume ovariano maior que 10 cm³.
· Novos equipamentos detectam folículos menores que 2 mm (mais que 19-26 folículos/ovários e por faixas etárias para melhor definir SOP).
· Alterações morfológicas em ovário não é exclusividade da SOP.
· OP em mulheres não hirsutas com ciclos normais: 2,5 a 33%
· Presença de OP como sinal de hiperandrogenismo
HORMÔNIO ANTI-MÜLLERIANO (AMH)
· Níveis são correlacionados com a contagem de folículos.
· Útil para screening e prognóstico das questões de reprodução
· → deve dosar esse hormônio durante a menopausa, porque ele denota que têm folículos e isso significa que a pessoa pode engravidar 
HIPERANDROGENISMO E HIPERANDROGENEMIA
· Hiperandrogenismo
· Sinais clínicos. Pode se manifestar por hirsutismo, acne e alopécia, mas não costuma estar associado a sinais de virilização (aumento da massa muscular, voz grossa e aumento do clitóris).
· virilização: se a pessoa não está usando as “bombas” de academia, tem que pensar em tumor
· Hiperandrogenemia
· Níveis aumentados de andrógenos no sangue.
· → mulher virilizada deve pensar em uso de bomba
HIRSUTISMO
ESCORE DE FERRIMANN E GALLWEY
 
→ Ferrimann vai avaliar várias partes do corpo (9) e vai quantificar a quantidade de pelos 
· Quantifica a distribuição de pelos - este escore pontua zero (ausência de pelos) a 4 (completamente coberta de pelos) - 9 áreas do corpo que são sensíveis ao efeito de hormônios.
· Hirsutismo: soma desta pontuação > que 8, porém o 8 não pode estar concentrado em uma ou duas áreas do corpo.
· Limitações: possibilidade de ocorrência de grande quantidade de pelos em apenas 1 ou 2 áreas, o que pode não determinar um escore superior a 8 e, ainda assim, ser cosmeticamente relevante
SOP (PCOS)
· Apresentação clínica heterogênea.
· Caracterizada por disfunção ovulatória e hiperandrogenismo.
· Maior prevalência de distúrbios metabólicos e fatores de risco cardiovasculares.
· Classificação de acordo com diferentes fenótipos.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA SOP
→ precisa ter pelo menos dois desses critérios
DIAGNÓSTICO (vai ser cobrado)
Presença de, pelo menos 2 de 3 critérios:
1) Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial (hiperandrogenemia)
2) Oligomenorreia/anuvolução
3) Aparência policística dos ovários
CRITÉRIOS ATUAIS
Incluem menos de 2 dos 3 seguintes:
· Hiperandrogenismo: é visível nas acnes e pelos
· Irregularidade menstrual - sempre lembrar de fazer um bhcg
· Aparência dos ovários policísticos à ultrassonografia (PCO)
AVALIAÇÃO INICIAL
· Testosterona total → o principal
· SHBG (para o cálculo do índice de androgênios livres) - é a proteína ligante da testosterona, quanto mais ligada, conseguimos dosar o hormônio circulante livre
· TSH - associado a alteração de ciclo menstrual
· Prolactina - se aumenta a prolactina, a mulher não menstrua
· 17-OHP basal e/ou pós-estímulo com hormônio adrecorticotrófico (ACTH curto) → se pede para descartar hiperplasia adrenal congênita tardia (forma não clássica) 
HIPERANDROGENEMIA
· Testosterona total
· Cálculo do índice de androgênios livres a partir da SHBG: [testosterona (nml/L)/ SHBG (nml/L) x 100]
PERÍODO DE EXAMES
· Se tiver que escolher um exame, se escolhe a testosterona livre
· Os exames hormonais e a ultrassonografia pélvica devem ser realizados em fase folicular em mulheres com ciclos regulares (do primeiro ao 7º dia, melhor no 3° ou 4° dia) ou em qualquer dia naquelas com oligo/amenorreia
· Exceção: dosagem de progesterona para confirmação de ovulação, que deve ser coletada em fase lútea (22º a 24º dia do ciclo).
SINTOMAS E ACHADOS EM SOP
· Prejuízo na fertilidade
· Menstruação irregular ou amenorreia/disfunção ovulatória
· Acne 
· Ganho de peso/Obesidade → associado a resistência insulínica (quando perde peso, pode melhorar a menstruação) 
· Hirsutismo
· Ovário policístico
· Problemas de saúde mental → ansiedade e depressão
· Resistência insulínica
· Risco para DM2, colesterol elevado, hipertensão arterial, obesidade → pode ter acantose nigricans
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Excluir outras causas de hiperandrogenismo e distúrbio menstrual
· Hiperplasia suprarrenal congênita não clássica (HSC-NC)
· Síndrome de Cushing (SC)
· Tumores secretores de androgênios (se não está usando bomba na academia, desconfiar de tumor)
· Hiperprolactinemia
· Doença da tireoide
· Excesso de androgênios induzido por medicamentos, hipogonadismo - bombas de academia
· Insuficiência ovariana primária - não menstrua e não tem possibilidade
EXCLUIR
· Tumores produtores de androgênios
	-Testosterona > 1,5 a 1,7 ng/ml, principalmente se associada com quadro clínico de início abrupto, grave e de evolução rápida
· HSC-NC (hiperplasia adrenal congênita forma não clássica)
Sulfato de DHEA só é solicitado em suspeita de tumor
FENÓTIPOS MAIS COMUNS
Permite:
· individualização do tratamento
· prevenção primária e secundária das comorbidades metabólicas (DM2, dislipidemia e hipertensão)
· prevenção dos distúrbios reprodutivos, em especial a infertilidade, maior risco para abortamentos e hiperplasia do endométrio
· “PCOS clássico" - hiperandrogenismo e oligomenorreia, com ou sem PCO (ovário policístico) - 70% 
· “Fenótipo Ovulatório" - hiperandrogenismo e PCO em mulheres ovulatórias
· “Fenótipo não hiperandrogênico” - no qual ocorrem oligomenorreia e PCO sem hiperandrogenismo evidente
→ o fato de não ter cisto nos ovários não significa que a paciente não tem SPO
SOP EM ADOLESCENTES
DIAGNÓSTICO DE SOP EM ADOLESCENTES
· Necessário os 3 critérios de Rotterdam:
1- Oligo/amenorréia pelo menos 2 anos pós-menarca ou amenorreia primária com 16 anos.
2- Volume ovariano menor que 10 mL: melhor marcador de SOP em adolescentes.
3- Hiperandrogenemia bioquímica, e não somente hiperandrogenismo -> tem que ter na cara e no sangue.
· Mesmo sem confirmação diagnóstica, as manifestaçòes individuais como hirsutismo e menstruação irregular devem ser tratadas.
→ Por que damos pílula quando a paciente tem um monte de cistos no ovário? para tentar parar de estimular a tentativa de ovulação. Coloca o ovário em "repouso". 
ADOLESCENTES
· Oligomenorreia prolongada entre os 14 e 19 anos pode ser preditiva de disfunção ovariana persistente tardiamente.
· Período pré-puberal
· Microcistos antes da menarca em meninas normais de 1 a 13 anos: 
	7% das meninas antes da puberdade e 18% das meninas com telarca
· Ovários multicísticos entre 12 e 13 anos no início da puberdade: 9% das meninas
· Volume ovariano: evidências sugerem que 2 anos após a menarca o volume ovariano é semelhante ao de adultas, ele estabiliza.
· Período pós-puberal
· Sinais e sintomas da SOP podem coincidir com a puberdade normal: taxa relativamente alta de ciclos anovulatórios e de irregularidades.
· Dificuldades de interpretação de hiperandrogenismo:
	Acne queixa comum
	Alopecia raro em meninas
	Hirsutismo borderline e agrava lentamente 
· Em torno de 18 anos: a maioria das meninas com SOP terá desenvolvido o fenótipo claramente.
· Testosterona total e livre 1 a 2 anos após a menarca são geralmente comparáveis com a de adultas
· Quando não está claro por padrões adultos, considerar:
· presença de níveis aumentados de andrógenos séricos
· e/ou hirsutismo progressivo, em associação com oligo/amenorreia persistente >= 2 anos após menarca 
· e/ou amenorreia primária aos 16 anos
· e/ou volume ovariano > 10 cm³, após exclusão de causas secundárias
SOP NA TRANSIÇÃO DA MENOPAUSA E PÓS-MENOPAUSA
· Ciclos mais regulares e o hirsutismo melhora com o envelhecimento devido a diminuição da secreção de andrógenos e diminuição do volume ovariano.
· Alterações no volume e morfologia ovariana pode ser menos evidente na SOP durante transição menopáusica.
· Critérios de OP não são úteis após menopausa· O diagnóstico de SOP é baseado na história de oligomenorreia e hiperandrogenismo anterior à menopausa
· Investigar hiperandrogenismo clínico e bioquímico para descartar tumores secretores de andrógenos.
· Critérios:
· hiperandrogenismo ou hiperandrogenemia
· oligomenorreia prolongada
· exclusão de outras patologias
OBESIDADE NA SOP
· Característica prevalente - 49% (12,5% a 100%)
· Pode exacerbar distúrbios metabólicos e reprodutivos: resistência insulínica, dislipidemias e síndrome metabólica.
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
· Resistência insulínica e hiperinsulinemia compensatória
· Não é característica universal da SOP
· Importante fator na manutenção da hiperandrogenemia
· Age diretamente sobre as células da teca induzindo a produção excessiva de andrógenos 
· Resistência insulínica tem papel central na fisiopatologia da Síndrome Metabólica e no risco cardiovascular em mulheres com SOP.
· Insulina também age como co-gonadotropina
· Aumenta o efeito do LH na secreção ovariana de andrógenos.
· Insulina e andrógenos agem no fígado.
· Inibe a secreção de SHBG levando a níveis circulantes aumentados de andrógenos livres bioativos e consequente piora do hiperandrogenismo.
PRINCIPAIS INTERVENÇÕES
· Mudanças de estilo de vida
· Manejo comportamental 
· Manejo dietético: baixa ingesta calórica e baixo índice glicêmico
· Exercícios
PRINCIPAIS INTERVENÇÕES - COMORBIDADE METABÓLICAS NA SOP
Metformina e Pioglitazona.
· Melhoram as consequências da Síndrome metabólica, como:
· Acantose nigricans
· Adiposidade total e abdominal
· Glicemia de jejum alterada ( >100 mg/dL)
· Teste de tolerância alterado (após 2 h maior igual 140 mg/dL)
· Diabetes tipo 2
Metformina
· Diminui a glicemia e níveis de androgênios
· Suprime gliconeogênese e produção hepática de glicose 
· Inibe diretamente a produção de androgênio pela teca.
· Melhora o perfil cardiometabólico pela melhora da sensibilidade à insulina e efeitos no peso corporal
· Sem evidência de benefício na ausência de resistência insulínica
· 1500 a 2500 mg/dia
Pioglitazona: excelente droga para resistência insulínica, porém pode dar um eventual ganho de peso, por isso quando usa a pioglitazona, associa-se à metformina.
· Tratamento específico para diabetes, hipertensão, dislipidemias e obesidade.
· Paciente com SOP, com hipertensão moderada a severa, níveis elevados de triglicerídeos, obesidade classe II ou III e síndrome metabólica
· Metformina para mulheres em que o contraceptivo oral não é recomendado.
· Uso de pílulas somente com progestágeno ou DIUs, especialmente mediante uso de anti-androgênicos.
PEGAR SLIDE PRINCIPAIS INTERVENÇÕES COMORBIDADES METABÒLICAS NA SOP
Tratamento específico para diabetes, hipertensão, dislipidemia e obesidade
……
Cirurgia bariátrica → pacientes muito obesos 
PRINCIPAIS INTERVENÇÕES
· Hirsutismo: anti-androgênicos - Diane 35 maior potência, pode-se colocar junto com isso a espironolactona (cuidar potássio e hipotensão, é um diurético retentor de potássio)
· Irregularidades menstruais: esteróides contraceptivos (escolhe pílula de baixa dosagem)
· Infertilidade: citrato de clomifeno (indutor de ovulação, pode acontecer uma superindução) - tem que ser vigiado, mediante clínicas e profissionais habituados a fazer o uso desse tipo de medicação.
· Metformina: menos efetiva no hirsutismo, na melhora do padrão menstrual e na redução da testosterona.
Hirsutismo e distúrbio menstrual:
· ACOs associados ou não a antiandrogênicos
ACOs:
· Ação antigonadotrófica
· Suprimem os androgênios ovarianos
· Aumenta os níveis circulantes de SHBG 
· Diminui os níveis da testosterona livre
· Não é recomendável em hipertensão moderada ou grave, hipertrigliceridemia, obesidade grau II ou III.
· sempre é bom ter um ginecologista experiente trabalhando junto
ANTIANDROGÊNIOS: bloqueio da ação periférica dos androgênios
→ Espirolactona (cuidar com o potássio) 
→ acetato de ciproterona: cuidar as questões de trombose
→ flutamida: não é de primeira linha, usada para acne e é hepatotóxica
→ finasterida: usado para alopécia
→ quando usa qualquer antiandrogênio tem que garantir a anticoncepção da pessoa.
INFERTILIDADE: 
Citrato de clomifeno (CC) para a indução de ovulação 
50 mg/dia do 2º ao 6º dia do ciclo
HIRSUTISMO E ACNE/ALOPECIA
· Depilação (física ou química), epilação (uso de ceras), destruição da papila dérmica (elétrica ou a laser) ou inibição do crescimento capilar.
· ACO e progestogênios
· Antiandrogênios:
· Espironolactona
· Ciproterona
· Flutamina
· Finasterida
· Micro: < 10 mm
· Macro: > 10 mm
Efeitos clínicos:
· Produção excessiva de hormônio hipofisário 
· 50% PRL / > prevalência em mulheres
· 10 a 15%: GH e ACTH
· ⅓ não produzem hormônios: são silenciosos ou não-secretores ou não funcionantes
· Geralmente descobertos incidentalmente ou por efeitos de massa 
· Efeito compressivo/destrutivo:
De estruturas adjacentes: hipotálamo, hipófise…………….
· Causa mais comum de hipopituitarismo
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Efeito de massa:
· Cefaleia
· Perda visual devido a compressão do quiasma óptico (hemianopsia bitemporal)
· Diplopia
· Ptose
· Oftalmoplegia
· Diminuição sensibilidade facial devido a compressão de nervo craniano
· Hiperprolactinemia leve devido a compressão de talo hipofisário
Sintomas de hipopituitarismo
Sintomas de excesso hormonal
Caroline Zanella ATM 2022/a