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SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS(SOP) · Tem diferença entre os ovários policísticos e a Síndrome dos ovários policísticos. · Hirsutismo/acne (hiperandrogenismo), infertilidade, irregularidade menstrual (pode ter ou não anovulação), testosterona elevada, resistência à insulina. CICLO MENSTRUAL DEFINIÇÃO · Presença de 12 ou mais folículos de 2-9 mm ou volume ovariano maior que 10 cm³. · Novos equipamentos detectam folículos menores que 2 mm (mais que 19-26 folículos/ovários e por faixas etárias para melhor definir SOP). · Alterações morfológicas em ovário não é exclusividade da SOP. · OP em mulheres não hirsutas com ciclos normais: 2,5 a 33% · Presença de OP como sinal de hiperandrogenismo HORMÔNIO ANTI-MÜLLERIANO (AMH) · Níveis são correlacionados com a contagem de folículos. · Útil para screening e prognóstico das questões de reprodução · → deve dosar esse hormônio durante a menopausa, porque ele denota que têm folículos e isso significa que a pessoa pode engravidar HIPERANDROGENISMO E HIPERANDROGENEMIA · Hiperandrogenismo · Sinais clínicos. Pode se manifestar por hirsutismo, acne e alopécia, mas não costuma estar associado a sinais de virilização (aumento da massa muscular, voz grossa e aumento do clitóris). · virilização: se a pessoa não está usando as “bombas” de academia, tem que pensar em tumor · Hiperandrogenemia · Níveis aumentados de andrógenos no sangue. · → mulher virilizada deve pensar em uso de bomba HIRSUTISMO ESCORE DE FERRIMANN E GALLWEY → Ferrimann vai avaliar várias partes do corpo (9) e vai quantificar a quantidade de pelos · Quantifica a distribuição de pelos - este escore pontua zero (ausência de pelos) a 4 (completamente coberta de pelos) - 9 áreas do corpo que são sensíveis ao efeito de hormônios. · Hirsutismo: soma desta pontuação > que 8, porém o 8 não pode estar concentrado em uma ou duas áreas do corpo. · Limitações: possibilidade de ocorrência de grande quantidade de pelos em apenas 1 ou 2 áreas, o que pode não determinar um escore superior a 8 e, ainda assim, ser cosmeticamente relevante SOP (PCOS) · Apresentação clínica heterogênea. · Caracterizada por disfunção ovulatória e hiperandrogenismo. · Maior prevalência de distúrbios metabólicos e fatores de risco cardiovasculares. · Classificação de acordo com diferentes fenótipos. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA SOP → precisa ter pelo menos dois desses critérios DIAGNÓSTICO (vai ser cobrado) Presença de, pelo menos 2 de 3 critérios: 1) Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial (hiperandrogenemia) 2) Oligomenorreia/anuvolução 3) Aparência policística dos ovários CRITÉRIOS ATUAIS Incluem menos de 2 dos 3 seguintes: · Hiperandrogenismo: é visível nas acnes e pelos · Irregularidade menstrual - sempre lembrar de fazer um bhcg · Aparência dos ovários policísticos à ultrassonografia (PCO) AVALIAÇÃO INICIAL · Testosterona total → o principal · SHBG (para o cálculo do índice de androgênios livres) - é a proteína ligante da testosterona, quanto mais ligada, conseguimos dosar o hormônio circulante livre · TSH - associado a alteração de ciclo menstrual · Prolactina - se aumenta a prolactina, a mulher não menstrua · 17-OHP basal e/ou pós-estímulo com hormônio adrecorticotrófico (ACTH curto) → se pede para descartar hiperplasia adrenal congênita tardia (forma não clássica) HIPERANDROGENEMIA · Testosterona total · Cálculo do índice de androgênios livres a partir da SHBG: [testosterona (nml/L)/ SHBG (nml/L) x 100] PERÍODO DE EXAMES · Se tiver que escolher um exame, se escolhe a testosterona livre · Os exames hormonais e a ultrassonografia pélvica devem ser realizados em fase folicular em mulheres com ciclos regulares (do primeiro ao 7º dia, melhor no 3° ou 4° dia) ou em qualquer dia naquelas com oligo/amenorreia · Exceção: dosagem de progesterona para confirmação de ovulação, que deve ser coletada em fase lútea (22º a 24º dia do ciclo). SINTOMAS E ACHADOS EM SOP · Prejuízo na fertilidade · Menstruação irregular ou amenorreia/disfunção ovulatória · Acne · Ganho de peso/Obesidade → associado a resistência insulínica (quando perde peso, pode melhorar a menstruação) · Hirsutismo · Ovário policístico · Problemas de saúde mental → ansiedade e depressão · Resistência insulínica · Risco para DM2, colesterol elevado, hipertensão arterial, obesidade → pode ter acantose nigricans DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Excluir outras causas de hiperandrogenismo e distúrbio menstrual · Hiperplasia suprarrenal congênita não clássica (HSC-NC) · Síndrome de Cushing (SC) · Tumores secretores de androgênios (se não está usando bomba na academia, desconfiar de tumor) · Hiperprolactinemia · Doença da tireoide · Excesso de androgênios induzido por medicamentos, hipogonadismo - bombas de academia · Insuficiência ovariana primária - não menstrua e não tem possibilidade EXCLUIR · Tumores produtores de androgênios -Testosterona > 1,5 a 1,7 ng/ml, principalmente se associada com quadro clínico de início abrupto, grave e de evolução rápida · HSC-NC (hiperplasia adrenal congênita forma não clássica) Sulfato de DHEA só é solicitado em suspeita de tumor FENÓTIPOS MAIS COMUNS Permite: · individualização do tratamento · prevenção primária e secundária das comorbidades metabólicas (DM2, dislipidemia e hipertensão) · prevenção dos distúrbios reprodutivos, em especial a infertilidade, maior risco para abortamentos e hiperplasia do endométrio · “PCOS clássico" - hiperandrogenismo e oligomenorreia, com ou sem PCO (ovário policístico) - 70% · “Fenótipo Ovulatório" - hiperandrogenismo e PCO em mulheres ovulatórias · “Fenótipo não hiperandrogênico” - no qual ocorrem oligomenorreia e PCO sem hiperandrogenismo evidente → o fato de não ter cisto nos ovários não significa que a paciente não tem SPO SOP EM ADOLESCENTES DIAGNÓSTICO DE SOP EM ADOLESCENTES · Necessário os 3 critérios de Rotterdam: 1- Oligo/amenorréia pelo menos 2 anos pós-menarca ou amenorreia primária com 16 anos. 2- Volume ovariano menor que 10 mL: melhor marcador de SOP em adolescentes. 3- Hiperandrogenemia bioquímica, e não somente hiperandrogenismo -> tem que ter na cara e no sangue. · Mesmo sem confirmação diagnóstica, as manifestaçòes individuais como hirsutismo e menstruação irregular devem ser tratadas. → Por que damos pílula quando a paciente tem um monte de cistos no ovário? para tentar parar de estimular a tentativa de ovulação. Coloca o ovário em "repouso". ADOLESCENTES · Oligomenorreia prolongada entre os 14 e 19 anos pode ser preditiva de disfunção ovariana persistente tardiamente. · Período pré-puberal · Microcistos antes da menarca em meninas normais de 1 a 13 anos: 7% das meninas antes da puberdade e 18% das meninas com telarca · Ovários multicísticos entre 12 e 13 anos no início da puberdade: 9% das meninas · Volume ovariano: evidências sugerem que 2 anos após a menarca o volume ovariano é semelhante ao de adultas, ele estabiliza. · Período pós-puberal · Sinais e sintomas da SOP podem coincidir com a puberdade normal: taxa relativamente alta de ciclos anovulatórios e de irregularidades. · Dificuldades de interpretação de hiperandrogenismo: Acne queixa comum Alopecia raro em meninas Hirsutismo borderline e agrava lentamente · Em torno de 18 anos: a maioria das meninas com SOP terá desenvolvido o fenótipo claramente. · Testosterona total e livre 1 a 2 anos após a menarca são geralmente comparáveis com a de adultas · Quando não está claro por padrões adultos, considerar: · presença de níveis aumentados de andrógenos séricos · e/ou hirsutismo progressivo, em associação com oligo/amenorreia persistente >= 2 anos após menarca · e/ou amenorreia primária aos 16 anos · e/ou volume ovariano > 10 cm³, após exclusão de causas secundárias SOP NA TRANSIÇÃO DA MENOPAUSA E PÓS-MENOPAUSA · Ciclos mais regulares e o hirsutismo melhora com o envelhecimento devido a diminuição da secreção de andrógenos e diminuição do volume ovariano. · Alterações no volume e morfologia ovariana pode ser menos evidente na SOP durante transição menopáusica. · Critérios de OP não são úteis após menopausa· O diagnóstico de SOP é baseado na história de oligomenorreia e hiperandrogenismo anterior à menopausa · Investigar hiperandrogenismo clínico e bioquímico para descartar tumores secretores de andrógenos. · Critérios: · hiperandrogenismo ou hiperandrogenemia · oligomenorreia prolongada · exclusão de outras patologias OBESIDADE NA SOP · Característica prevalente - 49% (12,5% a 100%) · Pode exacerbar distúrbios metabólicos e reprodutivos: resistência insulínica, dislipidemias e síndrome metabólica. DISTÚRBIOS METABÓLICOS · Resistência insulínica e hiperinsulinemia compensatória · Não é característica universal da SOP · Importante fator na manutenção da hiperandrogenemia · Age diretamente sobre as células da teca induzindo a produção excessiva de andrógenos · Resistência insulínica tem papel central na fisiopatologia da Síndrome Metabólica e no risco cardiovascular em mulheres com SOP. · Insulina também age como co-gonadotropina · Aumenta o efeito do LH na secreção ovariana de andrógenos. · Insulina e andrógenos agem no fígado. · Inibe a secreção de SHBG levando a níveis circulantes aumentados de andrógenos livres bioativos e consequente piora do hiperandrogenismo. PRINCIPAIS INTERVENÇÕES · Mudanças de estilo de vida · Manejo comportamental · Manejo dietético: baixa ingesta calórica e baixo índice glicêmico · Exercícios PRINCIPAIS INTERVENÇÕES - COMORBIDADE METABÓLICAS NA SOP Metformina e Pioglitazona. · Melhoram as consequências da Síndrome metabólica, como: · Acantose nigricans · Adiposidade total e abdominal · Glicemia de jejum alterada ( >100 mg/dL) · Teste de tolerância alterado (após 2 h maior igual 140 mg/dL) · Diabetes tipo 2 Metformina · Diminui a glicemia e níveis de androgênios · Suprime gliconeogênese e produção hepática de glicose · Inibe diretamente a produção de androgênio pela teca. · Melhora o perfil cardiometabólico pela melhora da sensibilidade à insulina e efeitos no peso corporal · Sem evidência de benefício na ausência de resistência insulínica · 1500 a 2500 mg/dia Pioglitazona: excelente droga para resistência insulínica, porém pode dar um eventual ganho de peso, por isso quando usa a pioglitazona, associa-se à metformina. · Tratamento específico para diabetes, hipertensão, dislipidemias e obesidade. · Paciente com SOP, com hipertensão moderada a severa, níveis elevados de triglicerídeos, obesidade classe II ou III e síndrome metabólica · Metformina para mulheres em que o contraceptivo oral não é recomendado. · Uso de pílulas somente com progestágeno ou DIUs, especialmente mediante uso de anti-androgênicos. PEGAR SLIDE PRINCIPAIS INTERVENÇÕES COMORBIDADES METABÒLICAS NA SOP Tratamento específico para diabetes, hipertensão, dislipidemia e obesidade …… Cirurgia bariátrica → pacientes muito obesos PRINCIPAIS INTERVENÇÕES · Hirsutismo: anti-androgênicos - Diane 35 maior potência, pode-se colocar junto com isso a espironolactona (cuidar potássio e hipotensão, é um diurético retentor de potássio) · Irregularidades menstruais: esteróides contraceptivos (escolhe pílula de baixa dosagem) · Infertilidade: citrato de clomifeno (indutor de ovulação, pode acontecer uma superindução) - tem que ser vigiado, mediante clínicas e profissionais habituados a fazer o uso desse tipo de medicação. · Metformina: menos efetiva no hirsutismo, na melhora do padrão menstrual e na redução da testosterona. Hirsutismo e distúrbio menstrual: · ACOs associados ou não a antiandrogênicos ACOs: · Ação antigonadotrófica · Suprimem os androgênios ovarianos · Aumenta os níveis circulantes de SHBG · Diminui os níveis da testosterona livre · Não é recomendável em hipertensão moderada ou grave, hipertrigliceridemia, obesidade grau II ou III. · sempre é bom ter um ginecologista experiente trabalhando junto ANTIANDROGÊNIOS: bloqueio da ação periférica dos androgênios → Espirolactona (cuidar com o potássio) → acetato de ciproterona: cuidar as questões de trombose → flutamida: não é de primeira linha, usada para acne e é hepatotóxica → finasterida: usado para alopécia → quando usa qualquer antiandrogênio tem que garantir a anticoncepção da pessoa. INFERTILIDADE: Citrato de clomifeno (CC) para a indução de ovulação 50 mg/dia do 2º ao 6º dia do ciclo HIRSUTISMO E ACNE/ALOPECIA · Depilação (física ou química), epilação (uso de ceras), destruição da papila dérmica (elétrica ou a laser) ou inibição do crescimento capilar. · ACO e progestogênios · Antiandrogênios: · Espironolactona · Ciproterona · Flutamina · Finasterida · Micro: < 10 mm · Macro: > 10 mm Efeitos clínicos: · Produção excessiva de hormônio hipofisário · 50% PRL / > prevalência em mulheres · 10 a 15%: GH e ACTH · ⅓ não produzem hormônios: são silenciosos ou não-secretores ou não funcionantes · Geralmente descobertos incidentalmente ou por efeitos de massa · Efeito compressivo/destrutivo: De estruturas adjacentes: hipotálamo, hipófise……………. · Causa mais comum de hipopituitarismo CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Efeito de massa: · Cefaleia · Perda visual devido a compressão do quiasma óptico (hemianopsia bitemporal) · Diplopia · Ptose · Oftalmoplegia · Diminuição sensibilidade facial devido a compressão de nervo craniano · Hiperprolactinemia leve devido a compressão de talo hipofisário Sintomas de hipopituitarismo Sintomas de excesso hormonal Caroline Zanella ATM 2022/a