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Anne Marques – 5º semestre de Medicina na Universidade Salvador í á í • Alta prevalência (8% a 13%) em mulheres no período da menacme (idade fértil); • Complexidade nas características reprodutivas, metabólicas e psicológicas; • Inconsistência no diagnóstico e no tratamento de SOP; • Diretrizes limitadas e ultrapassadas; • Insatisfação das mulheres com seu cuidado; • Evitar as consequências negativas na qualidade de vida. • Caracteriza-se, clinicamente, por disfunção ovulatória e hiperandrogenismo que pode ser clínico (hirsutismo, seborreia, acne, alopecia) e/ou laboratorial; • Disfunção menstrual em aproximadamente 75% dos casos; • Níveis elevados de androgênios em 60 a 80% dos casos. • Ainda não é totalmente conhecida; • Está relacionada a fatores genéticos e a fatores de risco, como: Baixo peso ao nascer; Pubarca precoce: aparecimento dos pelos pubianos com ou sem os pelos axilares antes dos 8 anos sem o aparecimento da telarca; Puberdade precoce central idiopática: sinais de puberdade precoce, como telarca, surgimento dos pelos e menarca; Critérios diagnósticos: • Critérios de Rotterdam: o diagnóstico é fechado com pelo menos dois dos seguintes critérios; Ciclos espaniomenorréicos (ciclos alongados em torno de 60 a 90 dias) ou amenorreia (anovulação crônica); Sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo; Ovários policísticos na ultrassonografia. • Fenótipos: Anovulação crônica + hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial; Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial + Imagens de ovários policísticos Anovulação crônica + Imagens de ovários policísticos Anovulação crônica + hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial + Imagens de ovários policísticos: fenótipo clássico. Diagnóstico clínico: • Anamnese: Alteração menstrual; Hiperandrogenismo cutâneo: presença de hirsutismo, acne; História de infertilidade. • Exame físico: Avaliação do hirsutismo: através do Índice de Ferriman-Gallwey, o qual avalia por meio de uma pontuação as áreas que as mulheres não deveriam apresentar pelos. O hirsutismo é considerado quando a pontuação é > 6 e em mulheres caucasianas a partir de 4. Acantose nigricans: resistência insulínica; Obesidade troncular; Estrias. • Exame ginecológico: pilificação andróide (quadrangular). • Definição de irregularidade menstrual: Normal :primeiro ano após a menarca; Anormal: primeiro ao terceiro ano - ciclos < 21 ou > 45 dias; Anormal: > terceiro ano após menarca até a perimenopausa - ciclos menores < 21 ou > 35 dias ou < 8 ciclos por ano; Anormal: primeiro ano pós menarca - > 90 dias pelo menos um ciclo; Amenorreia primária após os 15 anos ou por mais de três anos após a telarca • Estabelecido a irregularidade menstrual, o diagnóstico de SOP pode ser considerado Hiperandrogenismo laboratorial: • Cálculo, índice ou biodisponibilidade da testosterona livre; • Dosagem de testosterona por espectrometria de massa, extração ou cromatografia; • Androstenediona e/ou sulfato de deidroepiandrosterona – só são solicitados quando a dosagem da testosterona livre for duvidosa; • Não dosar diretamente a testosterona livre; • Dosagem hormonal quando o hirsutismo não é bem definido; • Não dosar em uso de contraceptivo; • Cuidados com altos níveis ou história sugestiva de neoplasia produtora de androgênios. Hiperandrogenismo clínico: • Sinais: acne, alopecia e hirsutismo; • Adolescência: quadro intenso de acne e hirsutismo; • Índice de Ferriman-Gallwey: 4 a 6 (depende da etnicidade); • Escala visual de Ludwig para alopecia; • Acne não há uma definição clara; • Hirsutismo: o pelo considerado possui terminal com comprimento maior que 0,5cm e pigmentado (pelo grosso), podendo variar a forma e a textura. Diagnóstico laboratorial: • Determinações hormonais: Prolactina: caso esteja alterada, podemos suspeitar de adenoma hipofisário; Alteração da tireoide (TSH e T4 livre): pacientes com hipotireoidismo possuem irregularidades menstruais; Perfil androgênico (testosterona); Deficiência enzimática da suprarrenal (17 Oh progesterona e teste estímulo com ACTH); Síndrome de Cushing (cortisol basal); • Obs.: o hormônio Antimulleriano não é ainda critério de diagnóstico. Síndrome metabólica: • As pacientes com SOP tem uma tendência a desenvolver uma síndrome metabólica. Dessa forma, é necessário investigar essa síndrome através dos seguintes fatores de risco: Obesidade abdominal (circunferência > 80cm); Triglicérides (> ou = 150mg/dl); 3-HDL (< 50mg/dl); 4-Pressão arterial > ou = 130x85mmhg; 5-Glicemia de jejum > ou = a 100 mg/dl. Resistência insulínica: • Pacientes com SOP também tem uma tendencia a desenvolver resistência à insulina; Insulina = 1/3 glicose; Relação Glicose/insulina < ou = 4,5; Quicki < 0,33 HOMA-IR > 2,7 Sobrecarga glicêmica • Distúrbio dos carboidratos: SOP é um fator de risco para diabetes mellitus e gestacional; Avaliação anual se houver outros riscos para diabetes mellitus; Curva glicêmica, glicemia de jejum e hemoglobina glicada; Teste de tolerância a glicose com 75g deve ser oferecido a gestante antes de 20 sem gestacionais e repetido entre 24 e 28 sem. Obs.: Apneia do sono: avaliar quando houver roncos, fadiga durante dia, sonolência diurna Risco cardiovascular: • Todas as mulheres com SOP devem ser avaliadas (fator de risco independente para doença cardiovascular); • Pressão arterial, IMC e circunferência abdominal em cada visita anual nas mulheres de alto risco; • Alto risco: obesidade, tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, intolerância a glicose e sedentarismo; • D- Perfil lipídico: sobrepeso e obesas. Métodos de imagem: • Ultrassonografia: Não deve ser medida de diagnóstico em mulheres antes de oito anos da menarca; Preferencial a transvaginal; Sondas de 8 MHz: 20 folículos (< 1 cm) e/ou volume acima de 10ml, sem corpo lúteo, cistos ou folículo dominante Tecnologia antiga: apenas o volume deve ser considerado; Empregar apenas para avaliar o fenótipo nos casos de anovulação com hiperandrogenismo • Adolescentes com irregularidade menstrual: discutir o momento apropriado (oportuno); • Imaturidade do eixo HHG (80%-2 anos após a menarca); • Uso de ACO pelas adolescentes precoces; • Estabelecida a irregularidade menstrual o diagnóstico de SOP pode ser considerado.; • Direcionado para a queixa; Tratamento direcionado para a queixa: • Anticoncepção + irregularidade menstrual; • Irregularidade menstrual sem desejo de contracepção; • Tratamento do hiperandrogenismo; • Prevenção de lesões proliferativas; • Tratamento da infertilidade. Intervenção do estilo de vida: • 5-10% da perda de peso: pode melhorar a função menstrual; • Reeducação alimentar, restrição de carboidratos; • Exercício físico regular; • Programa de intervenção psicológica e psiquiátrica. Contraceptivos orais combinados (ACO): • ACO com baixa dose de etinil estradiol (risco de TVP); • Progestogênios isolados; • Atenção especial com índice massa corpórea, dislipidemia e HÁ; Irregularidade menstrual + contracepção + hiperandrogenismo: • Anticoncepcional oral combinado (ACO); • ACO de terceira geração que contenham progesterona com ação neutra (desogestrel ou norgestimato) ou atividade antiandrogênica (drospirenona e clormatidona); • Progesteronas que possuem mais efeito nas acnes (melhor atividade antiandrogênica): Ciproterona > drospirenona > clormatidona > desogestrel > norgestimato > levonorgestrel; Irregularidade menstrual + proteção endometrial: • Hiperplasia de endométrio e câncer: risco relativo é 2 a 6 vezes maior do que a população geral; •Ultrassonografia e avaliação histopatológica de endométrio são recomendados quando há fatores de risco associados, como amenorreia prolongada, sangramento uterino excessivo e/ou aumento excessivo do peso; • Ciclos com frequência maior que 90 dias, recomenda-se progestagênio isolado ou combinação estrogênio e progesterona. Irregularidade menstrual + proteção endometrial: • Progestagênio isolado: mensal ou a cada 60-90 dias; • Dihidrogesterona (duphaston) 20mg/dia (10-14 dias mês); • Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 10mg/dia (10-14 dias mês) - Provera; • Mirena. SOP e desejo de engravidar: • Avaliação tubárea (HSG) e parâmetros seminais (espermograma); • Excluir gestação antes do início da indução; • Indução da ovulação: Letrozole 2,5mg-7,5mg dia (Femara) usado do 3º ao 7º dia do ciclo (efeitos gastrointestinais e custo); Citrato de clomifeno 5—150 mg dia (clomid, serofene, indux) - taxa de ovulação de 60- 85%; Associação com metformina; 3º ao 7º dia do ciclo. Hirsutismo: Pode ser de três formas: • Farmacológico; • Cosmético; • Mudança do estilo de vida. Objetivos: • Atenuar o hirsutismo / melhorar a autoestima; • Prevenir e ou tratar alterações metabólicas associadas; • Tratar a causa de base quando possível. Tratamento farmacológico: • Supressão da produção androgênica; • Bloqueio do receptor androgênico; • Supressão da enzima 5 alfa redutase: essa enzima transforma a testosterona em di- hidrotestosterona, a qual tem uma atividade mais potente. Sendo assim, ao suprimir a enzima, suprimimos também a atividade potente da testosterona; Minimizar ação androgênica no folículo pilossebáceo; Supressão da produção androgênica no hiperandrogenismo mais leve: • CHO: primeira opção (terapia inicial); • ↓ LH e FSH → ↓ ANDROGÊNIOS E ↑ SHBG; • Melhora evidente quando comparado ao placebo; • CHO: a-progestágenos neutros b- progestágenos com ação antiandrogênica: ciproterona, drospirenona, desogestrel e gestodeno; • OBS.: Dose de EE e tipo de P não influenciam o declínio da T total e livre. Antiandrogênios no hiperandrogenismo moderado/severo: • Deve ser associado aos CHO no hirsutismo moderado/severo; • No hirsutismo leve, após 6 meses a 1 ano, na ausência de resposta satisfatória ao CHO isolado; • Primeira opção quando há contraindicação aos CHO, com contracepção adequada. • CPA 50-100 mg/dia 5-15 dia ciclo menstrual ou 1-15 do CHO; • Espironolactona (100-200mg 12/12 horas), Finasterida (2,5-5 mg/dia) e Flutamida (250- 500 mg/dia), a qual é muito hepatotóxica e não é mais prescrita; • Resultados comparáveis; • Ineficácia terapêutica em pelo menos 6 meses: reconsiderar fármaco e dose. Tratamento de exceção: hirsutismo grave em que não houve melhora com os CHO e antiandrogênios; • Análogos do GnRH; • Glicocorticoides: HAC-NC; • Prednisona (5-7,5mg/dia); • Dexametasona (0,25-0,5mg/dia). Sensibilizadores da insulina: Evidências recomendam CONTRA sua utilização para o tratamento de hirsutismo na ausência de resistência insulínica. Tratamento cosmético do hirsutismo • Métodos: Camuflagem; Remoção temporária; Remoção permanente; Agentes tópicos. • Unidade pilo sebácea: o laser remove permanentemente os pelos, pois age na fase anágena do folículo piloso (lugar de replicação dos pelos – células tronco); • Epilação com laser e luz pulsada: Laser: Light Amplification by The Stimulated Emission of Radiation); Primeira escolha, mais eficiente e mais duradouro; Coadjuvante do tratamento medicamentoso. Modo de ação: Laser são absorvidos pela melanina → superaquecimento dos pelos pigmentados → destruição total ou parcial do folículo piloso e na papila. A melanina da epiderme compete com a melanina presente no pelo, pela absorção da luz diminuindo a eficácia e aumentando as chances de efeitos colaterais. O resfriamento da epiderme mostrou-se efetivo na minimização das lesões epidérmicas. Resultados: remoção duradoura dos pelos com 3 a 6 sessões com intervalos de 1 a 3 meses, repilação variável, alopécia total raramente é conseguida. Virilha e axilas com melhor resultado em relação ao buço e mento. • Luz pulsada: Fonte de luz (não é laser): fototermólise; Resultados similares ao laser. • Eletroepilação ou eletrolise: Áreas limitadas (pouco extensas); Pelos brancos; Pelos tratados devem estar na fase anágena; Raspagem dos pelos 5 dias antes da eletrólise; Profilaxia antiviral, se necessário. Tratamento tópico do hirsutismo: • Hirsutismo Facial • Eflornitina (Vaniqa) + Laser: melhores resultados; Considerações finais: • Hirsutismo leve sem anormalidades endócrinas: Farmacológico ou remoção pilosa (fotoepilação ou eletrolise); • Hirsutismo acentuado: já iniciar com a associação do tratamento farmacológico e medidas de remoção pilosa; • Resultados demorados e variáveis • Alopecia total raramente é conseguida. • Trazer a expectativa da paciente à realidade Acne e Seborreia: • Etiopatogenia multifatorial; • Ação androgênica no folículo pilossebáceo; • Hipersecreção sebácea; • Hipercornificação do ducto folicular; • Proliferação do P-acnes; • Inflamação; Tratamento: • Tópico: produtos para higiene, queratolíticos (ac retinóico), antibióticos (clindamicina, eritromicina); • Sistêmico: antibióticos (tetraciclina, azitromicina) • Isotretinoína oral; • Contraceptivo Hormonal Oral Combinado; Progestágenos neutros (desogestrel e gestodeno) e progestágenos com ação antiandrogênica (Ciproterona e Drospirenona); Associação com fármacos com ação antiandrogênica: espironolactona e ciproterona.