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COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO Disciplina: Saúde da mulher Profa Nathália Ruder Borçari Profa. Thaís Morengue Di Lello Boyamian OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM ➢ Conhecer as principais patologias obstétricas identificando fatores de risco e consequências para mulher , feto e recém-nascido ➢ Desenvolver raciocínio clínico para tomada de decisão frente a identificação de uma gestação de alto risco ➢ Planejar cuidados de enfermagem para gestantes de alto risco https://portaldeboaspraticas.if f.fiocruz.br/wp- content/uploads/2022/03/ma nual_gestacao_alto_risco.pdf https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2022/03/manual_gestacao_alto_risco.pdf Gestação de alto risco: Importância da avaliação Quando referenciar a gestante para o alto risco? OBS: Em outro ponto do manual eles voltam a descrever o maior risco entre mulheres com idade menor que 15 anos ou maior que 35 anos Quando referenciar a gestante para o alto risco? Quando referenciar a gestante para o alto risco? Quando referenciar a gestante para o alto risco? Quando referenciar a gestante para o alto risco? Gestação de Alto Risco •Uma vez encaminhada para acompanhamento em um serviço especializado em pré-natal de alto risco é importante que a gestante seja orientada a não perder o vínculo com a equipe de atenção básica ou Saúde da Família que iniciou o acompanhamento. •Por sua vez esta equipe deve ser mantida informada a respeito da evolução da gravidez e tratamentos administrados à gestante por meio de contra referência e de busca ativa das gestantes em seu território de atuação, por meio da visita domiciliar. •Necessidade de atendimento multidisciplinar •Importância do envolvimento e suporte familiar Fluxograma de Pré-Natal A gestante começa a realizar o pré-natal na UBS após a confirmação da gravidez Realização do pré- natal na Atenção Básica Realização do pré- natal de alto risco na Atenção Especializada Gestante de baixo risco A cada consulta o risco gestacional será reavaliado Gestante de alto risco CUIDADOS COM A SAÚDE BUCAL EM GESTANTES DE ALTO RISCO ➢ As doenças bucais, especialmente a doença periodontal, tem sido associadas a diversas condições patológicas perinatais, incluindo o parto prematuro, a rotura prematura de membranas e a ocorrência de baixo peso ➢ Como essas condições patológicas são multifatoriais, recomenda-se sobretudo que a prevenção com a higiene bucal seja enfaticamente realizada durante a gestação, pois acredita-se que isso exerça um papel sinérgico junto com outras medidas dirigidas à prevenção do parto prematuro. •O oligohidrâmnio é caracterizado pela deficiência na quantidade de líquido amniótico • Redução patológica do volume de líquido amniótico (LA) incide de 0,5 a 5% das gestações Oligohidrâmnio •Etiologia: A causa mais frequente de oligohidrâmnio é a rotura prematura de membranas, entretanto outras causas podem ser responsáveis, conforme o quadro: Oligohidrâmnio • Diagnóstico Clínico - O diagnóstico clínico é difícil. Deverá ser suspeitado sempre que houver: ❖Medida do fundo do útero menor do que a esperada para a idade gestacional; ❖Diminuição da circunferência abdominal; ❖Partes fetais facilmente palpáveis; ❖À ausculta, desacelerações variáveis da frequência cardíaca fetal. • Diagnóstico Ultrassonográfico ❖Avaliação do volume do líquido amniótico pela ultrassonografia; ❖Avaliação do índice do líquido amniótico (ILA). Oligohidrâmnio • Conduta ❖Restaurar o volume do líquido amniótico: buscar o diagnóstico etiológico e, quando possível, o tratamento da doença de base. ❖Hidratação materna: eficaz em aumentar o volume do líquido amniótico residual, desde que não haja contraindicação para uma sobrecarga circulatória. Recomenda-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidos por dia, preferentemente via oral. ❖Amnioinfusão: infusão de líquidos, principalmente solução salina, na cavidade amniótica. Ainda não é recomendada rotineiramente, estando restrita aos Centros de Referência, onde há possibilidade de monitorização por ultrassonografia ❖Prescrição de corticosteroides: recomendação para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a IG esteja entre 24 e 34 semanas. ❖Deve ser realizada avaliação periódica da vitalidade fetal. Oligohidrâmnio • Parto ❖ Se o feto estiver bem, aguardar a proximidade do termo para interrupção da gestação. ❖ Utilizar monitoração eletrônica do feto no acompanhamento do trabalho de parto. ❖ A interrupção da gestação por operação cesariana está condicionada à indicação materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal. Oligohidrâmnio •É o aumento excessivo do volume do líquido amniótico, superior a 2.000ml, em gestações acima de 30 semanas. Sua incidência varia ao redor de 0,5 a 1,5%. • Em condições normais, o aumento semanal médio de L.A é de: ❖20ml entre a 10ª e a 14ª semanas ❖50ml entre 15ª a 28ª semanas ❖Atinge o seu volume máximo de 1.000 ml entre a 34ª e a 36ª semana, decrescendo até o parto Polihidrâmnio •Etiologia: Há inúmeras condições maternas, fetais e placentárias que estão associadas ao polihidrâmnio. Polihidrâmnio • Diagnóstico Clínico ❖Medida do fundo do útero maior do que a esperada para a idade gestacional; ❖Aumento exagerado da circunferência abdominal; ❖Dificuldade de palpação das partes fetais: sensação palpatória de muito líquido; ❖Dificuldade na ausculta dos batimentos cardíacos do feto; • Diagnóstico Ultrassonográfico ❖O diagnóstico de certeza é dado pelo achado do índice de líquido amniótico (ILA) superior a 18cm. Polihidrâmnio • Conduta ❖Buscar o diagnóstico etiológico do polihidrâmnio para a conduta adequada do tratamento e prognóstico. ❖ O tratamento expectante pode ser adotado para gestantes sem sintomas intensos e em que, após investigação completa, não se evidenciou malformação fetal ❖Em gestantes com sintomatologia acentuada, recomenda-se a internação com repouso no leito e tentativas de reduzir a distensão uterina. Para esses casos pode-se adotar: ✓Amniocentese descompressiva – indicada em casos de dispneia materna progressiva ou dor abdominal. Recomenda-se a retirada lenta e gradual do líquido amniótico (200 a 500ml/hora) sob controle ultrassonográfico, para evitar a descompressão brusca. ✓Corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a IG se situe entre 24 e 34 semanas. ✓Avaliação periódica da vitalidade fetal. Polihidrâmnio • Parto ❖ No trabalho de parto é recomendável o prévio esvaziamento (amniocentese descompressiva). ❖ A amniotomia (rompimento da bolsa), quando indicada, deverá ser praticada com cuidado, pelo risco do prolapso de cordão e do descolamento prematuro da placenta. ❖ A interrupção da gestação por operação cesariana está condicionada à indicação materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal. Polihidrâmnio Hiperêmese Gravídica (HG) • É uma forma grave de náuseas e vômitos na gravidez, que afeta uma pequena porcentagem das gestantes (0,3% até 3,0%) • É uma das indicações mais comuns de hospitalização durante a gravidez • Pode levar a distúrbios hidroeletrolíticos, alterações nutricionais e metabólicas, cetonuria e perda de mais de 5% do peso corporal • Pode apresentar anormalidades tireoidianas • Pode acarretar em restrição de crescimento fetal • Risco de mortalidade e morbidade materna e fetal Hiperêmese Gravídica ➢ Etiologia é multifatorial ➢ Pode estar associada a questões emocionais, hormonais, gravidez múltipla e doença trofoblástica (mola hidatiforme) ➢ Pode envolver outras patologias como : pré-eclâmpsia, diabetes e isoimunização ➢ Outras causas de náuseas e vômitos intensos devem ser afastadas, como úlcera gástrica, cisto de ovário torcido, prenhez ectópica, insuciência renal, infecções intestinais, problemas metabólicos e do sistema nervoso central ➢ Em alguns casos indicado terapia medicamentosa e internação ➢ Tratamento precoce de náuseas e vômitos durante a gravidez pode ser benéfico para prevenir a progressãopara hiperêmese gravídica. Hiperêmese Gravídica ➢ Assistência não farmacológica: • Repouso e evitar estímulos sensoriais, como odores, calor, umidade, ruído ou estímulos luminosos, que • podem provocar sintomas. • Apoio psicoemocional • Aromaterapia • Hidroginástica e outras atividades físicas de baixo impacto articular. • Técnicas de acupressão e acupuntura • Vitamina B6, na dose de 25mg, a cada oito horas, e a ingestão do gengibre, na dose de 250 mg, a cada • seis horas, podem ser úteis. • Refeições frequentes (cada uma a duas horas) e em pequenas quantidades. • Devem-se evitar alimentos picantes ou gordurosos; comer alimentos secos ou suaves, lanches ricos em proteínas • ou biscoitos pela manhã antes de se levantar. Diversos vegetais (repolho, brócolis, couve-manteiga) • Critérios para diagnóstico da hipertensão numa mulher grávida são: ❖ pressão arterial sistólica de pelo menos 140mmHg ❖ pressão arterial diastólica de pelo menos 90mmHg ❖ elevação de 30 mmHg ou mais nos níveis habituais de pressão arterial sistólica ❖ elevação de 15 mmHg ou mais nos níveis habituais de pressão arterial diastólica Um aumento de 30mmHg na pressão sistólica ou 15mmHg na diastólica quando os valores absolutos estejam abaixo de 140/90mmHg não deve ser usado como critério diagnóstico, mas deve-se fazer medidas de pressão e consultas mais frequentes, com observação mais amiúde, especialmente se houver proteinúria Síndromes Hipertensivas na Gravidez 1. Hipertensão arterial na gravidez (crônica) •Observada antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de gestação, ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e não se resolve até 12 semanas após o parto. Síndromes Hipertensivas na Gravidez 2. Hipertensão gestacional (sem proteinúria) Como a proteinúria pode aparecer tardiamente, o diagnóstico será retrospectivo, sendo necessário afastar pré-eclâmpsia. Deve-se seguir as condutas clínicas e obs tétricas recomendadas para pré-eclâmpsia. (1)hipertensão transitória da gravidez: a pressão retorna ao normal até 12 semanas após o parto (diagnóstico retrospectivo) ou (2)hipertensão crônica: a elevação da pressão arterial persiste além de 12 semanas após o parto. O edema ocorre com muita frequência em gestantes e por isso não deve ser usado como discriminador neste esquema de classificação. Síndromes Hipertensivas na Gravidez 3. Pré-eclampsia • Hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto. •Classificada em leve ou grave de acordo com o grau de comprometimento Síndromes Hipertensivas na Gravidez Na ausência de proteinúria, também se considera pré-eclâmpsia quando a hipertensão arterial for acompanhada de comprometimentosistêmico ou disfunção de órgãos-alvo (trombocitopenia, disfunção hepática,insuficiência renal, edema pulmonar, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia) oude sinais de comprometimento placentário (restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas). 3. Pré-eclampsia • Leve ❖ PA sistólica ≥ 140mmHg ❖ PA diastólica ≥ 90 mmHg ❖ Proteinúria ≥ 0,3g/l em urina de 24 horas ou 1+ ou mais na fita Síndromes Hipertensivas na Gravidez • Grave (quando presente um ou mais dos seguintes critérios) ❖ PA sistólica ≥ 160 mmHg ❖ PA diastólica ≥ 110 mmHg ❖ Proteinúria ≥ 2g/l em urina de 24 horas ou 2+ ou mais na fita ❖ Oligúria (< 500ml/dia) ❖ Plaquetopenia (<100.000/mm3); ❖ Aumento de enzimas hepáticas ❖ Encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais - escotomas) Iminência de eclâmpsia: acompanhada por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal pré-eclâmpsia sem ou com sinais de gravidade (antes denominadas de leve e grave, respectivamente) •As gestantes com pré-eclâmpsia leve, de preferência, devem ser hospitalizadas para avaliação diagnóstica inicial e mantidas com dieta adequada e repouso relativo. •O controle ambulatorial pode ser iniciado após a hospitalização se confirmadas condições materno-fetais estáveis. •A antecipação do parto é o único tratamento definitivo para a pré-eclâmpsia e as indicações são as complicações nas condições materno-fetal. Síndromes Hipertensivas na Gravidez Indicações para o parto • Conduta na pré-eclampsia leve - Na avaliação das condições maternas deve constar: ❖PA de 4/4h durante o dia ❖Pesagem diária; ❖Pesquisa de sintomas de iminência de eclâmpsia: Cefaleia frontal ou occipital persistente e Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose – perda visual transitória); - Na avaliação das condições fetais: ❖Avaliação de movimentos fetais diariamente; ❖Avaliação do crescimento fetal e do líquido amniótico. ❖Cardiotocografia basal (CTB), se disponível Síndromes Hipertensivas na Gravidez Não há necessidade de tratamento medicamentoso •As gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave deverão ser internadas, solicitados os exames de rotina e avaliadas as condições maternas e fetais. •A conduta conservadora pode ser adotada em mulheres com pré-eclâmpsia grave com idade gestacional entre 24 e 33 semanas, através de monitoração materno fetal rigorosa, uso de sulfato de magnésio (controle de convulsão) e agentes anti- hipertensivos. •Se a idade gestacional for maior ou igual a 34 semanas de gestação, devem ser preparadas para interrupção da gestação. Síndromes Hipertensivas na Gravidez Neuroproteção para o feto • Conduta na pré-eclampsia grave ❖Administração de sulfato de magnésio; ❖Uso de corticoide (betametasona 12mg, a cada 24 horas, 2 aplicações IM); ❖Administração de anti-hipertensivos de ação rápida (Hidralazina ou Nifedipina); ❖Infusão de solução de Ringer lactato a 100-125ml/h; ❖Exames laboratoriais: hemograma completo com plaquetas, creatinina sérica, ácido úrico, AST/TGO, ALT/TGP, desidrogenase lática, proteinúria de 24 horas; ❖Dieta suspensa (permitir pequenas ingestões de líquidos claros e medicação oral). Síndromes Hipertensivas na Gravidez Maturação pulmonar do feto Fluxograma de decisões na pré- eclâmpsia leve e grave 4. Eclâmpsia •Caracterizada pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva • Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato •A conduta clínica visa ao tratamento das convulsões, da hipertensão e dos distúrbios metabólicos, além de cuidados e controles gerais. • A repetição dessas convulsões podem levar ao coma e à morte. Síndromes Hipertensivas na Gravidez • Conduta ❖Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso possível ❖Decúbito elevado a 30º e face lateralizada ❖Cateter nasal com oxigênio (5l/min) ❖Punção de veia central ou periférica calibrosa ❖Cateter vesical contínuo Síndromes Hipertensivas na Gravidez • Conduta ❖ Terapia anticonvulsivante (pré-eclampsia grave e eclampsia): sulfato de magnésio Dose de ataque – 4,0g (8,0ml de sulfato de magnésio a 50% com 12,0ml de água bidestilada) em infusão endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular em cada nádega. Dose de manutenção – 1,0g/hora ou 2,0g/hora em solução glicosada em bomba de infusão ou 5,0g intramuscular de 4 em 4 horas. Síndromes Hipertensivas na Gravidez Suspender sulfato de magnésio: FR < 16 mrpm, reflexos patelares completamente abolidos ou diurese < 100ml durante as 4 horas precedentes. Antídoto com gluconato de cálcio a 10%: manter sempre à mão uma ampola de 10ml, para aplicação imediata no caso de eventual parada respiratória Síndromes Hipertensivas na Gravidez 5. Síndrome Hellp É o quadro clínico caracterizado por hemólise (H = “hemolysis”), elevação de enzimas hepáticas (EL = “elevated liver functions tests”) e plaquetopenia (LP = low platelets count “)”. Embora acompanhe outras doenças, em Obstetrícia é considerada como agravamento do quadro de pré-eclâmpsia. Síndromes Hipertensivas na Gravidez ➢ 5. SíndromeHellp ➢ Alerta para o desenvolvimento de falência sistêmica de múltiplos órgãos ➢ As mulheres com piora dos parâmetros da síndrome HELLP apresentam risco elevado de morbidade e mortalidade. ➢ As complicações que podem surgir são: rotura de hematoma hepático, insuficiência renal aguda, lesão pulmonar aguda e síndrome de angústia respiratória. ➢ A intubação e ventilação assistida podem ser necessárias em algumas gestantes. • Parto ❖ O parto vaginal é preferível para mulheres com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, evitando o estresse adicional de uma cirurgia em uma situação de alterações fisiológicas múltiplas. ❖ Se o parto vaginal não puder ser efetuado dentro de um período razoável de tempo, deve-se realizar a cesariana. ❖ Nos casos de Síndrome Hellp, a indicação é de parto cesariana e adotar anestesia geral. Síndromes Hipertensivas na Gravidez Avaliação constante!!! Monitoração do quadro clinico da mulher e do feto Diabetes Mellitus / Diabetes Gestacional • É responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformações fetais. • O diabetes mellitus associado à gravidez pode ser classificado como: ❖ Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez). ❖ Diabetes pré-gestacional: requer manejo adequado antes mesmo da mulher engravidar. Doença metabólica crônica, caracterizada por hiperglicemia • Glicemia de Jejum: nível de glicose sanguínea após jejum de 8 a 12 horas ❖ < 92mg/dL: Realize TTOTG (teste de tolerância à glicose oral) de 24 a 28 semanas de gestação. ❖ > 92mg/dL e < 126mg/dL: Diabetes mellitus gestacional (DMG). ❖ ≥126mg/dL: Diabetes mellitus (DM) •TTGO 75g (2h): glicemia é medida no jejum entre 8 e 12horas, com 60 minutos e 120 minutos após a ingestão de carda de 75g de glicose em 250-300 ml de água ✓ Jejum < 92mg/dL, 1ª hora < 180mg/dL e 2ª hora < 153mg/dL: TESTE NEGATIVO ✓ Jejum ≥ 92mg/dL a 125mg/dL e/ou 1 horas pós ≥180mg/dl e/ou 2h pós ≥ 153mg/dl a 199mg/dl: DM gestacional Diabetes Mellitus / Diabetes Gestacional • Cuidados ❖ Dieta: ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante ❖ A atividade física deve fazer parte da estratégia de manejo do diabetes na gestação ❖ 60% das gestantes com diabetes gestacional podem se manter euglicêmicas, sem maiores riscos para a gravidez, somente com dieta e atividade física ❖ Controle glicêmico diárias/semanais ❖ Insulinoterapia: indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados ❖ Hipoglicemiantes orais - ainda não devem ser utilizados na prática clínica até que mais estudos possam confirmar a sua segurança Diabetes Mellitus / Diabetes Gestacional ❖ O bem-estar fetal se baseia fundamentalmente em manter a euglicemia materna. A avaliação fetal deve ser realizada dependendo da gravidade e das condições metabólicas da gestante ❖ O parto: - Aguardar evolução espontânea para o parto em gestantes com ótimo controle metabólico e sem intercorrências - Antecipação do parto naquelas gestantes com controle metabólico inadequado -Se o peso fetal estimado por ultrassonografia for maior ou igual a 4.500g, pode-se considerar a realização de cesariana ❖ Em gestantes com diabetes de difícil controle e/ou comprometimento fetal, recomenda-se utilizar corticoide para maturação pulmonar fetal. ➢ Cerca de 40% das mulheres que apresentam diabetes gestacional se tornarão diabéticas em até 10 anos após o parto e algumas já ficam diabéticas após a gestação vigente. Diabetes Mellitus / Diabetes Gestacional ❖ Aborto Hemorragia na primeira metade da gravidez ❖ Gravidez Ectópica ❖ O abortamento precoce: ocorre até a 12ª semanas e 6 dias ❖ O abortamento tardio: ocorre entre 13ª e 22ª semanas. ❖ Abortamento espontâneo: é a perda involuntária da gestação. ❖ Abortamento provocado: é a perda voluntária da gestação. ❖ Abortamento completo: quando a totalidade do conteúdo uterino foi eliminada. ❖ Abortamento incompleto: quando apenas parte do conteúdo uterino foi eliminado. ❖ Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrião ou feto e o mesmo permanece na cavidade uterina, sem ser eliminado. Aborto Interrupção da gravidez ocorrida antes da 20º a 22ª semana de gestação Aborto ❖ Aborto inevitável aquele em que a mulher, além de sangramento vaginal abundante e cólicas uterinas, apresenta colo pérvio e não há possibilidade de salvar a gravidez. ❖ Ameaça de aborto ou aborto evitável: sangramento vaginal, mas o orifício interno do colo uterino permanece impérvio e a vitalidade embrionária está preservada • Quadro clínico ❖ Hemorragia vaginal, de dor abdominal, cólica, pressão supra púbica • Diagnóstico e conduta ❖ O diagnostico é feito com base na historia clínica, nos exames laboratoriais e na ultrassonografia. ❖ O esvaziamento uterino pode ocorrer por uso de medicamentos, pela curetagem aspirativa ou mecânica. Aborto Principais fatores de risco para prenhez ectópica: • Gravidez ectópica prévia. • Doença inflamatória pélvica. • Cirurgia tubária. • Infertilidade. • Endometriose. • Usuárias de dispositivo intrauterino (DIU). • Anticoncepção de emergência. • Tabagismo. Gravidez Ectópica Nidação do blastocisto fora da cavidade uterina Considerada a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre da gravidez. Incidência de 1 a 2% • Quadro clínico ❖ Dor abdominal intensa, náuseas e vômitos, atraso menstrual e sangramento irregular. estado hipovolêmico: palidez cutâneo-mucosa sem perda sanguínea visível, taquicardia e hipotensão arterial. • Diagnóstico e conduta ❖ Para diagnóstico deve-se mensurar os níveis de HCG e realização de ultrassonografia (técnica específica) ❖ Cirúrgica ou uso de enzima que impede a divisão celular Gravidez Ectópica ❖ Placenta prévia Hemorragia na segunda metade da gravidez ❖ Descolamento prematuro de placenta Placenta Prévia Definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero ATENÇÃO O diagnóstico ultrassonográfico de placenta prévia somente se estabelece após a 26ª semana de gestação. Placenta Prévia Baixa Marginal Centro total Placenta Prévia Placenta prévia em gestação anterior, gestação múltipla, multiparidade, idade materna acima dos 35 anos, uso de cocaína, fertilização in vitro, abortos eletivos e espontâneos. ➢ Quadro clínico Geralmente pautado pela presença de sangramento vermelho vivo, de início e cessar súbitos, indolor, reincidente e progressivo. O sangramento ocorre, mais frequentemente, na segunda metade da gestação, na ausência de contrações uterinas. •O melhor, mais seguro e mais simples método para realização do diagnóstico de placenta previa é a ultrassonografia abdominal, uma vez que identifica exatamente a localização placentária e a sua posição em relação ao orifício interno do colo do útero. Placenta Prévia • Internada, instituída via parental com infusão de fluidos e repouso até a estabilização do quadro hemorrágico. • O uso de suplementação de ferro no pré-natal é indicado para evitar anemia. •Conduta conservadora: permite que o feto atinja a maturidade, com base no repouso e na reposição das perdas maternas. •Conduta intervencionista: antecipação do parto depende da intensidade do sangramento, da idade gestacional e vitalidade fetal. Placenta Prévia: Condutas • Os fatores clínicos a serem observados na decisão pela via de parto incluem o encaixamento da apresentação. • O USG pode ajudar na determinação. •Com uma placenta prévia baixa e marginal de menor grau e apresentação cefálica encaixada, pressionando a borda placentária, o parto vaginal pode ser permitido. •A placenta prévia centro-total a cesariana é indicação absoluta, devendo ser realizada com programação planejada. Placenta Prévia Descolamento prematuro de placenta ➢ O descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido como a separação da placenta da parede uterina antes do parto. Descolamento Prematuro de Placenta Descolamento parcialou completo da placenta, de forma prematura no corpo do útero, após a 20ª semana de gestação • Ela pode ser classificada em 3 graus (classificação de Sher): ❖ Grau 1: sangramento vaginal discreto, sem hipertonia significativa, vitalidade fetal preservada, sem repercussões maternas e identificação de coágulo retroplacentário no pós-parto ❖ Grau 2: sangramento vaginal moderado, contrações tetânicas, taquicardia materna e BCF presentes com sinais de comprometimento de vitalidade. ❖ Grau 3: Sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotensão arterial materna e óbito fetal. - Grau 3 A: sem coagulopatia instalada - Grau 3 B: com coagulopatia instalada Descolamento Prematuro de Placenta •O diagnóstico de DPP é clínico. A ultrassonografia, ao contrário da placenta prévia, tem um papel muito limitado nessa condição Descolamento Prematuro de Placenta Descolamento Prematuro de Placenta PLACENTA PRÉVIA DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA ❖ Sangramento vermelho vivo ❖ Indolor ❖ Tônus uterino se mantém ❖ Feto com boas condições escuro com❖ Sangramento coágulos ❖ Dor ❖ Hipertonia ❖ Sinais de sofrimento fetal agudo ❖ Gestante pode apresentar sinais de choque Rotura Uterina • É uma urgência obstétrica, levando a risco de vida tanto da mãe quanto do feto. •O maior fator de risco é a presença de cicatriz uterina, sendo a cesariana o principal delas. Outras causas possíveis: curetagem uterina com perfuração, miomectomia, trauma abdominal, uso inapropriado de ocitocina Rotura da parede uterina Rotura Uterina • Conduta ❖ Promover estabilidade hemodinâmica da gestante: vias aéreas pérvias (fornecer O2 em máscara), puncionar 2 acessos venosos calibrosos (infundir 1.000ml de solução cristaloide em cada acesso) ❖ Histerectomia devido dificuldade de conservação do útero. Vasa Prévia Sangramento dos vasos sanguíneos fetais que atravessam as membranas amnióticas passando pelo orifício interno do colo Denomina-se vasa previa a condição em que vasos sanguíneos fetais não cobertos por tecido placentário ou geleia de Warthon transcorrem através das membranas ovulares a uma distância ≤2 cm do orifício cervical interno. •Está associada à inserção anormal dos vasos fetais dentro das membranas. Malformação •A perda sanguínea é de origem fetal •Diagnosticado no pré-natal a partir do toque vaginal e amnioscopia e ultrassonografia com Doppler •O objetivo frente a paciente com diagnóstico antenatal de vasa previa é realizar a cesariana antes do início do trabalho de parto ou da ruptura das membranas ovulares e ao mesmo tempo evitar ao máximo os riscos da prematuridade. Vasa Prévia (IVIN/APPM/Enfermeiro) Comparece à unidade de saúde uma gestante em curso da 30ª semana de gestação apresentando dor abdominal súbita, acompanhada de perda sanguínea vaginal de cor vermelho-escura, útero hipertônico, doloroso e sensível às manobras palpatórias, pele pálida e batimentos cárdio-fetais alterados. Esse quadro é característico da seguinte síndrome hemorrágica: a) Ameaça de abortamento b) Descolamento prematuro da placenta c) Placenta prévia d) Gravidez ectópica e) Rotura uterina Questão (IVIN/APPM/Enfermeiro) Comparece à unidade de saúde uma gestante em curso da 30ª semana de gestação apresentando dor abdominal súbita, acompanhada de perda sanguínea vaginal de cor vermelho-escura, útero hipertônico, doloroso e sensível às manobras palpatórias, pele pálida e batimentos cárdio-fetais alterados. Esse quadro é característico da seguinte síndrome hemorrágica: a) Ameaça de abortamento b) Descolamento prematuro da placenta c) Placenta prévia d) Gravidez ectópica e) Rotura uterina Questão Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012. 302 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf Manual da Gestação de alto risco: Edição preliminar 6º edicação 2021 https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp- content/uploads/2022/03/manual_gestacao_alto_risco.pdf Referências http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2022/03/manual_gestacao_alto_risco.pdf https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2022/03/manual_gestacao_alto_risco.pdf
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