CM 4 - Endocrino Tireoide

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ENDOCRINOPATIAS
A unidade funcional da tireoide é o folículo tireoideano, com várias células foliculares unidas com a função de produção hormonal. Para isso, contam com a capacidade de concentrar iodo, substrato para formação dos hormônios tireoidianos, que são então armazenados no coloide e depois secretados no estroma glandular ricamente vascularizado.
A célula folicular tem capacidade de captar iodeto. A TPO (tireoperoxidase) capta o iodeto e transforma em T3 e T4, produzindo também tireoglobulina (Tg), que transporta os hormônios. Os hormônios ficam armazenados no coloide e quando necessários são separados da Tg e lançados no estroma. A produção de T4 é 20 vezes maior que T3, mas apenas T3 é biologicamente ativo; logo, ocorre uma conversão periférica de T4 em T3 pela TPO e Desiodase I e II. O propiltiouracil e o metimazol inibem a TPO!
O TSH é responsável por todo este processo, atuando através do AMPc intracelular. O lítio inibe o AMPc intracelular, podendo causar hipotireoidismo.
TIREOIDE
 T4 (20x) 	 T3
 Desiodase III 	 Desiodase I e II
 rT3		 T3Sem efeito biológico
 Inibe desiodase I
 				
O iodo captado tem um controle fino sobre a célula folicular. Se o indivíduo ingere muito iodo, a célula folicular fica menos sensível à ação do TSH, e mesmo tendo mais substrato a taxa hormonal permanece normal (autorregulação da célula folicular). Com a redução da quantidade de iodo, a célula fica mais sensível ao TSH, mantendo a taxa hormonal normal. O efeito de Wolff-Chaikoff (indução de hipotireoidismo ao fornecer iodo) é um hipotireoidismo de base; seu oposto é o fenômeno de Jod-Basedow (indução de hipertireoidismo ao fornecer iodo). Isto pode ocorrer em TC com contraste e amiodarona, por exemplo.
O Eixo Endócrino da Tireoide: Hipotálamo (TRH) → Hipófise (TSH) → Tireoide (T4/T3)
O excesso hormonal inibe o TRH, enquanto que a falta estimula sua liberação. Um hipotireoidismo primário significa um distúrbio da glândula, enquanto que o distúrbio secundário ocorre na hipófise. 
· A função tireoidiana é avaliada através do TSH! Fases iniciais de hipotireoidismo tem T4 normal com TSH elevado; a hiperestimulação do TSH causa bócio!
TERCIÁRIO
HIPOTÁLAMO
 				 (-)
							 TRH (+)SECUNDÁRIO
HIPÓFISE
		
								TSH (+)
PRIMÁRIO
TIREOIDE
							 T4/T3
· O TSH é o hormônio mais sensível do eixo, sendo o primeiro a se alterar; é o exame de escolha no rastreamento! Qualquer alteração dos hormônios tireoidianos leva a uma alteração do TSH.
	Hipotireoidismo primário
	Hipertireoidismo primário
	Hipertireoidismo secundário
	TSH alto
	TSH baixo
	TSH alto
	T4L normal / baixo
	T4L alto
	T4L alto
	Bócio
	TSH sempre baixo (ex.: Dça de Graves)
	Ex.: tumor hipofisário produtor de TSH → adenoma
 
 
	Tanto hiper quanto hipotireoidismo causam bócio!
Responsável pelo bócio → TSH
EFEITO DE WOLFF-CHAIKOFF → dá iodo e faz hipotireoidismo
FENÔMENO DE JOD-BASEDOW → dá iodo e faz hipertireoidismo
A amiodarona é uma droga de depósito, permanecendo no corpo por, no mínimo, 4 semanas após sua parada. Pode causar hepatotoxicidade, pneumotoxicidade, lesões oculares e também na tireoide. Ao depositar-se na tireoide causa uma tireoidite, rompendo o folículo e extravasando hormônios tireoidianos, causando tireotoxicose. Desta forma, a amiodarona pode causar hipotireoidismo (Wolff-Chaikoff), hipertireoidismo (Jod-Basedow) e tireotoxicose.
TIREOTOXICOSE
	HIPERTIREOIDISMO x TIREOTOXICOSE
Hipertireoidismo = hiperfunção da glândula
Tireotoxicose = síndrome do excesso de hormônio tireoidiano
	QUADRO CLÍNICO
	· Aumento dos receptores beta-adrenérgicos: insônia, tremor, taquicardia, sudorese, HAS divergente
· A PAS é altamente dependente da FC e aumenta; a PAD é altamente dependente da resistência periférica, e os receptores beta promovem vasodilatação)
· Estímulo do metabolismo basal: aumento da TFG, aumento da taxa de depuração hepática; aumento da necessidade energética pelo aumento do metabolismo → polifagia, emagrecimento, hipercalcemia (pelo aumento do turnover ósseo)
· Aumento da produção de calor: intolerância ao calor, aumento da temperatura corporal
	3 causas que levam a “descarga” adrenérgica: tireotoxicose, feocromocitoma e hipoglicemia
	CAUSAS DE TIREOTOXICOSE
	COM HIPERTIREOIDISMO
	SEM HIPERTIREODISMO
	HIPER 1º
· Doença de Graves
· Bócio Multinodular Tóxico
· Adenoma tóxico (Doença de Plummer)
	· Tireoidite
· Tireotoxicose factícia (uso do hormônio)
	HIPER 2º
· Tumor hipofisário produtor de TSH
	· 
	COMO DIFERENCIAR
	COM HIPER
	SEM HIPER
	Doença de Graves
	Tireoidite
	ÍNDICE DE CAPTAÇÃO DO IODO RADIOATIVO (RAIU-24H)
	NORMAL = 5 – 30%
COM HIPER = 35 -95%
SEM HIPER < 5%
Doença de Graves
(Bócio Difuso Tóxico)
	Doença autoimune que causa hiperestimulação da tireoide pelo TRAb (Anticorpo Antirreceptor de TSH). Seus achados específicos são:
· Bócio difuso, elástico (não há nódulos); pode vir acompanhado de sopro com frêmito, específico da doença de Graves (bócio difuso tóxico)
· Exoftalmia (esclera presente em toda a circunferência da íris; presente em 40% dos pacientes)
· Edema periorbitário
· Mixedema pré-tibial (edema duro)
· Baqueteamento digital
Diagnóstico
	TSH baixo ou suprimido (< 0,05 µU/mL)
T4L / T3 elevados
	Anti-TRAb → estimulador (anticorpo antirreceptor de TSH); ao invés de “destruir”, ele estimula o receptor, ou seja, funciona como se fosse o TSH
Anti-TPO → não é específico de nenhuma doença tireoidiana; indica que existe uma agressão autoimune contra a tireoide
	Cintilografia da Tireoide
· Captação difusa do iodo radioativo (Graves)
RAIU 24h
· Normal: 5-20% de captação
· Graves: captação > 20%
Tratamento
	MEDICAMENTOSO
	· Betabloqueadores → reduzir sintomas adrenérgicos
· Metimazol (MMI) ou Propiltiouracil (PTU – 1º tri de gestação)
Após atingir o alvo de T4 livre (0,9 a 2 ng), geralmente 1 mês após, suspende-se o propranolol (paciente já está assintomático) e mantém Metimazol por 1 ano. Após 1 ano suspende-se a medicação e a doença resolve-se.
	
Principais efeitos colaterais: hepatite medicamentosa e agranulocitose. Caso ocorra efeito colateral durante o tratamento, parte-se para radioablação com iodo.
	IODO RADIOATIVO
	· Caso recidiva medicamentosa ou reações tóxicas as DATs
· Contraindicações: gravidez, aleitamento, grandes bócios, exoftalmia grave
	TIREOIDECTOMIA
	· Grávidas não controladas com medicação (DAT)
· Doença com bócio volumoso
· Pacientes com exoftalmia e recidiva após DAT
· Contraindicação ao iodo radioativo
Deve haver um preparo cirúrgico: internação 6 semanas antes, para reduzir o tamanho do bócio e causar o efeito de Wolff-Chaikoff, secando a glândula e reduzindo sua vascularização e produção hormonal.
· PTU ou Metimazol → 6 semanas
· Iodo (Lugol) → 2 semanas antes da cirurgia
* No Brasil, inicia-se com medicação; caso não funcione, realiza-se ablação, e apenas em último caso a cirurgia!
Tireoidites
Tireoidite Subaguda
· 1ª fase: tireotoxicose → pelo escape de coloide contendo T3/T4
· 2ª fase: hipotireoidismo → depleção dos hormônios tireoidianos
· 3ª fase: eutireoidismo
	TIREOIDITE SUBAGUDA
	Granulomatosa Dolorosa de Quervain
	Tireoidite Indolor
	· Inflamação (pós-viral) + dor
· Tireotoxicose
· ↑ VHS
· Leucocitose
· Tratamento: AINE / prednisona
	· Variante leve e autolimitada de HASHIMOTO
· Anti-TPO (50%)
· Não há tratamento específico
· Resolução espontânea
	
	CINTILOGRAFIA
	RAIU-24H
(Normal 5 – 20%)
	TIREOIDITE SUBAGUDA
	Baixa captação
	< 5%
	DOENÇA DE GRAVES
	Hipercaptação
	> 20%
Tireoidite de Hashimoto (Linfocítica Crônica)
· Principal causa de hipotireoidismo em nosso meio
· Doença autoimune
· Anti-TPO: 95 - 100%
· Anti-Tg
· Antirreceptor TSH bloqueador → tireoide atrófica
· Linfócitos T auto-reativos
· Células de Askanazy → células foliculares fibrosadas
· Patognomônicode Hashimoto
	Quadro clínico
	Bócio (80%)
	Se antirreceptor TSH bloqueador (+) (10-20%): tireoide atrófica
	Hashtoxicose
	5% clínica de tireotoxicose
	Hipotireoidismo
	Bradipsiquismo / depressão / ganho de peso / intolerância ao frio / pele seca / bradicardia
	Hiperprolactinemia
	↑ Prolactina: galactorreia / amenorreia
	Dislipidemia
	↓ da degradação dos lipídios
	Mixedema
	Edema duro sem cacifo (↑ glicosaminoglicanos)
	DIAGNÓSTICO
	↑ TSH ↓ T4L
	Anti-TPO +
	Células de ASKANAZY: patognomônico
	TRATAMENTO
	· Na fase de tireotoxicose: betabloqueador
· No hipotireoidismo: Levotiroxina (T4): 1 – 2 µg/kg/dia (manhã)
	Atenção: Hashimoto aumenta o risco de linfoma de Hodgkin!
	Tireoidite Crônica de Riedel
 - Idiopática, fibrosante
 - Acomete principalmente mulheres (4:1) entre 30 e 60 anos
HIPOTIREOIDISMO
	QUADRO CLÍNICO
	· Diminuição dos receptores beta: bradicardia, HAS convergente
· Diminuição do metabolismo basal: dislipidemia, ganho de peso, anemia / pancitopenia
· Diminuição da produção de calor: intolerância ao frio, diminuição da temperatura corporal
· Outros: hiperprolactinemia, mixedema...
Dosar TSH e T4L
	Hipotireoidismo primário
	↑ T4L / ↑ TSH
	Hipotireoidismo secundário (central)
	↓ T4L / ↓ TSH
	Hipotireoidismo subclínico (estágio inicial de um hipo primário)
	↑ TSH T4L (N)
	CAUSAS
	Hipotireoidismo primário e subclínico
	Hashimoto
Outras tireoidites
Iatrogênica / droga
↓ de iodo
	Hipotireoidismo central
	Doença hipofisária
Doença hipotalâmica (rara)
	CONDUTA
	Hipotireoidismo primário
	ANTI- TPO
(+) → Hashimoto
(-) → outras tireoidites
	Hipotireoidismo central
	RNM crânio
(Sela túrcica)
	TRATAMENTO
	LEVOTIROXINA
· Dose → 1,6 mcg/kg
· Em algumas situações devemos iniciar com doses muito baixas e a progressão se faz de maneira muito lenta → CUIDADO COM CORONARIOPATIA!
	HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
Quando tratar?
	Primeiro repetir TSH em 1 mês...
· Sintomático
· Grávida
· TSH > 10 mU/L
· ANTI-TPO em altos títulos
· Dislipidemia, depressão...
	COMA MIXEDEMATOSO
	· Levotiroxina EV em altas doses
· Hidrocortisona EV (evitar crise adrenal)
· Suporte respiratório (VM)
· Corrigir hipoglicemia / hiponatremia
· Aquecimento
NÓDULOS DE TIREOIDE
	Iniciar pela anamnese e exame físico, com a palpação da tireoide. O próximo passo é sempre avaliar a função tireoidiana com dosagem de TSH para definir se está normal ou suprimido (VR 0,5 - 5 µU/ml).
	ADENOMA TÓXICO
Cirurgia / radioiodo
“Frio”
ACOMPANHAR
PAAF
“Quente”
> 1cm ou suspeito
≥ 1cm ou suspeito
USG
CINTILOGRAFIA
NORMAL
SUPRIMIDO
TSH
INVESTIGAÇÃO
NÓDULOS DE TIREOIDE
Nódulo suspeito:
· Irradiação, crescimento
· Linfonodo, rouquidão
· USG: microcalcificações, sólidos, hipoecoico e irregular, vascularização (Chamas IV e V)
CÂNCER DE TIREOIDE
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
 - Bem diferenciado:
· Mulher (20 – 40 anos)
· Mais comum (90%)
· Bom prognóstico
· Papilífero e folicular
 - Pouco diferenciado:
· 9% dos casos
· Pior prognóstico
· Medular e anaplásico
	
	PAPILÍFERO
	FOLICULAR
	Tipo
	Bem diferenciado
	Bem diferenciado
	Características gerais
	Mais comum
Mulher 20 – 40 anos
Excelente prognóstico
Disseminação linfática
Associado à irradiação
Corpos psamomatosos (acúmulo Ca++)
	2º mais comum
Mulher 40 – 60 anos
Bom prognóstico
Disseminação hematogênica
Associado à carência de iodo
Aumento de células foliculares
	Diagnóstico
	PAAF (citológico)
	Histopatológico
	Tratamento
	Tireoidectomia
< 1cm, s/ linfonodo: parcial
≥ 1cm, c/ linfonodo: total
(Se < 15 anos, irradiação: total)
Ablação 131I + supressão TSH (Levotiroxina)
	≤ 2 cm: parcial
(se adenoma OK; se CA total)
> 2cm: total
Ablação 131I + supressão TSH (Levotiroxina)
	Seguimento
	Tireoglobulina / cintilografia
	Tireoglobulina / cintilografia
* A PAAF não diferencia adenoma de câncer folicular! É necessário o diagnóstico histopatológico!
Carcinoma Medular (CMT): células C ou parafoliculares
· Marcador: calcitonina
· Diagnóstico: PAAF
· Esporádico - 80%
· Familiar – 20% associação com NEM 2
· Associado ao proto-oncogene RET: pesquisar em parentes de 1º grau
· Se positivo: tireoidectomia profilática
· Tratamento: tireoidectomia + linfadenectomia
· Seguimento: calcitonina
· NEM 2 A: CMT + feocromocitoma + hiperparatireoidismo
· NEM 2 B: CMT + feocromocitoma + neuromas
Carcinoma Anaplásico (Indiferenciado)
· Pior prognóstico, mais raro porém mais agressivo, idosos, deficiência de iodo
· Diagnóstico: PAAF
· Tratamento: traqueostomia + QT/RT
Carcinoma de Células de Hurthle
· Variante mais agressiva e menos diferenciada do folicular
· Tratamento: tireoidectomia total + linfadenectomia