Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
	SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
O VÍRUS HIV
· Retrovírus (HIV-1, mais comum no Brasil; HIV-2, mais comum na África) composto de RNA
· Possui também enzimas replicativas que auxiliam em sua replicação. Seu envoltório é lipoproteico (envelope) e tem a mesma composição da membrana plasmática celular
· AIDS caracteriza-se quando o paciente apresenta infecções que não ocorreriam sem a presença do HIV
História Natural
Fase aguda: mononucleose-like → febre, rash cutâneo
· ↑ carga viral / ↓ CD4
· A soroconversão (janela imunológica) dura 4 a 10 semanas
· Nesta fase, exames imunológicos serão negativos!
· A partir do 10º dia a carga viral pode ser detectada
Latência clínica (assintomática): “set-point” viral
· Após a soroconversão, o paciente torna-se portador e sua contagem de CD4 cai em torno de 50 céls/ano
· Linfadenopatia generalizada persistente
· ≥ 2 cadeias extrainguinais > 3 meses
· O set-point viral é o valor de carga viral que resulta do balanço entre a infecção e a resposta do hospedeiro. É o principal marcador prognóstico da infecção.
· O indivíduo com set-point baixo terá pior prognóstico e vice-versa.
Fase sintomática:
· Caracterizada por doenças definidoras de AIDS; pode ser precoce ou quando CD4 muito baixo
· CD4 < 200
	PRECOCE
	AIDS
	Cândida boca / vagina
EBV (leucoplasia pilosa)
TB pulmonar
Herpes-zoster
Displasia / CA cervical in situ
Anemia / PTI
	Cândida esôfago / via aérea
Pneumocistose (PCP)
Micoses disseminadas
TB extrapulmonar
CMV (exceto fígado / baço / linfonodo)
JC (vírus) – LEMP
HIV (encefalopatia, nefro – GESF, cardiopatia)
CA cervical invasivo, Kaposi, linfoma não Hodgkin
Neurotoxoplasmose
Chagas (reativação)
Diagnóstico
	≤ 18 meses
	Vírus: carga viral (HIV-RNA) ou DNA pró-viral
	Confirmação
	
	2-HIV RNA
	
	> 18 meses
	Anticorpo: imunoensaio (IE) ou Teste Rápido (TR)
	IE ou TR (-): amostra não reagente
IE ou TR (-), mas suspeito: repetir em 30 dias
Reagente: HIV-RNA ou Imunoblot
Testes discordantes: Western Blot ou Imunoblot
	
	Tradicional: 2 IE
Situações especiais: TR1 + TR2
Utilizar 2 testes rápidos (TR) de 2 kits (2 fabricantes diferentes)
Vírus: HIV-RNA
	
Tratamento
· TARV não é emergência médica (exceto se estupro ou acidente ocupacional)
· Ao iniciar, não deve mais parar a medicação
· Tratamento com no mínimo 3 drogas
· Indicação: todo HIV (+) e prioritários
· Objetivo: atingir carga viral indetectável (6 meses após início)
	PRIORITÁRIOS
	Sintomáticos
Assintomáticos com CD4 < 350
Gestantes*
Tuberculose ativa*
Hepatite B ou C
Risco cardiovascular elevado (> 20%)
	(*) Genotipagem pré-tratamento
	Principais drogas
	Inibidores da Transcriptase Reversa
	Tenofovir (TDF), Lamivudina (3TC), Efavirenz (EFV), Zidovudina (AZT), Abacavir (ABC)
- EFV: efeitos neuropsiquiátricos → depressão, sonhos vívidos
- AZT: primeira droga antirretroviral (causa anemia e acidose)
	Inibidores de Integrase
	Inibidores de Protease
	Dolutegravir (DTG)
Raltegravir (RAL)
	Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
- O Ritonavir potencializa o efeito do IP
	Inibidores de protease
	...NAVIR
	Inibidor de fusão
	Enfuvirtida
	Inibidor de CCR5
	Maraviroque
	Esquema inicial
	TDF + 3TC + DTG
TDF: nefrotoxicidade, osteoporose (opções: ABC ou AZT)
DTG: interage com fenitoína, fenobarbital, carbamazepina (opção: EFV)
	Coinfecção TB-HIV
	TDF + 3TC + EFV
	Gestante / TB grave
	3TC + TDF + RAL
TB grave: CD4 < 100 / outra infecção oportunista / internação / TB disseminada
· EFV / RAL → voltar para DTG em 3 meses
	FALHA VIROLÓGICA
	· CARGA VIRAL detectável após 6 meses de TARV
· Rebote após supressão
Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) → Truvada
	 - Gays e homens que fazem sexo com homens
 - Transexuais
 - Profissionais do sexo
 - Casais sorodiscordantes
	+
	 - Relação anal ou vaginal sem preservativo por 6 meses
 - Episódios recorrentes de IST
 - Uso repetido de profilaxia pós-exposição
	ARV → TDF + ENTRICITABINA
Relação anal: 7 dias para proteção
Relação vaginal: 20 dias
Profilaxia Pós-Exposição (PEP)
Exposição de risco até 72h (ideal = 2h)
· Infectante: sangue (ou tudo o que contenha sangue → hematêmese, hematúria, etc), secreção genital, líquidos compartimentalizados (serosa, líquor, líquido amniótico...)
· Obs.: saliva, urina e fezes não transmitem!
· Risco: percutânea, mucosa, pele não íntegra, mordedura com sangue
	Avaliar paciente-fonte e exposto (teste rápido)
	EXPOSTO (+) ou FONTE (-) → não fazer profilaxia
	EXPOSTO (-) e FONTE (+ ou desconhecido) → profilaxia por 28 dias
TDF + 3TC + DTG
Transmissão vertical
· Se nada for feito → risco de transmissão é de 25%
· Caso medidas forem tomadas → o risco cai para 2% (ou mesmo 0%)
· Existem 3 momentos nos quais podemos intervir:
	PRÉ-NATAL
	TDF + 3TC + RAL → para todas na 14ª semana
	PARTO
	Principal momento de transmissão (75%)
· Cesárea eletiva (38 sem / ∆ = 3-4cm / bolsa íntegra) + AZT EV
· AZT EV: 3h antes (ou no TP) até clampeamento
> 34 semanas
 CV < 1000: indicação obstétrica CV indetectável: sem AZT
	PUERPÉRIO
	Mãe: TARV e aleitamento contraindicado
RN: AZT 4 semanas + NVP (3 doses: 48h – 48h – 96h)
· NVP se: mãe sem ARV na gestação; CV > 1000 ou desconhecida no 3º tri; má adesão; mãe com IST (sífilis); mãe com teste (+) no parto
· SMX + TMP: a partir de 4 semanas; até 1 ano ou até excluir HIV
PNEUMOCITOSE (PCP)
Pneumocystis jirovecii, CD4 < 200
· Clínica: tosse seca, dispneia progressiva, hipoxemia, ↑ LDH
· Radiografia: infiltrado bilateral, sem linfonodomegalia ou derrame pleural
· Diagnóstico: isolamento (escarro → coloração por prata metenamina) / broncoscopia
· Tratamento: SMZ + TMP 21 dias
· PaO2 < 70 → corticoide
· Profilaxia 1ª (SMZ + TMP): CD4 < 200 ou cândida oral ou febre > 2 semanas
TUBERCULOSE
Mycobacterium tuberculosis, qualquer CD4
· Clínica: febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento
· Radiografia: cavitação (CD4 > 350) x miliar (CD4 < 350)
· Diagnóstico: escarro (teste rápido, BAAR e cultura)
· Tratamento: RIPE por 6 meses
· TARV: 8 semanas depois → Síndrome de Reconstituição Imune pode ser muito deletéria ao organismo
· CD4 < 50: TARV em até 2 semanas
· Profilaxia: Isoniazida (270 doses)
· PPD ≥ 5 ou contactante ou RX com cicatriz ou reator prévio
Sarcoma de Kaposi
· Herpes 8
· CD4 < 200 / lesão cutânea violácea
· Tratamento: tópico / QT
Micobacteriose atípica
· Complexo Mycobacterium avium (MAC)
· CD4 < 50 / enterite
· Tratamento: Claritromicina + Etambutol
Histoplasmose
· Hystoplasma capsulatum
· CD4 < 100 / forma disseminada (infiltração de órgãos)
· Tratamento: itraconazol
MENINGITE CRIPTOCÓCICA
· Criptococcus neoformans, CD4 < 100
· Clínica: subaguda → febre, cefaleia, confusão mental (PIC muito alta)
· Diagnóstico: punção lombar (TC antes p/ evitar herniação uncal)
· TC com desvio da LM, distorção anatômica → não puncionar
	ACHADOS GERAIS
	ACHADOS ESPECÍFICOS
	↑ pressão liquórica (muito característico)
↑ células (mononuclear)
↑ proteína e ↓ glicose
	Tinta nanquim (China)
Ag criptocócico → Látex
Cultura (leva 7 dias)
· Tratamento: Anfotericina B + Flucitosina (2 semanas) + Fluconazol (8 semanas)
· Punção de alívio → P > 25 cmH2O
· A demora para melhora do quadro deve-se à PIC elevada (não há resistência à AnfoB)
NEUROTOXOPLASMOSE
· Toxoplasma gondii, CD4 < 100
· Clínica: sinal focal (hemiparesia, disfasia), cefaleia, convulsão, febre
· Diagnóstico: clínica + imagem (presuntivo)
· Lesões hipodensas (geralmente múltiplas)
· Edema ao redor das lesões (perilesional)
· Captação / realce de contraste de forma anelar
· Tratamento: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico
· Profilaxia 1ª: CD4 < 100 + IgG (+) para Toxo
LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC
· Vírus Epstein-Barr (EBV)
· Clínica: semelhante à neurotoxo, mas não melhora após 14 dias de tratamento
· Diagnóstico: CD4 < 50, PCR (+) para EBV no líquor
· RM com lesão única
· Conduta: não há proposta curativa – TARV
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP)
· Vírus JC → “múltiplos AVEs”
· CD4 < 200 / RM: hiperintensidade em T2
· Tratamento: TARV