HIV

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HIV 
Coisas importantes: fisiopatologia, história natural, epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico, complicações, tratamento, prevenção, histórico 
HISTÓRICO e EPIDEMIOLOGIA
· Primeiros casos na década de 80, rapidamente se disseminou pelo mundo tornando-se uma pandemia
· Vírus do macaco que se adaptou para os humanos na áfrica subsaariana
· Primeiros casos diagnosticados em São Francisco nos EUA – jovens sem comorbidades começaram a morrer de doenças respiratórias e CA de pele
· 84 – identificação do vírus e da transcriptase reversa
· No início, a epidemia atingiu principalmente os usuários de drogas injetáveis, homens que faziam sexo com homens e pessoas que tinham recebido transfusão de sangue e de hemoderivados contaminados. Entretanto, na metade dos anos de 1990, verificou-se que a epidemia assumiu outro perfil. A transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão do HIV. Atualmente, há uma tendência de crescimento da infecção em jovens de 15 a 24 anos e em adultos com 50 anos ou mais, tanto em homens quanto em mulheres
· Hoje o principal fator de risco é parceiros com alta carga viral
HIV
· HIV-1 e HIV-2 
· Retrovírus – transcriptase reversa
· Possui um envelope com as glicoproteínas gp120 e gp41 (responsável pela ligação com a célula hospedeira)
· Proteína p24 que envolve o genoma viral e as enzimas, transcriptase reversa, integrase e protease 
· Outros retrovírus: HTL1 e 2 – causam doenças hematológicas e neurológicas como paraparesia espástica tropical
INFECÇÃO
· O HIV é capaz de infectar células que tenham os receptores CD4 na sua superfície, como os linfócitos T helper, macrófagos e células dendríticas 
· Doença progressiva e uma vez que o vírus se incorporou nas células produtoras do linfócito T não há cura 
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
· VÍRUS:
· DIA 0 – contato sexual, não tem vírus no sangue 
· DIA 7 – pico de vírus no sangue (pode chegar a 106) – fase em que o indivíduo mais transmite 
· Síndrome retroviral aguda (SRA)
· 3 MESES – início do platô, que pode durar de 3 a 5 anos (depende da pessoa)
· Latência e fase assintomática
· Algumas pessoas não possuem o receptor CCR5 e não podem ser infectadas com o HIV
· ANOS DEPOIS – carga viral volta a aumentar
· Aids propriamente dita – infecções oportunistas e câncer
· ANTICORPO:
· IgM ou IgG – não tem diferença, o diagnóstico é com AC total
· Só aparecem no sangue 1 mês após a infecção e permanecem constantes
· IMUNIDADE (CD4):
· Normal: CD4 corresponde a 1/3 dos linfócitos (linfócitos são 20-50% dos leucócitos)
· Exemplo: 6000 leucócitos, 1800 linfócitos, 540 CD4
· Imunodeficiência: qualquer valor >30% (linfopenia em pessoas sem sintomas pode ser HIV)
· > 350 já é diagnóstico de AIDS
· Queda abrupta na fase de alta carga viral – linfocitose com linfócitos atípicos 
· SINTOMAS
· SÍNDROME RETROVIRAL AGUDA:
· Principais achados clínicos são febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia, sudorese e linfadenomegalia, comprometendo principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depressão
· Sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais podem estar presentes
· Autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em três a quatro semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vários meses. A presença de manifestações clínicas mais intensas e prolongadas (por período superior a 14 dias) pode estar associada à progressão mais rápida da doença
· Síndrome mono-like
· Hemograma: linfócitos atípicos
· Diagnóstico: antígeno e carga viral
· LATÊNCIA CLÍNICA E FASE ASSINTOMÁTICA:
· Exame físico normal, paciente sem sintomas
· Pode apresentar linfonodomegalia (geralmente cervical posterior indolor)
· Laboratório: plaquetopenia, anemia normocrômica e normocítica e leucopenia
· CD4 permanece acima de 350
· Pode durar anos
· SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA:
· Definida pela presença de infecções oportunistas e neoplasias
· Entre as infecções oportunistas, destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus
· As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens (CD4 < 200)
· Também pode causas doenças por dano direto: miocardiopatia, nefropatia e neuropatias (demência, alterações cognitivas)
· Placas de Peyer no intestino: local onde mais tem HIV no organismo do infectado – causa diarreia, emagrecimento (síndrome consumptiva)
DIAGNÓSTICO
· Testagem em todos os paciente sexualmente ativos, independente de sintomas ou queixas
· Os testes laboratoriais atuais podem detectar os seguintes marcadores do HIV: RNA ou DNA pro-viral, proteína p24 e AC anti-HIV
· Janela imunológica: período entre a infecção e o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas
· Janela de soroconversão: período entre a infecção e o seu possível diagnóstico por meio de testes que detectam AC anti-HIV
· Janela diagnóstica: o tempo decorrido entre a infecção e o aparecimento ou detecção de um marcador da infecção, seja ele RNA viral, DNA proviral, antígeno ou presença de anticorpos
· Diagnóstico: depende se é na fase aguda ou na fase crônica
· Fase aguda: testes de quarta geração, e se AC negativo, fazer teste molecular
· Fase crônica: teste rápido
· Teste de Western Blot: inclui 9 AC e diferencia em HIV 1 e 2. Utilizado quando há dúvidas com relação ao ELISA (se deu falso positivo). Não é mais obrigatório. Demora pra ficar pronto, mais ou menos 1 mês
· Teste molecular: detectar o RNA viral ou detectar o vírus já modificado pela transcriptase. Utilizado quando não é possível ver AC, como infecção aguda, crianças > 1 ano, criança com mãe HIV+
· DIAGNÓSTICO: dois testes, 1 sangue e/ou 1 rápido (UBS, maternidade, PS) os testes tem 99% de coincidência se eu fiz um teste rápido e deu positivo, tenho que confirmar com um de sangue ou com outro teste rápido de outro fabricante e outro lote
· Grávidas “normais”: protocolo de pré-natal teste rápido no 1º trimestre, no 2º e no 3º, porque elas se infectam no decorrer da gravidez
TRATAMENTO
· Terapia inicial deve incluir sempre 3 ARV: 2 ITRN + 1 IIN (ou 1 ITRNN ou 1 IPRO)
· No brasil: Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TDF) + Doludegravir (DGT)
· Se a terceira droga for um ITRNN usa o Efavirenz
· Se a terceira droga for um IPRO usa o Atazanavir ou Darunavir
· Sempre associar com um inibidor do citocromo (Ritonavir 100mg/dia)
· Atazanavir deixa o paciente muito ictérico
· Darunavir é um medicamento muito potente, usado como medicamento de resgate
· Casos especiais:
· Gestantes, paciente com tuberculose e paciente psiquiátrico
· Tuberculose: Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TDF) + Raltegravir (RAL) ou Efavirenz (EFV)
· Gestantes: Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TDF) + Raltegravir (RAL)
· Psiquiátricos: observar as interações pois depende do caso
· ITRN: não deixam a fita de RNA viral chegar no núcleo
· Zidovudina (AZT): mielotoxicidade e miosite
· Lamivudina (3TC)
· Tenofovir (TDF): pode fazer osteopenia e alterar a função renal
· Abacavir (ABC): risco de alergia fatal
· 3ª droga: aumenta a eficácia do tratamento e a redução da carga viral
· IP: usados de 96-00, causavam muitas alterações metabólicas
· ITRNN: usados a partir dos anos 00, causam tontura, alucinações, síndrome do pânico
· IIN: a partir de 17, seguro, com pouca toxicidade e com eficácia igual a do Efavirenz
· Comprimido combinado de Tenofovir + lamivudina 
· Comprimido combinado de Tenofovir + lamivudina + efavirenz
DOENÇAS OPORTUNISTAS
· Lembrando que CD4 < 350 já é definidor de AIDS
Doenças respiratórias
· Pneumocistose:
· Caso clínico - paciente de 38 anos, trabalha na construção civil, não consegue mais trabalhar. Há 4 semanas tosse seca, seguida de dispneia progressiva há 3 semanas, acompanhada de emagrecimento, fraqueza e candidíase oral. Febre intermitente, que há 7 dias tornou-se diária.Ausculta sem alterações. Rx de tórax inicialmente normal, novo rx depois da piora com infiltrado difuso, bilateral, com lesões peri-hilares e em ápices 
· Causada por um fungo
· Doença de evolução subaguda (em semanas) – morte em 1 mês
· Paciente apresenta tosse seca ou com expectoração clara e sem pus 
· Diagnóstico é clínico: paciente jovem com quadro respiratório progressivo e inexplicado, pedir teste de HIV, se o teste der + já trata empírico pra pneumocistose
· Bacterioscopia de escarro não serve para o diagnóstico – utiliza para afastar a hipótese de tuberculose
· Na cultura de escarro são utilizadas colorações especiais, mas a sensibilidade é muito baixa – pode aumentar a sensibilidade com inalação de solução hipertônica
· Biópsia brônquica pode ser feita em pacientes da UTI
· Tratamento: a escolha do esquema depende da gravidade clínica
· Pneumonia leve a moderada (pO2 > 70): 
· Pneumonia moderada a grave (pO2 < 70): significa mau prognóstico (associação de prednisolona)
· Profilaxia:
· Secundária – após o tratamento inicial até que o CD4 > 200: SMX-TMP na dose de 160-800mg três vezes por semana ou 80-400mg/dia, por pelo menos três meses
· Primária – antes de o paciente desenvolver pneumocistose até o CD4 atingir 200
Sistêmicas
· Entram pelo pulmão mas se disseminam pelo corpo inteiro – podem fazer sintomas respiratórios
· CMV: vírus da família herpes
· Permanece em estado latente após a infecção primária, e o risco de reativação se eleva quando CD4 < 100
· Os principais sítios de infecção são retina e aparelho digestivo, podendo ser acometidos também pulmões, fígado, vias biliares e SNC
· Não tem resposta ao aciclovir, portanto tratamento com GANCICLOVIR EV (muito tóxico)
· Retinite: uma das principais causas de cegueira em paciente com AIDS. Fundoscopia: coriorretinite por CMV Achado típico fundoscopia (pizza com queijo e ketchup)
· Diagnóstico: PCR; obs: IgG estará + em 90% e IgM costuma estar ausente; ambos não são mutio bons para dx; biópsia se indicado 
· Profilaxia secundária até que os níveis de CD4 voltem a > 100
· Micobactérias atípicas (MAC)
· Febre, hepatoesplenomegalia, leucopenia
· Entre pelo pulmão, mas se dissemina atingindo medula óssea, baço e fígado
· Diagnóstico: cultura para micobactérias
· Histoplasmose
· Causada por um fungo dimórfico com ergosterol
· Pneumonia é a principal forma de apresentação
· Febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, alterações pulmonares e lesões mucocutâneas numerosas
· Exames de cultura de sangue, amostras respiratórias e outros tecidos, especialmente medula óssea, são o padrão-ouro para o diagnóstico da Histoplasmose
· Difícil de diferencias das MAC
· Tratamento: anfotericina ou azólicos
Sistema nervoso central
· Toxoplasmose
· Manifestações clínicas de acordo com a topografia das lesões cerebrais e geralmente tem curso subagudo
· Infecção latente, podendo ter reativação ocular (até mesmo em pessoas com CD4 normal) e reativação neurológica (somente em imunossuprimidos)
· Fator de risco CD4 < 100
· Diagnóstico definitivo requer confirmação histopatológica
· Na prática o diagnóstico se dá por manifestações clínicas e radiológicas compatíveis + melhora clínica e radiológica com tratamento antiparasitário
· Tratamento empírico
· A TC de crânio é o exame de imagem preferencial para o diagnóstico
· Abscessos cerebrais por toxo: lesões múltiplas, principalmente periventricular e núcleos da base
· Na TC: lesão única – diagnóstico diferencial com linfoma do SNC
· Diagnóstico etiológico é ruim: IgG não adianta, PCR baixa sensibilidade e biópsia é muito difícil
· Em função do edema: cefaleia, diária, febre, náuseas e vômitos, alterações psiquiátricas, crise convulsiva, déficits neurológicos focais
· O prognóstico é bom, com chances de cura se o tratamento for precoce
· Se atingir cerebelo ou ter tratamento tardio pode deixar sequelas
· Tratamento: 
· Neuroccriptococose (meningite por cripto)
· A criptococose é a causa mais frequente de meningite em pacientes HIV
· CD4 < 100
· Fungo leveduriforme, que fica alojado nas fezes do pombo – meningite fúngica
· Cápsula proteica antigênica que “entope” as cisternas do líquor, aumentando muito a pressão intracraniana
· Manifestação de hipertensão intracraniana (HIC), pode haver vômitos, diplopia, confusão mental (confundidos com quadros psiquiátricos), coma e papiledema
· Evolução subaguda
· As manifestações clínicas mais comuns são cefaleia, febre, mal-estar geral, náuseas e/ou vômitos, e rebaixamento do nível de consciência
· Diagnóstico: punção lombar
· Tratamento: drenagem para a redução da pressão IC (a HIC é a principal causa de morte) + medicamento
· Anfotericina B é a 1ª escolha, porém é muito tóxica
· Fluconazol é a 2ª escolha, porém apenas se não tiver muito alto 
Trato gastrointestinal
· Candidíase esofágica e orofaríngea
· Comuns, geralmente em pacientes com CD4 < 200
· Candidíase orofaríngea: placas esbranquiçadas removíveis 
· Candidíase esofágica: dor retroesternal difusa, disfagia e/ou odinofagia, normalmente sem febre
· Diagnóstico é clínico
· CMV e herpes também causam úlceras, para fazer o diagnóstico diferencial PCR ou biópsia
· Ganciclovir trata CMV e herpes
· Tratamento: fluconazol
· Intestino: o próprio HIV pode causar diarreia devido ao processo inflamatório crônico
· CMV pode causar diarreia hemorrágica
· Salmonela e E. coli
· Protozoários: criptosporidium, isospora, microscopora
SMX-TMP: profilaxia primária de pneumocistose, protozoários oportunistas e toxoplasmose
Neoplasias associadas ao HIV
· De modo geral pacientes HIV + tem risco aumentado para desenvolver câncer 
· Sarcoma de Karposi: tem como gatilho o vírus EB
· Linfoma de SNC e de Burkit: EB também é gatilho
· Linfoma não-hodking: HPV