Caso Clínico: DRC e suas complicações

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DRC
 
CASO CLÍNICO 
Mulher hispânica de 58 anos. 
QP- vai ao consultório queixando-se de inchaço persistente nos pés e tornozelos que não lhe permite calçar os sapatos.
HMA- Inicialmente, notou edema leve no tornozelo há cerca de 2 a 3 meses e ingeriu alguns comprimidos de diurético emprestados de uma amiga, os quais pareceram ajudar, mas já acabaram. Também relata que ganhou de 10 a 12 quilos de peso ao longo dos últimos meses (provável ganho de peso por retenção de líquido), apesar de exercícios regulares e tentativa de dieta sadia. 
ANTECEDENTES- Ela tem diabetes tipo 2, para o qual toma uma sulfonilureia. A paciente não vai ao médico regularmente, nem controla a glicemia em casa. (provavelmente a diabetes deve estar descompensada)
ISDA- Nega disúria, polaciúria e urgência urinária, mas relata que a urina é espumosa. Não tem febre, dor articular, erupções cutâneas ou sintomas gastrintestinais (GI).
No exame físico são constatados edema periorbital leve, exsudatos duros múltiplos, hemorragias puntiformes no fundo de olho e edema depressível nas mãos, nos pés e nas pernas. PA 160x100 mmHg. Os pulmões estão limpos, o ritmo cardíaco está regular, sem sopros, e o exame abdominal não mostra anormalidades. A paciente tem sensibilidade superficial diminuída nos pés, nas pernas e na região média das panturrilhas. O exame de urina com fita reagente no consultório mostra glicose 2+ e proteína 3+ alem de esterase leucocitária, nitritos e sangue negativo
Tem os seguintes exames: 
· uréia 60mg/dl, (20-40)
· creatinina 3mg/dl, (0,7 - 1)
· hemoglobina 8,5g/l 
	DISCUSSÃO 
O histórico de diabetes leva a pensar em doença renal crônica. A paciente apresenta alterações oculares (retinopatia) e neuropáticas que constatam que a paciente apresenta diabetes de longa data não controlada, colaborando com a hipótese diagnóstica de IRC. Além da anemia e os sintomas com início há 3 meses. 
Principais Causas de DRC
· Diabetes mellitus
· Hipertensão arterial 
· Glomerulopatias (lúpus; artrite reumatóide; abuso de antiinflamatórios)
· IRA não tratada 
· História prévia de doença renal aguda (pode ter deixado cicatriz renal) 
· História familiar de doença renal (p. e. doença renal policística; doença de Alport; doença de Fabry). 
DRC X IRA 
DRC:
· Doenças crônicas mal controladas com duração superior a 5 anos (obs: a partir de 10 anos da doença o paciente irá apresentar sintomatologia compatível)
· Sempre está presente a anemia, com 2 exceções (em tabagistas pois são poliglobúlico já que a nicotina é estimulante de eritropoetina; DRC com doenças policísticas, já que nesses pacientes há grandes locais de produção de eritropoetina pela dilatação do túbulo renal ocasionada pelos cistos) 
· Aumento importante do PTH e manifestações clínicas 
· Rins diminuídos com uma exceção a regra: diabético, pois no início da doença renal diabética a glicemia faz os rins aumentar 
IRA: 
· Pode ter anemia
· Aumento leve de PTH sem manifestações clínicas 
· Rins sempre normais 
Fatores de Risco 
· Baixo peso ao nascer (metabolismo exagerado para o desenvolvimento, pode causar danos aos rins ou os rins podem não atingir o tamanho adequado devido o metabolismo acelerado) 
· Doenças autoimune
· Idade avançada
· Ancestralidade africana (gen da APOL1)
· Alterações anatômicas congênitas ou adquiridas: rim único congênito ou por nefrectomia; duplicação do ureter; bexiga neurogênica; 
· Uso crônica de drogas nefrotóxicas como AINES (uso acima de 5 dias), anabolizantes, cocaína (vasoconstritor)
Complicações que ajudam a diferenciar da IRA
· Anemia → Causas da anemia na DRC: 
→ Baixa na produção de eritropoetina - EPO
→ Aumento da hepcidina: sequestro de ferro nos macrófagos e hepatócitos 
→ Predisposição ao sangramento: uremia altera qualitativamente as plaquetas 
· Hiperparatireoidismo secundário: PTH elevado (dosar PTH) → na doença renal crônica, os rins não conseguem transformar a vitamina D em sua forma ativa. A vitamina D é responsável por fazer feedback negativo no PTH. O PTH aumenta a reabsorção do cálcio presente nos ossos. 
→ Sinal de Sal e Pimenta: indicativo de reabsorção óssea, nesse caso, causada por DRC. 
· Diminuição do tamanho dos rins
OBS: A hipertensão arterial, acidose metabólica e a retenção de escórias nitrogenadas, potássio, fósforo e líquido são consequências que também poderão estar presentes na IRA. 
 
Exames 
Confirmatórios de DRC:
· PTH
· USG renal
· 25 vitamina D
Avaliar complicações:
· Potássio
· Fósforo
· Gasometria venosa
· Relação proteína/creatinina urinária 
Consequências da Perda de Função Renal 
· Crônico: adaptação
· Abrupta: impacto imediato
 
Sintomas 
O paciente irá apresentar sintomas a partir do estágio 3 B 
· Estágios 1 e 2: assintomáticos.
· Estágios 3 e 4: terão sintomas das complicações da DRC
Anemia: fraqueza, dispneia, claudicação, dor torácica, sonolência
Alteração do metabolismo ósseo: fratura; dor óssea; deformidade óssea; sintomas de hipocalcemia (câimbras, formigamentos, tetania; convulsões; coma); sintomas de hiperfosfatemia (prurido; calcifilaxia); 
Demais: náuseas, anorexia, edema, hipertensão arterial, tendência a hipoglicemia
· Estágio 5: síndrome urêmica - hipervolemia, alterações neurológicas (encefalopatia urêmica), piora nutricional, e se não tratados morrem. 
CLASSIFICAÇÃO
A classificação e diagnóstico são baseados em:
· Taxa/ ritmo de filtração glomerular (TFG)
· Perda de proteínas na urina (a avaliação da albuminúria deve ser feita anualmente por pacientes com diabetes para a avaliação de risco para DRC). 
Tratamento 
· Dieta hipoproteica a partir do estágio 4 (TFG <30 mL/min), hipossódica 2g/dia, restrição hídrica, 
· Para pacientes com HAS 
→ ADC: IECA ou BRA; diurético; bloqueador do canal de cálcio 
· Edema: furosemida (diurético de alça)
· Para pacientes com diabetes
→ Deixar a hemoglobina glicada em torno de 7 (TFG< 30 mL/min é proibido metformina e secretagogos). Pode-se usar inibidor da DPP4 e inibidor da SGLT2. Insulina é o mais seguro
Quando encaminhar o Nefrologista?
· TFG< 30 mL/min/1.73m2 (estágios G4 e G5)
· Albuminúria acima ou igual 300mg/g (estágio A3)
· Progressão rápida de doença renal
· Hematúria
· Hipertensão e doença renal crônica em uso de mais de 4 anti-hipertensivos
· Alterações persistentes de potássio
· Nefrolitíase
· Doenças renais genéticas
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