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NJ Gastroenterologia 
Hemorragia digestiva baixa 
Introdução 
• Menos comum que a HDA 
• Caracterizado pela saída de sangue por via 
retal em pequeno ou grande volume 
• Anatomicamente: qualquer sangramento após a 
válvula ileo cecal 
✦ Ceco 
✦ Cólon 
✦ Reto 
✦ Ânus 
• Incidência: 
✦ 20% das hemorragias do tubo digestivo 
✦ Aumenta com idade - doenças adquiridas 
✦ 95-97% - cólon é a fonte do sangramento 
✦ 3-5% - origem no intestino delgado 
✦ Taxa de mortalidade - 2 a 4% 
Quadro clínico 
• Achados: 
✦ Sangue oculto nas fezes 
✦ Hematoquezia 
✦ Enterorragia: hemorragia maciça 
✦ Melena 
• Hematoquezia- fonte no cólon E, reto e ânus 
• Melena- fonte no cólon proximal ou delgado 
• HDA - sintomas de HDB entre 10 e 15% 
Etiologia 
• Causas mais comuns: 
✦ Divertículos do cólon: 17-44% 
✦ Lesões vasculares: 3-30% 
✦ Colite isquêmica: 9-21% 
✦ Neoplasias: 4-14% 
✦ Doenças anorretais: 4-11% 
Doença Diverticular 
• Herniação da mucosa e submucosa por defeito 
na muscular 
• Principal causa da HDB - principalmente em 
idosos 
• 4 a 17% dos portadores de diverticulose 
• Mecanismo de sangramento desconhecido 
• Adelgaçamento da camada média da vasa 
recta —> trauma por fecalito —> ruptura 
intraluminar 
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• Diagnóstico: 
✦ Colonoscopia: padrão ouro, certeza na 
vigência do sangramento ou presença do 
coágulo - 12 a 24hrs do sangramento 
✦ 80 a 85% cessam o sangramento 
espontaneamente 
• Risco de ressangramento: 
✦ 25% após o primeiro episódio 
✦ 50% após o segundo e os demais 
• Local de sangramento: 
✦ Divertículos do cólon direito (mais fino) 
✦ Menos frequentes 
✦ Maior sangramento 
✦ Associação com angiodisplasia 
• Tratamento endoscópico: 
✦ Clipes, injeção de adrenalina 
• Indicação cirúrgica: 
✦ Persistência do sangramento 
✦ Impossibilidade de tratamento endoscópico 
✦ Recidiva no mesmo segmento intestinal 
✦ Doente instável com comorbidades 
✦ Colecistectomia segmentar com anastomose 
primária 
Angiodisplasia 
• Malformações vasculares que sobressaem na 
mucosa —> erosão da mucosa —> 
sangramento 
• Congênitas ou adquiridas 
• H=M 
• Raras até os 60 anos - surgem com a idade 
• Pode acometer qualquer área do TGI 
• Sangramento autolimitando 
• Clínica: 
✦ Anemia ferropriva, PSOF+, 
melena, hematoquezia 
• Diagnóstico: 
✦ Colonoscopia -blush hemorrágico 
‣ Aparência de samambaia 
• Tratamento: 
✦ Cauterização com plasma de argônio, laser, 
termo 
✦ Agentes químicos: adrenalina, etanolamina 
Colite isquêmica 
• Idosos com doença cardiovascular e 
arteriosclerose/atletas ou paciente internado 
em UTI há muito tempo fazendo uso de 
progavasoativa 
• Etiologia: 
✦ Redução do fluxo sanguíneo —> hipofunção 
mesentérica (flexura esplênica ou junção 
retossigmóide) 
• Sintomas: 
✦ Dor abdominal súbita + diarreia com sangue 
✦ Enterorragia 
• Conduta: 
✦ Branda: conservadora 
✦ Colite aguda fulminante/megacólon: cirúrgico 
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Neoplasia 
• Quadro clínico: 
✦ Alteração HI + perda ponderal de peso 
✦ Sangue oculto nas fezes 
✦ Anemia ( cólon direito) 
✦ Massa palpável 
✦ Hematoquezia ( cólon distal e reto) 
✦ Erosão/úlcera na superfície da lesão 
✦ Sempre encaminhar HDB para colonoscopia 
para descartar neoplasia 
✦ Tratamento: cirúrgico 
Doenças ano!etais 
• Doença hemorroidária: 
✦ 10% dos casos 
✦ Sangramento autolimitando, baixo volume 
✦ Não é misturado com as fezes 
✦ Gestantes 
• Fissura anal: 
✦ Dor/ardor e sangramento 
✦ Constipação crônica + força ao defecar 
• Varizes retais na hipertensão portal: 
✦ Hemorragia aguda copiosa 
✦ Coloca ligaduras para segurar 
Doença inflamatória 
• Retocolite ulcerativa 
• Doença de Crohn 
• Características: 
✦ Sangramento de pequeno volume junto com 
as fezes com parada espontânea 
✦ Ressangramento frequente -35% 
✦ Mais comuns em jovens 
• Diagnóstico: 
✦ Colonoscopia com biópsia 
Colite infecciosa 
• Pacientes imunossuprimidos 
• CMV -25% 
• Tuberculose -12% 
• Linfomas 12% 
• Shiguelose 
• Salmonelose 
• Clostridium difficile - uso de ATB prolongado 
• Imunossuprimidos 
• Sintomas: 
✦ Dor + febre + diarréia com sangramento 
autolimitando 
• Colite pseudomembranosa: 
✦ Aspecto de bolinhas 
✦ Uso de ATB prolongado 
✦ Sem sangramento importante 
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 Proctopatia Actínica 
• Proctopatia induzida por radiação 
• Produto do uso de 
radioterapia das neoplasias 
pélvicas 
• 15% dos pacientes 
• Local mais acometido: reto e 
sigmóide distal 
• Clínica: 
✦ Muito Sangramento 
✦ Anemia ferropriva 
• Tratamento: 
✦ Endoscopia: coagulação com plasma de 
argônio 
✦ Cirúrgico: casos de fistula/ perfurações 
Pós-polipectomia 
• Retirada de pólipos, lesões ou tumorações com 
várias técnicas 
✦ Podem aparecer de 5 a 7 dias após a 
extração do pólipo 
• Incidência: 0,3 a 6% dos procedimentos 
• Associado: tamanho da lesão retirada/uso de 
anticoagulantes 
• Tratamento: 
✦ Nova colonoscopia terapêutica - 96% de 
resolução —>clipe 
✦ Cirurgia 
Conduta 
• Anamnese: 
✦ Uso de anticoagulantes/antiplaquetário 
✦ Histórico de radioterapia 
✦ Sangramento 
‣ Vivo em gotas ou papel - reto ou canal anal 
‣ Misturado às fezes - cólon ou delgado 
‣ Sangue vivo/coágulos/tonturas - volumoso 
• Exame físico: 
✦ Alteração dos sinais vitais de acordo com o 
volume perdido 
✦ Exame do abdome: 
‣ Dor ( colite isquêmica, colite infecciosa, DII) 
‣ Massa palpável 
‣ Visceromegalias 
✦ Exame proctológico: 
‣ Causas anorretais ( toque retal para ver 
sangue no dedo de luva, massa, pólipo) 
• Estabilização: 
✦ Monitorização: PA, FC, saturação O2 
✦ 02 acesso periféricos calibrosos 
✦ Hidratação venosa com cristalóides 
✦ Oxigenoterapia 
✦ Dieta zero 
✦ Transfusão sanguínea - alvo: Hb 7-8mg/dL 
✦ Exames laboratoriais (HC, eletrólitos, 
coagulograma, tipagem sanguínea, função 
renal, função hepática) 
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Tratamento endoscópico 
• Anuscopia/retossigmoidoscopia 
• Colonoscopia: 
✦ Quando acha que o sangramento é de cólon 
✦ Padrão ouro 
✦ Acurácia: 72 a 86% 
✦ Opção terapêutica 
✦ Maior diagnostico se realizada nas primeiras 
24h 
• Cintilografia com hemácias marcadas 
✦ Pouco invasivo 
✦ 0,1ml/min 
✦ Sensibilidade 91 a 97% 
✦ Topografia de segmento 
✦ Ingere contraste com as hemácias 
marcada para saber onde elas vão sair 
(local de sangramento) 
• Arteriografia mesentérica: 
✦ Feita depois da cintilografia + 
✦ Invasivo 
✦ 0,5ml/min 
✦ Sensibilidade variável 
✦ Possibilita terapêutica 
• Cápsula endoscópica/enteroscopia: 
✦ Métodos utilizados para avaliação do intestino 
delgado 
✦ Enterorragia oriunda do delgado: 0,7-10% 
✦ Realizada após EDA e colono 
Tratamento cirúrgico 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Sangramento persistente >72hrs 
• Necessidade de > 6U concentrado de hemácias 
• Ressangramento volumoso com < 1 semana 
• Proposta cirúrgica: coletoria segmentar 
• Mortalidade 10%/ressangramento5% 
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