AULA - HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA CSR

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA - CSR
 Refere-se à perda de sangue originada de um
local distal ao ligamento de Treitz .
 Suspeitada quando os pacientes se queixam de
hematoquezia (passagem de sangue marrom ou
vermelho vivo ou coágulos sanguíneos pelo reto).
 Diferenças com HDA: hematêmese e melena.
INCIDÊNCIA
 20% das hemorragias do tubo digestivo.
 Aumenta com idade – doenças adquiridas.
 95 – 97% - cólon é a fonte do sangramento.
 3 – 5% - origem no intestino delgado.
 Taxa de mortalidade – 2 a 4%.
ETIOLOGIA
 Divertículos do cólon: 17-44%.
 Lesões vasculares: 3 -30%. (angiodisplasias).
 Colite isquêmica: 9 – 21%.
 Neoplasias: 4 – 14%.
 Doenças anorretais: 4 – 11%.
SINTOMAS HDB
 Sangue oculto.
 Hematoquezia: fonte no cólon E, reto e ânus
 Hemorragia maciça.
 Melena: fonte no cólon proximal ou delgado.
 HDA pode cursar com sintomas de HDB entre
10 e 15% dos casos.
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS
 Protrusão sacular da parede do cólon.
 A prevalência da doença diverticular depende da
idade, aumentando de menos de 20 por cento aos
40 anos para 60 por cento aos 60 anos.
 75% dos divertículos ocorrem no lado
esquerdo do cólon e, quando ocorrem
divertículos do lado direito, geralmente estão
associados a divertículos do lado esquerdo.
 O cólon direito é a fonte de sangramento
diverticular colônico em 50 a 90% dos
pacientes.
 Sangramento diverticular pode ser maciço e
potencialmente fatal.
 Sangramento geralmente é indolor, exceto por
leve desconforto abdominal e cólicas devido
ao espasmo colônico causado pelo sangue
intraluminal.
 O sangramento diverticular é autolimitado em
70 a 80% dos casos.
 RISCO DE RESSANGRAMENTO
 25% após o primeiro episódio.
 50% após o segundo e os demais.
 Fatores de risco para sangramento
diverticular: uso de AAS e AINE, idade
avançada, obesidade, inatividade física,
hipertensão, doença cardíaca isquêmica,
insuficiência renal crônica e hiperlipidemia.
 O diagnóstico da HDB por doença diverticular
dos cólons é feito da seguinte forma:
 Colonoscopia:
 Pacientes estáveis.
 Diagnóstico definitivo requer
sangramento ativo, um vaso visível ou
um coágulo aderido.
 Diagnóstico presuntivo.
 Terapias endoscópicas.
 Angiotomografia:
 Pacientes instáveis.
 Depende do sangramento ativo e,
portanto não é apropriada para
pacientes sem perda sanguínea ativa
contínua.
 Indicação cirúrgica:
 Persistência do sangramento.
 Impossibilidade de tratamento
endoscópico ou arteriografia.
 Recidiva no mesmo segmento intestinal.
 Instabilidade.
ANGIODISPLASIA
 Vasos submucosos dilatados e tortuosos.
Segunda causa mais comum de HDB.
 Incomum na população em geral.
 Incidência de angiodisplasia aumenta com a
idade, provavelmente devido à degeneração
das paredes vasculares.
 Condições associadas à angiodisplasia:
estenose aórtica, doença de von Willebrand
(deficiência de fatores e coagulação) e
insuficiência renal crônica.
 Pode ocorrer em todo o cólon, embora o
sangramento geralmente se origine do ceco ou
do cólon ascendente.
 Sangramento de origem venosa (em contraste
com o sangramento arterial com divertículos) e,
portanto, tende a ser menos volumoso que o
sangramento diverticular.
 Tratamento: coagulação endoscópica (com
sonda bipolar ou sondas de aquecimento),
escleroterapia por injeção e coagulação com
laser de argônio.
COLITE
 Infecciosa:
 Etiologia: cultura de fezes de rotina
identificará Salmonella, Campylobacter
Shigella.
 Outras causas: Tb, linfoma CMV.
 Sintomas: HDB, dor abdominal e febre.
 Sangramento autolimitado.
 Isquêmica:
 Idoso com doença cardiovascular e
arteriosclerose.
 Redução do fluxo ou oclusão mesentérica.
 Sintomas: dor abdominal súbita e diarreia
com sangue.
 Sangramento autolimitado.
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
 Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa.
 A hematoquezia é uma apresentação inicial
mais comum na retocolite ulcerativa.
 Diferenciar a doença de Crohn da colite ulcerosa
durante um episódio de sangramento agudo não é
imperativo, uma vez que o tratamento agudo é
semelhante para ambas as condições (corticóide).
 Na doença de crohn tem esse padrao em “pedra
de calçamento”.
CÂNCER DE CÓLON
 10% dos casos de sangramento retal em
pacientes com mais de 50 anos, mas é raro em
indivíduos mais jovens.
 O sangramento ocorre como resultado de erosão
ou ulceração sobrejacente. Tende a ser de
baixo grau e recorrente.
 Sangue vermelho brilhante sugere lesões no lado
esquerdo; lesões do lado direito podem
apresentar sangue marrom ou melena.
 A terapia endoscópica do câncer de cólon que
apresenta sangramento retal é limitada (risco
significativo de induzir mais sangramento ou
causar perfuração com terapia endoscópica
devido à friabilidade e tamanho das lesões).
 O endoscopista deve fazer biópsia de massas
suspeitas, procurar lesões sincrônicas e
excluir causas adicionais de sangramento.
DOENÇAS ANORRETAIS
 Hemorróidas:
 São veias submucosas dilatadas no ânus
que estão localizadas acima (interna) ou
abaixo (externa) da linha dentada.
 São assintomáticos, mas podem apresentar
hematoquezia, trombose,
estrangulamento ou prurido.
 A hematoquezia resulta da ruptura de
hemorróidas internas, que são irrigadas
pelas artérias hemorroidais superior e
média.
 O sangramento hemorroidário é quase
sempre indolor.
 O sangue vermelho brilhante
normalmente reveste as fezes no final da
defecação. O sangue também pode pingar
no vaso sanitário ou manchar o papel
higiênico.
 Sangramento gastrointestinal inferior
significativo causado por hemorróidas é
incomum (isto é, sangramento que causa
instabilidade hemodinâmica ou resulta em
anemia).
 O risco de sangramento grave aumenta em
pacientes com coagulopatia ou em terapia
anticoagulante
 Fissura anal:
 Dor e sangramento.
 Retite actínica:
 Pós-radioterapia.
 Perda crônica de sangue.
PÓS POLIPECTOMIA
 Incidênca de 2 a 8%.
 Até 14 dias após o procedimento.
 Principalmente em grandes pólipos (>2cm),
base larga.
MANEJO DA HDB
 História:
 Primeira vez?
 Idade.
 Comorbidades e uso de medicamentos
(AINES, AAS).
 Dor abdominal e febre?
 Perda de peso?
 Exame:
 Estabilidade (hipotensão, taquicardia).
 Toque retal.
 Avaliar abdome.
 Exame de fezes.
 Exames laboratoriais:
 Hemograma completo.
 Análises químicas séricas.
 Exames hepáticos.
 Estudos de coagulação.
 O nível inicial de hemoglobina deve ser
monitorado a cada 2 - 12 horas, dependendo
da gravidade do sangramento.
 Excluir fonte superior:
 História anterior de úlcera?
 10 a 15% dos pacientes com hematoquezia
grave terão uma fonte do TGI superior.
 Medidas:
 Oxigenioterapia, acesso venoso.
 Fluidos (500 - 1000ml).
 Hemocomponentes:
 Estáveis: se Hb < 7.
 Instáveis e sangramento maciço.