HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB)

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Geovana Sanches, TXXIV 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB) 
 
INTRODUÇÃO 
 A hemorragia digestiva baixa (HDB) 
comtempla os sangramentos que ocorrem distal 
ao ângulo de Treitz. Elas correspondem de 15 a 
20% de todas as hemorragias gastrointestinais, 
com mortalidade variando entre 2 e 4%. 
Fonte da hemorragia 
• Cólon (95 a 97%) 
• Intestino delgado (3 a 5%) 
Principais causas 
• Diverticulose 
o 40 a 55% das hemorragias 
o Entre 4 e 7% dos pacientes 
portadores de divertículos irão 
apresentar ao menos um quadro de 
HDB 
• Angiodisplasia 
Avaliação inicial 
• Endoscopia digestiva alta (EDA) 
o É obrigatória para pacientes com 
instabilidade hemodinâmica 
o 10 a 15% das HDA podem ser 
confundidas com HDB 
• Hematoquezia: fezes sanguinolentas, 
sangue ou coágulos pelo reto 
• Melena: sangramento mais lento (HDA?) 
• 80 a 85% dos casos de HDB cessam 
espontaneamente 
• Complicações 
o Diminuição de hemoglobina e 
instabilidade hemodinâmica (50%) 
o Hipotensão ortostática (30%) 
o Choque (19%) 
o Síncope (10%) 
 
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON 
 A diverticulose é a principal etiologia da 
Hemorragia Digestiva Baixa, mas o mecanismo de 
sangramento envolvido é desconhecido. Trata-se 
de uma condição que acompanha a idade, com 
grande incidência na população idosa. 
Fisiopatologia 
 
 
No local dos orifícios vásculo-nervosos 
(entrada da irrigação do cólon) há pontos de 
enfraquecimento por diversas causas, desde 
relacionadas ao tecido colágeno (alteração 
potencialmente genética) até fatores ambientais, 
como o tabagismo. Nesses pontos enfraquecimos 
ocorre a formação dos divertículos, os quais 
consistem em uma protusão da mucosa através de 
um orifício. 
Isso é acompanhado por um 
adelgaçadamento da camada média da vasa recta, 
a qual, quando sofre traumas por fecálitos, cursa 
com ruptura intraluminal. 
Complicações do divertículo 
• Diverticulite 
o É a mais frequente 
o Normalmente se relacionam com 
microperfurações do divertículo 
• Sangramento (HDB) 
o Risco de novo sangramento 
§ 25% após primeiro episódio 
§ 50% após segundo episódio 
• Perfuração 
o Pneumoperitônio 
o Peritonite estercoral (devido a 
contaminação por conteúdo fecal) 
o Tratamento cirúrgico 
Tratamento 
Em geral, ao evidenciarmos um divertículo 
sangrando, realiza-se a hemostasia a partir de 
procedimentos endoscópicos (hemoclipe). Na 
maioria dos casos, isso é suficiente para cessar o 
sangramento. 
 
 
 
Indicação cirúrgica 
• Persistência do sangramento 
• Impossibilidade de tratamento 
endoscópico ou arteriografia 
• Recidiva no mesmo segmento intestinal 
• Doente instável e com comorbidades 
• Colectomia segmentar com anastomose 
primária 
 
ANGIODISPLASIA 
 A angiodisplasia consiste em 
malformações arteriovenosas, as quais podem ser 
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congênitas ou adquiridas (raras antes dos 60 
anos). Caracterizam-se por pequenos vasos 
ectasiados na submucosa, especialmente no cólon 
direito. 
 
 
Características 
• Origem de 3 a 20% das hemorragias (mais 
da metade no cólon direito) 
• 1 a 2% são achados de necropsia 
• Origem mais comum de sangramento do 
intestino delgado (> 50 anos) 
o Quando no intestino delgado é de 
fácil visualização. Faz-se um 
procedimento endovascular com 
arteriografia, localizando o ponto 
sangrante e embolizando-o. É ideal 
que o procedimento ocorra em 
hospitais tercirários, tendo em vista 
que é necessário hemodinâmica e a 
presença de um cirurgião vascular. 
Diagnóstico 
• Colonoscopia 
o Blush hemorrágico (aparência de 
samambaia) 
 
• Arteriografia 
o Padrão ouro 
o Fase arterial: enchimento venoso 
precoce 
o Técnica de Seldinger: punção da 
artéria femoral à artéria ilíaca à 
aorta à artéria mesentérica 
superior à cateterização à 
injeção de constraste nessa artéria 
à embolização do vaso 
Tratamento 
• Embolização ou vasopressina 
• Cauterização com plasma de argônio, laser, 
termocautério 
• Agentes químicos: adrenalina, álcool 
absoluto, etanolamina 
• Agente mecânico: hemoclip 
NEOPLASIAS 
 Incluindo pólipos, são responsáveis por 
originar entre 4 e 14% dos casos de HDB. Nesses 
casos, geralmente o sangramento é lento, o 
paciente apresenta anemia e sangue oculto nas 
fezes. 
Sinais e sintomas 
• Sangue oculto 
• Anemia (cólon direito) 
• Hematoquezia (cólon distal e reto) 
• Erosão da superfície da lesão 
Pólipo intestinal 
• 5 a 11% (> 1 cm) 
• É benigno, mas tem crescimento rápido – 
eventualmente há déficit relativo de 
perfusão, evoluindo com necrose e 
sangramento; este também pode ser 
decorrente de traumas mecânicos, como 
por fecalitos. 
• Atenção com os pólipos adenomatosos 
(adenomas), pois estes podem ter 
transformação neoplásica. 
 
CONDIÇÕES INFLAMATÓRIAS 
 São responsáveis por até 20% das 
hemorragias, mas normalmente cessam 
espontaneamente. O resangramento é frequente, 
ocorrendo em até 35% dos casos. 
• Colite ulcerativa (15%) 
o Em 6 a 10% dos casos é necessário 
colectomia de emergência 
• Doença de Crohn (1%) 
 
CAUSAS INFECCIOSAS 
 As colites infecciosas ocorrem 
principalmente em pacientes imunossuprimidos e 
pós radioterapia. Caracteriza-se por diarreia com 
sangramento autolimitada, geralmente com 
ingesta de alimento suspeito. Sempre devemos 
considerar a possibilidade de parasitoses 
intestinais. 
Principais etiologias 
• CMV (25%) 
• Tuberculose (12%) 
• Linfoma (12%) 
• Shigelose 
• Salmonelose 
 
CAUSAS VASCULARES 
 As principais causas vasculares são as 
vasculites e a colite isquêmica (9 a 21%), a qual 
consiste em um diagnóstico de abdome agudo que 
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ocorre tipicamente em pacientes idosos com 
doença cardiovascular e aterosclerose. 
Colite isquêmica 
• Etiologia: redução do fluxo sanguíneo → 
hipofluxo ou oclusão mesentérica (flexura 
esplênica ou junção retossigmóide) à dor, 
distensão e má absorção de alimentos 
• Quadro clínico 
o Dor abdominal súbita e febre 
o Diarreia sanguinolenta 
o Sangramento autolimitado 
• Conduta: colonoscopia 
o Mucosa hiperperfurada à sinal de 
obstrução arterial à investigar 
junto com o cirurgião vascular – 
solicitação de angiorresonância e 
colocação de stent na obstrução 
 
 
 
DOENÇAS ANORRETAIS 
 As doenças anorretais são responsáveis 
por 4 a 11% dos casos de HDB. No exame inicial 
deve-se realizar anuscopia visando encontrar 
sangramentos menores. 
Etiologias 
• Doença hemorroidária (10%) 
o Sangramento autolimitado 
o Há dor apenas caso ela esteja 
trombosada, condição na qual há 
prolapso, prurido e sangramento 
• Fissura anal 
o Dor intensa e sangramento 
o Geralmente é percebida durante a 
higiene 
• Varizes retais na hipertensão portal 
o Hemorragia aguda copiosa 
• Retite actínica 
o Pós-radioterapia 
o Perda crônica de sangue 
 
PÓS-POLIPECTOMIA 
 A HDB relacionada a pós-polipectomia 
ocorre em 2 a 8% dos casos, até 14 dias após o 
procedimento. Dá-se principalmente quando o 
pólipo removido era grande (> 2 cm), de base larga 
ou localizado no cólon direito. 
• Pólipos: identificados por colonoscopia à 
polipectomia (geralmente com alça de 
polipectomia, às vezes por ressecção) 
• Divertículo de Meckel 
o Intestino médio 
o Resto biológico do ducto vitelino 
(estrutura embrionária) 
 
OUTRAS CAUSAS 
• Pós radioterapia 
• Imunossuprimidos 
 
DIAGNÓSTICO DAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 
BAIXAS 
• Anamnese 
• Exame físico e proctológico 
• 80 a 85% dos casos cessam 
espontaneamente e o diagnóstico se torna 
presuntivo 
• Colonoscopia 
o Principal exame 
o Especialmente para hemorragias 
moderadas ou que cessaram 
espontaneamente 
o Maior probabilidade de diagnóstico 
se realizado nas primeiras 24h 
• Angiografia visceral seletiva 
o Arteriografia mesentérica 
o Diagnostica 45 a 75% dos casos 
com sangramento ativo 
o Risco de complicações: 10% 
 
 
• Cintilografia com hemácias marcadas 
o Principalmente no sangramento 
ativo, com precisão de 40 a 60% 
o Há acúmulo de contraste na região 
do sangramento 
 
•Sempre considerar possibilidade de 
afecções proctológicas 
• Métodos endoscópicos 
o Anuscopia: identifica doenças 
orificiais 
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o Retossigmoidoscopia: avalia o 
segmento distal 
Exames de imagem 
• Cintilografia 
o Identifica a topografia do 
sangramento 
o Até 0,1 ml/min: alta sensibilidade e 
baixa especificidade 
• Angiografia seletiva 
o Identifica o vaso sangrante 
o Até 0,5 ml/min: baixa sensibilidade 
e alta especificidade 
o Permite diagnóstico e tratamento 
• Tomografia multislice 
o Até 0,3 ml/min: alta sensibilidade e 
especificidade 
 
TRATAMENTO 
• Endoscópico 
o Colonoscopia 
• Angiográfico 
o Risco de infarto colônico 
• Operatório 
o Hemorragia progressiva ou 
recorrente 
o Colectomia baseada em 
cintilografia (recorrência em até 
35%) 
o Colectomia total “as cegas” 
(mortalidade até 25%) 
 
FLUXOGRAMA 
 
 
CASO CLÍNICO 
Homem, 58 anos, comerciante, vem com 
queixa de sangramento ao evacuar há e dias. 
Ø HPMA: Relatava sangramento anal 
intermitente, constante há 3 dias, com 
presença de sangue vivo, em quantidade que 
permita sua identificação na água do vaso 
sanitário, não associada à diarreia ou dor. 
Negava constipação habitual ou diarreia 
crônica. 
Ø AP: Hipertensão leve, tabagismo (10 
cigarros/dia), etilismo social nos finais de 
semana, relatava histórico familiar de tumor 
de cólon 
Ø Exame proctológico: mamilos hemorroidários 
com sinais de sangramento, hipertrofia de 
papila, prolapso de mamilo 
Conduta 
• 58 anos + HF de câncer de cólon → 
colonoscopia 
o Resultado: adenoma túbulo viloso 
do cólon ascendente 
• Tratamento 
o Ressecção do adenoma, proctyl, 
ultraproct, banho de assento, calor 
local e dieta adequada 
 
HEMORRAGIA DE ORIGEM OBSCURA – 
INTESTINO MÉDIO (HIM) 
 As hemorragias de origem obscura são as 
hemorragias gastrointestinais menos frequentes, 
correspondendo entre 1 e 5% dos sangramentos 
que ocorrem no intestino delgado. 
Causas 
• Angiodisplasia 
o 50% dos casos 
• Tumores de intestino delgado 
• Divertículo de Meckel 
o Sangramento em pacientes jovens 
o Conduta: cintilografia 
Investigação 
 A Endoscopia e a colonoscopia não são 
capazes de identificar sangramentos no intestino 
médio, tendo em vista que não avaliam essa 
porção. Assim, a investigação pode ser realizada a 
partir de: 
• Cápsula endoscópica 
o Para sangramento intermitente 
o Problema: a depender da 
intensidade do sangramento, ela 
pode “ser perder” 
• Enteroscopia 
• Endoscopia intra-operatória 
o Identifica até 70% dos 
sangramentos 
Tratamento 
• Tratamento operatório 
o Enterectomia segmentar 
• Tratamento endovascular 
o Padrão-ouro