Gota

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Gota 
 
• Conceito e epidemiologia 
➢ Doença metabólica hereditária, caracterizada por 
precipitações de cristais de ácido úrico nos tecidos; 
➢ Articulações, bainhas sinoviais, bursas, tecido 
subcutâneo e rins; 
➢ 1,5% da população; 
➢ Artrite inflamatória mais comum da população; 
➢ Mais comum em homens (90%); 
➢ 30 e 60 anos; 
➢ Mulheres (após a menopausa/estrogênio: efeito 
uricosúrico). 
• Etiopatogenia e classificação 
➢ Primária 
➢ Secundária: outras condições ou enfermidades 
✓ Doenças mieloproliferativas (leucemias, 
metaplasia mieloide, policitemia vera, linfomas). 
✓ Hemoglobinopatias (anemias hemolíticas, 
drepanocitose). 
✓ Obesidade, síndrome metabólica, hipertensão 
arterial, insuficiência renal, alcoolismo, psoríase, 
hiperparatireoidismo, cetose, sarcoidose, 
hipertrigliceridemia. 
✓ Dietas ricas em purinas e drogas (salicilatos em 
baixas doses, pirazinamida, etambutol, L-dopa, 
diuréticos tiazídicos, quimioterápicos, 
ciclosporina). 
➔Drogas que aumentam e drogas que diminuem a 
concentração de ácido úrico: 
 
➔Drogas que interferem na homeostase do urato: 
 
• Etiopatogenia e classificação 
➢ Cristais no interior das articulações → atração de 
células fagocitárias → fagocitose → liberação de 
mediadores inflamatórios → vasodilatação da 
membrana sinovial, edema e infiltrado de células 
linfomononucleares → artrite 
➔Metabolismo do ácido úrico: 
 
➔Metabolismo das purinas: 
 
• Quadro clínico 
➢ Hiperuricemia assintomática. 
➢ Hiperuricemia em 20% dos adultos; 
➢ Acido úrico > 9 mg: fator de risco para gota, doença 
cardiovascular e nefropatia; 
➢ Fator preditivo para hipertensão e doença 
coronariana; 
➢ Hiperuricemia com antecedente de nefrolitíase e 
gota na família, pacientes com risco cardiovascular 
elevado: abordagem medicamentosa precoce? 
• Quadro clínico – gota aguda 
➢ Atrite; 
➢ Primeira metatarsofalangiana do hálux (podagra), 
tibiotársicas, joelhos, punhos, mãos e cotovelos; 
➢ Início monoarticular, podendo tornar-se 
oligoarticular ou poliarticular (fase crônica); 
➢ Dor intensa, edema, calor e hiperemia; 
➢ Confunde-se com artrite séptica; 
➢ Duração de horas ou alguns dias. 
 
Podagra. 
• Quadro clínico – período intercrítico 
➢ Período assintomático variável (6 meses a 2 anos e, 
em alguns casos, pode não surgir uma segunda nova 
crise de artrite); 
➢ Esse período diminui com a evolução para a fase de 
poliartrite crônica, onde surgem as lesões 
osteoarticulares mais graves; 
➢ Período que se observa o maior número de 
abandonos de tratamento. 
• Quadro clínico – gota tofácea crônica 
➢ Praticamente sem períodos intercríticos; 
➢ Mono/oligoarticular para poliarticular; 
➢ Deformidades e limitações funcionais articulares; 
➢ Tofos → deposição de MUS – cristais de monourato 
de sódio – formando nódulos em diversos locais: 
superfície extensora dos antebraços, dorso das 
mãos, joelhos, tornozelos, pés, hélice das orelhas, 
tendões, bursas, havendo, até mesmo, relatos no 
miocárdio, na válvula cardíaca, nos olhos e na 
laringe. 
• Quadro clínico – tofo 
➢ Consistência variável, moles quando recentes, duros 
quando antigos, pele pode tornar-se fina, 
hiperemiada e brilhante; 
➢ Normalmente não são dolorosos; 
➢ Eventualmente ulceram, dando saída a um material 
branco, pastoso, que lembra pasta de dente ou de 
giz; 
➢ Tratamento adequado e precoce evita o seu 
aparecimento. 
• Quadro clínico – gota tofácea crônica 
➢ Renal (10 a 30%); 
➢ Deposição crônica de MUS no interstício renal 
“nefropatia por uratos” (lentamente progressiva e 
dificilmente evolui para hipertensão arterial ou 
pielonefrite). 
➢ Deposição de MUS nos túbulos renais e nos ductos 
coletores: nefropatia aguda ou formação de litíase 
renal. 
➢ Cálculos: 
✓ Pacientes com história familiar de calculose 
renal, hiperuricemia e hiperexcreção de ácido 
úrico. 
 
• Evolução clínica 
 
• Manifestações extra articulares 
➢ Tofos → compressão dos nervos ulnar, mediano e 
fibular. 
➢ Gota faríngea: acessos agudos de tosse seca; 
irritação, rouquidão e disfagia pela presença de tofo 
na laringe. 
➢ Tofos na esclera ou na córnea; 
➢ Gota cerebral: cefaleia, afasia, hemiplegia. 
➢ Gota cardíaca: válvulas mitral, aórtica e do 
miocárdio. 
• Fatores desencadeantes de crise 
➢ Trauma 
➢ Bebida alcoólica (principalmente cerveja) 
➢ Cirurgia 
➢ Anestesia 
➢ Fatores emocionais 
➢ Fatores climáticos 
➢ Fatores alimentares 
➢ Hemodiálise 
• Diagnóstico 
➢ Laboratório 
✓ Uricemia: homem até 7 mg/dl, mulher até 6mg/dl; 
✓ Uricosúria de 24h: 350 a 750 mg; 
✓ Sedimento urinário, função renal, glicemia, 
lipidograma, hemograma e provas inflamatórias de 
fase aguda; 
✓ Pesquisa do cristal de MUS em microscopia de luz 
polarizada, no líquido sinovial ou nos tofos: 
birrefringência negativa forte, assemelhando-se a 
pequenas agulhas. 
 
• Diagnóstico 
➢ Radiologia 
✓ Fases iniciais da gota: alterações radiológicas 
discretas ou mesmo podem estar ausentes. 
✓ Após alguns episódios de artrite: aumento de 
volume de partes moles, presença de osteoporose 
periarticular ou justa-articular, diminuição do espaço 
articular, lesões erosivas em “saca bocado”, 
subluxações e/ou luxações. 
 
• Novos critérios – ACR-EULAR 2015 
➢ Gout Classification Criteria. 
 
-Maximum score is 23. 
>8 gota. 
 
• Resumo 
• Calculadora para classificação diagnóstica 
http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz 
➔US – sinal do duplo contorno: 
 
➔TC – dual energy: 
 
• Diagnóstico diferencial 
➢ Forma monoarticular 
✓ Artrite séptica 
✓ Pseudogota 
✓ Periartrite classificada por cristais de apatita em 
sua fase aguda 
➢ Forma oligoarticular 
✓ Síndrome de Reiter 
✓ Enteroartropatias 
✓ Artrite psoriásica 
➢ Forma poliarticular 
✓ Artrite reumatoide 
• Tratamento*** 
➢ Objetivo 
✓ Superar a fase intensa da dor do processo 
inflamatório 
✓ Diminuir novos episódios agudos 
➢ Hiperuricemia assintomática 
✓ Níveis de ácido úrico acima de 9 mg/dl e, 
principalmente, se tiver antecedente de cálculo 
renal, antecedente familiar de gota ou múltiplos 
fatores de riscos cardiovasculares. 
➢ Medicação 
✓ Alopurinol 100 a 600mg/dia 
✓ Insuficiência renal grave: doses menores que 
100mg/dia ou trocas para febuxostato 
➢ Insuficiência renal crônica 
✓ Não tratar se a uricemia for inferior a 13 mg/dl 
(hemodiálise é capaz de depurar o ácido úrico 
em 50% em cada sessão, e, também, não é 
comum a artrite). 
➢ Crise aguda de gota 
✓ Repouso 
✓ Artrocentese diagnóstica e alívio 
✓ Colchicina 
✓ AINE 
✓ Corticosteroides: situações renitentes ao 
tratamento preconizado ou contraindicação a 
AINE 
 
➢ Período intercrítico 
✓ Controle dos níveis de uricemia 
✓ Prevenção de novas crises de artrite 
✓ Suspender AINE 
✓ Colchicina (profilática) 
✓ Bloqueadores da enzima xantino-oxidase 
(Alopurinol) 
➔Acompanhar: níveis de uricemia, presença de tofos, 
recidivas frequentes e excreção de ácido úrico urinário 
nas 24h. 
➢ Alopurinol 
✓ Droga de escolha, 300 a 600 mg/dia 
✓ Não modificar as doses de Alopurinol na crise 
aguda 
✓ Melhora dos tofos 
✓ Risco de DRESS e síndrome Steven-Johnson 
➢ Uricosúricos 
✓ Reduzem a reabsorção tubular de ácido úrico 
✓ Hipoexcretor (90% dos casos): indica-se a 
utilização do uricosúrico (benzobromarona 50-
200 mg/dia). 
➢ Benzobromarona 
✓ Normo ou hipoexcretores de ácido úrico, com 
litíase renal recidivante, clearance de creatinina 
inferior a 40mg/mL não devem receber essa 
medicação. 
✓ Alopurinol + benzobromarona: casos refratários. 
➢ Alcalinização da urina 
✓ Casos de nefrolitíase. 
✓ Na gota, o pH na urina é baixo em razão de 
amoniogênese deficitária, que propicia a 
insolubilidade do ácido úrico, facilitando a 
formação de cristais de urato. 
✓ Citrato de potássio e ácido cítrico. 
➢ Medidas gerais 
✓ Controle de HAS, Diabetes e dislipidemia 
✓ Monitorizar a função renal 
✓ Dieta com baixas concentrações depurina 
✓ Medida cautelosa e não obsessiva, pois dietas 
rigorosas não conseguem reduzir a uricemia em 
1 mg/dl 
✓ Perder peso 
http
http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz/
➢ Alimentos 
✓ Álcool (em especial, a cerveja, o vinho e licores), 
refrigerantes, frutos do mar, miúdos de frango 
ou de boi, carnes de animais em crescimento 
(vitela, galeto), caças, carne de porco, feijão, 
lentilha, grão de bico, entre outros. 
➢ Dieta 
 
 
➔Controverso entre os Reumatologistas Brasileiros. 
• Indicações de terapia de redução de urato 
➢ Tofo > ou = 2 crises por ano, alteração RX 
➢ Episódios infrequentes, doença renal crônica estágio 
3 ou urolitíase e ácido úrico > 9 → considerar 
➢ Não tratar se primeira crise 
• Escolha da terapia 
➢ Alopurinol: 1ª linha, inclusive para DRC estágio ≥ 3. 
➢ Iniciar com baixa dose: Alopurinol 100 mg ou 
febuxostato ≤ 40 mg. 
• Alopurinol 
➢ Teste do HLA-B5801 antes de iniciar – etnia asiática 
e afro-americanos; 
➢ Pode fazer dessensibilização ao Alopurinol em caso 
de alergia. 
• Febuxostato 
➢ Doença cardiovascular ou novo evento CV, avaliar 
troca de medicação. 
➢ Não disponível no Brasil. 
• Uricosúricos 
➢ Contra: avaliar ácido úrico urinário em terapia inicial 
e após tratamento 
➢ Alcalinização da urina em pacientes que estejam em 
tratamento com uricosúricos 
➢ Tratamento adjuvante aos inibidores da síntese de 
ácido úrico. 
• Profilaxia de crises durante a ULT 
➢ Administração concomitante com Colchicina, AINE, 
prednisona 
➢ Uso por 6 meses 
• Momento de início, T2T e duração do TTO 
➢ Iniciar a ULT durante a crise gota, ao invés de 
introduzir após resolução do “flare” 
➢ Uso contínuo até atingir meta <6mg/dl 
➢ Uso contínuo, ao invés de suspende-la. 
• Manejo de medicações adjuvantes 
➢ Tentar trocar HCTZ 
➢ Escolher losartana como TTO de HAS 
➢ Não suspender AAS, se bem indicado 
➢ Não trocar hipolipemiante para fenofibrato 
 
• Brasil 
 
 
• Caso clínico 1 
➢ Identificação 
HDL, 58 anos, sexo masculino, negro, caminhoneiro, 
procedente de Nova Friburgo. 
➢ HMA 
Procurou o ambulatório do Pronto Socorro queixando-se 
de forte dor no hálux direito. O paciente chegou ao 
ambulatório calçando um chinelo no pé direito porque 
não conseguia colocar o sapato. O paciente relata que o 
problema se iniciou há três dias. No primeiro dia tomou 
Tylenol que não fez nenhum efeito. Passou então a 
tomar um comprimido de AAS de 6 em 6 horas. A dor 
aliviou um pouco, mas notou que o pé também estava 
ficando inchado e quente. Continuou tomando AAS 
3x/dia. 
➢ HMA 
Procurou atendimento porque acordara de madrugada 
com muita dor e que até o toque das cobertas o 
incomodava demais. Sentia muita dor no dedo e o pé 
estava muito inchado, vermelho, o que o impedia de 
calçar o sapato. O paciente relatava também que sentia 
dores nas articulações desde os 40 anos de idade e que 
nunca procurou atendimento achando que deveria ser 
um reumatismo e que se tratava tomando Aspirina, chás 
que alguém recomendava. Mas que desta vez não houve 
melhora. 
➢ CHV 
O paciente relata que bebe “socialmente" (gosta de 
cerveja). 
➢ Antecentes 
Hipertensão: enalapril. 
➢ Exame físico 
Temperatura axilar de 37o C; FC de 98 b.p.m. e PA de 155 
x 100 mmHg; Altura 1,70m; peso 89 kg. 
Edema no hálux direito o paciente também apresentava 
discreto edema nas demais articulações 
metatarsofalengeanas e nas articulações dos dedos da 
mão. 
➢ Dados laboratoriais 
Hemograma completo normal 
VHS (Westergren) de 35 mm/hr (N = < 40 mm/hr) 
Prova de função hepática e renal normais 
Urinálise normal 
Fator reumatóide normal 
Ácido úrico 10,4mg/dL (3 -8 mg/dL) 
Ácido úrico Urina 24horas: 837mg 
 
1. Diagnóstico 
2. Conduta 
✓ Medidas não farmacológicas 
✓ Medidas farmacológicas 
➢ Arcoxia 90mg 1x ao dia) e Colchicine 0,5mg 3x ao dia 
e recomendado que o paciente retornasse assim que 
melhorasse. 
➢ Após 15 dias o paciente retorna assintomático e 
recebe orientações comportamentais e dietéticas 
➢ Suspenso AINE 
➢ Prescrito colchicina 0,5mg 1xdia 
➢ Alopurinol 100mg (comprimido) 1x ao dia. 
➢ Exame realizado para controle mostrou que os níveis 
de ácido úrico não haviam diminuído 
satisfatoriamente e o paciente passou a tomar 
100mg do Alopurinol (3x/dia após as refeições) e foi 
enfatizada a necessidade do controle dietético. 
• Caso clínico 2 
➢ Homem 54 anos 
➢ Obesidade e Hipertensão 
➢ Etilista social 
➢ Medicação em uso: Hidroclorotiazida 
➢ História de Gota 
➢ 4 ataques no ano anterior 
➢ Alopurinol 300 mg/dia 
➢ Ácido úrico: 7,2 mg/dl 
➢ Ácido Úrico Urina 24 horas: 125mg 
➢ Creatinina: 1mg/dl 
➔Qual a conduta? 
✓ Medidas comportamentais e dietéticas 
✓ Suspender bebida alcoólica 
✓ Suspender Hidroclorotiazida 
✓ Associar Benzobromarona 100mg/dia 
✓ Losartana para hipertensão (efeito uricosúrico) 
• Mensagem final 
➢ Orientação dietética é importante, porém não deve 
ser restritiva 
➢ Suspender bebida alcoólica principalmente 
fermentados (vinho e cerveja) 
➢ Pacientes geralmente com múltiplas comorbidades e 
com baixa aderência ao tratamento 
➢ Mais importante para a orientação nutricional é a 
alimentação saudável, atividade física, redução do 
peso, controle da síndrome metabólica e diminuição 
do risco cardiovascular.